Anda di halaman 1dari 1

KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI

KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA

Puskesmas /Polindes/ Pustu ……………….. Puskesmas /Polindes/ Pustu ………………..

No. Register : No. Register :


Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : Tanggal Pemeriksaan :

Hasil penapisa Payudara : Hasil penapisa Payudara :


Normal Normal
Benjolan Benjolan
Kelainan Payudara Lain …….. Kelainan Payudara Lain ……..

Hasil Penapisan Leher Rahim : Hasil Penapisan Leher Rahim :


Normal Normal
IVA + IVA +
Curiga Kanker Leher Rahim Curiga Kanker Leher Rahim
Kelainan Ginekologi Lain ……… Kelainan Ginekologi Lain ………

Tindak lanjut Tindak lanjut


Kontrol Ulang : Kontrol Ulang :

Terapi : ………………………. Terapi : ……………………….


Dirujuk ke : ………………………. Dirujuk ke : ……………………….

Nama Petugas : ……………………… Nama Petugas : ………………………


No. Kontak person petugas : No. Kontak person petugas :

KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI


KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA

Puskesmas /Polindes/ Pustu ……………….. Puskesmas /Polindes/ Pustu ………………..

No. Register : No. Register :


Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : Tanggal Pemeriksaan :

Hasil penapisa Payudara : Hasil penapisa Payudara :


Normal Normal
Benjolan Benjolan
Kelainan Payudara Lain …….. Kelainan Payudara Lain ……..

Hasil Penapisan Leher Rahim : Hasil Penapisan Leher Rahim :


Normal Normal
IVA + IVA +
Curiga Kanker Leher Rahim Curiga Kanker Leher Rahim
Kelainan Ginekologi Lain ……… Kelainan Ginekologi Lain ………

Tindak lanjut Tindak lanjut


Kontrol Ulang : Kontrol Ulang :

Terapi : ………………………. Terapi : ……………………….


Dirujuk ke : ………………………. Dirujuk ke : ……………………….

Nama Petugas : ……………………… Nama Petugas : ………………………


No. Kontak person petugas : No. Kontak person petugas :

Anda mungkin juga menyukai