BAB 1.

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Berdasarkan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2016), rumah sakit
merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan dan gawat darurat. Salah satu upaya kuratif dan rehabilitatif yang
dilakukan oleh rumah sakit adalah dengan menyediakan unit rawat inap yang
mana pada unit rawat inap terdapat pelayanan rawat inap. Pelayanan rawat inap
merupakan suatu kelompok pelayanan kesehatan yang terdapat pada rumah sakit,
yang merupakan gabungan dari beberapa fungsi pelayanan (Muningjaya dalam
Lolita, 2016).
Pada pelayanan rawat inap terdapat beberapa aspek yang perlu diperhatikan
oleh rumah sakit salah satunya yaitu insiden keselamatan pasien, surveilans
infeksi dan kecelakaan kerja. Menurut Menteri Kesehatan (2017) insiden
keselamatan pasien merupakan kejadian yang tidak disengaja atau kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera, yang dapat dicegah dan
terjadi pada pasien yang terdiri atas kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris
cedera, kejadian potensial cedera dan kejadian sentinel. Kejadian yang berkaitan
dengan insiden keselamatan pasien perlu dilakukan pelaporan agar dapat
mengetahui penyebab dari kejadian tersebut sehingga dapat mencegah kejadian
tersebut terulang kembali.
Rumah sakit Bhayangkara Lumajang merupakan salah satu rumah sakit tipe
C yang berlokasi di kabupaten Lumajang. Rumah sakit tersebut melayani
beberapa pelayanan salah satunya yaitu pelayanan rawat inap. Pada rumah sakit
Bhayangkara Lumajang tidak memiliki formulir pelaporan insiden keselamatan
pasien sehingga saat terjadi insiden keselamatan pasien pada rumah sakit
Bhayangkara Lumajang tidak dilakukan pelaporan. Untuk jenis – jenis insiden
yang terjadi pada rumah sakit Bhayangkara Lumajang tidak dipaparkan pada
penelitian ini karena menyangkut etika penelitian di rumah sakit.

1
 2

Formulir pelaporan insiden keselamatan pasien perlu ada pada rekam medis
rumah sakit karena dikhawatirkan pada waktu mendatang akan terjadi insiden
yang berkaitan dengan keselamatan pasien. Karena jika rumah sakit Bhayangkara
Lumajang memiliki formulir insiden keselamatan pasien maka akan mudah
didalam melakukan pelaporanya. Tetapi jika rumah sakit Bhayangkara Lumajang
tidak memiliki formulir insiden keselamatan pasien kemudian terjadi insiden
keselamatan pasien maka akan sulit untuk melaporkan insiden tersebut atau
bahkan insiden tersebut tidak dilakukan pelaporan. Hal ini seperti yang tertulis
pada penelitian Herawati dengan judul Budaya Keselamatan Pasien di Ruang
rawat Inap Rumah Sakit X Kabupaten Jember pada tahun 2015 menyatakan
bahwa pelaporan insiden keselamatan pasien masih jarang dilakukan dan jika
sudah pernah dilakukan maka belum terdapat pelaporan secara resmi. Selain itu
pelaporan mengenai insiden keselamatan pasien juga sangat dibutuhkan oleh
semua pihak rumah sakit pelaporan insiden keselamatan pasien yang jelas dapat
membantu mengidentifikasi akar permasalahan bagaimana insiden keselamatan
pasien tersebut terjadi dan faktor risiko penyebab insiden keselamatan pasien
sehingga kesalahan yang sama dapat dicegah di kemudian hari. Hal ini juga
diungkapkan pada penelitian Herawati dengan judul Budaya Keselamatan Pasien
di Ruang rawat Inap Rumah Sakit X Kabupaten Jember pada tahun 2015. Untuk
melakukan pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien dibutuhkan
formulir insiden keselamatan pasien.
Infeksi merupakan salah satu penyakit didalam dunia kesehatan yang
sampai saat ini masih menjadi salah satu penyebab utama morbiditas (kesakitan)
dan mortalitas (kematian) di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainya.
Untuk melakukan pengendalian dan pencegahan terhadap infeksi dirumah sakit
perlu dilakukan surveilans. Surveilans merupakan prosedur sistematik didalam
pengumpulan data, pengolahan data, analisis data, dan interpretasi data yang mana
data tersebut bermanfaat untuk memantau dan menguraikan suatu peristiwa
kesehatan agar dapat dilakukan penanggulangan yang efektif dan efisien terhadap
suatu masalah kesehatan.
 3

Pada rumah sakit Bhayangkara Lumajang tepatnya di bulan Januari tahun

2018 Diarrhea dan Gastroenteritis menempati urutan ke-1 dari 10 besar penyakit
rawat inap, Pneumonia menempati urutan ke-5, dan Tubercullosis of Lung
menempati urutan ke-9 yang mana ketiga penyakit tersebut merupakan jenis
penyakit yang termasuk penyakit infeksi. Hal ini disebutkan dalam jurnal
penelitian Barr dan Smith yang berjudul Acute Diarrhea in Adult pada tahun 2014
yang menyatakan bahwa diare akut dapat disebabkan karena infeksi bakteri, virus
dan parasit lainya. Sedangkan Pneumonia disebabkan oleh infeksi Streptococcus
Pneumoniae hal ini disebutkan didalam penelitian Alfarizi dengan judul Pola
Mikroorganisme Penyebab Pneumonia dan Sensitivitasnya Terhadap Antibiotik di
Masyarakat Bandar Lampung pada tahun 2017. Sedangkan Tubercullosis of Lung
disebabkan oleh Mycobacterium Tubercullosis disebutkan didalam penelitian
Kenedyanti dan Sulistyorini dengan judul Analisis Mycobacterium Tubercullosis
dan Kondisi Fisik Rumah dengan Kejadian Tubercullosis Paru pada tahun 2017.
Pada bulan Februari tahun 2018 Pneumonia menempati urutan ke-3 dari 10
besar penyakit rawat inap, Diarrhea dan Gastroenteritis menempati urutan ke-4,
dan Urinary Track Infection menempati urutan ke-10 dari 10 besar penyakit rawat
inap. Dan pada bulan maret tahun 2018 Pneumonia menempati urutan ke-3 dari
10 besar penyakit rawat inap, dan Diarrhea dan Gastroenteritis menempati urutan
ke-4 dari 10 besar penyakit rawat inap. Berdasarkan uraian tersebut maka pada
rumah sakit Bhayangkara Lumajang dikhawatirkan penyakit infeksi akan terus
menerus menepati 10 besar penyakit rawat inap sementara itu pada rumah sakit
Bhayangkara Lumajang belum pernah dilakukan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi. Jika pada rumah sakit Bhayangkara Lumajang penyakit
infeksi memasuki 10 besar penyakit rawat inap sementara pada rumah sakit
Bhayangkara Lumajang belum pernah dilakukan pencegahan dan pengendalian
infeksi maka ditakutkan penyakit infeksi tersebut akan menular dari satu pasien ke
pasien lainya. Jika hal tersebut memang benar–benar terjadi maka hal tersebut
akan mempengaruhi mutu pelayanan di rumah sakit Bhayangkara Lumajang hal
ini disebutkan didalam penelitian Adhiwijaya dkk yang berjudul Eksplorasi
Kendala Tim PPI dalam Pengendalian Infeksi di RSUD Labuang Baji Makassar
 4

pada tahun 2017 yang menyatakan bahwa tingginya HaIs Menandakan penurunan
mutu pelayanan medis, memperpanjang lama rawat inap dan memperpanjang
biaya pelayanan kesehatan.
Pada rumah sakit Bhayangkara Lumajang selain penyakit infeksi menempati
10 besar penyakit rawat inap juga terdapat tingginya angka BTO (Bed Turn Over)
yang melebihi standar selama 3 tahun berturut – turut. Pada tahun 2015 nilai BTO
(Bed Turn Over) bernilai 96 kali, pada tahun 2016 bernilai 97 kali dan pada tahun
2017 berilai 81 kali sedangkan standar yang telah ditetapkan oleh Depkes RI yaitu
40-50 kali. Hal ini menggambarkan bahwa tempat tidur dirumah sakit
Bhayangkara Lumajang digunakan selama terus – menerus bahkan melebihi
standar yang telah ditetapkan oleh Depkes RI. Akibat dari tingginya nilai BTO
(Bed Turn Over) dapat mempengaruhi aspek klinis pasien. Salah satu dampak
negatif pada aspek klinis pasien yang diakibatkan oleh tingginya nilai BTO (Bed
Turn Over) adalah terjadinya infeksi nosokomial.hal ini disebutkan didalam
penelitian Lestari dan wulandari yang berjudul Penyebab Bed Turn Over (BTO) di
Instalasi Rawat Inap RSUD dr. M. Soewandhie pada tahun 2014
Berdasarkan data 10 besat penyakit rawat inap dan data BTO (Bed Turn
Over) tersebut maka rumah sakit Bhayangkara Lumajang perlu melakukan
surveilans. karena jika tidak dilakukan surveilans terhadap kejadian infeksi rumah
sakit Bhayangkara Lumajang maka rumah sakit Bhayangkara Lumajang akan sulit
untuk memprediksi dan mendeteksi penyebab terjadinya infeksi. Selain itu jika
rumah sakit Bhayangkara Lumajang tidak melakukan surveilans infeksi maka
akan sulit untuk melakukan perencanaan pembagunan pelayanan kesehatan.
Untuk melakukan surveilans infeksi perlu dilakukan pengumpulan data, salah satu
cara mengumpulkan data untuk dilakukanya surveilans infeksi adalah dengan
adanya formulir surveilans infeksi.
Kecelakaan kerja merupakan kecelakaan yang terjadi didalam lingkungan
kerja yang dapat terjadi karena kondisi lingkungan kerja yang tidak aman ataupun
karena kesalahan manusia (human error). Salah satu cara untuk melakukn
penanggulangan terhadap kecelakaan kerja adalah dengan adanya program
keselamatan dan kesehatan kerja (K3). Program keselamatan dan kesehatan kerja
 5

akan berjalan efektif jika terdapat sistem pelaporan dan pencatatan mengenai
kecelakaan kerja.
Pada rumah sakit Bhayangkara Lumajang sering dijumpai adanya kejadian
petugas pingsan saat bekerja sehingga petugas tersebut harus dirawat dan diinfus
dan juga terdapat kejadian petugas jatuh saat melakukan tugasnya dirumah sakit.
kejadian petugas pingsan dan jatuh tersebut dapat terjadi karena petugas kelelahan
dan tergesa - gesa didalan menjalankan tugasnya karena pada beberapa profesi
petugas kesehatan di rumah sakit Bhayangkara Lumajang masih memiliki jumlah
petugas yang terbatas. dan pada rumah sakit Bhayangkara Lumajang pernah
terdapat petugas tiba – tiba mengalami diare saat bekerja untuk penyebab diare ini
tidak diketahui secara pasti karena banyak faktor yang dapat menyebabkan diare.
Tetapi salah satu faktor yang berhubungan dengan kejadian diare adalah Personal
Hygiene. Hal ini diungkapkan pada penelitian Handono dkk dengan judul Faktor
– Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Diare di Desa Solor Kecamatan
Cermee Bondowoso pada tahun 2016. Selain itu pada rumah sakit Bhayangkara
Lumajang pernah terdapat petugas jatuh saat membenahi tandon air. Kejadian ini
disebabkan karena saat petugas mencoba turun dari tangga, tetapi tangga tersebut
goyah akibatnya menyebabkan petugas jatuh dari tangga.
Berdasarkan kejadian kecelakaan kerja tersebut maka rumah sakit
Bhayangkara Lumajang perlu melakukan pelaporan terhadap kejadian kecelakaan
kerja. Pencatatan dan pelaporan mengenai kecelakaan kerja pada rumah sakit
Bhayangkara Lumajang jika tidak dilakukan, apabila terjadi kecelakaan kerja akan
sulit untuk melakukan identifikasi mengenai penyebab kecelakaan kerja hal ini
disebutkan didalam penelitian Gunawan yang berjudul Analisis Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Studi Evaluasi Penanggulangan Kecelakaan
Kerja Karyawan Pabrik Kelapa Sawit Rama Bakti Estate, Kec Tapung Hilir, Kab
Kampar, Riau) pada tahun 2016 yang menyatakan bahwa sebab – sebab
kecelakaan kerja harus ditemukan sehingga kecelakaan kerja dapat dicegah dan
tidak terulang kembali. Selain itu, pada rumah sakit Bhayangkara Lumajang jika
terjadi kecelakaan kerja maka akan mempengaruhi pelayanan kepada pasien
karena yang melayani pasien adalah petugas dan jika petugasnya sakit akibat
 6

bekerja, maka hal tersebut akan mempengaruhi pelayanan dirumah sakit. Hal ini
disebutkan didalam penelitian Ilyas dengan judul Faktor – Faktor Yang
Mempengaruhi Implementasi KEPMENKES No. 1087/MENKES/SK/VIII/2010
Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit pada tahun 2017.
Salah satu cara untuk melakakukan pencatatan dan pelaporan mengenai
kecelakaan kerja adalah dengan adanya formulir kecelakaan kerja.
Standar nasional akreditasi rumah sakit (SNARS) edisi 1 tahun 2017 pada
MIRM (Manajemen Informasi Rekam Medis) 4 memuat bahwa sistem
manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai
dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang / divisi,
kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain diluar runah sakit. Kumpulan data
tersebut terdiri atas data mutu dan insiden keselamatan pasien, data surveilans
infeksi, dan data kecelakaan kerja. Untuk melakukan pengumpulan terhadap data
mutu tidak diperlukan formulir sedangkan untuk melakukan pengumpulan data
pada data insiden keselamatan pasien, surveilans infeksi dan kecelakaan kerja
dibutuhkan sebuah formulir.
Berdasarkan uraian diatas maka pada rumah sakit Bhayangkara Lumajang
terdapat tiga permasalahan yaitu tidak terdapatnya formulir insiden keselamatan
pasien, tidak terdapatnya formulir surveilans infeksi dan tidak terdapat formulir
kecelakaan kerja. Oleh karena itu peneliti mengambil judul “Desain Formulir
Insiden Keselamataan Pasien, Surveilans infeksi dan Kecelakaan Kerja di Rumah
Sakit Bhayangkara Lumajang Berdasarkan standar nasional akreditasi rumah sakit
(SNARS) edisi 1 tahun 2017 di rumah sakit Bhayangkara Lumajang”. Tujuan dari
penelitian ini yaitu membuat formulir insiden keselamatan pasien, formulir
surveilans infeksi dan formulir kecelakaan kerja berdasarkan teori Huffman
(1999) berdasarkan aspek fisik, aspek anatomi dan aspek isi.
 7

1.2 Rumusan Masalah

Bagaiamanakah Desain Formulir Insiden keselamatan pasien, Surveilans
infeksi dan kecelakaan kerja di rumah sakit Bhayangkara Lumajang berdasarkan
Standar nasional akreditasi rumah sakit (SNARS) edisi 1 ?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk membuat formulir insiden keselamatan
pasien, formulir surveilans infeksi dan formulir kecelakaan kerja berdasarkan
standar nasional akreditasi rumah sakit (SNARS) edisi 1 tahun 2017.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi aspek fisik formulir insiden keselamatan pasien, surveilans
infeksi dan kecelakaan kerja
b. Mengidentifikasi aspek anatomi formulir insiden keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan kecelakaan kerja.
c. Mengidentifikasi aspek isi formulir insiden keselamatan pasien, surveilans
infeksi dan kecelakaan kerja.
d. Membuat desain formulir insiden keselamatan pasien, surveilans infeksi dan
kecelakaan kerja berdasarkan kebutuhan pengguna.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Peneliti
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan keahlian
peneliti dalam membuat desain formulir insiden keselamatan pasien, surveilans
infeksi, dan kecelakaan kerja.

1.4.2 Bagi Rumah Sakit

Hasil penelitian ini diharapkan dapat mempermudah rumah sakit
Bhatyangkara Lumajang dalam melakukan pencatatan dan pelaporan mengenai
insiden keselamatan pasien, surveilans infeksi dan kecelakaan kerja.
1.4.3 Politeknik Negeri Jember
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi referensi bagi penegmbangan
penelitian yang berhubungan dengan desain formulur insiden keselamatan pasien,
seurveilans infeksi dan kecelakaan kerja.
 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penelitian Terdahulu

2.1.1 Nova Dwi Pawestri 2017, Analisis Desain Formulir Informed Consent
Tindakan Sectio Caesarea di RSUD Genteng Banyuwangi tahun 2017
Formulir informed consent merupakan salah satu formulir dalam berkas
rekam medis yang berisi persetujuan yang diberikan pasien kepada dokter setelah
diberi penjelasan. Persetujuan tertulis diberikan terhadap semua tindakan medis
yang berisiko tinggi. Berdasarkan survei pendahuluan di RSUD Genteng,
tindakan medis operatif tertinggi pada tahun 2015 adalah Sectio Caesarea yaitu
mencapai 332 tindakan. Desain formulir informed consent belum menggunakan
kertas yang sesuai standar dan belum adanya pengelompokan data mengenai jenis
informasi yang diberikan kepada pasien. Penelitian ini bertujuan untuk melakukan
analisis dan desain formulir informed consent tindakan sectio caesarea di RSUD
Gentang Banyuwangi Tahun 2016. Metode yang digunakan kualitatif dengan
teknik pengumpulan data observasi, wawancara, dan brainstorming. Berdasarkan
hasil penelitian dapat diketahui bahwa desain formulir informed consent yang
digunakan belum sesuai dengan standar dan kebutuhan pengguna yang dapat
menyebabkan ketidaklengkapan pengisian serta terhambatnya pelaksanaan
pemberian informed consent oleh karena itu desain formulir informed consent
yang baru, didesain dengan memprtimbangkan 3 aspek penting yaitu aspek fisik,
aspek anatomi dan aspek isi yang sesuai dengan standart dan kebutuhan
pengguna. Sebaiknya perlu dilakukan evaluasi formulir secara berkala terhadap
desain formulir informed consent yang baru guna menyesuakan dengan kebutuhan
pengguna yang bisa berubah dari waktu ke waktu.

2.1.2 Windy Mahardika Kusumawardani 2016, Desain Ulang Formulir Ringkasan

Masuk Dan Keluar Rawat Inap Di Rumah Sakit Perkebunan (Jember
Klinik) PT. Nusantara Medika Utama
Formulir ringkasan masuk dan keluar sering disebut ringkasan atau
lembaran muka. Selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam

8
 9

medis. Formulir ini merupakan salah satu formulir rekam medis rawat inap yang
diabadikan, digunakan sebagai ringkasan untuk mengetahui keadaan pasien saat
masuk sampai keluar rumah sakit. Formulir harus didesain sesuai ketentuan untuk
memenuhi kebutuhan pengguna. Berdasarkan survei pendahuluan di rumah sakit
Perkebunan (Jember Klinik) PT. Nusantara Medika Utama, desain formulir
ringkasan masuk dan keluar belum sesuai dengan ketentuan serta kebutuhan
pengguna yang mengakibatkan ketidaklengkapan pengisian sehingga perlu adanya
kontrol formulir untuk selanjutnyadilakukan redesain formulir agar formulir yang
ada sesuai dengan ketentuan yang ada sesuai dengan ketentuan dari segala aspek.
Tujuan dari penelitian ini endesain ulang formulir ringkasan masuk dan keluar
berdasarkan kebutuhan pengguna dari aspek fisik, aspek anatomi dan aspek isi.
Jenis penelitian yang digunakan yaitu kualitatif dengan metode pengumpulan data
berupa observasi, wawancara dan FGD (Focus Grup Discussion).
Hasil penelitian ini adalah desain ulang formulir ringkasan masuk dan
keluar baru berdasarkan aspek fisik yaitu bahan kertas menggunakan HVS 80
gram. Untuk aspek anatomi yaitu penambahan judul formulir, instruksi dan badan
formulir diberi garis – garis batas pengisian serta jenis huruf diseragamkan
menggunakan jenis times new roman ukuran 12 pt kecuali untuk judul ukuran
huruf lebih besar. Sedangkat untuk aspek isi terdapat penambahan item tanggal
dan jam masuk, tanggal dan jam keluar, identitas keluarga pasien, pindah kamar,
cara masuk dan cara keluar. Saran dari hasil desain formulir ringkasan masuk dan
keluar yang baru ini diharapkan dapat diterapkan serta dapat dievaluasi untuk
peneliti yang selanjutnya.
 10

2.2 State of The Art

Tabel 2.1 Persamaan dan perbedaan karya tulis
Materi Windy Mahardika Nova Dwi Pawestri Amelia
Kusumawardani (2017) Agustiningrum
(2016) (2018)
Judul Desain Ulang Formulir Analisis Desain Desain Formulir
Ringkasan Masuk Dan Formulir Sectio Insiden Keselamataan
Keluar Rawat Inap Di Caesarea di RSUD Pasien, Surveilans
Rumah Sakit Gentang Banyuwangi infeksi dan
Perkebunan (Jember tahun 2016 Kecelakaan Kerja
Klinik) PT. Nusantara Berdasarkan standar
Medika Utama nasional akreditasi
rumah sakit (SNARS)
edisi 1 tahun 2017 di
rumah sakit
Bhayangkara
Lumajang
Subjek Petugas pendaftaran Dokter Umum, Petugas Rekam
pasien rawat inap, Kepala Rekam Medis, Medis, Perawat,
petugas rekam medis, dan Bidan Farmasi dan Dokter
dokter dan perawat
Lokasi Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Rumah Sakit
Perkebunan (Jember Daerag Genteng Bhayangkara
Klinik) PT. Nusantara Banyuwangi Lumajang
Medika Utama
Jenis Penelitian Kualitatif Kualitatif Kualitatif
Pengumpulan Data Observasi Observasi Observasi
Wawancara Wawancara Wawancara
FGD (Focus Grup Brainstorming FGD (Focus Grup
Discussion) Discussion)

2.3 Rumah Sakit

2.3.1 Definisi Rumah Sakit
a. Pengertian rumah sakit menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor Tahun 2016.
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
b. Pengertian rumah sakit menurut Herlambang dan Muwarni dalam Vebrilian
2017
Rumah sakit merupakan salah satu tempat yang memberikan pelayanan
medik, pelayanan penunjang medik dan perawatan.
 11

c. Pengertian Rumah sakit menurut Yennike Tri Herawati 2015

Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang dibutuhkan ketika
seseorang sakit dan membutuhkan bantuan dengan tujuan untuk menyelamatkan
kondisi pasien.
d. Pengertian Rumah sakit menurut hatta dalam Arizona dkk
Rumah sakit merupakan suatu bagian dari sistem pelayanan kesehatan yang
mempunyai tiga pilar otoritas yang masing – masing bekerja secara otonom
namun tetap terkoordinasi.
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa rumah sakit adalah suatu tempat
yang terorganisasi yang berfungsi memberikan pelayanan kepada pasien, baik
pelayanan medik, pelayanan penunjang medik dan perawatan yang saling
terkoordinasi dengan tujuan dapat menyelamatkan pasien yang membutuhkan
pelayanan.

2.3.2 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Rumah sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna, pendidikan dan pelatihan. Pelayanan kesehatan
paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi kegiatan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif. Untuk menjalankan tugasnya tersebut didalam rumah
sakit perlu didukung unit – unit pembantu yang memiliki tugas yang spesifik salah
satu unit tersebut adalah unit rekam medis. Unit rekam medis bertanggung jawab
terhadap pengelolaan data pasien menjadi informasi kesehatan yang mana data
tersebut berguna untuk pengambilan keputusan (Budi dalam Kusumawardani,
2016).

1.1.1 Klasifikasi Rumah sakit

Berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan, rumah sakit diklasifikasikan
menjadi dua antara lain:
a. Rumah sakit umum
Rumah sakit umum diklasifikasikan menjadi 4 antara lain:
1) Rumah sakit umum kelas A
2) Rumah sakit umum kelas B
 12

3) Rumah sakit umum kelas C

4) Rumah sakit umum kelas D
b. Rumah sakit khusus
Rumah sakit kelas khusus diklasifkasikan menjadi 3 antara lain:
1) Rumah sakit khusus kelas A
2) Rumah sakit khusus kelas B
3) Rumah sakit khusus kelas C

2.4 Formulir
2.4.1 Definisi Formulir
Formulir merupakan secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi yang
mana merupakan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi
pelayanan kesehatan dengan cara mencatat suatu peristiwa yang tejadi pada
pelayanan kesehatan (Shofari dalam Kusumawardani 2016). Formulir berfungsi
sebagai data pendukung dari setiap prosedur dan instruksi kerja yang saling
berkaitan satu sama lain. Formulir memiliki berbagai macam jenis salah satunya
yaitu formulir rekam medis. Menurut Karimah dkk (2016) formulir rekam medis
merupakan formulir yang berfungsi sebagai alat pengumpulan data yang
berhubungan dengan pasien dirumah sakit.

2.5 Insiden Keselamatan Pasien

Rumah sakit sebagai fasilitas pemberi pelayanan kesehatan harus
mengutamakan pelayanan yang aman dan bermutu. Salah satu isu yang sering
menjadi perbincangan dirumah sakit adalah mengenai patient safety (keselamatan
pasien). Berdasarkan Menteri Kesehatan (2017) keselamatan pasien atau patient
safety merupakan suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Keselamatan
pasien itu sendiri merupakan tujuan akhir yang selalu diharapkan oleh pihak
 13

rumah sakit, penyedia layanan kesehatan, pihak jaminan kesehatan, pasien,

keluarga serta masyarakat. Para pemberi pelayanan kesehatan menempatkan
keselamatan pasien sebagai prioritas utama dalam pelayanan kesehatan.
Proses pelayanan kesehatan di rumah sakit sejak pasien melakukan
pendaftaran sampai pasien pulang selesai pelayanan melibatkan berbagai macam
bernagai macam obat, jenis pelayanan, pemeriksaan dan berbagai macam profesi
pemberi pelayanan kesehatan. Keadaan tersebut dapat menyebabkan insiden
keselamatan pasien apabila terjadi kelalaian petugas dan kurangnya interaksi antar
petugas kesehatan di suatu pelayanan kesehatan. Menurut Menteri Kesehatan
(2017) insiden keselamatan pasien merupakan setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien. Insiden di pelayanan kesehatan bermacam- maam
antara lain sebagai berikut:
a. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Kejadian potensial cedera merupakan Kondisi yang sangat berpotensi
mengakibatkan cedera, tetapi cedera tersebut masih belum terjadi. Contoh:
kerusakan alat ventilator .
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau Near Miss
Kejadian nyaris cedera merupakan terjadinyainsiden tetapi insiden tersebut
masih belum sampai terpapar kepada pasien. Menurut Aspden dalam Handayani
2017 mengungkapkan bahwa kejadian nyaris cedera (KNC) lebih sering terjadi
dibandingkan dengan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) frekuensi kejadian ini
tujuh sampai seratus kali lebih besar dibandingkan dengan KTD (Kejadian tidak
diharapkan). Menurut KKPRS (Komisi Keselamatan Pasien Rumah Sakit) (2015)
Kejadian nyaris cedera (KNC) suatu kejadian yang terjadi akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindangan yang seharusnya
diambil (ommission) yang mana tindakan tersebut tindakan tersebut dapat
mencederai pasien tetapi cedera tersebut tidak serius terjadi dikarenakan
keberungtungan, pencegahan dan peringatan.
Contoh: salah identitas pasien namun diketahui sebelum dilakukanya
tindakan.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
 14

Kejadian tidak cedera merupakan insiden yang sudah terpapar kepada pasien
tetapi insiden tersebut tidak mengakibatkan pasien cedera.
Contoh: pasien minum parasetamol dan tidak ada reaksi apapun tetapi
dokter tidak meresepkan parasetamol.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian tidak diharapkan merupakan insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien. Kejadian tidak diharapkan (KTD) dapat terjadi pada semua tahapan
dalam memberikan pelayanan mulai dari diagnosis, pencegahan dan pengobatan.
Kejadian tidak diharapkan (KTD) ada yang dapat dicegah (Preventable adverse
event) dan ada yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event). Kejadian
tidak diharapkan yang dapat dicegah berasal dari suatu kesalahan proses asuhan
pasien. Sedangkan kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang tidak dapat
dicegah adalah suatu kesalahan akibat dari adanya komplikasi yang tidak dapat
dicegah.
Contoh: pasien tertusuk jarum, pasien jatuh, keracunan obat, salah pemberian
obat, pasien meninggal saat melahirkan dan opersai yang mengakibatkan luka dan
cacat.
Pada fasilitas pemberi pelayanan kesehatan apabila terjadi insiden yang
berhubungan dengan keselamatan pasien harus melakukan penanganan terhadap
insiden tersebut baik itu insiden yang tergolong berat atau pun insiden yang
tergolong ringan. Penanganan terhadap insiden keselamatan pasien dilakukan agar
kejadian tersebut tidak terulang sehingga keselamatan pasien dapat terjamin.
Penanganan insiden keselamatan pasien dilakukan dengan mula - mula
membentuk tim keselamatan pasien yang mana tim tersebut ditetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. Dalam melakukan penaganan insiden
tersebut tim keselamatan pasien melakukan beberapa kegiatan, kegiatan tersebut
yaitu pelaporan, verifikasi, investigasi dan analisis penyebab insiden.
Menteri kesehatan RI menyatakan bahwa setiap insiden harus dilakukan
pelaporan internal paling lambat 2x24 jam dengan menggunakan formulir yang
sesuai standar PERMENKES RI Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien. Selain dilakukanya pelaporan internal, pada kejadian insiden keselamatan
pasien juga harus dilakukan pelaporan eksternal. Pelaporan eksternal tersebut
 15

dilaporkan dari rumah sakit kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien. Sistem
pelaporan rumah sakit yang baik sangat diperlukan untuk membangun budaya
keselamatan pasien karena data yang valid dan akurat dapat digunakan sebagai
dasar dalam memperbaiki sistem pelayanan dan pencegahan terhadap kejadian
insiden keselamatan pasien agar insiden mengenai keselamatan pasien tersebut
tidak terulang kembali. Arfan dalam Gunawan dkk (2015) menyatakan bahwa
komunikasi, persepsi terhadap standar operasional prosedur (SPO), supervisor,
pengetahuan terhadap keselamatan, stress kerja, dan kelelahan kerja berpengaruh
terhadap pelaporan insiden keselamatan pasien.

2.6 Surveilans Infeksi

Rumah sakit merupakan fasilitas pemberi pelayanan kesehatan harus
memberikan pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehatatif kepada
masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Pencegahan dan
pengendalian infeksi merupakan hal penting yang harus dilakukan oleh rumah
sakit karena infeksi memiliki dampak bagi kualitas pelayanan kesehatan. Menurut
Potter dan AG dalam Kurniawati dkk (2015) infeksi merupakan masuknya bakteri
atau mikroorganisme kedalam tubuh yang dapat menyebabkan sakit. Infeksi dapat
terjadi karena kontak dengan petugas kesehatan, peralatan medis yang
terkontaminasi dan lingkungan. Untuk mencegah terjadinya infeksi yang
mewabah pada suatu rumah sakit perlu dilakukan surveilans.
Surveilans merupakan kegiatan pengamatan yang sistematis dan terus
menerus terhadap data dan informasi tentang kejadian penyakit atau masalah
kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan penularan
penyakit atau masalah kesehatan untuk memperoleh dan memberikan informasi
guna mengarahkan tindakan pengendalian dan penanggulangan secara efektif.
Surveilans kesehatan yang mengarah pada penyakit merupakan hal penting yang
harus dipantau oleh fasilitas penyelenggara kesehatan. Ruang lingkup surveilans
meliputi serveilans penyakit menular, surveilans penyakit tidak menular,
surveilans kesehatan lingkungan, surveilans kesehatan matra, dan surveilans
masalah kesehatan lainya yang tidak termasuk kedalam surveilans yang
 16

sebelumnya. Menurut Murti dalam Amiruddin (2013) surveilans dibagi menjadi 5

yaitu surveilans individu, surveilans penyakit, surveilans sindromik, surveilans
berbasis laboratorium dan surveilans terpadu. Surveilans mengedepankan pada
kegiatan analisis atau kajian epidemiologi dan pemanfaatan informasi
epidemiologi, tanpa melupakan pentingnya suatu kegiatan pengumpulan data dan
pengolahan data.
Kegiatan surveilans kesehatan meliputi beberapa kegiatan, kegiatan
tersebut antara lain sebagai berikut:
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data pada surveilans kesehatan dapat dilakukan dengan cara
aktif dan pasif. Jenis data surveilans kesehatan dapat meliputi beberapa data yaitu
data kesakitan, kematian dan faktor risiko. Pengumpulan data dapat dilakukan
dengan beberapa cara yaitu dengan wawancara, pengamatan, pengukuran dan
pemeriksaan terhadap sasaran. Untuk melakukan pengumpulan data diperlukan
suatu instrumen pengumpulan data. Instrumen pengumpulan data dibuat dengan
tujuan surveilans yang akan dilakukan dan instrumen pengumpulan data harus
memuat variabel dari data yang diperlukan untuk kegiatan surveilans. Salah satu
contoh instrumen pengumpulan untuk kegiatan surveilans adalah formulir.
b. Pengolahan data
Setelah pengumpulan data lagkah selanjutnya dari surveilans adalah
pengolahan data menjadi informasi. Hasil dari proses pengolahan data dapat
berupa informasi dalam bentuk tabel, grafik, atau peta menurut golongan umur,
jenis kelamin, tempat dan waktu atau berdasarkan risiko tertentu. Dengan adanya
pengolahan dalam bentuk informasi akan membantu pengguna data untuk
memahami keadaan yang disajikan dari hasil pengupulan data.
c. Analisis data
Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode epidemiologi
deskriptif atau analitik untuk menghasilkan informasi yang sesuai dengan tujuan
surveilans yang dilakukan. Hasil dari analisis data yaitu kecenderungan suatau
keadaan, sebab akibat suatu masalah kesehatan, dan penarikan kesimpulan.
d. Pembuatan laporan
Setelah proses analisis data langkah selanjutnya dari surveilans adalah
pembuatan laporan. Laporan tersebut disusun dari hasil analisis data yang
 17

sebelumnya telah dilakukan. Selain pelaporan pada internal, rumah sakit juga
hasrus melaporkan hasil surveilans ke komisi pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah skait.
e. Diseminasi informasi
Diseminasi informasi dapat disampaikan dalam bentuk buletin, surat edaran,
laporan berkala dan forum pertemuan, dan publikasi ilmiah. Diseminasi informasi
dapat juga dilakukan jika petugas surveilans terlibat aktif dalam perecanaan,
pelaksanaan, monitoring evaluasi progran dengan menyampaikan hasil dari suatu
analisis.
e. Pencegahan dan pengendalian
Setelah melakukan diseminasi informasi maka langkah yang berikutnya
yaitu pencegahan dan pengendalian dari suatu masalah kesehatan.

2.7 Kecelakaan Kerja

Sistem keselamatan dan kesehatan kerja salah satu faktor penting didalam
kelancaran pelayanan rumah sakit yang harus diterapkan dan bukan hanya sekedar
wacana belaka. sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja adalah sistem
manajemen rumah sakit yang secara keseluruhan yang meliputi struktur
organisasi, perencanaan, pelaksanaan, tanggung jawab, prosedur, proses dan
sumber data yang dibutuhkan untuk pengembangan penerapan, pencapaian,
pengkajian serta pemeliharaan kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja dalam
rangka pengendalian risiko yang berkaitan dengan kegiatan kerja guna terciptanya
tempat kerja yang aman, efisien dan produktif. Keselamatan dan kesehatan kerja
merupakan salah satu faktor yang penting didalam kelancaran dalam melakukan
pekerjaan karena keselamatan dan kesehatan kerja berkaitan dengan tenaga kerja
pada rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja perlu mendapat perhatian penting didalam
melakukan pekerjaan karena jika terjadi kesalahan didalam bekerja maka akan
menyebabkan kecelakaan kerja. Kecelakaan kerja merupakan penyakit akibat
kerja yang mana penyakit tersebut merupakan risiko yang harus dihadapi oleh
tenaga kerja dalam melakukan pekerjaanya. Kecelakaan kerja disebabkan oleh
beberapa penyebab, menurut Mangkunegara dalam Hamali (2018) kecelakaan
kerja disebabkan oleh faktor faktor berikut ini:
 18

a. Keaadan tempat lingkungan kerja

Keadaan tempat kerja yang dapat menyebabkan kecelakaan kerja adalah
keadaan tempat kerja yang seperti berikut ini:
1) Penyusunan dan penyimpanan barang – barang yang berbahaya kurang
diperhitungkan keamanannya.
2) Ruang kerja terlalu padat dan sesak.
3) Pembuangan kotoran dan limbah yang tidak pada tempatnya.
b. Pengaturan udara
Pengaturan udara yang dapat menyebabkan kecelakaan kerja adalah
pengaturan udara yang seperti berikut ini:
1) Pergantian udara di ruang kerja yang tidak baik (ruang kerja yang kotor,
berdebu, dan berbau tidak enak)
2) Suhu udara yang tidak dikondisikan pengaturanya.
c. Pengaturan penerangan
Pengaturan penerangan yang dapat meneybabkan kecelakaan kerja adalah
pengaturan penerangan yang seperti berikut ini:
1) Pengaturan dan penggunaan sumber cahaya yang tidak tepat.
2) Ruang kerja yang kurang cahaya atau remang – remang.
d. Pemakaian peralatan kerja
Pemakaian peralatan kerja yang dapat menyebabkan kecelakaan kerja
adalah pemakaian peralatan yang seperti berikut ini:
1) Pengaman peralatan kerja yang sudah usang atau rusak.
2) Penggunaan mesin, alat elektronik tanpa pengaman yang baik.
e. Kondisi fisik dan mental karyawan
Kondisi fisik dan mental karyawan yang dapat menyebabkan kecelakaan
kerja adalah karyawan dengan kondisi sebagai berikut:
1) Kerusakan alat indera, stamina karyawan yang tidak stabil.
2) Emosi karyawan yang tidak stabil, kepribadian karyawan yang rapuh,cara
berpikir dan kemampuan perseepsi yang lemah, motivasi kerja rendah, sikap
karyawan yang ceroboh, kurang cermat, dan kurang pengetahuan dalam
penggunaan fasilitas kerja terutama fasilitas kerja yang membawa risiko
bahaya.
Selain Mangkunegara, Tb. Sjafrie Mangukuprawira dan Aida Vitayala
Hubeis juga mengemukakan beberapa faktor penyebab kecelakaan kerja, menurut
Mangukuprawira dan Hubeis dalam Hamali (2018) faktor penyebab kecelakaan
kerja adalah sebagai berikut:
a. Kebijakan pemerintah, berupa pengendalian dan tindakan hukum bagi
perusahaan yang mengabaikan undang – undang dan peraturan yang berlaku
 19

tentang keselamatan dan kesehatan kerja belum ada, kalaupun sudah ada,
tetapi belum diterapkan secara tegas.
b. Kondisi pekerjaan, berupa:
1) Standar kerja yang kurang tepat dan pelaksanaanya juga tidak tepat;
2) Jenis pekerjaan fisik yang sangat berbahaya, namun di sisi lain fasilitas
keselamatan kerja sangat kurang.
3) Kenyamanan kerja yang sangat kurang karena tidak tersedianya unsur
pendukung keselamatan dan kenyamanan kerja;
4) Tidak tersedianya prosedur manual petunjuk kerja;
5) Kurangnya kontrol, evaluasi dan pemeliharaan tentang alat-alat kerja secara
ruin.
c. Kondisi karyawan berupa:
1) Keterampilan karyawan dalam hak K3 yang rendah;
2) Kondisi kesehatan fisik karyawan yang tidak prima;
3) Kondisi kesehatan mental, seperti rendahnya motivasi tentang K3, serta
tingginya derajat stress kerja dan depresi;
4) Kecanduan merokok, minuman keras dan narkoba.
d. Kondisi fasilitas perusahaan, berupa:
1) Ketersediaan fasilitas yanf kurang cukup (jumlah dan mutu)
2) Kondisi ruangan kerja yang kurang nyaman;
3) Tidak tersedianya fasilitas kesehatan dan klinik perusahaan;
4) Tidak tersedianya fasilitas asuransi kecelakaan;
5) Kurangnya pelatihan dan sosialisasi tentang pentingya keselamatan kerja di
kalangan karyawan.
Usaha untuk mengenal faktor – faktor penyebab kecelakaan kerja dilakukan
dengan mengadakan pemeriksaan, pengecekan, dan penyelidikan. Menurut
Armstrong dalam Hamali (2018) faktor –faktor penyebab kecelakaan kerja yang
terdiri dari:
a. Faktor sistem kerja
Faktor – faktor yang menyebabkan kecelakaan dalam sistem kerja adalah
sebagai berikut:
1) Pembuatan mesin yang tidak aman, pabrik, dan proses kerja.
2) Tata letak yang tidak baik.
3) Mesin – mesin yang tidak mempunyai sistem pengaman atau tidak
sempurna.
4) Kerusakan pabrik, bahan – bahan yang kasar dan tajam, atau kondisi kerja
seperti tergelincir atau keadaan yang mengandug minyak gemuk, benda-
 20

benda yang busuk, berkarat, kebakaran atau kontainer pecah, dan

pemeliharaan mesin yang buruk.
5) Kebersihan yang sangat buruk, seperti kemacetan, pengaturan tempat
sampah yang tidak baik, fasilitas penyimpanan yang tidak baik, tempat kerja
yang tidak bersih.
6) Penerangan yang buruk dan menyilaukan
7) Ventilasi atau sistem pembuangan asap tempat kerja yang tidak sempurna.
8) Kurangnya pakaian atau peralatan pengaman.
Faktor – faktor diatas meskipun mempunyai hubungan dengan sistem kerja,
namun semuanya itu bersunber dari kesalahan yang terkadang dibuat oleh
manusia sendiri.
b. Faktor manusia
Faktor – faktor manusia yang mengakibatkan kecelakaan kerja adalah:
Menggunakan peralatan yang tidak aman.
1) Pemuatan barang dan penempatan bahan–bahan dan bagian–bagian mesin
atau sistem transportasi yang tidak aman.
2) Menjalankan mesin tanpa pengetahuan yang jelas.
3) Menjalankan mesin pada kecepatan yang membahayakan.
4) Merusak alat–alat keselamatan kerja sehingga tidak berjalan dengan baik.
5) Gangguan dari orang lain, kebisingan yang terjadi di tempat kerja.
6) Salah memakai alat keamanan kerja.
Selain faktor faktor diatas faktor-faktor yang mungkin timbul dari kesalahan
orang antara lain ceroboh, malas, tidak tenang, kurang pertimbangan atau
pengetahuan tidak sempurna, kurang hati-hati, kurang latihan, kurang terampil,
ataupun kurang pengawasan dapat menyebabkan kecelakaan kerja. Kecelakaan
memiliki dampak negatif, dampak negatif kecelakaan kerja adalah sebagai beikut:
1) Kerusakan
Kerusakan merupakan kerugian yang memiliki dampak pada peralatan atau
mesin yang digunakan dalam melakukan pekerjaan.
2) Kekacauan organisasi
Kekacauan organisasi merupakan kerugian yang memiliki merugikan karena
karena adanya keterlambatan proses, pergantian alat atau adanya tenaga kerja
baru.
3) Keluhan dan kesedihan
 21

Keluhan dan kesedihan merupakan kerugian yang bersifat non-material

yang mana kerugian tersebut diderita oleh tenaga kerja yang cenderung pada
kerugian psikis tenaga kerja
4) Kelainan dan cacat
Kelainan dan cacat merupakan kerugian yang diderita oleh tenaga kerja
secara fisik yang berupa sakit yang dapat diobati oleh penyedia layanan
kesehatan.
5) Kematian
Kematian merupakan berhentinya secara permanen semua fungsi tubuh
yang vital atau berakhirnya kehidupan manusia.
Kecelakaan kerja memang bukan hal yang diinginkan karena kecelakaan
terjadi diluar kontrol seseorang atau diluar rencana seseorang tetapi kecelakaan
kerja dapat dicegah atau diantisipasi. Beberapa tindakan pencegahan yang harus
dilakukan untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja adalah sebagai berikut:
1) Memperhatikan faktor-faktor keselamatan saat perencanaan dan
pembagunan sistem keamanan.
2) Merancang perlengkapan dan pertimbangan keselamatan kerja para tenaga
kesehatan.
3) Melakukan pengawasan yang teratur dan mengecek serta mengambil
tindakan untuk menghilangkan risiko kecelakaan kerja.
4) Menyelidiki kejadian – kejadian yang mengakibatkan kerusakan dan
mengambil inisiatif untuk melakukan tindakan koreksi terhadap kejadian
tersebut.
5) Mengembangkan organisasi keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang
efektif.
6) Memelihara catatan-catatan dan statistik dengan baik, dengan cara
memberikan tanda – tanda pada bagian yang mempunyai kecenderungan
berbahaya.
7) Melaksanakan program diklat keselamatan kerja dengan tujuan
meminimalisir terjadinya kecelakaan kerja.
Untuk mengurangi dan menghilangkan bahaya yang dapat menyebabkan
kecelakaan kerja diperlukan suatu manajemen risiko keselamatan dan kesehatan
kerja (K3) pada rumah sakit. Tujuan dari adanya manajemen risiko yaitu
 22

terciptanya sistem keselamatan dan kesehatan kerja (K3) ditempat kerja mencegah
dan mengurangi kecelakaan kerja seta penyakit akibat kerja. Selain itu tujuan dari
manajemen risiko keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yaitu terciptanya tempat
kerja yang aman, efisien dan produktif.
Manajemen risiko dilakukan dengan cara menentukan konteks kegiatan
yang akan dikelola risikonya, mengidentifikasi bahaya potensial, menganalisis
risiko, mengevaluasi risiko, pengendalian risiko, komunikasi dan konsultasi, serta
memantau dan menelaah ulang risiko. Salah satu cara melakukan analisis risiko
adalah dengan adanya pelaporan kecelakaan kerja. Salah satu cara melakukan
pelaporan kecelakaan kerja adalah dengan cara mengumpulkan data kecelakaan
kerja. Dan salah satu cara mengumpulkan data kecelakaan kerja adalah dengan
adanya formulir kecelakaan kerja.
Menurut menteri kesehatan (2016) setiap rumah sakit wajib melakukan
pencatatan dan pelaporan mengenai penyelenggaraan keselamatan dan kesehatan
kerja di rumah sakit. Pencatatan dan pelaporan mengenai keselamatan dan
kesehatan kerja rumah sakit dapat dilakukan secara bulanan dan tahunan.
Implementasi keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit perlu diterapkan
karena berkaitan dengan kualitas pelayanan di rumah sakit, akreditasi rumah sakit,
dan berkaitan dengan program pemerintah tentang rumah sakit untuk
meningkatkan keterjangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan rumah sakit.

2.8 Desain Formulir

2.8.1 Pengertian Desain Formulir
Desain formulir adalah suatu rancangan yang mengatur tata letak dan
penyusunan layout, kolom, garis dan huruf (Boekitwetan dalam Kusumawardani,
2016). Menurut Huffman (1999) terdapat aturan yang mencakup desain formulir,
aturan tersebut adalah sebagai berikut:
a. Mempelajari tujuan pemakaian formulir dan membuat rancangan dengan
memikirkan pengguna.
b. Merancang formulir sesederhana mungkin dan menghilangkan data atau
informasi yang tidak diperlukan.
 23

c. Menggunakan terminologi standar untuk semua elemen data, menggunakan

defini – definisi, dan memberi label semua informasi
d. Memasukkan petunjuk atau pedoman untuk memjamin pengumpulan data
dan interpretasi dokumen
e. Mengatur aturan item – item data secara logis yang berhubungan dengan
sumbernya, atau dengan urutan peolehanya dan menyajikan informasi yang
dapat menangkap perhatian pembaca.
Sedangkan menurut Basuki dan Sulistyo dalam Pawestri (2017)
mengemukakan beberapa peratura mengenai desain formulir, peraturan tersebut
antara lain sebagai berikut:
a. Menggunakan kotak atau desain keterangan kiri atas.
b. Menggunakan keterangan yang jelas dan deskriptif.
c. Menyediakan ruang yang cukup untuk menulis informasi.
d. Menempatkan nomor formulir pada tempat yang sama.
e. Menyediakan paling sedikit marginal 1 sentimeter diseluruh formulir dan
sekitar 2 sentimeter di tepi kiri bila formulir akan dibuang (dilubangi) 2 atau
3 lubang.
f. Menggunakan jenis huruf sans serif untuk tajuk, instruksi ringkas, dan
bagian yang memerlukan perhatian (caption).
g. Menulis instruksi yang jelas dan singkat. Bila instruksi mncakup beberapa
langkah maka setiap langkah diberi noor dan dibuatkan senarai.
h. Bila sebuah formulir merupakan bagian dari formulir ganda, maka urutan
distribusi harus disertakan, baik pada bagian instruksi maupun pada bagian
bawah formulir.
i. Menggunakan kertas nirkabon untuk formulir multikopi.

2.8.2 Aspek – Aspek Desain Formulir

Desain formulir dilakukan dalam 3 aspek (Huffman dalam Kusumawardani
2016), aspek tersebut antara lain:
a. Aspek fisik
Didalam aspek fisik terdapat beberapa item. Item tersebut adalah sebagai berikut:
1. Bahan
Kertas yang digunakan harus kertas yang memiliki berat standar untuk
formulir dan tidak mudah robek serta memiliki warna yang cerah. Menurut
riyadhy dalam wardhani (2016) untuk mendesain suatu formulir harus
memperhatikan bahan formulir yang digunakan khususnya untuk formulir yang
 24

didimpan dan diabadikan. Bahan yang digunakan untuk formulir minimal HVS 80
gram. Untuk pemilihan bahan, sebaiknya menggunakan bahan yang mudah ditulis
agar tidak menyebabkan kesulitan saat menulis formulir.
2. Bentuk
Menurut riyadhy dalam wardhani (2016) bentuk formulir disesuaikan
dengan standar dan disesuakan dengan formulir lain agar mudah didalam
melakukan penyimpanannya. Biasanya formulir memiliki bentuk persegi panjang.
3. Warna
Warna kertas yang biasanya digunakan untuk formulir yaitu warna putih.
Warna tinta yang diunakan pada sebagian tulian yang terdapat didalam formulir
dapat digunakan untuk penegasan terhadap kalimat tetentu. Tinta yang dipilih
harus memberikan kontras yang semestinya pada kertas dan hendaknya
memberikan cetakan yang jelas, seragam dan rata. Penggunaan tinta lebih dari
satu warna dapat menambah biaya daklam pembuatan formulir dan dapat
mempersulit proses fotokopi, mikrofilm dan scanning ke sistem pencitraan optis
(Huffman. 1999).
4. Kemasan
Kemasan formulir adalah tempat yang digunakan untuk meyinpan formulir
agar formulir tidak mudah robek dan rusak. Untuk formulir rekam medis kemasan
untuk menyimpan yaitu sampul dokumen rekam medis. Dan untuk formulir lain
tidak dilindungi didalam sampul.
b. Aspek anatomi
Didalam aspek anatomi terdapat beberapa aspek, aspek tersebut adalah
sebagai berikut:
1. Kepala Formulir (Heading)
Kepala (Heading) adalah bagian yang mencerminkan judul atau informasi
tentang formulir. Posisi standar dari judul adalah kiri-atas, tengah, kanan-atas,kiri-
bawah, atau kanan-bawah. Sebuah sub judul harus digunakan jika judul utama
memerlukan penjelasan atau kualifikasi lebih lanjut. Informasi lain mengenai
formulir mencakup identifikasi formulir, tanggal penerbitan dan nomor halaman.
Jika formulir terdiri dari beberapa halaman terpisah atau tercetak dihalaman balik,
identifikasi harus berada pada kedua sisi dan setiap halaman.
2. Pendahuluan (Introduction)
Bagian ini menjelaskan tujuan formulir. Terkadang tujuan ditunjukkan oleh
judul sehingga tujusn tidak diperlukan ada lagi. Tetapi jika penjelasan lebih lanjut
 25

dari judul diperlukan, maka pernyataan yang jelas dapat dimasukkan kedalam
formulir untuk menjelaskan tujuanya.
3. Perintah (Instruction)
Instruksi harus singkat dan beradapada bagian atas formulir. Tujuanya
adalah agar pengguna dapat menentukan jumlah formulir yang akan dicopy, siapa
yang harus mengajukan formuir dan kepada siapa copyan formulir dikirimkan dan
bagaimana cara pengisian formulir. Instruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang
– ruang isian formulir karena hal ini dapat membuat formulir terkesan berantakan
dan mempersulit pengisian.
4. Isi (Body)
Didalam isi terdapat beberapa item, item tersebut antara lain:
a) Margins
Margin merupakan jarak antara tepi formulir dengan area isi formulir. Batas
margin minimum harus disediakan 2/16” (inches) atau 0,3173 cm pada bagian
atas , 3/6” atau 1,27 cm pada bagian bawah dan 3/10” atau 0,762cm pada sisi-sisi.
b) Spacing
Spacing adalah ukuran area isian data. Untuk spacing yang dibuat dengan
tulisan tangan, berikan horizontal spacing 1/10” atau 0,254 cm sampai 1/12” atau
0,21167 cm per-karakter. Vertikal spacing memerlukan 1/4” atau 0,635 cm sampai
1/3” atau 0,84667 cm. Desain kotak yang digunakan memerlukan 1/3” atau
0,84667 cm.
c) Rules
Sebuah rule adalah sebuah garis vertikal atau horizontal. Rules membagi
formulir atas bagian – bagian logis, mengarahkan penulis untuk memasukkan data
pada tempat yang semestinya, menginstruksikan penulis mengenai panjang yang
diinginkan dari data yang dimasukkan, membimbing pembaca melalui
komunikasi dan menambah daya tarik fisik formulir.
d) Type Style
Jenis huruf ini penting didalam hal keterbacaan dan penonjolan. Item-item
dengan tingkat kepentingan yang sama hendaknya dicetak dengan huruf yang
sama di semua bagian formulir. Biasanya jenis italic dan bold digunakan untuk
penekanan, tapi terbatas pada kata-kata yang memerlukan penekan khusus.
e) Penutup (Close)
Bagian ini merupaka sebuah penutup didalm formulir. Dan pada bagian ini
terdapat tanda tangan untuk autentikasi danpersetujuan.
c. Aspek isi
 26

Didalam aspek isi terdapat beberapa item, item tersebut adalah sebagai berikut:
1. Kelengkapan item
Item – item yang tercantum didalam formulir harus item yang lengkap. Agar
informasi yang didperlukan dapat terpenuhi. Item ini menyesuaikan pada struktur
data atau isi rekam medis.
2. Pengelompokan
Pengelompokan data menurut kelompok item pada suatu formulir.
Terkelompoknya data pada suatu formulir dapat membantu pengisian sesuai
dengan kelompok data masing – masing.
3. Urutan
Urutan pengelompokan data dan item pada formulir. Apabila dalm
pengelompokan item data tidak disusun secara sistematis maka akan meyulitkan
pengguna formulir dalam melakukan pengisian.
4. Istilah
Penggunaan istilah dalam desain formulir harus menggunakan istilah yang
standar, khususnya standar dirumah sakit tersebut. Untuk mendapatkan istilah
yang standar dapat dilakukan pembuatan surat keputusan tentenag pemberlakuan
istilah yang ada dirumah sakit. Istilah harus didefinisikan didalam keputusan
tersebut, hal ini penting untuk menghindari salah prsepsi pada istilah yang
digunakan.
5. Singkatan
Penggunaan singkatan dalam desain formulir harus menggunakan singkatan
yang standar. Singkatan tersebut harus disepakati dan dipahami oleh seluruh
sumber daya di rumah sakit.
6. Simbol
Pengisian simbol didalam formulir harus sesuai dengan standar. Untuk
mendapatkan simbol yang standar dapat dilakukan pemnuatan surat keputusan
tentang pemberlakuan simbol yang ada dirumah sakit.
7. Cara pengisian
Bagaimana proses dan suatu formulir baik menggunakan manual dengan
tulisan tangan atau pengetikan menggunakan mesin, penetapan pemgisian
formulir juga dilakukan sehingga jelas siapa yang akan mengisis formulir
tersebut.

2.9 SNARS (Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit) Edisi 1

 27

SNARS (Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit) edisi 1 merupakan

standar akreditasi baru yang bersifat nasional dan diberlakukan secara nasional di
Indonesia. Disebut dengan edis 1 karena di Indonesia baru pertama kalai
ditetapkan standar nasional untuk akreditasi rumah sakit. Standar nasional
akreditasi rumah sakit (SNARS) edisi 1 berisi 16 Bab yang mana bab tersebut
dikelompokkan berdasarkan fungsi – fungsi penting yang umum dalam organisasi
di suatu rumah sakit. Standar tersebut dikelompokkan menurt fungsi – fungsi
terkait dengan pelayanan bagi pasien dengan upaya menciptakan organisasi rumah
skait yang aman, efektif dan terkelola dengan baik. Pengelompokkan Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi (SNARS) edisi 1 adalah sebagai berikut:
a. Sasaran Keselamatan Pasien
Didalam sasaran keselamatan pasien terdapat beberapa item antara lain:
1. Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien dengan benar
2. Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi yang efektif
3. Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan obat – obatan yang harus diwaspadai
(High Alert Medications)
4. Sasaran 4: memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar.
5. Sasaran 5: mengurangi risiko terkait infeksi pelayanan kesehatan
6. Sasaran 6: mengurangi risiko pasien akibat jatuh.
b. Standar pelayanan berfokus pasien
Didalam standar pelayanan berfokus pasien terdapat item – item sebagai
berikut:
1. Akses rumah sakit dan kontinuitas pelayanan (ARK)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Asesmen pasien (AP)
4. Pelayanan anestesi dan bedah (PAB)
5. Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat (PKPO)
6. Manajemen komunikasi dan edukasi (MKE)
c. Standar manajemen rumah sakit
Didalam standar manajemen rumah sakit tedapat beberapa item – item yaitu:
1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
2. Pencegahan dan pengendalian infeksi(PPI)
3. Tata kelola rumah sakit (TKRS)
4. Manajemen fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kompetensi dan kewenangan staf (KKS)
6. Manajemen informasi dan rekam medis (MIRM)
b. Program Nasional
 28

Program nasional yang terdapat didalam Standar Nasional Akreditasi

Rumah Sakit (SNARS) edisi 1 antara lain:
1. Menurunkan angka kematian ibu dan bayi
2. Menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS
3. Pengendalian resistensi antimikroba (PPRA)
4. Pelayanan geriatri

2.9.1 Manajemen Informasi dan rekam Medik (MIRM)

Informasi diperlukan untuk memberikan, mengkoordinasikan, dan
mengintegrasikan pelayananan yang terdapat pada rumah sakit. Setiap rumah sakit
berupaya mendapatkan, mengelola, dan menggunakan informasi untuk
meningkatkan /memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual, serta kinerja
rumah sakait secara keseluruhan seiring berjalanya waktu. Rumah sakit harus
efektif didalam beberapa hal yang berkaitan dengan informasi, hal yang yang
dilakukan rumah skait yang berkaitan dengan rumah sakit antara lain:
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi
b. Merancang suatu sistem manajemen informasi
c. Mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi
d. Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi
e. Mengirim serta melaporkan data dan informasi
f. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi
Walaupun komputerisasi dan teknologi lainya meningkatkan efisiensi,
prinsip menajemen informasi informasi yang baik harus tetap dilakukan oleh
rumah sakit baik berbasis kertas ataupun berbasis elektronik. Didalam MIRM
terdapat 15 standar yang mana standar tersebut untuk standar 1-7 berisis tentang
manajemen informsai sedangkan untul standar 8-15 berisi tentang manajemen
rekam medis.

2.9.2 Manajemen informasi rekam medis (MIRM) 4

Pada standar MIRM 4 memuat informasi bahwa sistem manajemen data dan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpukan sesuai dengan kebutuhan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
a. Maksud dan tujuan MIRM 4
 29

Kumpulan data merupakan bagian penting didalam kegiatan peningkatan

kinerja rumah sakit karena dapat memberikan gambaran atau profil pada rumah
sakit selama kurun waktu tertentu dan dapat membandingkan kinerja dengan
rumah sakit lain. Kumpulan data tersebut anatar lain:
1. Data mutu dan insiden keselamatan pasien
2. Data surveilans infeksi
3. Data kecelakaan kerja
Dengan mengumpulkan data tersebut dapat membantu rumah sakit untuk
menegtahui kinerja terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan /
perbaikan.
b. Elemen Penilaian
Elemen penilaian yang terdapat pada MIRM 4 antara lain
1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data mutu dan insiden keselamatan
pasien, data surveilans infeksi, dan kecelakaan kerja sesuai dengan maksud
dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu
PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan.
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di
luar rumah sakit sesuai dengan perutaran perundang – undangan.

2.9.3 Insiden keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien merupakan setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, yang terdiri atas kejadian tidak diharapkan (KTD),
Kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian potensial
cedera (KPC) dan kejadian sentinel. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang
biasanya disebut dengan pelaporan insiden merupakan suatu sistem yang befungsi
untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis insiden
keselamatan pasien, dan solusi untuk pembelajaran. Dengan adanya sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien diharapkan dapat mendorong individu
didalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang akan
terjadi pada pasien. Selain itu pelaporan insiden keselamatan pasien juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan kesalahan (error) sehingga dapat
mendorong dilakukanya investigasi penyebab terjadinya insiden keselamatan
 30

pasien. Disisi lain pelaporan juga akan menjadi awal dari proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terung kembali.
Didalam melakukan pelaporan terhadap kejadian insiden keselamatan
pasien rumah sakit perlu menetapkan beberapa item – item antara lain sebagai
berikut:
a. Kebijakan
b. Alur pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Formulir pelaporan
d. Prosedur pelaporan insiden keselamatan pasien
e. Insiden yang harus dilaporkan atau kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f. Siapa saja yang membuat laporan
g. Batas waktu pelaporan
Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan eksternal
yang mana laporan eksternal tersebut dilaporkan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

2.9.4 Surveilans infeksi

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan program yang berfungsi
untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang didapat ataupun
ditularkan oleh pasien, staf, tenaga profesional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga
sukarela, mahasiswa, dan pengunjung rumah sakit lainya. Pencegahan dan
pengendalian infeksi merupakan kegiatan yang melibatkan setiap unit yang
terdapat pada rumah sakit. Unit yang terlibat didalam kegiatan pengendalian dan
pencegahan infeksi terdiri dari unit klinis dan unit non klinis. Unit unit tersebut
yaitu departemen klinik, fasilitas pemeliharaan, dapur, kerumahtanggan,
laboratorium, farmasi dan unit sterilisasi.
Didalam melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi pimpinan rumah
sakit membentuk organisasi pengelola kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi yang mana organisasi pengelola kegiatan tersebut memiliki beberapa
tugas, tugas tersebut meliputi:
a. Menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan
b. Metode pengumpulan data (surveilans)
 31

c. Membuat strategi atau program yang menangani risiko pencegahan dan

pengendalian infeksi
d. Proses pelaporan
Pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki beberapa program, program
tersebut antara lain:
a. Kebersihan tangan
b. Surveilans risiko infeksi
c. Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d. Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman
e. Asesmen berkala terhadap risiko
f. Menetapkan sasaran penurunan risiko
g. Mengukur dan me-riview risiko infeksi
Didalam melakukan surveilans atau pengumpulan data untuk pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit perlu menggunakan pendekatan berdasarkan
atas risiko dalam menetapkan fokus program yang terkait dengan pelayanan
kesehatan. Didalam surveilans rumah sakit melakukan penelusuran terhadap risiko
infeksi, tingkat infeksi, kecenderungan dari infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Selain itu rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang
dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan infeksi tersebut. Didalam
surveilans infeksi rumah sakit melakukan surveilans berdasarkan atas data
epidemiologis yang berfokus pada daerah infeksi, penggunaan peralatan, prosedur
serta praktik untuk mencegah dan menurunkan angka infeksi. Sedangkan
surveilans yang berdasarkan atas risiko secara proaktif dapat digunakan untuk
identifikasi risiko infeksi dan program yang berfokus pada daerah infeksi.
Kemudian data hasil surveilans dianalisis untuk membuat asesmen risiko.

2.9.5 Kecelakaan kerja

Rumah sakit harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan suportif
staff dan tenaga kesehatan lainya. Untuk mencapai tujuan tersebut fasilitas fisik,
peralatan medis dan fasilitas lainya harus dikelola secara efektif. Manajemen
didalam rumah sakit harus berupaya untuk mengurangi dan mengendalikan
bahaya risiko, mencegah kecelakaan kerja, dan memilihara kondisi aman bagi staf
dan tenaga kesehatan. Didalam meminimalkan angka kecelakaankerja, rumah
 32

sakit harus menyusun manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi
enam bidang, bidang – bidang tersebut antara lain:
a. Keselamatan dan keamanan
Keselamatan merupakan keadaan tertentu yang berhubungan dengan
gedung, halaman, lantai, dan peralatan rumah sakit yang tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi staf dan tenaga kesehatan lainya.. Sedangkan keamanan
merupakan perlindungan terhadap kehilangan, perusakan, dan penggunaan akses
oleh mereka yang tidak berwewenang. Didalam penyelenggaraan kesehatan
rumah sakit harus menjaga keselamatan dan keamanan di tempat kerja agar tidak
terjadi kecelakaan kerja.
b. Bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya
Bahan berbahaya dan beracun (B3) meliputi penanganan, penyimpanan dan
penggunaan terhadap bahan radioaktif serta bahan berbahaya yang mana bahan
tersebut harus dibuang secara aman.
c. Manajemen penanggulangan bencana
Manajemen penanggulangan bencana meliputi risiko kemungkinan terjadi
bencana, respons rumah sakit jika terjadi wabah, respon rumah sakit jika terjadi
bencana dan keadaan emergensi, serta evaluasi lingkungan secara terintegrasi.
d. Sistem proteksi kebakaran
Sistem proteksi kebakaran meliputi perlindungan terhadap properti, staf dan
tenaga kesehatan lainya dari kebakaran dan asap.
e. Peralatan medis
Peralatan medis meliputi peralatan yang digunakan yang mana peralatan
tersebut dipelihara serta digunakan untuk mengurangi risiko.
f. Sistem penunjang
Sistem penunjang meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainya yang
berfungsi untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
Peraturan perundang – undangan dan pemeriksaan/inspeksi yang berwenang
menentukan bagaimana fasilias atau peralatan dirancang, digunakan, dan
dipelihara. rumah sakit juga harus mematuhi ketentuan yang berlaku tersebut
sebagai bagian dari tanggungg jawab mereka terhadap staff dan tenaga kesehatan
lainya. Selain itu rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang – undangan
termasuk mengenai bangunan dan proteksi kebakaran. Serta rumah sakit harus
memahami fasilitas fisik yang dimiliki secara proaktif untuk mengumpulkan data
 33

dan membuat strategi untuk mengurangi risiko dan meningkatkan keamanan bagi
staf dan tenaga kesehatan lainya agar tidak terjadi kecelakaan kerja.

2.10 Profil Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang

Rumah sakit Bhayangkara merupakan salah satu rumah sakit berlokasi di
kabupaten Lumajang. Rumah sakit tersebut berdiri pada tahun 1976. Rumah sakit
Bhayangkara Lumajang memiliki luas 3.843,75 m 2 dan 2,001,50 m2.rumah saki
Bhayangkara menjadi rumah sakit BLU pada tahun 9 Juli 2014. Rumah sakit
Bhayangkara mulai menjadi RS Bhayangkara tipe C (kelas 3) berdasarkan
KEPUTUSAN KAPOLRI NO:KEP/724/X/2013 TANGGAL 18 OKTOBER
2013.

2.10.1 Motto
Besama kita berubah menjadi lebih baik.
2.10.2 Visi
Menjadi rumah sakit unggulan dibidang kedokteran kepolisian di wilayah
kabupaten Lumajang.
2.10.3 Misi
1. Memberikan dukungan kesehatan yang profesional dengan
mengedepankan kedokteran kepolisian dalam rangka mendukung tugas
operasional POLRI.
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna pada masyarakat POLRI
dan umum di wilayah kabupaten Lumajang dan sekitarnya dengan dilandasi
kedisiplinan, ikhlas, taggap, transparan dan profesional dalam rangka
menuju masyarakat sehat.
3. Mengembangkan sarana dan prasarana serta sumber daya manusia seiring
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

2.11 Metode Kualitatif

Penelitian kualitatif merupakan metode penelitian yang mana pada metode
tersebut mengolah dan menganalisis data yang berbentuk yang tidak berbentuk
angka atau deskripsi. Pada penelitian kualitatif eksplorasi permasalahan,
 34

identifikasi faktor dan penyusunan teori menjadi ciri khas utama dari penelitian
ini. Penelitian kualitatif digunakan jika masalah yang akan diteliti masih belum
jelas, berfungsi untuk mengetahui adanya masalah – masalah yang masih
tersembunyi, untuk memahami interaksi sosial, untuk mengembangkan teori –
teori yang sebelumnya, untuk memastikan kebenaran dari suatu data dan untuk
meneliti sejarah perkembangan.

2.12 FGD (Focus Grup Discussion)

Focus Grup Discussion (FGD) atau diskusi kelompok terfokus merupakan
diskusi dalam kelompok kecil yang dipimpin oleh seorang moderator yang
mendorong peserta untuk berbicara spontan dan terbuka terhadap topik yang
didiskusikan. Tujuan dilakukanya Focus Grup Discussion (FGD) adalah untuk
mengeksplorasi masalah yang spesifik yang mana masalah tersebut berkaitan
dengan topik yang dibahas selain itu FGD (Focus Grup Discussion) bertujuan
untuk menyatukan persepsi, pandangan, dan kesepakatan terhadap topik yang
dibahas. Jumlah peserta didalam melakukan Focus Grup Discussion (FGD) yaitu
antara 7-10 orang sehingga dapat memungkinkan setiap peserta untuk
mengemukakan pendapatnya mengenai topik yang dibahas. tetapi jumlah peserta
diskusi dapat ditambah sampai 12 orang jika ingin memperluas sudut pandang
mengenai permasalahan yang ada. Waktu pelaksanaan Focus Grup Discussion
(FGD) yaitu antara 60 menit-120 menit atau selama 1 sampai 2 jam. Tempat untuk
melakukan Focus Grup Discussion (FGD) adalah tempat yang netral artinya yaitu
tempat yang dapat membuat suatu partisipan Focus Grup Discussion (FGD) dapat
mengeluarkan pendapatnya.
2.13 Kerangka Konsep
 35

Penelitian ini memiliki masalah terdapat insiden keselamatan pasien tetapi tidak
terdapat formulir insiden keselamatan pasien, tingginya penyakit infeksi dan nilai
BTO (Bed Turn Over) tetapi tidak pernah dilakukan surveilans infeksi, terdapat
 36

kecelakaan kerja tetapi tidak terdapat pencatatan dan pelaporan. Input dari
penelitian ini yaitu aspek fisik, aspek anatomi, aspek isi dan Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 Tahun 2017. Aspek fisik meliputi
bahan, bentuk, warna, dan kemasan. Sedangkan aspek anatomi meliputi heading
(kepala formulir), introduction (pendahuluan), instruction (perintah), dan isi
(body). Isi (body) meliputi margins, spacing, rules, type style dan close (penutup).
Sedangkan aspek isi meliputi kelengkapan item, pengelompokkan, urutan, istilah,
singkatan, simbol dan cara pengisian. Proses dari penelitian ini yaitu
mengidentifikasi kebutuhan pengguna berdasarkan aspek fisik, aspek anatomi dan
aspek isi, merancang formulir berdasarkan hasil identifikasi kebutuhan pengguna.
Otput dari penelitian ini yaitu formulir insiden keselamatan pasien, surveilans
infeksi dan kecelakaan kerja berdasarkan Standar Nasional akreditasi Rumah
Sakit Edisi 1 tahun 2017.
 BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan didalam penelitian ini yaitu penelitian
kualitatif. Penelitian kualitatif berfungsi untuk menggali permasalahan yang
terdapat pada rumah sakit Bhayangkara Lumajang. Permasalahan yang digali
adalah kebutuhan pengguna mengenai formulir insiden keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan kecelakaan kerja yang mana permasalahan tersebut dapat
membantu peneliti dalam membuat desain formulir.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian tersebut dilakukan di rumah sakit Bhayangkara Lumajang. Waktu
penelitian tersebut dari bulan Agustus sampai bulan Desember tahun 2018.

3.3 Unit Analisis

Unit analisis merupakan satuan yang dperhitungkan sebagai objek didalam
suatu penelitian. Didalam penelitian ini unit analisis yang diamati adalah unit
rekam medis. Sedangkan objek yang diteliti yaitu para pengguna formulir insiden
keselamatan pasien, surveilans infeksi dan kecelakaan kerja. berikut adalah
deskripsi para informan yang akan menggunakan formulir insiden keselamatan
pasien, surveilans infeksi dan kecelakaan kerja.
No. Informan Kontribusi Jumlah
1. Petugas Rekam Medis Penyedia formulir, dan pengelola laporan 2
di rumah sakit.
2. Dokter Pengisi formulir dan menagani pasien. 2
3. Perawat Pengisi formulir dan menangani pasien. 2
4. Kepala Rekam Medis Pengambil kebijakan yang berkaitan 1
dengan formulir

Berdasarkan Tabel diatas peneliti mengambil informan sebanyak 7 orang.

Yang mana para informan tersebut terdiri dari 2 petugas rekam medis, 2 dokter, 2
perawat dan 1 Kepala Rekam Medis.

37
3.4 Definisi Istilah
No Variabel Definisi istilah Cara Pengumpulan Data Indikator
1. Aspek fisik Aspek atau penilaian yang digunakan untuk mendesain Observasi a.Bahan
formulir yang meliputi bahan, bentuk, ukuran dan warna yang Wawancara b. Bentuk
berpengaruh dalam penyimpanan berkas c.Warna
d. Kemasan
2. Aspek Anatomi Aspek atau peneilaian yang untuk diguakan mendesain Observasi a.Kepala formulir (Heading)
formulir yang meliputi heading, introduction, body, dan close Wawancara b. Pendahuluan
yang berkaitan dengan tata letak dan penjelasan dalam (Introduction)
pengisian formulir. c. Perintah (Instruction)
d. Isi (Body) meliputi
1) Margins
2) Spacing
3) Rules
4) Type Style
5) Penutup (Close)

3. Aspek Isi Aspek atau penilaian yang digunakan untuk mendesain Observasi a.Kelengkapan item
formulir yang meliputi kelengkapan butir data dan terminologi Wawancara b. Pengelompokkan
c.Urutan
d. Istilah
e.Singkatan
f. Simbol
g. Cara Pengisian

1. Kebutuhan Hasil dari proses wawancara yang digunakan sebagai bahan Wawancara
Pengguna tambahan didalam merancang desain formulir insiden Observasi
keselamatan pasien, surveilans infeksi dan kecelakaan kerja FGD (Focus Grup Discussion)

38
 39

3.5 Teknik Pengumpulan dan Instrumen Pengumpulan Data

a. Wawancara
Wawancara dilakukan secara terstruktur yang mana peneliti melakukan
wawancara kepada petugas rekam medis, dokter, perawat dan petugas farmasi
tentang insiden keselamatan pasien, surveilans infeksi dan kecelakaan kerja dan
tentang kebutuhan pengguna terhadap formulir. Instrumen dari penelitian ini yaitu
lembar pedoman wawancara.
b. Pengamatan (observasi)
Observasi dilakukan untuk mengamati keadaan dirumah sakit yang mana
informasi hasil observasi tersebut dapat menambah pengetahuan penelitian
didalam membuat desain formulir.
c. Focus Grup Discussion ( FGD)
Focus Grup Discussion (FGD) dilakukan setelah melakukan wawancara dan
observasi. Focus Grup Discussion (FGD) berfungsi untuk untuk membahas
rancangan desain formulir serta masalah - masalah lain yang relevan dengan
penelitian ini. Instrumen penelitian yang digunakan pada Focus Grup Discussion
(FGD) yaitu lembar pedoman Focus Grup Discussion (FGD)
 40

3.6 Tahapan Alur Penelitian

Studi Pustaka Identifikasi Masalah Studi Pendahuluan

Menentukan rumusan
masalah

Menentukan tujuan
penelitian

Menentukan
instrumen penelitian

Pengumpulan data
meliputi observasi dan
wawancara

Analisis Data

Desain Formulir

Ya FGD ( Focus Grup

Discussion )

Tidak

Sesuai
Kebutuhan

Revisi Desain

Hasil dan Pembahasan

Kesimpulan dan saran

 41

Tahapan – tahapan dari alur penelitian diatas adalah sebagai berikut:

a. Studi pendahuluan
Studi pendahulan dilakukan dengan cara terjun langsung ke tempat yang
akan digunakan sebagai tempat penelitian. Hal ini dilakukan dengan tujuan agar
peneliti dapat mengetahui kondi sesungguhnya yang terjadi di tempat penelitian
tersebut.
b. Studi pustaka
Studi pustaka dilakukan dengan cara mempelajari dan membaca literatur –
literatur yang berhubungan dengan masalah yang menjadi obyek penelitian dari
penelitian tersebut.
c. Identifikasi masalah
Identifikasi masalah merupakan tahap awal yang dilakukan pada penelitian
untuk menentukan masalah dari berbagai permasalahan yang terdapat pada tempat
penelitian.
d. Merumuskan masalah
Pada tahapan ini peneliti membuat rumusan mengenai suatu masalah yang
akan dijadikan sebagai topik penelitian.
e. Tujuan penelitian
Pada tahapan ini peneliti menentukan tujuan dari penelitian yang akan dilakukan.
f. Pengumpulan data
Pada tahapan ini peneliti melakukan pengumpulan data dengan cara
wawancara dan observasi. Data yang dikumpulkan yaitu data mengenai kebutuhan
pengguna, yang mana kebutuhan pengguna tersebut akan digunakan sebagai
acuan untuk mendesain formulir.
g. Analisa data
Pada tahapan ini dilakukan analisa dari data yang telah didapat dari proses
wawancara dan observasi. Hasil dari analisa tersebut akan digunakan untuk
mendesain formulir.
h. Desain formulir
 42

Pada tahapan ini peneliti mendesain formulir berdasarkan hasil

pengumpulan data dan analisa data.
i. Focus Grup Discussion (FGD)
Pada tahapan Focus Grup Discussion (FGD) ini hasil dari desain formulir
akan dipaparkan didalam forum diskusi terfokus yag mana tujuan dari forum ini
yitu untuk mengatahui apakah formulir sudah sesuai dengan kebutuhan pengguna
atau belum.
j. Revisi desain formulir
Tahapan ini dilakukan jika formulir belum sesuai dengan kebutuhan
pengguna tetapi jika formulir sudah sesuai dengan kebutuhan pengguna maka
tidak perlu dilakukan tahapan ini.
k. Hasil dan pembahasan
Pada tahapan ini peneliti memaparkan hasil penelitianya dan melakukan
pembahasan terhadap penelitian yang telah dilakukanya.
l. Kesimpulan dan saran
Pada tahapan ini peneliti membuat suatu kesimpulan dari penelitian yang
telah dilakukanya dan membuat saran untuk pengembangan penelitian yang
selanjutnya.

1.2 Teknik Penyajian Data dan Analisis Data

1.2.1 Teknik Penyajian Data
Teknik Penyajian data yang digunakan pada penelitian ini yaitu secara
tekstual dengan cara menguraikan hasil dari penelitian dalam bentuk kalimat.
3.7.1 Teknik Analisis Data
Data pada penelitian ini dianalisis dengan menggunakan analisis kualitatif
yaitu dengan memaparkan hasil penelitian pada formulir dengan menggunakan
observasi, wawancara dan Focus Grup Discussion (FGD) serta kemudian
dibandingkan dengan teori yang sudah ada.

3.8 Uji Keabsahan Data

 43

Uji keabsahan data yang digunakan pada penelitian ini yaitu uji credibility
(validitas internal), transferability (validitas eksternal), dependability (reliabilitas),
dan confirmability (obyektifitas) .
a. Uji credibility (validitas internal)
Uji kredibilitas adalah uji kepercayaan data. Didalam penelitian ini cara
yang digunakan untuk uji credibility adalah uji triangulasi. Uji triangulasi
merupakan pengecekan data dari berbagai sumber, teknik dan waktu. Pada
penelitian ini uji triangulasi yang digunakan yaitu triangulasi sumber dan
teknik. Triangulasi sumber merupakan uji pengecekan data dari sumber
yang berbeda – beda. Sumber dari penelitian ini yaitu petugas rekam medis,
dokter, perawat dan petugas farmasi. Pada penelitian ini triangulasi sumber
digunakan untuk mengecek data pada aspek fisik, aspek anatomi dan aspek
isi. Sedangkan triangulasi metode yaitu uji pengecekan data menggunakan
metode yang berbeda – beda. Metode pengumpulan data yang digunakan
pada penelitian ini yaitu observasi, wawancara dan FGD (Focus Grup
Discussion). Triangulasi metode ini berfungsi untuk mengetahui kebenaran
data dari aspek fisik, aspek anatomi dan aspek isi.
b. Uji transferbility (validitas eksternal)
Uji transferbility merupakan uji validitas eksternal didalam penelitian
kualitatif. Uji transferbility (uji validitas eksternal) merupakan uji ketepatan
yang mana untuk mengetahui dapat atau tidaknya hasil penelitian diterapkan
ke populasi dimana sampel tersebut diambil. Pada penelitian ini uji
transferbility dilakukan dengan cara menguraikan hasil penelitian secara
rinci dan jelas.
c. Dependability (reliabilitas)
Uji dependability merupakan uji penelusuran terhadap catatan hasil
penelitian. Didalam penelitian ini uji dependability dilakukan dengan cara
melakukan audit terhadap keselurahan proses dari hasil penelitian. Auditor
pada penelitian ini yaitu dosen pembimbing.
 44

d. Confirmability (obyektifitas)
Uji confirmability merupakan pengujian hasil penelitian yang dikaitkan
dengan proses penelitian. Uji confirmability ini dilakukan bersamaan dengan uji
dependability. Uji confirmability ini dilakukan dengan cara konsultasi dengan
dosen pembimbing.
 DAFTAR PUSTAKA

Adhiwijaya, E., L, Sjattar., R, Natsir. “Eksplorasi Kendala Tim PPI dalam

Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendahan Infeksi di RSUD Labuang Baji
Makassar”. Dalam Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis. 4. Hal. 371-376.

Amaliah, N. Nursalam. Muhsinin. 2017. “Pengembangan Kinerja Perawat

Terhadap Pencegahan Infeksi Flebitis di Rumah Sakit”. Dalam Jurnal
Caring Nursing Journal. 2. Hal 69-78.

Amiruddin, Ridwan. 2013. “Mengembangkan Evidence Based Public Health

(EBPH) HIV And AIDS Based Surveillance”. Dalam Jurnal AKK. 2. Hal.
48-55.
Barr, W., A. Smith., 2014. “Acute Diarrhea In Adult”. Dalam Jurnal American
Family Physicians. 89. Hal 180-189.

Choirul, Arif Gunawan. 2016. “Analisis Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan

Kerja (Studi Evaluasi Penanggulangan Kecelakaan kerja Karyawan Pabrik
Kelapa Sawit Rama Bakti Estate , Kec Tapung Hilir, Kab. Kampar Riau)”.
Dalam Jurnal FISIP. 3. Hal 1-16.

D, D, M., N, Suparta., I, G, S, A, Putra.”Dampak Teknik Penyuluhan Focus Grup

Discussion (FGD) Terhadap Perubahan Pengetahuan, Sikap, dan
Penerapan pada Penyuluh dan Peternak Sapi Bali di Bali” Dalam Majalah
Ilmiah Peternakan. 19. Hal. 28-33.

Dwi, Nova Pawestri. 2017. Analisis Desain Formulir Sectio Caesarea di RSUD
Genteng Banyuwangi Tahun 2016. Jember: Politeknik Negeri Jember.

Ega, Muhammad Alfarizi. 2017. Pola Mikroorganisme Penyebab Pneumonia dan

Sensitivitasnya Terhadap Antibiotik Di Masyarakat Bandar lampung.
Bandar Lampung: Universitas Lampung.

Elya, I, W., M, Denny., B, Kurniawan.2015.”Analisis Faktor-Faktor Yang

Mempengaruhi Kecelakaan Kerja Pada Pekerja Maintenance Elektrikal
Dalam Menerapkan Work Permit di PT. X Semarang”. Dalam Jurnal
Kesehatan Masyarakat. 3. Hal. 456-464.

Evin, K., L. Sulistyorini. 2017. “Analisis Mycobabacterium Tuberculosis Dan

Kondisi Fisik Rumah Dengan Kejadian Tuberculosis Paru”. Dalam Jurnal
Berkala Epidemiologi.5. Hal. 152-162.

Fathur, H.R., S. Widoyo., H. Siswanto., Biantoro. 2016. “Faktor-Faktor Yang

Berhubungan Dengan Kejadian Diare Di Desa Solor Kecamatan Cermee
Bondowoso”. Dalam Jurnal NurseLine. 1. Hal. 24-35.

45
FS, A, K., P, Satyabakti., N, Arbianti. 2015. “Perbedaan Risiko Multidrug
Resistance Organism Menurut Faktor Risiko dan Kepatuhan Hand
Hygiene” Dalam Jurnal Berkala Epidemiologi. 3. Hal. 277-289.

Gunawan, F.Y. Widodo, T. Harijanto.”Analisis Rendahnya Laporan Insiden

Keselamatan Pasien Rumah Sakit”. Dalam Jurnal Kedokteran Brawijaya,
28. Hal 206-213.

Handayani, Fitri.2016. Gambaran Insiden Keselamatan Pasien Berdasarkan

Karakteristik Perawat, Organisasi, dan Sifat Dasar. Pekerjaan di Unit
Rawat Inap Rumah Sakit Al-Islam Bandung Pada Periode 2012-2016.
Jakarta: Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.

Huffman, Edna K. 1999. Health Information Management.Padang: APIKES

Dharma Lanbaw Padang.

Ilyas, M. 2017. “Faktor-Fakto Yang Mempengaruhi Implementasi KEPMENKES

No. 1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Rumah Sakit”. Dalam Jurnal Pemerintah dan Politik.2. Hal. 62-66

Indonesia, D. K. R. (2010). Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi Rumah Sakit.

Jakarta: Depatemen Kesehatan RI.

Joseph, M., H, Sasanti., R,H. 2016. “Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
Pemerintah dalam Upaya Pencegahan dan Pangendalian Infeksi di
Indonesia”. Dalam Jurnal Kefarmasian Indonesia. Hal. 137-146.

Karimah, R, N., & Setiawan D, M, S, A. 2016. “Perancangan Formulir

Ringkasan Masuk Keluar dan Resume Medis Elektronik di RSUD DR. R.
Soedarsono Kota Pasuruan Tahun 2015”. Dalam Jurnal Kesehatan. 4. Hal.
32-48.

Kementrian Kesehatan RI (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 56 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

Kementrian Kesehatan RI (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 45 Tentang Penyelenggaraan Surveilang Kesehatan.

Kementrian Kesehatan RI. (2016). Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 66 Tahun 2016 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit.

Kementrian Kesehatan RI (2016). Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 72 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit.

46
Kementrian Kesehatan RI (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tentang Keselamatan Pasien.

Kementrian Kesehatan RI. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Lelonawati, D, TM., M, Koeswo., K, Rakhmad. 2015. “Faktor Penyebab

Kurangnya Surveilans Infeksi Nosokomial di RSUD Dr. Iskak
Tulungagung”. Dalam Jurnal Kedokteran Brawijaya 28. Hal. 186-193.

Lolita, Sella. 2016. Analisis Kebutuhan Tempat Tidur Tiap Kelas di Rawat Inap
Rumah Sakit Djatiroto Kabupaten Lumajang. Jember: Universitas Jember.

Mahardika, Windy Kusumawardani.2016. Desain Ulang Formulir Ringkasan

Maasuk dan Keluar Pasein Rawat Inap di Rumah Sakit Perkebunan
(Jember Klinik) PT. Nusantara Medika Utama. Jember: Politeknik Negeri
Jember.

Metode Service Quality dan Quality Function Deployment di RSU Kalisat

Jember”.Dalam Jurnal Managemen Informasi Kesehatan Indonesia. 2. Hal.
16-25.

Nova, R. L., R. D. Wulandari. 2014. “Penyebab Bed Turn Over (BTO) Di

Instalasi Rawat Inap RSUD dr. M. Sowandhie”. Dalam Jurnal Administrasi
Kesehatan Indonesi. 2. Hal. 187-197.

Nugroho, Susanto. Modul Surveilans. Yogyakarta: Universitas Respati

Yogyakarta.
https://nugrohosusantoborneo.files.wordpress.com/2017/04/modul-
surveilans.pdf. [10 Juni 2018]

Palupi, D, R., R, P, D. Sari. 2015. “Analisis Kecelakaan Kerja dengan Metode

Hazard and Operability Study (HAZOP)”. Dalam Jurnal Teknik Industri. 14.
Hal. 24-35.

Paramita, Astridya., L, Kristina. 2013. “Teknik Focus Grup Discussion dalam

Penelitian Kualitatif (Focus Grup Discussion Tecnhqiue Qualitative
Research)”. Dalam Buletin Penelitian Sistem Kesehatan. 16. Hal 117-127.

Pebrianti, Yeni. 2017. “Kaji Ulang Terhadap Dokumen Sistem Penyelenggaraan

Perpustakaan (Prosedur, Instruksi Kerja dan Formulir) Versi Acuan SNI
7496: 2009 Yang Disesuaikan dengan Pedoman KNAPPP 02: 2017”.
Dalam Jurnal PARI.3. Hal. 73-82.

47
Prabowo, A., H, S. “Analisis Pemanfaatan Buku Elektronik (E-book) Oleh
Pemustaka Di Perpustakaan SMA Negeri 1 Semarang”. Dalam Jurnal Ilmu
Perpustakaan. 2. Hal. 1-9.

Prabowo, A. Heriyanto. 2013. “Analisis Pemanfaatan Buku Elektronik (E-Boook)

olek Pemustaka di Perpustakaan SMAN 1 Semarang”. Dalam Jurnal Ilmu
Perpustakaan. 2. Hal. 1-9.

Redina, Spica Vebrilian. 2016. “Surveilans Catheter Associated Urinary Tract

Infection Berdasarkan Atribut Surveilans di RSU Haji Surabaya” Dalam
Jurnal Berkala Epidemiologi. 4. Hal. 313-325.

Ruth, A, N., Y, Y, Ranimpi., M, A, Anwar. 2017. “Kesehatan Spiritual dan

Kesiapan Lansia dalam Menghadapi Kematian”. Dalam Buletin Psikologi.
25. Hal. 124-135.

SAKIT, K.A.R. STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT Edisi1.

Sakit, K. K. P. R. (2015). Pedoman Pelaporan Insiden Keselamata Pasien (IKP)

(Patient Safety Insident Report).

Sepang, B. A. W., Tjakra, J., J. E. C., Walangitan, D, O, D. R. O. 2013.

“Manajemen Risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Pada Proyek
Pembangunan Ruko Orlens Fashion Manado”. Dalam Jurnal Sipil Statik. 4.
Hal. 282-288.

Sugiyono.2014. Metode Penelitian Kuantitaif Kualitatif dan R & D. Bandung:

Alfabeta

Sumarni, 2017. “Analisis Implementasi Patient Safety Terkait Peningkatan Mutu

Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit”. Dalam Jurnal Ners dan Kebidanan
Indonesia. 5. Hal. 91-99.

Surya, Galang Gumilang. 2016. “Metode Penelitian Kualitatif Dalam Bidang

Bimbingan dan Konseling”. Dalam Jurnal Fokus Konseling”. 2. Hal. 144-
159.

Syariah, Arfiani. 2015. “Identifikasi Isu Startegis Penataan Kawasan Berbasis

Pendapat Masyarakan”. Dalam Indonesian Journal Architecture. 1. Hal.
39-48.

Tri, Yennike Herawati. 2015. “Budaya Keselamatan Pasien di Ruang Rawat Inap
Rumah Sakit X Kabupaten Jember”. Dalam Jurnal IKESMA. 11. Hal. 52-60.

Widya, A, W., N, S, Wibowo. D, Damayanti. “Analisis Mutu Layanan Unit Rekam

Medis Berdasarkan Kepuasan Pelanggan Internal Dengan Menggunakan

48
 Metode Service Quality Function Deployment di RSD Kalisat Jember”.
Dalam Jurnal manajemen Informasi Kesehatan Indonesia. 2. Hal. 16-25.

Waruwu, S., F, Yuamita. 2016. “Analisis Faktor Kesehatan dan Keselamatan

Kerja (K3) Yang Signifikan Mempengaruhi Kecelakaan Kerja Pada Proyek
Pebangunan Apartemen Student Castle”. Dalam Jurnal Spektrum Industri.
14. Hal 1-78.

Yusuf, Arif Hamali. 2018. Pemahaman Manajemen Sumberdaya Manusia Strategi

Mengelola Karyawan. Jakarta: PT. Buku Seru.

49
50
LAMPIRAN
 53

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasa (PSP)

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
Mastrip PO.BOX 164 Telp. 333532-333534 Fax 333531

NASKAH PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

1. Judul Penelitian
Desain Formulir Insiden Keselamatan Pasien, Surveilans Infeksi dan
Kecelakaan Kerja Di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang Berdasarkan Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 Tahun 2017
Deskripsi Penelitian:
1. Ringkasan Penelitian:
Penelitian ini mengenai desain formulir insiden keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan kecelakaan kerja di rumah sakit Bhayangkara Lumajang
berdasarkan standar nasional akreditasi rumah sakit (SNARS) edisi 1 tahun 2017
2. Tujuan Penelitian:
Membuat formulir insiden keselamatan pasien, formulir surveilans infeksi
dan formulir kecelakaan kerja berdasarkan standar nasional akreditasi rumah sakit
(SNARS) edisi 1 tahun 2017.
3. Manfaat Penelitian:
1. Bagi Peneliti
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan keahlian
peneliti dalam membuat desain formulir insiden keselamatan pasien, surveilans
infeksi, dan kecelakaan kerja.
2. Bagi Peneliti
Hasil penelitian ini diharapkan dapat mempermudah rumah sakit
Bhatyangkara Lumajang dalam melakukan pencatatan dan pelaporan
mengenai insiden keselamatan pasien, surveilans infeksi dan kecelakaan
kerja.
3. Politeknik Negeri Jember
 54

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi referensi bagi

penegmbangan penelitian yang berhubungan dengan desain formulur insiden
keselamatan pasien, seurveilans infeksi dan kecelakaan kerja.
d. Lama Penelitian:
Lama penelitian ini dilaksanakan selama bulan Agustus sampai Desember
2018.
e. Resiko selama prosedur penelitian berlangsung:
Akibat langsung dan tidak langsung dari penelitian ini tidak dapat
mengancam nyawa responden. Kemungkinan terbesar yang akan terjadi adalah
akan mengurangi waktu istirahat beberapa petugas rumah sakit Bhayangkara
Lumajang yang dijadikan sebagai responden.
f. Jaminan kerahasiaan:
Jaminan kerahasiaan peneliti bersedia menjaga kerahasiaan setiap data dan
informasi yang didapat dari tempat penelitian baik yang diperoleh selama
observasi, wawancara dan FGD (Focus Grup Discussion).
g. Kontrak:
Nama : Amelia Agustiningrum
NIM : G41151152
No. HP: 082334642103
Status : Mahasiswa Politeknik Negeri Jember Jurusan Kesehatan Program Studi
Rekam Medik
Saya telah diberikan penjelasan mengenai hal – hal yang akan dilakukan
oleh peneliti dan saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya mengenai hal –
hal yang akan dilakukan peneliti dan saya telah diberikan kesempatan untuk
bertanya mengenai hal – hal yang belum saya mengertidan saya telah mendapat
jawaban yang benar.
Dengan ini saya menyatakan secara sukarela untuk melaksanankan
kegiatan yang akan dilakukan oleh peneliti.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama:
Umur:
Profesi
 55

Bersedia untuk dijadikan subjek penelitian dari:

Nama : Amelia Agustiningrum
NIM : G41151152
Jurusan/Prodi: Kesehatan/DIV Rekam Medik
Dengan Judul “Desain Formulir Insiden Keselamatan Pasien, Surveilans
Infeksi dan Kecelakaan Kerja di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang
Berdasarkan Standar naional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 tahun
2017
Lumajang, .........................2018
Saksi Responden

(……………………….) (……………………….)

Peneliti

(Amelia Agustiningrum)

Lampiran 2 Lembar wawancara

 56

LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA

DESAIN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN, SURVEILANS INFEKSI DAN
KECELAKAAN KERJA DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA LUMAJANG BERDASARKAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT (SNARS) EDISI 1 TAHUN 2017

Assalamualaikum wr. wb.

Informan yang saya hormati
Tujuan wawancara ini adalah untuk mengetahui dan meperjelas garis –
garis besar permasalahan serta hal – hal yang berkaitan dengan formulir ringkasan
masuk dan keluar.
Petugas rekam medis, dokter, perawat dan petugas farmasi sebagai bagian
dari rencana penelitian yang telah dikembangkan dengan baik. Maka peran serta
petugas ekam medis, dokter, perawat dan petugas farmasi akan sangat membantu
dalam mencapai tujuan dari penelitian ini. Semua informaso yang diberikan oleh
petugas rekam medis, dokter, perawat dan petugas farmasi akan dirahasiakan
dengan ketat dan hanya digunakan sebagai bahan penelitian.
Saya mohon petugas rekam medis, dokter, perawat dan petugas farmasi
menjawab pertanyaan – pertanyaan yang kami ajukan dengan bebas dan tulus
ikhlas sesuai dengan pendapat petugas rekam medis, dokter, perawat dan petugas
farmasi.
 57

Lampiran 2 Lembar pedoman wawancara

LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA

DESAIN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN, SURVEILANS INFEKSI DAN
KECELAKAAN KERJA DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA LUMAJANG BERDASARKAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT (SNARS) EDISI 1 TAHUN 2017

LEMBAR PETUNJUK WAWANCARA PENELITIAN

Petunjuk umum
1. Menyampaikan ucapan terima kasih kepada informan atas kesediaanya
dalam meluangkan waktu untuk diwawancarai.
2. Menjelaskan maksud dan tujuan dari wawancara
Petunjuk wawancara
1. Wawancara ini dilakukan dan dicatat sendiri oleh peneliti
2. Informan bebas untuk menyampaikan pendapat, pengalaman, saran dan
komentar.
3. Pendapat, pengalaman, saran dan komentar informan sangat bernilai.
4. Tidak terdapat jawaban yang benar atau salah karena wawancara ini
digunakan untuk kepentingan penelitian.
5. Jika informan ingin mengganti jawaban yang sebelumnya maka peneliti
akan mencoret jawaban yang sebelumnya kemudian peneiti akan menulis
jawaban yang baru yang telah diberikan informan.
6. Peneliti menyampaikan kepada informan bahwa wawancara ini
menggunakan alat batu rekam untuk membantu ingatan pewawancara.
Pelaksanaan wawancara
1. Perkenalan dari pewawancara.
2. Menjelaskan maksud wawancara kepada informan.
3. Meminta kesediaan informan untuk diwawancarai.

Lampiran 2 Lembar wawancara petugas rekam medis dan kepala rekam medis
 58

LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA

DESAIN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN, SURVEILANS INFEKSI DAN
KECELAKAAN KERJA DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA LUMAJANG BERDASARKAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT (SNARS) EDISI 1 TAHUN 2017

A. Identifikasi
Lokasi: Rumah sakit Bhayangkara Lumajang
Materi: Aspek fisik, aspek anatomi, dan aspek isi
Responden: Kepala rekam medis dan petugas rekam medis
B. Aspek yang diamati
1. Aspek fisik
No. Pertanyaan Responden Hasil

1. Apa ukuran dan bahan

yang digunakan untuk
formulir insiden
keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan
kecelakaan kerja?
2. Apa bentuk dan posisi
yang akan diinginkan
untuk formulir insiden
keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan
kecelakaan kerja?
3. Apa warna yang akan
digunakan untuk
formulir insiden
keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan
kecelakaan kerja?
4. Apakah formulir insiden
keselamatan pasien,
surveilans infeki dan
kecelakaan kerja perlu
 59

dilindungi dengan
sampul? Jika iya maka
sampul seperti apa yang
akan digunakan? Jika
tidak maka alasanya
mengapa?

2. Aspek anatomi
No. Pertanyaan Responden Hasil

1. Apa saja item yang

perlu dicantumkan pada
bagian heading (kepala
formulir)? Yang mana
itemnya meliputi judul,
sub judul, nama, alamat
rumah sakit, tanggal dan
nomor formulir?
2. Apa bentuk yang akan
digunakan untuk
formulir insiden
keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan
kecelakaan kerja?
3. Dimanakah letak
heading yang tepat pada
formulir insiden
keselamatan pasien,
kecelakaan kerja dan
surveilans infeksi?
4. Apakah penambahan
introduction atau
informasi dan tujuan
penggunaan formulir
diperlukan?
 60

5. Apakah penambahan
instruction atau
petunjuk pengisian
formulir perlu
ditambahkan?
Mengapa?
6. Bagaimana margin
kertas yang diinginkan
pada formulir insiden
keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan
kecelakaan kerja?
7. Bagaimana spacing
yang dibutuhkan untuk
area entry data pada
formulir insiden
keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan
kecelakaan kerja?
8. Bagaimana rules yang
dibutuhkan pada
formulir insiden
keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan
kecelakaan kerja
mengenai panjang yang
diinginkan dari data
yang akan dimasukkan?
9. Apa jenis huruf (type
style) yang diinginkan
pada formulir insiden
keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan
kecelakaan kerja?
9. Dimanakah letak
 61

autentikasi pada
formulir insiden
keselamatan pasien,
surveilans infeksi dan
kecelakaan kerja?

2. Aspek isi
a. aspek isi formulir insiden keselamatan pasien
No. Pertanyaan Responden Hasil
1. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
pasien perlu
mencantumkan nama
pasien, nomor rekam
medik, umur, jenis
kelamin, ruang
perawatan, penaanggung
biaya pasien, dan
tanggal masuk rumah
sakit dan jam masuk
perlu dicantumkan?
2. Apakah tanggal dan
waktu insiden, insiden
yang terjadi dan
kronologis insiden perlu
dicantumkan?
3. Apakah jenis insiden
dan orang pertama yang
melaporkan insiden
perlu dicantumkan?
4. Apakah insiden
menyangkut pasien,
tempat insiden, dan
insiden yang terjadi
 62

pada pasien sesuai kasus

penyakit perlu
diicantumkan?
5. Apakah tindakan yang
segera dilakukan setelah
insiden terjadi dan nama
pemberi tindakan perlu
dicantumkan?
6. Apakah item jenis
kejadian yang sama
pernah terjadi di unit
kerja lain dan tindakan
yang diambil juga perlu
dicantumkan?
7. Apakah grading risiko
kejadian perlu
dicantumkan?
8. Apakah kode rumah
sakit perlu
dicantumkan?
9. Apakah perlu
menambahkan tanda
tangan pembuat laporan
bahwa orang yang
bersangkutan telah
melaporkan insiden
yang terjadi pada rumah
sakit?
9. Apakah tanggal
dilakukanya pelaporan
juga perlu dicantumkan?
10. Bagaimana cara
penulisan nama pembuat
laporan dan tanggal
pelaporan?
11. Apakah pada formulir
 63

insiden keselamatan
pasien perlu dilakukan
pengelompokkan item –
item data?
12. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
pasien perlu dilakukan
urutan item – item yang
saling berkaitan?
13. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
pasien perlu
ditambahkan istilah,
singkatan dan simbol?
14. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
pasien perlu
ditambahkag cara
pengisian?

b. aspek isi formulir surveilans infeksi

No. Pertanyaan Responden Hasil

1. Apakah pada formulir

surveilans infeksi data
pasien perl dicantumkan
perlu dicantumkan?
2. Apakah pada formulir
surveilans infeksi
tanggal pasien masuk
rumah sakit perlu
dicantumkan?
3. Apakah pada formulir
surveilans infeksi
tanggal infeksi muncul,
lokasi infeksi dan ruang
 64

perawatan saata infeksi

muncul pertama kali
perlu dicantumkan?
4. Apakah pada formulir
surveilans infeksi faktor
risiko infeksi penyakit
dan faktor risiko alat
perlu dicantumkan perlu
diicantumkan?
5. Apakah pada formulir
surveilans infeksi nama
rumah sakit dan alamat
rumah sakit perlu
dicantumkan perlu
dicantumkan?
6. Apakah pada fprmulir
surveilans infeksi nama
ruangan perlu
dicantumkan?
7. Apakah pada formulir
surveilans infeksi jenis
infeksi perlu
dicantumkan?
8. Apakah pada formulir
surveilans infeksi nama
pengisi formulir perlu
dicantumkan?
9. Apakah pada formulir
surveilans infeksi perlu
dilakukan
pengelompokkan item –
item data?
9. Apakah pada formulir
surveilans infeksi perlu
dilakukan urutan item –
item yang saling
 65

berkaitan?

10. Apakah pada formulir

surveilans infeksi perlu
ditambahkan istilah,
singkatan dan simbol?
11 Apakah pada formulir
surveilans infeksi perlu
ditambahkag cara
pengisian?

c. aspek isi formulir kecelakaan kerja

No. Pertanyaan Responden Hasil

1. Apakah pada formulir

kecelakaan kerja nama
rumah sakit, alamat,
kabupaten/kota, provisi
dan bulan pelaporan
perlu dicantumkan?
2. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja perlu
dilakukan
pengelompokkan pada
item – item tersebut?
3. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja jumlah
sumber daya manusia
pada rumah sakit perlu
dicantumkan?
4. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja jumlah
sumber daya manusia
yang sakit dan jumlah
kasus penyakit umum
pada pada sumber daya
 66

rumah sakit perlu

dicantumkan?
5. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja lima
kasus penyakit umum
pada rumah sakit perlu
dicantumkan?
6. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja lima
kasus penyakit akibat
ketja perlu
dicantumkan?
7. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja jumlah
kasus kecelakaan kerja
pada rumah sakit perlu
dicantumkan?
8. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja jumlah
sumber daya manusia
yang sakit setiap
bulanya perlu
dicantumkan?
9. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja jumlah
hari absen karena sakit
perlu dicantumkan?
10. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja jenis
kecelakaan kerja yang
terjadi dan akibatnya
perlu dicantumkan?
11. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja tempat
kejadiaan kecelakaan
kerja yang terjadi perlu
 67

dicantumkan?

12. Apakah pada formulir

kecelakaan kerja rincian
kejadiaan kecelakaan
kerja perlu
dicantumkan?
13. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja
rindakan awal setelah
kecelakaan kerja terjadi
dan nama pemberi
tindakan perlu
dicantumkan?
14. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja tanggal
dilakukanya pelaporan
kecelakaan kerja perlu
dicantimkan?
15. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja
pengelompokkan item –
item perlu dilakukan?
16. Apakah pada formulir
insiden keselamtaan
pasien perlu dilakukan
urutan item – item yang
saling berkaitan?
17. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
perlu ditambahkan
istilah, singkatan dan
simbol?
18. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
perlu ditambahkag cara
 68

pengisian?

Lampiran 2 Lembar wawancara dokter dan perawat

LEMBAR PEDOMAN WAWANCARA

DESAIN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN, SURVEILANS INFEKSI DAN
KECELAKAAN KERJA DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA LUMAJANG BERDASARKAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT (SNARS) EDISI 1 TAHUN 2017

A. Identifikasi
Lokasi: Rumah sakit Bhayangkara Lumajang
Materi: Aspek isi formulir insiden keselamatan pasien, surveilans infeksi.
dan kecelakaan kerja
Responden: dokter dan perawat
B. Aspek yang diamati
2. Aspek isi
a. aspek isi formulir insiden keselamatan pasien
No. Pertanyaan Responden Hasil
1. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
pasien perlu
mencantumkan nama
pasien, nomor rekam
medik, umur, jenis
kelamin, ruang
 69

perawatan, penaanggung
biaya pasien, dan
tanggal masuk rumah
sakit dan jam masuk
perlu dicantumkan?
2. Apakah tanggal dan
waktu insiden, insiden
yang terjadi dan
kronologis insiden perlu
dicantumkan?
3. Apakah jenis insiden
dan orang pertama yang
melaporkan insiden
perlu dicantumkan?
4. Apakah insiden
menyangkut pasien,
tempat insiden, dan
insiden yang terjadi
pada pasien sesuai kasus
penyakit perlu
diicantumkan?
5. Apakah tindakan yang
segera dilakukan setelah
insiden terjadi dan nama
pemberi tindakan perlu
dicantumkan?
6. Apakah item jenis
kejadian yang sama
pernah terjadi di unit
kerja lain dan tindakan
yang diambil juga perlu
dicantumkan?
7. Apakah grading risiko
kejadian perlu
dicantumkan?
 70

8. Apakah kode rumah

sakit perlu
dicantumkan?
9. Apakah perlu
menambahkan tanda
tangan pembuat laporan
bahwa orang yang
bersangkutan telah
melaporkan insiden
yang terjadi pada rumah
sakit?
9. Apakah tanggal
dilakukanya pelaporan
juga perlu dicantumkan?
10. Bagaimana cara
penulisan nama pembuat
laporan dan tanggal
pelaporan?
11. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
pasien perlu dilakukan
pengelompokkan item –
item data?
12. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
pasien perlu dilakukan
urutan item – item yang
saling berkaitan?
13. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
pasien perlu
ditambahkan istilah,
singkatan dan simbol?
14. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
pasien perlu
 71

ditambahkag cara
pengisian?

b. aspek isi formulir surveilans infeksi

No. Pertanyaan Responden Hasil

1. Apakah pada formulir

surveilans infeksi data
pasien perl dicantumkan
perlu dicantumkan?
2. Apakah pada formulir
surveilans infeksi
tanggal pasien masuk
rumah sakit perlu
dicantumkan?
3. Apakah pada formulir
surveilans infeksi
tanggal infeksi muncul,
lokasi infeksi dan ruang
perawatan saata infeksi
muncul pertama kali
perlu dicantumkan?
4. Apakah pada formulir
surveilans infeksi faktor
risiko infeksi penyakit
dan faktor risiko alat
perlu dicantumkan perlu
diicantumkan?
5. Apakah pada formulir
surveilans infeksi nama
rumah sakit dan alamat
rumah sakit perlu
dicantumkan perlu
dicantumkan?
6. Apakah pada fprmulir
surveilans infeksi nama
 72

ruangan perlu
dicantumkan?
7. Apakah pada formulir
surveilans infeksi jenis
infeksi perlu
dicantumkan?
8. Apakah pada formulir
surveilans infeksi nama
pengisi formulir perlu
dicantumkan?
9. Apakah pada formulir
surveilans infeksi perlu
dilakukan
pengelompokkan item –
item data?
9. Apakah pada formulir
surveilans infeksi perlu
dilakukan urutan item –
item yang saling
berkaitan?
10. Apakah pada formulir
surveilans infeksi perlu
ditambahkan istilah,
singkatan dan simbol?
11 Apakah pada formulir
surveilans infeksi perlu
ditambahkag cara
pengisian?

c. aspek isi formulir kecelakaan kerja

No. Pertanyaan Responden Hasil

1. Apakah pada formulir

kecelakaan kerja nama
rumah sakit, alamat,
kabupaten/kota, provisi
 73

dan bulan pelaporan

perlu dicantumkan?
2. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja perlu
dilakukan
pengelompokkan pada
item – item tersebut?
3. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja jumlah
sumber daya manusia
pada rumah sakit perlu
dicantumkan?
4. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja jumlah
sumber daya manusia
yang sakit dan jumlah
kasus penyakit umum
pada pada sumber daya
rumah sakit perlu
dicantumkan?
5. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja lima
kasus penyakit umum
pada rumah sakit perlu
dicantumkan?
6. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja lima
kasus penyakit akibat
ketja perlu
dicantumkan?
7. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja jumlah
kasus kecelakaan kerja
pada rumah sakit perlu
dicantumkan?
 74

8. Apakah pada formulir

kecelakaan kerja jumlah
sumber daya manusia
yang sakit setiap
bulanya perlu
dicantumkan?
9. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja jumlah
hari absen karena sakit
perlu dicantumkan?
10. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja jenis
kecelakaan kerja yang
terjadi dan akibatnya
perlu dicantumkan?
11. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja tempat
kejadiaan kecelakaan
kerja yang terjadi perlu
dicantumkan?
12. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja rincian
kejadiaan kecelakaan
kerja perlu
dicantumkan?
13. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja
rindakan awal setelah
kecelakaan kerja terjadi
dan nama pemberi
tindakan perlu
dicantumkan?
14. Apakah pada formulir
kecelakaan kerja tanggal
dilakukanya pelaporan
kecelakaan kerja perlu
 75

dicantimkan?

15. Apakah pada formulir

kecelakaan kerja
pengelompokkan item –
item perlu dilakukan?
16. Apakah pada formulir
insiden keselamtaan
pasien perlu dilakukan
urutan item – item yang
saling berkaitan?
17. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
perlu ditambahkan
istilah, singkatan dan
simbol?
18. Apakah pada formulir
insiden keselamatan
perlu ditambahkag
cara pengisian?

Lampiran 3 Lembar observasi

LEMBAR PERSETUJUAN OBSERVASI

DESAIN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN, SURVEILANS INFEKSI DAN
KECELAKAAN KERJA DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA LUMAJANG BERDASARKAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT (SNARS) EDISI 1 TAHUN 2017
 76

LEMBAR PETUNJUK OBSERVASI PENELITIAN

Petunjuk pengisian
1. pengisian lembar observasi semata – mata untuk tujuan ilmiah dan
pengembangan ilmu pengetahuan.
2. Pada lembar observasi telah disediakan kriteria yang akan dilakukan observasi
dan keterangan hasil observasi yang telah didapatkaan.
3. Semua hasil observasi yang telah peneliri dapatkan akan dirahasiakan.

Lampiran 2 Lembar observasi aspek fisik, aspek anatomi dan aspek isi
LEMBAR PEDOMAN OBSERVASI

DESAIN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN, SURVEILANS INFEKSI DAN
KECELAKAAN KERJA DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA LUMAJANG BERDASARKAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT (SNARS) EDISI 1 TAHUN 2017
 77

A. Identifikasi
Lokasi: Rumah sakit Bhayangkara Lumajang
B. Aspek yang diamati aspek fisik, aspek anatomi dan aspek isi
1. Aspek fisik
No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1. Adanya bahan yang

standar (80 gram)
pada formulir
rekam medis lainya
2. Adanya bentuk yan
g sama pada
formulir rekam
medis yang satu
dengan formulir
lainya
3. Adanya ukuran
kertas yang standar
(HVS F4) pada
formulir rekam
medis
4. Adanya warna
kertas yang kontras
dengan tinta
pengisian pada
formulir rekam
medis
5. Adanya kemasan
pada formulir
rekam medis

2. Aspek anatomi
No. Pertanyaan Responden Hasil
 78

1. Adanya heading (kepala

formulir) pada formulir
rekam medis yang
meliputi:
a. Judul dan informasi
mengenai formulir
b. Nama dan alamat
organisasi
c. Nama dan nomor
formulir
2. Adanya introduction
(pengantar) pada
formulir rekam medis
3. Adanya instruction
(perintah) pada formulir
rekam medis
4. Adanya body (isi) pada
formulir rekam medis
yang meliputi:
a. Margins
b. Spacing
c. Rules
d. Type style
5. Adanya close (penutup)
pada formulir rekam
medis

3. Aspek isi
No. Pertanyaan Responden Hasil

1. Adanya kelengkapan
item pada item – item
formulir rekam medis
yang meliputi:
a. Adanya data sosial
pasien
b. Adanya data klinis
pasien
 79

2. Adanya
pengelompokkan data
pada formulir rekam
medis
3. Adanya urutan
pengelompokkan data
menurut item
4. Adanya singkatan,
istilah dan simbol pada
formulir rekam medis
5. Adanya cara pengisian
formulir pada formulir
rekam medis

Lampiran 4 FGD (Focus Grup Discussion)

LEMBAR PEDOMAN FGD (FOCUS GRUP
DISCUSION)

DESAIN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN, SURVEILANS INFEKSI DAN
KECELAKAAN KERJA DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA LUMAJANG BERDASARKAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT (SNARS) EDISI 1 TAHUN 2017

LEMBAR PENTUNJUK FGD (FOCUS GRUP DISCUSSION)

Petunjuk umum
1. Menyampaikan ucapan terima kasih kepada informan atas kesediaanya
dalam meluangkan waktu untuk datang pada FGD (Focus Grup
Discusson).
 80

2. Menjelaskan maksud dan tujuan dari diadakanya FGD (Focus Grup

Discussion).

Petunjuk FGD (Focus Grup Discussion)

1. FGD (Focus Grup Discussion) ini dilakukan dan dicatat oleh notulen.
2. Peserta bebas untuk menyampaikan pendapat, pengalaman, saran dan
komentar.
3. Pendapat, pengalaman, saran dan komentar peserta sangat bernilai.
4. Peneliti menyampaikan kepada peserta bahwa FGD (Focus Grup
Discussion) ini direkam.

Pelaksanaan FGD (Focus Grup Discussion)

1. Peneliti membuka diskusi FGD (Focus Grup Discussion).
2. Peneliti memperkenalkan diri terlebih dahulu.
3. Peneliti memberi penjelasan tentang tujuan diadakanya FGD (Focus Grup
Discussion).
4. Peneliti membacakan peraturan didalam FGD (Focus Grup Discussion).
5. Peneliti memulai proses pelaksanaan FGD (Focus Grup Discussion).
6. Peneli membacakan kesimpulan dari proses FGD (Focus Grup
Discussion).
7. Peneliti menutup diskusi FGD (Focus Grup Discussion).

Peraturan FGD (Focus Grup Discussion)

1. Peserta dilarang berbicara mengenai topik diluar pembahasan FGD (Focus
Grup Discussion).
2. Peserta diskusi diharap dapat menghormati dan menghargai kritik, saran
ataupun pendapat dari peserta lainya.
3. Apabila peserta ingin memberikan kritik, saran atupun pendapan maka
peserta diharap mengacungkan tangan terlebih dahulu
4. Peserta dipersilahkan berbicara setelah peneliti mengizinkan berbicara.
 81

Lampiran 4 tahap – tahap FGD (Focus Grup Discussion)

LEMBAR PEDOMAN FGD (FOCUS GRUP
DISCUSION)

DESAIN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN, SURVEILANS INFEKSI DAN
KECELAKAAN KERJA DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA LUMAJANG BERDASARKAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT (SNARS) EDISI 1 TAHUN 2017

LEMBAR PEDOMAN FGD (FOCUS GRUP DISCUSSION)

A. Identifikasi
1. Lokasi : Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang
2. Materi : Aspek fisik, Aspek anatomi, Aspek Isi berdasarkan
kebutuhan pengguna formulir insiden keselamatan pasien, surveilans
infeksi dan kecelakaan kerja.
3. Responden : Petugas Rekam medis, Dokter, Perawat dan Petugas
farmasi.
B. Daftar pertanyaan
a) Aspek fisik
No. Responden Hasil
1. Bagaimanakah menurut anda tentang bahan yang
 82

akan digunakan didalam formulir yang telah

didesain? Apakah bahan tersebut perlu diganti
atau tidak?
2. Bagaimanakah bagaimanakah menurut anda
tentang bentuk dari formulir yang telah didesain?
Apakah bentuk formulir perlu diganti?
3. Apakah ukuran kertas yang dipakai untuk
formulir tersebut sudah sesuai dengan kebutuhan
anda? Apakah ukuran kertas perlu diganti?
4. Apakah warna dari formulir tersebut sudah sesuai
dengan kebutuhan anda? Apakah warna formulir
tersebut perlu diganti?
5. Apakah kemasan dari formulir tersebut sudah
sesuai dengan kebutuhan anda? Apakah kemasan
perlu diganti?

b) Aspek anatomi
No. Responden Hasil
1. Bagaimanakah menurut anda tentang letak kepala
formulir (heading) pada formulir tersebut?
Apakah pada kepala formulir (heading) perlu
ditambahkan item lagi?
2. Bagaimana menurut anda tentang pendahuluan
(introduction) pada formulir tersebut? Apakah
pendahuluan (introduction) sudah sesuai dengan
kebutuhan anda?
3. Bagaimanakah menurut anda tentang perintah
(instruction) pada formulir tersebut? Apakah
perintah (instruction) tersebut sudah sesuai
dengan kebutuhan anda?
4. Apakah margin dari formulir tersebut sudah
sesuai dengan kebutuhan anda? Apakah margin
formulir tersebut perlu diganti?
5. Apakah spacing dari formulir tersebut sudah
sesuai dengan kebutuhan anda? Apakah spacing
pada formulir perlu diganti?
6. Apakah rules pada formulir tersebut sudah sesuai
 83

dengan kebutuhan anda? Apakah rules tersebut

perlu diganti?
7. Apakah type style pada formulir tersebut sudah
sesuai dengan kebutuhananda? Apakah type style
tersebut perlu diganti?
8. Apakah penutup (close) sudah sesuai dengan
kebutuhan anda? Apakah pada formulir tersebut
terdapat item yang ingin ditambahkan penutup
(close)?

c) Aspek isi
No. Responden Hasil
1. Apakah pada formulir tersebut item –itemnya
sudah sesuai dengan kebutuhan anda? Apakah
terdapat item yang perlu ditambahkan?
2.. Apakah pada formulir tersebut pengelompokkan
itemnya sudah sesuai dengan kebutuhan anda?
3. Bagaimanakah menurut anda tentang urutan pada
formulir tersebut? Apakah urutan pada formulir
tersebut sudah sesuai dengan kebutuhan anda?
4. Bagaimanakah menurut anda tentang istilah pada
formulir tersebut? Apakah terdapat istilah yang
perlu ditambahkan atau dikurangi?
5. Bagaimanakah menurut anda tentang singkatan
pada formulir tersebut? Apakah terdapat singkatan
yang perlu ditambahkan atau dikurangi?
6. Bagaimanakah menurut anda tentang simbol pada
formulir tersebut? Apakah terdapat simbol yang
perlu ditambahkan atau dikurangi?
7. Bagaimanakah menurut anda tentang cara
pengisian pada formulir tersebut? Apakah terdapat
cara pengisian tersebut sudah sesuai dengan
kebutuhan anda?
 84

Lampiran 5 data 10 besar penyakit rawat inap

LEMBAR 10 BESAR PENYAKIT

DESAIN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN, SURVEILANS INFEKSI DAN
KECELAKAAN KERJA DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA LUMAJANG BERDASARKAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT (SNARS) EDISI 1 TAHUN 2017

DATA 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA LUMAJANG BULAN JANUARI-MARET 2018

1. Data 10 besar penyakit rawat inap pada bulan Januari 2018

No. Nama Penyakit
1. Diarrhea dan Gastroenteritis
2. Gastritis
3. Diabetes Mellitus
4. Chronic Renal failure
5. Pneumonia
6. Stroke
7. Acute Pharyngitis
8. Acute Nasopharyngitis
9. Tubercullosis of Lung
10. Thyphoid

2. Data 10 besar penyakit rawat inap pada bulan februari 2018

No. Nama Penyakit
1. Diabetes mellitus
2. Gastritis
3. Pneumonia
4. Diarrhea dan Gastroenteritis
5. Chronic Renal Failure
6. Stroke
7. Dyspepsia
8. Urinary Track Infection
9. Acute Nasopharyngitis
10. Septicaemia
 85

3. Data 10 besar penyakit pada bulan maret 2018

No. Nama Penyakit
1. Gastritis
2. Diabetes Mellitus
3. Pneumonia
4. Diarrhea dan Gastroenteritis
5. Chronic Renal failure
6. Stroke
7. Dyspepsia
8. Heart Failure
9. Acute nasopharyngitis
10. Septicaemia

Lampiran 5 data BTO (Bed Turn Over)

 86

LEMBAR 10 BESAR PENYAKIT

DESAIN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN, SURVEILANS INFEKSI DAN
KECELAKAAN KERJA DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA LUMAJANG BERDASARKAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT (SNARS) EDISI 1 TAHUN 2017

DATA BTO (Bed Turn Over) RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

2015-2017

Tahun Nilai BTO (Bed Standar BTO (Bed Keterangan

Turn Over ) Turn Over) menurut
Depkes RI
2015 96 Kali 40-50 kali Melebihi standar
2016 97 Kali 40-50 kali Melebihi standar
2017 81 Kali 40-50 kali Melebihi standar
Rata - Rata 91.33 Kali