LAPORAN SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H

DENGAN HEMATEMESIS MELENA

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 1

1. Anisah Fitri, S. Kep 7. Mutia Rezky, S. Kep

2. Apriyeni, S. Kep 8. Mutiara Zulfita Oktavia, S. Kep
3. Dwi Putri Utami, S. Kep 9. Novika, S. Kep
4. Ihsannudin, S. Kep 10. Triwidya Sari, S. Kep
5. Idrilya Wulan Kasih, S. Kep 11. Rory Pratiwi Utari, S. Kep
6. Widia Permata Putri, S. Kep 12. Zola Selpi Yenti Sukma, S. Kep

CI KLINIK PEMIMBING AKADEMIK

(Ns. Wawan Wahyudi, M. Kep) (Dr. Ns. Putri Dafriani, S.Kep, M.Sc)

PRAKTIK PROFESI NERS STIKES SYEDZA SAINTIKA

HCU PENYAKIT DALAM RSUP Dr. M. DJAMIL
PADANG
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya sehingga kelompok dapat menyelesaikan penulisan dan penyusunan laporan
seminar ini dengan judul LAPORAN SEMINAR KASUS PADA TN. H DENGAN
HEMATEMESIS MELENA DI HCU PENYAKIT DALAM RSUP M. DJAMIL PADANG.
Pada penulisan dan penyusunan makalah ini, kelompok mengucapkan terima kasih kepada Ibu
Dr. Ns. Putri Dafriani, M. Sc sebagai pembimbing akademik dan Bapak Ns. Wawan Wahyudi,M.
Kep sebagai pembimbing klinik siklus KMB 1

Penulisan laporan seminar ini ini merupakan salah satu tugas kelompok pada siklus
profesi KMB 1. Serta diharapkan mampu menambah pengalaman dan ilmu si kelompok.

Kelompok menyadari masih terdapat kekurangan pada laporan ini. Untuk itu diharapkan
kritikan dan masukan yang membangun demi kesempurnaan makalah ini.

Padang, 15 Desember 2018

kelompok

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................................... 2

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................... 4
A. LATAR BELAKANG ......................................................................................................... 4
B. TUJUAN .............................................................................................................................. 6
BAB II TINJAUAN TEORITIS ..................................................................................................... 8
A. KONSEP TEORI PENYAKIT HEMATESIS MELENA ................................................... 8
1. Pengertian ......................................................................................................................... 8
2. Etiologi ............................................................................................................................. 9
3. Manifestasi Klinis .......................................................................................................... 10
4. Komplikasi ..................................................................................................................... 11
5. Patofisiologi ................................................................................................................... 12
6. Pemeriksaan Diagnostik ................................................................................................. 14
7. Penatalaksanaan Medik .................................................................................................. 14
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA MELENA ............................... 17
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HEMATEMESIS MELENA DI HCU PENYAKIT DALAMRSUP M. DJAMIL PADANG .... 26
I. PENGKAJIAN ................................................................................................................... 26
II. ANALISA DATA .............................................................................................................. 35
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN ................................................................................... 37
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN ................................................................................. 37
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN .............................................................................. 42
VI. EVALUASI KEPERAWATAN .................................................................................... 47
BAB IV PEMBAHASAN............................................................................................................. 51
A. PENGKAJIAN ................................................................................................................... 51
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN....................................................................................... 51
C. INTERVENSI KEPERAWATAN ............................................................................................... 52
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN .............................................................................. 52
E. EVALUASI KEPERAWATAN ........................................................................................ 53
A. KESIMPULAN .................................................................................................................. 54
B. SARAN .............................................................................................................................. 54
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 55

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Hematemesis atau muntah darah dan melena atau berak darah merupakan keadaan
yang diakibatkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA). Hematemesis
melena adalah salah satu penyakit yang sering dijumpai di bagian gawat darurat rumah
sakit. Sebahagian besar pasien datang dalam keadaan stabil dansebahagian lainnya datang
dalam keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan yang cepat dan tepat. Ada
empat penyebab SCBA yang paling sering ditemukan, yaitu ulkus peptikum, gastritis
erosif, varises esofagus, dan ruptur mukosa esofagogastrika. Semua keadaan ini meliputi
sampai 90 persen dari semua kasus perdarahan gastrointestinal atas dengan ditemukannya
suatu lesi yang Pasti. Penegakan pasti etiologi hematemetis melena dilakukan dengan
pemeriksaan endoskopi, sehingga diketahui letak perdarahan dan keparahannya.
Di negara barat insidensi perdarahan akut SCBA mencapai 100 per 100.000
penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak dari wanita.Insidensi ini meningkat sesuai dengan
bertambahnya usia. Di Indonesia kejadian yang sebenarnya di populasitidak
diketahui.Berbeda dengan di negera barat dimana perdarahan karena tuka k peptik
menempati urutan terbanyak maka di Indonesia perdarahankarena ruptura varises
gastroesofageal merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritiserosiva
hemoragika sekitar 25-30%,tukak peptik sekitar 10-15%,dan karena sebab lainnya < 5%.
Etiologi perdarahan saluran cerna atas di Indonesia berbeda dengan yang dilaporkan
kepustakaan barat.
Di Indonesia sebagian besar kasus perdarahan SCBA (lebih kurang 70%)
disebabkan oleh pecahnya varises esofagus atau dampak lain dari akibat adanya
hipertensi portal (adanya gastropati hipertensi portal). Sedangkan di Negara Barat
sebagian besar di akibatkan tukak peptik dan gastritis erosif. Penyebab lain yang sering
dilaporkan pada perdarahan SCBA adalah sindroma mallory-weiss dan keganasan SCBA.
1,3,6 Perbedaan etiologi terbanyak di negara Barat dan di Indonesia ini dapat dilihat pada
penelitian Hreinsson pada tahun 2012 di Islandia, dimana temuan terbanyak adalah ulkus

4
peptikum (35,2%) diikuti oleh sindroma Mallory-Weiss (12,2%). Penelitian Hearnshaw
pada tahun 2010 di Inggris, kasus terbanyak adalah ulkus peptikum sebanyak 36%,
diikuti oleh varises esofagus sebanyak 11%.
Di Sumatera Barat, berdasarkan penelitian fadhil pada tahun 2006 Hasil penelitian
yang telah dilakukan di Instalasi Diagnostik Terpadu (IDT) RSUP M Djamil Padang
selama periode Januari 2010 – Desember 2013, didapatkan sebanyak 1598 pasien yang
dilakukan pemeriksaan EGD. Sebanyak 176 pasien diantaranya adalah dengan
hematemesis dan atau melena. penyebabnyafrekuensi gambaran esofagoduodenoskopi
(EGD) pasien hematemesis dan atau melena menunjukkan bahwa diagnosis EGD yang
terbanyak adalah ulkus gaster (27,8%), kemudian diikuti dengan pecahnya varises
esofagus (13,6%), dan gastritis erosif (9,6%). frekuensi gambaran esofagoduodenoskopi
(EGD) pasien hematemesis dan atau melena menunjukkan bahwa diagnosis EGD yang
terbanyak adalah ulkus gaster (27,8%), kemudian diikuti dengan pecahnya varises
esofagus (13,6%), dan gastritis erosif (9,6%).
Menurut jenis kelamin dan kelompok umur dari kasus perdarahan saluran cerna
atas adalah sebagai berikut: 1) Tukak lambung lebih sering terjadi pada pria
dibandingkan wanita (1,3:1). Walaupun dapat terjadi pada semua kelompok umur, tukak
lambung lebih sering terjadi pada kelompok umur 55-70 tahun; 2) Pada tukak duodenum,
perbandingan antara lakilaki dengan wanita (2:1). Umur terbanyak antara kelompok umur
45-65 tahun dengan kecendrungan makin tua umur, prevalensi makin meningkat; 3)
Kanker gaster pada pria dua kali lebih sering daripada wanita. Kebanyakan kasus kanker
lambung terjadi pada umur 50-70 tahun dan jarang di bawah umur 40 tahun.
Pada hampir semua pasien dengan perdarahan SCBA mengalami anoreksia atau
tidak mampu makan karena penurunan kesadaran, pemberian sedasi atau terintubasi
melalui saluran napas bagian atas. Pasien dengan perdarahan SCBA mengalami
penurunan status gizi sehingga akan mempengaruhi kadar protein di dalam darah yang
menyebabkan tubuh kekurangan asam amino esensial untuk mensintesis berbagai macam
zat termasuk hormon. Jenis protein yang paling sering diukur adalah albumin serum.
Level albumin yang rendah merefl eksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan
dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan.

5
 Dukungan nutrisi sangat penting pada pengelolaan pasien dengan perdarahan
SCBA dan dapat diberikan secara enteral, parenteral atau bersama-sama secara enteral
dan parenteral. Apabila usus berfungsi baik, nutrisi diberikan dengan memakai konsep
NED. Pada keadaan usus tidak berfungsi baik, maka bisa diberikan nutrisi parenteral atau
nutrisi enteral dan parenteral bersama-sama sehingga kebutuhan kalori, cairan, mineral,
dan trace element dapat terpenuhi. Nutrisi enteral adalah nutrisi yang diberikan pada
pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui rute oral, formula nutrisi
diberikan melalui tube ke dalam lambung (gastric tube), NGT, atau jejunum yang dapat
dilakukan secara manual maupun dengan bantuan pompa mesin. Beberapa sumber
menyatakan bahwa nutrisi enteral dapat diberikan sedini mungkin untuk mencegah
terjadinya kerusakan mukosa gaster dan vili-vili usus (9,10).
Jika diberikan secara dini, bantuan nutrisi bisa memberikan energi, protein, dan
nutrisi yang diperlukan untuk mengoptimalkan sistem imun, meningkatkan penyembuhan
luka, dan mencegah pemecahan masa lemak tubuh (8). Selama ini, penatalaksanaan
pasien dengan perdarahan SCBA Pasien dipuasakan tanpa terbatas waktu berapa hari
hasil kumbah lambung menjadi jernih, jika terjadi hasil kumbah lambung pada NGT
berwarna jernih maka menandakan lesi dalam lambung mengalami penyembuhan dan
menandakan perdarahan tidak aktif. Sementara itu, pemberian NED berdampak positif
dan berpengaruh signifi kan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien dan mencegah
terjadinya atropi mukosa usus . Oleh karena itu, tujuan penelitian ini dilakukan adalah
untuk mengidentifi kasi perbedaan kadar albumin pada pemberian NED tanpa menunggu
hasil bilas lambung jernih (tanpa dipuasakan) dan setelah 2-3 kali hasil bilas.

B. TUJUAN

1. Tujuan umum
Mendapatkan gambaran tentang penerapan proses asuhan keperawatan terhadap
salah satu pasien hematemesis melena di RSUP M.Djamil Padang.

2. Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan hematemesis melena di IRNA
Penyakit Dalam RSUP M. Djamil Padang.

6
 b. Merumuskan dan menegakkan diagnosis keperawatan pada klien dengan
hematemesis melena pada pasien dengan hematemesis melena di IRNA Penyakit
Dalam RSUP M. Djamil Padang.
c. Menyusun intervensi keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena di
IRNA Penyakit Dalam RSUP M. Djamil Padang.
d. Melakukan implementasi keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena
di IRNA Penyakit Dalam RSUP M. Djamil Padang.
e. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena di
IRNA Penyakit Dalam RSUP M. Djamil Padang.
3. Manfaat penulisan
a. Bagi mahasiswa
Hasil studi kasus ini dapat memberikan wawasan tentang asuhan keperawatan
medikal bedah sesuai dengan NANDA NIC dan NOC.
b. Bagi institusi
Studi kasus ini dapat dijadikan bahan ajar dalam memberikan asuhan keperawatan
medikal bedah sesuai dengan NANDA,NIC dan NOC
c. Bagi klien dan keluarga
Memiliki dasar pengetahuan dalam pemberian perawatan pada pasien
hematemesis melena
d. Bagi rumah sakit
Dapat dijadikan bahan acuan untuk meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan
dengan kasus pasien yang sama.

7
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP TEORI PENYAKIT HEMATESIS MELENA

1. Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluarn feses atau tinja
yang berwarna hitam yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian
atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah
dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti
kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. ( Nettina, Sandra M. 2001.
Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC)
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket
yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah
pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi
hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari
saluran cerna atas. ( Sylvia, A price. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses
keperawatan. Edisi 6. Jakarta : EGC )
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum
dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling
sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru di jumpai keadaan melena.
Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai
patokan untuk menduga besra kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas.
Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan
perawatan segera di rumah sakit.
Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran
cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang
mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal
(Grace & Borley, 2007). Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah
dapat berasal dari saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan (epistaksis,
hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada lamanya kontak dengan asam

8
 lambung, darah dapat berwarna merah, coklat atau hitam. Biasanya tercampur sisa
makanan dan bereaksi asam. Melena adalah feses berwarna hitamseperti ter karena
bercampur darah; umumnya terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yang
lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai hematemesis (Purwadianto & Sampurna,
2000).
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja
yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan
bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan kontak antara darah
dengan asam lambung dan besarkecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti
kopi atau kemerah – merahan dan bergumpal – gumpal (Netina, Sandra M, 2001).
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket
yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah
pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi
hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari
saluran certa atas (Sylvia, A. Price, 2005).

2. Etiologi
a) Kelainan di esophagus
1) Varises esophagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises
esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada
umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan
berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan
asam lambung.
2) Karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis.
Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali
penderita muntah darah dan itupun tidak masif.
3) Sindroma Mallory – Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada akhirnya
baru timbul perdarahan. misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda.

9
 Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah - muntah hebat dan terus -
menerus.
4) Esofagitis dan tukak esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermiten atau
kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada
hematemesis. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika
dibandingka dengan tukak lambung dan duodenum.
b) Kelainan di lambung
1) Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan
yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri
ulu hati.
2) Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan sebelum
hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan
dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan
dari hematemesis.
c) Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili,
trombositopenia purpura.

3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah
muntah darah (hematemesis), mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena),
mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia), syok (frekuensi denyut jantung
meningkat, tekanan darah rendah), akral teraba dingin dan basah, penyakit hati kronis
(sirosis hepatis), dan koagulopati purpura serta memar, demam ringan antara 38 -39° C,
nyeri pada lambung / perut, nafsu makan menurun, hiperperistaltik, jika terjadi
perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya penurunan Hb dan Ht
(anemia) dengan gejala mudah lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang tampak setelah
beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan, dan

10
 peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan protein darah oleh
bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000)
Gejala yang ada yaitu :
a. Muntah darah (hematemesis)
b. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
c. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
d. Denyut nadi yang cepat, TD rendah
e. Akral teraba dingin dan basah
f. Nyeri perut
g. Nafsu makan menurun
h. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya anemia,
seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

4. Komplikasi
a. Syok hipovolemik
Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume
intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh
yang lain. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume
intraventrikel. Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai
lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-28 jam.
b. Gagal Ginjal Akut
Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk
mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan volume
intravaskuler.
c. Penurunan kesadaran
Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran.
d. Ensefalopati
Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah.
Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan dimana
fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam
keadaan normal dibuang oleh hati.

11
5. Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam
submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding abdomen anterior yang
lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik
menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut
menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat
pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat
mengakibatkan kehilangna darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan
penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh
melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi.
Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala - gejala utama yang terlihat pada saat
pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan
mengakibatkan disfungsi selular.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan
tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan. Pada
melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap bahkan
hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini
diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang - kadang pada perdarahan saluran cerna
bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang /
gelap.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada
saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Paling sedikit
perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna
hitam seperti ter selama 48 – 72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti
keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih
berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7 – 10 hari setelah
episode perdarahan tunggal.

12
WOC Hematemesis Melena

Kelainan esophagus: Kelainan lambung dan Penyakit darah:

varises esophagus, leukemia, DIC, purpura Penyakit sistemik: Obat-obatan
duodenum: tukak
esophagitis, trombositopenia, sirosis hati ulserogetik: gol.salisilat,
lambung, keganasan
keganasan esophagus hemophilia kortikosteroid, alcohol.

Tekanan portal Infeksi mukosa Pecahnya PD Obstruksi aliran O2 mukosa

lambung darah lewat hati terhambat

Pembuluh darah
Erosi dan ulserasi Perdarahan Pembentukan Asam lambung
pecah
kolateral

Kerusakan vaskuler Masuk saluran Distensi PD Inflamasi mukosa

pada mukosa cerna abdomen lambung
lambung

Varises

PD ruptur

HEMATEMESIS
MELENA

Anoreksia Mual-muntah MK: ansietas

perdarahan
Tekanan kapiler
MK: Syok
ketidakseimbangan hipovolemik Protein plasma
nutrisi kurang dari Spasme dinding hilang
kebutuhan tubuh perut
MK: gangguan
keseimbangan Edema
cairan dan
elektrolit MK:nyeri Penekanan PD
akut

Perfusi jaringan

MK:
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
13
gastrointestinal
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah
esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double kontrast pada lambung dan
duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah
1/3 distal distal esophagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya
varises.
b. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan secara
endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan
sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat
dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan infuse untuk
pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang
berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri
mungkin setelah hematemesis berhenti.
c. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit
hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan
bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai
sekarang hanya terdapat dikota besar saja. Pemeriksaan laboratorium seperti kadar
hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati
segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita(Davey,
2005).

7. Penatalaksanaan Medik
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin
dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang diteliti dan
pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian
atas meliputi :

14
a. Pengawasan dan pengobatan umum.
1) Tirah baring.
2) Diet makanan lunak
3) Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
4) Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas (hematemesis melena)
5) Infus cairan lagsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
6) Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu
CVP monitor.
7) Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan.
8) Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal.
9) Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari, karbosokrom
(adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk
menanggulangi perdarahan.
10) Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak
diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk
mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini
dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.
11) Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan
lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan.
Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal
sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan
demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan
berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna
jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan
endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
12) Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus
akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga

15
 menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises
dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos
sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan
pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik.
Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap
kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
13) Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat
pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita
tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna
pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang
dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB
tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat
pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti
laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
14) Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %
sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan
dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak
memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini
sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya
varises esofagus.
15) Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan
dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi .
Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi
esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu
perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik

16
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA MELENA
Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis yang mengidentifikasi
respon manusia atau individu terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana
keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi dan menyelesaikan masalah kesehatan
tersebut dan keperawatan seorang individu. Adapun proses keperawatan ini terdiri dari
lima tahapan, yaitu :

1. Pengkajian
Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses dinamis, pengkajian
merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan yang bertujuan untuk
memberikan suatu gambaran yang terus menerus mengenai kesehatan pasien yang
memungkinkan tim perawatan merencanakan asuhan keperawatan.
Pengumpulan data merupakan kegiatan untuk mengumpulkan informasi (data-
data) yang lengkap dari pasien, catatan medis dan dari profesi lain termasuk tes
diagnostik. Data dasar pasien dapat dikumpulkan melalui wawancara, observasi dan
pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi).

a. Biodata

Merupakan informasi pertama atau biografi yang sangat membantu dalam menyusun
riwayat kesehatan. Informasi tersebut meliputi : nama, alamat, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, suku, bahasa, agama, pekerjaan individu yang bersangkutan
dan sebagainya.

b. Riwayat kesehatan

 Keluhan Utama

Biasanya Muntah darah (hematemesis), Mengeluarkan tinja yang kehitaman

(melena), Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia), Denyut nadi yang
cepat, TD rendah, Akral teraba dingin dan basah, Nyeri perut, Nafsu makan
menurun. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

 Riwayat Kesehatan Sekarang

17
 Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan
dibawa ke rumah sakit dan pengembangan dari keluhan utama dengan
menggunakan PQRST.

P (Provokative/Palliative), apa yang menyebabkan gejala bertambah berat dan apa

yang dapat mengurangi gejala.

Q (Quality/Quantity), bagaimana gejala dirasakan klien dan sejauh mana gejala

dirasakan.

R (Region/Radiation) dimana gejala dirasakan ? apakah menyebar? apa yang

dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan gejala tersebut ?

S (Saferity/Scale), seberapa tingkat keparahan gejala dirasakan? Pada skala

berapa?

T (Timing), berapa lama gejala dirasakan ? kapan tepatnya gejala mulai dirasakan,
apakah ada perbedaan intensitas gejala misalnya meningkat di malam hari.

 Riwayat Kesehatan Dahulu

Apakah sebelumnya klien mengalami riwayat infeksi saluran kemih, penyakit

peradangan, vaskuler hipertensif, gangguan saluran penyambung, gangguan
kongenital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik dan neropati
obstruktif

 Riwayat Kesehatan Keluarga.

Pada kesehatan keluarga dikaji apakah ada anggota keluarga yang lain memiliki
penyakit degeneratif seperti diabetes militus.

d. Riwayat Psikososial, meliputi :

1)Pola konsep diri : Pandangan pasien terhadap keadaannya.

2)Pola kognitif : Pengetahuan pasien terhadap penyakit yang diderita.

18
 3)Pola interaksi : Menggambarkan bagian hubungan pasien dengan keluarga,
orang lain, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.

e. Riwayat Spiritual

Yang dikaji dalam hal ini adalah bagaimana keadaan pasien dalam menjalankan
ibadah sesuai dengan keyakinannya dan bagaimana dukungan keluarga terhadap
keyakinan pasien serta ritual dan acara keagamaan yang biasa dilakukan.

f. Pola Kebiasaan sehari-hari

1)Nutrisi

2)Eliminasi

3)Pola istirahat dan tidur

4)Aktifitas dan latihan

5)Pola pemeliharaan kesehatan

2. PemeriksaanFisik
a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat
adanya melena yang dialaminya

b. Tanda-Tanda Vital

a) Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat dari tidur

sampai duduk/berdiri.
b) Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia).
c) RR lebih dari 20 x/menit.
d) Suhu hipotermi/hipertermia.
c. Pemeriksaan fisik

1) Kepala dan Rambut

19
 Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut
keadaan rambut dan apakah ada ketombe atau tidak.

2) Mata

Biasanya Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan

gangguan penglihatan, pupil isokor

3) Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan
cuping hidung, tidak ada sekret.

4) Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5) Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen.

6) Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena
jugularis dan kelenjar linfe.

7) Thorax
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal
premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan,
perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

8) Abdomen
Biasanya bentuk perut datar atau flat,simetris, suara thympani, peristaltik usus
lebih dari 20x/menit

9) Urogenital
Tidak ada hernia, tidak ada pembesaran Lympe, ada kesulitan BAB

20
 10) Muskuloskeletal

ukuran otot, tidak ada tremor dan tidak ada atrofi otot, dan keadaan tulang
belakang

11) Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi
nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan
kaku kuduk.

12) Integumen

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit
kepala, rambut dan kuku.Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu,
kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.Yang
harus diperhatikan oleh perawat yaitu : warna, edema, kelembaban, integritas,
kebersihan kulit.

3. Diagnosa Keperawatan

 Resiko syok b.d sepsis

 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal b.d varises esofagus dan

hemoragi gastrointestinal akut

 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif ditandai dengan kelemahan

 Resiko ketidakseimbangan resiko elektrolit b.d muntah dan kekurangan volume

cairan

 Nyeri akut b.d agen cedera biologis

 Ketidakseimbangan nutrisi kurangan dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan

mencerna makanan akibat perdarahan

21
 4. Intervensi

Diagnosa keperawatan NOC NIC

Resiko syok b.d sepsis Keparahan syok  Pencegahan syock
hipovolemik - Monitor adanya terhadap
Indikator : respon kompensasi awal
- Penurunan syock (misal tekanan darah
tekanan normal, tekanan nadi
darah melemah, hipotensi ortastik
- Kehausan ringan (15-35 mmhg),
- Akral perlambatan pengisian
dingin, kapiler, pucat / dingin pada
kulit kulit, kemerahan, takipnea,
lemnap mual dan muntah
atau basah peningkatan rasahaus dan
- Penurunn kelemahan.
tingkat - Monitor terhadap adanya
kesadaran tanda respon sindroma
- Menurunn inflamasi sistemik (misalnya
ya urin peningkatan suhu, takikardi,
output takipneahiperkarbia,
leukositas, leukopenia.
- Catat adanya memar, ptekie,
dan kondisi memar mukosa
- Monitor status sirkulasi
(misalnya tekanan darah,
warna kulit, temperatur kulit,
bunyi jantung nadi dan
irama, kekuatan nadi dan
irama, kekuatan dan kualitas
nadi perifer dan pengisian
kapiler)
- Berikan cairan melalui Ivdan
atau oral, sesuai kebutuhan
 Pengurangan perdarahan
- Identifikasi penyebab
perdarahan
- Monitor jumlah dan sifat
kehilangan darah
- Perhatikan kadar hb/ht
sebelum dan sesudah
kehilangan darah
- Monitor tinjauan koagulasi,
waktu protombin/PT, waktu
tromboplastin/PTT,
fibrinogen, degradasi fibrin/
22
 produk split dan jumlah
trombosit dengan tepat.
- Pertahankan kepatenan akses
iv.
 Manajemen hipovolemik
- Monitor status hemodinamik
- Monitor adanya tanda
dehidrasi (misalnya turgor
kulit buruk, CRT lambat,
nadi lemah, sangat haus,
membran mukosa kering dan
penurunan urin output
- Monitor adanya bukti adanya
laboratorium terkait dengan
kehilangan darah (misalnya
hb, ht, tes pekat, adanya
gumpalan darah, jika
tersedia.
- Berikan produk darah yang
diresepkan untuk
meningkatkan tekanan
plasma oskotik dan
mengganti volume darah dg
tepat.
- Monitor adanya reaksi
tranfusi darah dengan tepat.
Resiko Perfusi jaringan :  Pengurangan perdarahan
Ketidakefektifan perfusi jaringan : gastrointestinal
perfusi jaringan abdominal - Monitor tanda dan gejala
gastrointestinal b.d Indikator : terus menerus (misalnya
varises esofagus dan - Tekanan periksa semua sekresi
hemoragi darah terhadap adanya darah.
gastrointestinal akut sistolik - Monitor status cairan dan
dan intake dan output
diastolik - Berikan cairan iv
- Output - Monitor tanda dan gejala
urine syok hipovolemik
- Bising (penurunan kardiak output,
usus nadi cepat dan lemah,
- Mual pernafasan meningkat,
- Muntah keringat dingin, dan lembap
- Perubahan - Tes semua sekresi akan
keseimban adanya perdarahan, NGT,
gan cairan muntahan, sputum, feses, dan
urin
 Konseling nutrisi

23
 - Gunakan standar gizi yang
bisa diterima untuk
membantu pasien
mengevaluasi intake diet
yang adekuat
- Kaji ulang pengukuran intake
dan output cairan pasien,
nilai hb, tekanan darah,
penurunan dan penambahan
berat badan
- Berikan informasi sesuai
kebutuhan, mengenai
perlunya modifikasi diet bagi
kesehatan penurunan berat
badan, perbtasan garam,
pengurangan kolestrol,
perbatasan cairan dll.
 Manajemen cairan
- Tentukan jumlah intake dan
output serta kebiasaan
eliminasi
- Tentukan faktor-faktor resiko
yang menyebabkan
kehilangan cairan sprt
kehilangan albumin, luka
bakar, sepsis, poli uria dan
muntah
- Periksa turgor kulit
- Monitor kadar serum
albumin dan protein total
- Monitor tekanan darah,
denyut jantung dan prekuensi
nafas
Kekurangan volume Keseimbangan  Pencegahan perdarahan
cairan b.d kehilangan cairan : - Monitor dengan ketat resiko
cairan aktif ditandai Indikator : terjadinya perdarahan pada
dengan kelemahan - Tekanan pasien.
darah - Monitor tanda dan gejala
- Dennyut perdarahan (contohnya cek
nadi semua sekresi darah yang
- Keseimba terlihat jelas maupun yang
ngan tersembunyi
intake dan - Monitor komponen koagulasi
output darah, (termasuk protombin)
dalam 24 - Lindungi pasien dari trauma
jam yang dapat menyebabkan

24
- Kelembap perdarahan
an - Lakukan prosedur invansif
mukosa bersamaan dengan pemberian
memebran fungsi trombosit atau plasma
segar beku
 Pemberian produk
produk darah
- Dapatkan riwayat tranfusi
darah
- Dapatkan verifikasi
kesediaan (informed consent)
pasien
- Cek kembali bahwa produk
darah telah disiapkan diketik
dan dicocokkan
- Cek kembali dengan benar
tipe darah, tipe rh, jumlah
unit, waktu kadarluarsa, dan
catat protokol diagenci
- Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala terhadap
tranfusi (gatal, pusing, nafas
pendek dan atau nyeri dada.

25
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HEMATEMESIS MELENA DI HCU PENYAKIT DALAM

RSUP M. DJAMIL PADANG

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 37 tahun
Pendidikan : Tamat SMA
Suku Bangsa : Minang
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Koto Luar Pauh Padang
No. MR : 01.03.09.19
Ruang rawat : Bangsal Bedah Wanita
Golongan Darah : B rhesus Positif

B. Penanggung Jawab
Nama : Juprizal
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Koto Luar Pauh Padang
No HP : 081267830499

C. Data Saat Masuk RS

Tanggal Masuk RS : 11 Desember 2018
Jam Masuk : 14: 22 WIB
Yang mengirim/merujuk : Datang Sendiri

26
 Alasan Masuk : Badan terasa lemah sejak 3 hari sebelum masuk RS, mual
dan muntah-muntah
Diagnosa Medis saat Masuk : Malnutrisi berat. Hypoalbuminemia ec tumor gaster
Diagnosa Medis saat pengkajian: tumor gaster pro laparascopy

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan Utama/gejala : keluarga mengatakan pasien terlihat lemahKondisi
Pasien saat Pengkajian: Pasien mengalami penurunan kesadaran (somnolen) dengan
GCS 6. Kulit pasien terlihat pucat, akral dingin, conjungtiva anemis, dan bibir pucat. Saat
mengobservasi pampers pasien terlihat BAB yang berwarna hitam. Pasien terlihat sesak
saat pengkajian dengan frekuensi pernapasan 22 dan terpasang oksigen dengan NRM
kecepatan 10liter/detik. Pasien terpasang NGT dan pada saat pengkajian NGT dialirkan
dengan warna cairan residu hitam sebanyak ± 200 cc. pasien terpasang kateter dengan
warna urin pekat seperti teh. Pasien terpasang infus easpfrimmer 12 tetes/menit
E. Riwayat Pengobatan Terakhir
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien telah dirawat ke RSUD Muaro Bungo selama
6 hari sebelum di rujuk ke RSUP M. Djamil Padang.
F. Riwayat Kesehatan Yang lalu
Pasien pernah menderita darah tinggi yang hanya diperiksa ke bidan terdekat dan telah
berhenti meminum obat tensi sudah ±15 tahun yang lalu. Pasien juga menderita kista
hepar yang diketahui ketika dirawat di RSUD Muaro Bungo
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Kejadian Penyakit Keturunan/ menular : tidak ada keluarga yang menderita penyakit
kista, hipertensi dan penyakit berat lainnya yang sama dengan pasien. Dan tidak ada
keluarga dan sanak saudara pasien yang menderita penyakit menular lainnya.

H. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Nutrisi dan Cairan

27
 a. Makanan
1) Sehat
Pola Makan : Tidak teratur, kadang 3x sehari kadang 2x sehari
Jenis makanan : Makanan Padat (nasi dan lauk pauk)
Makanan Pantangan : pasien tidak ada memantangkan makanan
Makanan kesukaan : keluarga mengatakan pasien sangat suka dengan
gulai ayam. Kadang pasien bisa bertambah makannya
Diet Khusus : tidak ada
2) Sakit
Pola makan : 4 kali sehari
Jenis Makanan : Susu 4x250 cc
Jenis Diet : MC RP
IMT : 18,37
Pasien terpasang NGT yang dialirkan dengan residu hitam. Pasien mengalami
penurunan berat badan sejak masuk rumah sakit
b. Cairan/Minum
1) Sehat
Pola Minum : keluarga mengatakan ketika pasien sehat, pasien
tidak terlalu banyak minum dan tidak teratur minumnya. Sesudah makan
hanya minum 1 gelas (±150cc)
Minuman Kesukaan : keluarga mengatakan pasien sangat suka minum
kopi. Setiap pagi selalu meminum kopi sebelum berangkat kerja.
2) Sakit
Intake Cairan : - NGT : Susu 4x250 cc, obat ± 20cc
-Parenteral : Easpfrimmer 24 jam/kolf
- Total : ±1580 cc

2. Pola Eliminasi
a. BAK

28
 1) Sehat
Jumlah Urine : ±500-1000 cc per hari
Warna : kuning
Bau : Khas bau urin

2) Sakit
Jumlah Urin : 1500 cc per hari (IWL 900 cc/hari)
Bau : Khas
Warna : kuning pekat seperti the
Masalah eliminasi : Hematuria
b. BAB
1) Sehat
Konsistensi : Padat
Warna : kuning
Bau : Khas
Pola Defekasi : 1x sehari
Bentuk : lunak, tidak ada darah dan lendir
2) Sakit
Konsistensi : Lunak
Warna : hitam
Bau : menyengat
Pola defekasi : mengganti pampers 2x sehari
Bentuk : lunak hampir cair
Jumlah : ± ¼ gelas kecil
Malasah eliminasi : melena

3. Pola Tidur
a. Sehat

29
 Pola tidur : tidak teratur
Malam : ± 3 jam
Siang : tidak ada
Gangguan tidur : Insomnia

b. Sakit
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
4. Personal Higiene
a. Sehat
Mandi : 2x sehari
Gosok Gigi : 2x sehari
Cuci Rambut : 2x sehari
Potong Kuku : Apabila kuku panjang baru dipotong
Hambatan Pemenuhan: tidak ada
Personal Higiene : terpenuhi
b. Sakit
Mandi : hanya di lap di tempat tidur setiap pagi
Gosok Gigi : dilakukan peawatan oral setiap pagi
Cuci Rambut : selama dirawat di rumah sakit, pasien tidak ada mencuci
rambut
Potong Kuku : selama dirawat pasien belum pernah memotong kuku
Hambatan Pemenuhan:Keadaan Pasien yang harus tirah baring karena mengalami
penurunan kesadaran
Personal Higiene : Kurang Terpenuhi

I. Pemeriksaan Fisik
1. Umum

30
 Keadaan Umum : Buruk
Tingkat Kesadaran : Sopor dengan GCS 6 E2V2M2
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg
IMT : 18,37

2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 133/79 mmHg
Nadi : 96 x/i
Suhu : 36,3 ºC
Pernapasan : 22 x/i
Nyeri : tidak ada nyeri
3. Integumen
Kebersihan Kulit : bersih
Warna kulit : pucat
Lesi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
Edema : tidak ada
Kelembaban : kurang (kulit kering)
Suhu kulit : dingin, pasien berkeringat
Tekstur : kasar
Turgor : normal
4. Kuku
Warna : pucat
Bentuk : Normal
Lesi : tidak ada
Keadaan : kotor
CRT : waktu 4 detik
Lain-lain : akral dingin
5. Rambut dan Kepala
Kuantitas : tipis

31
 Distribusi : normal
Tekstur : halus
Kulit kepala : normal
Keadaan rambut : bersih dan rontok
6. Wajah/muka
Bentuk wajah : normal
Simetris : wajah simetris
Ekspresi wajah : tidak ada
Kelainan : wajah pasien pucat
7. Mata
Kesejajaran : normal
Palpebra : normal
Sclera : normal
Conjungtiva : anemis
Pupil :isokhor
Reaksi pupil terhadap
Cahaya : mengecil
Keadaan mata : kotor, ada kotoran mata
Nyeri tekan : tidak ada
8. Telinga
Keadaan telinga : bersih dan normal
Pendengaran : normal kiri dan kanan
9. Hidung dan Sinus
Keadaan hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada polip atau
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada sinus
Warna kulit hidung : pucat
Mukosa : lembab

10. Mulut
Bibir : sianosis

32
 Gusi : terdapat gingivitis
Gigi : terdapat caries
Lidah : bercak putih dan kotor
Mukosa : kering
Palatum : kotor
11. Leher
warna leher : normal (sesuai dengan warna kulit pasien (kuning langsat)
palpasi leher : panas, tidak ada pembesaran limfe submandibula, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada bendungan JVP
12. Thorak/Dada dan Paru
Postur : normal
Bentuk : funnel chest
Pola napas : takipnea
Sifat pernapasan : perut
Retraksi dinding dada : asimetris
Restraksi intercosta : ada
Batuk : tidak ada
Palpasi : normal, tidak ada nyeri tekan.
Taktil fremitus :
Perkusi : sonor
Bunyi napas : vesikuler
13. Kardiovaskuler
Pulsasi ictus cordis : terlihat
JVP : normal (5 cm H2O)
Bendunan vena : tidak ada
Irama jantung : teratur
Pulsasi ictus cordis : normal
Bunyi jantung : normal

14. Abdomen

33
 Inspeksi : perut normal tidak ada asites, tidak ada jaringan parut,
tidak ada bendungan vena
Bising usus tidak terdengar
Perkusi hepar pekak
Pada selang NGT terdapat air residu lambung yang berwarna hitam sebanyak ± 500
cc
15. Genitalia
Pasien terpasang kateter, genitalia normal. Anus normal, tidak ada lesi, hemoroid dan
kemerah-merahan
16. Musculoskeletal
Otot mengalami atrofi, tidak ada kontraktur, pasien tremor. Tulang pasien normal.
Tulang belakang normal sendi normal (tidak mengalami pembengkakan)
LILA : 23,2 cm
Uji kekuatan otot
111 111
111 111

17. Neurologi
GCS : 6 (E2M2V2)
Orientasi : tidak ada
Berbicara : tidak
Sensasi : nyeri dan tekan
Pengecapan : tidak baik
Mengunyah : tidak mampu
Berjalan : tidak mampu

J. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

34
 1. Tanggal 5-11-2018
a) Hematologi
Hb : 5,2 gr/dl albumin/globulin : 2,4/1,7
Leukosit : 8.890 Ureum/kreatinin : 271/6,4
Trombosit : 39.000 Natrium/Kalium :133/3,3
Hematokrit : 15% klorida/kalsium : 103/8,7
b) Pemeriksaan Urin ditemukan adanya eritrosit dan protein dalam urin (hematuria
dan peroteinuria)
2. Tanggal 6-11 2018
a) Hematologi:
Hb : 4,8gr/dl trombosit : 32.000
Leukosit : 8.860 hematokrit : 15%
PT : 12,7 APTT :51,0

K. Terapi yang Diberikan

Injeksi Transamin 3x1 ampul
Injeksi vit. K 3x1 ampul
Tranfusi PRC 2 unit (500 mg)
Tranfusi trombosit 1 unit (500mg)
Drip lansoprazole 4x 1 ampul
dalam 100 cc NaCl 0.9% selama1
jam
Tranfusi albumin 20%
Eas pfrimmer 24 jam/ kolf
Paracetamol oral 3x500mg
N asetilsistein oral 3x 200
Asam folat oral 1x 5mg
Bicnat oral 3x500mg

II. ANALISA DATA

35
No Data Fokus Penyebab Masalah
1 Ds : keluarga mengatakan pasien tidak Hematemesis Risiko
sadar. Pasien sesak napas kadang-kadang melena ketidakefektifan
pasien mengerang perfusi jaringan
Do: otak
Keadaan umum cukup Perdarahan
Kesadaran pasien sopor (GCS 6)
TD 133/79 mmHg, MAP 97
Nadi 96 x/i Tekanan kapiler
Pernapasan pasien 22x/i meningkat
Konjungtiva anemis
Hb: 4,8 gr/dl
PT/APTT: 12,7/ 51,0 Kebutuhan Perfusi
Pasien tremor jaringan meningkat
Pasien tidak mampu mengunyah dan
menelan (terpasang NGT)
Uji kekuatan otot pasien
111 111
111 111

2 Ds : - Perdarahan Ketidakefektifan
Do: perfusi jaringan
Pasien tremor perifer
Keadaan umum cukup Peningkatan tekanan
Kesadaran pasien sopor (GCS 6) kapiler
Konjungtiva anemis
Bibir dan jari-jari kaki pucat
Akral pasien dingin Kebutuhan perfusi
CRT 4 detik jaringan meningkat
Hb : 4,8 gr/dl
PT/APTT: 12,7/51,0)
Kebutuhan perfusi
perifer meningkat
3 Ds : - Hematemesis Risiko Syok
Do : melena
Keadaan umum cukup
Kesadaran sopor (GCS 6)
Tekanan Darah 133/79 mmHg Perdarahan pada
Nadi 96 x/i organ dalam
Suhu: 36, 3 ºC
Pernapasan: 22 x/i
Pasien berkeringat Berisiko untuk
Conjungtiva anemis, akral dingin mengalami syok
Kuku pucat, bibir pucat, CRT 4 detik hipovolemi
Hb 4,8 gr/dl

36
 Trombosit 32.000 mm3
Pasien hematuria, residu lambung berwarna
hitam. BAB hitam
Intake:
 Infuse 500cc
 NGT 1000cc
 Injeksi 20cc
 Air metabolisme 300 cc
Jumlah 1820 cc
Output
 IWL 900 cc/hari
 Urin 1500 cc/ hari
 Air residu lambung ± 500 cc/hri
Jumlah 2900 cc/hari

III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Risiko penurunan perfusi jaringan otak

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Risiko Syok

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tangg Diagnosis NOC NIC

al
Rabu, 7 Risiko 1. Perfusi jaringan: 1. Pencegahan perdarahan
November penurunan serebral  Gunakan kapas yang lembut
2018 perfusi jaringan - Tekanan darah untuk perawatan oral
otak sistolik(3-5)  Berikan terapi obat-obatan
- Tekanan darah untuk mengurangi
diastolik (3-5) perdarahan
- Penurunan  Lindungi pasien dari trauma
tingkat 2. Pengaturan hemodinamik
kesadaran (3-  Lakukan penilaian
5) hemodinamik secara
- Nilai rata-rata komprehensif
tekanan darah  Monitor dan
2. Perfusi jaringan dokumentasikan tekana
- Aliran darah nadi proporsional {(TDS-
melalui TDS) : TDS}
pembuluh  Tentukan status perfusi
darah serebral (apakah pasien terasa
(4-5) dingin, suam-suam kuku

37
 3. Status sirkulasi atau hangat)
- Crt (3-5) 3. Monitor tanda-tanda vital
- Wajah pucat  Monitor tekanan darah, nadi,
(3-5) suhu dan pernapasan
- Penurunan  Monitor sianosis sentral dan
suhu kulit (3- perifer
5)

Ketidakefektifa  Perfusi jaringan :  pengecekan kulit

n perfusi perifer  monitor warna dan suhu
jaringan perifer - Pengisian kulit
kapiler jari (3-  dokumentasikan perubahan
5) membrane mukosa
- Suhu kulit
ujung kaki dan  interpretasi data labor
tangan (3-5)  gunakan referensi
 Status sirkulasi mengenai rentang labor
- Crt (3-5) yang menunjukkan tes
- Wajah pucat tertentu
(3-5)  monitor hasil dari
- Penurunan beberapa tes untuk
suhu kulit (3- melihat kecendrungan
5) atau perubahan besar
 Koagulasi darah  laporkan pada dokter
- Waktu PT (3- segera jika tiba-tiba
5) terjadi perubahan pada
- Waktu APTT nilai laboratorium
(3-5)  pengaturan suhu
- Hb (3-5)  monitor suhu dan warna
- BAB berdarah kulit
(4-5)
 monitor TD, nadi dan
- Hematuria (4- respirasi
5)

Risiko Syok 1. Keparahan syok  Pencegahan perdarahan

(hipovolemi)  Gunakan kapas yang lembut
 Melambatnya CRT untuk perawatan oral
(3-5)  Berikan terapi obat-obatan
 Akral dingin (3-5) untuk mengurangi
2. Keparahan kehilangn perdarahan
darah  Lindungi pasien dari trauma
 Hematuria (3-5)  Monitor tanda-tanda vital
 Melena (3-5)  Monitor tekanan darah, nadi,
 Kulit dan membran suhu dan pernapasan
mukosa pucat (4-5)  Monitor oksimetri nadi
 Penurunan Hb (2-5)  Monitor sianosis sentral dan

38
 perifer
 Pemberian produk darah
 Cek kembali instruksi dokter
terkait pemberian darah
 Dapatkan riwayat tranfusi
dari pasien
 Cek kembali produk darah
yang telah disediakan
 Berikan produk darah sesuai
dengan prosedur yang benar
 Instruksikan keluarga pasien
mengenai tanda dan gejala
terhadap tranfusi
Kamis, 8- Risiko 1. Perfusi jaringan:  Pencegahan perdarahan
11-2018 penurunan serebral  Gunakan kapas yang lembut
perfusi jaringan - Tekanan darah untuk perawatan oral
otak sistolik(3-5)  Berikan terapi obat-obatan
- Tekanan darah untuk mengurangi
diastolik (3-5) perdarahan
- Penurunan  Lindungi pasien dari trauma
tingkat  Pengaturan hemodinamik
kesadaran (3-  Lakukan penilaian
5) hemodinamik secara
- Nilai rata-rata komprehensif
tekanan darah  Monitor dan
2. Perfusi jaringan dokumentasikan tekana
- Aliran darah nadi proporsional {(TDS-
melalui TDS) : TDS}
pembuluh  Tentukan status perfusi
darah serebral (apakah pasien terasa
(4-5) dingin, suam-suam kuku
4. Status sirkulasi atau hangat)
- Crt (3-5)  Monitor tanda-tanda vital
- Wajah pucat
 Monitor tekanan darah, nadi,
(3-5)
- Penurunan suhu dan pernapasan
suhu kulit (3-  Monitor sianosis sentral dan
5) perifer

Ketidakefektifa  Perfusi jaringan :  pengecekan kulit
n perfusi perifer  monitor warna dan suhu
jaringan perifer - Pengisian kulit
kapiler jari (3-  dokumentasikan perubahan
5) membrane mukosa
- Suhu kulit
ujung kaki dan  interpretasi data labor

39
 tangan (3-5)  gunakan referensi
 Status sirkulasi mengenai rentang labor
- Crt (3-5) yang menunjukkan tes
- Wajah pucat tertentu
(3-5)  monitor hasil dari
- Penurunan beberapa tes untuk
suhu kulit (3- melihat kecendrungan
5) atau perubahan besar
 Koagulasi darah  laporkan pada dokter
- Waktu PT (3- segera jika tiba-tiba
5) terjadi perubahan pada
- Waktu APTT nilai laboratorium
(3-5)  pengaturan suhu
- Hb (3-5)  monitor suhu dan warna
- BAB berdarah kulit
(4-5)  monitor TD, nadi dan
- Hematuria (4- respirasi
5)

Risiko Syok 1. Keparahan syok 1. Pencegahan perdarahan

(hipovolemi)  Gunakan kapas yang lembut
 Melambatnya CRT untuk perawatan oral
(3-5)  Berikan terapi obat-obatan
 Akral dingin (3-5) untuk mengurangi
2. Keparahan kehilangn perdarahan
darah  Lindungi pasien dari trauma
 Hematuria (3-5) 2. Monitor tanda-tanda vital
 Melena (3-5)  Monitor tekanan darah, nadi,
 Kulit dan membran suhu dan pernapasan
mukosa pucat (4-5)  Monitor oksimetri nadi
 Penurunan Hb (2-5)  Monitor sianosis sentral dan
perifer
3. Pemberian produk darah
 Cek kembali instruksi dokter
terkait pemberian darah
 Dapatkan riwayat tranfusi
dari pasien
 Cek kembali produk darah
yang telah disediakan
 Berikan produk darah sesuai
dengan prosedur yang benar
 Instruksikan keluarga pasien
mengenai tanda dan gejala
terhadap tranfusi
Jumat, 9- Risiko  Perfusi jaringan: 4. Pencegahan perdarahan
11-2018 penurunan serebral  Gunakan kapas yang lembut
40
perfusi jaringan - Tekanan darah untuk perawatan oral
otak sistolik(3-5)  Berikan terapi obat-obatan
- Tekanan darah untuk mengurangi
diastolik (3-5) perdarahan
- Penurunan  Lindungi pasien dari trauma
tingkat 5. Pengaturan hemodinamik
kesadaran (3-  Lakukan penilaian
5) hemodinamik secara
- Nilai rata-rata komprehensif
tekanan darah  Monitor dan
 Perfusi jaringan dokumentasikan tekana
- Aliran darah nadi proporsional {(TDS-
melalui TDS) : TDS}
pembuluh  Tentukan status perfusi
darah serebral (apakah pasien terasa
(4-5) dingin, suam-suam kuku
 Status sirkulasi atau hangat)
- Crt (3-5) 6. Monitor tanda-tanda vital
- Wajah pucat  Monitor tekanan darah, nadi,
(3-5)
suhu dan pernapasan
- Penurunan
suhu kulit (3-  Monitor sianosis sentral dan
5) perifer

Ketidakefektifa  Perfusi jaringan :  pengecekan kulit

n perfusi perifer  monitor warna dan suhu
jaringan perifer - Pengisian kulit
kapiler jari (3-  dokumentasikan perubahan
5) membrane mukosa
- Suhu kulit
ujung kaki dan  interpretasi data labor
tangan (3-5)  gunakan referensi
 Status sirkulasi mengenai rentang labor
- Crt (3-5) yang menunjukkan tes
- Wajah pucat tertentu
(3-5)  monitor hasil dari
- Penurunan beberapa tes untuk
suhu kulit (3- melihat kecendrungan
5) atau perubahan besar
 Koagulasi darah  laporkan pada dokter
- Waktu PT (3- segera jika tiba-tiba
5) terjadi perubahan pada
- Waktu APTT nilai laboratorium
(3-5)  pengaturan suhu
- Hb (3-5)  monitor suhu dan warna
- BAB berdarah kulit

41
 (4-5)  monitor TD, nadi dan
- Hematuria (4- respirasi
5)

Risiko Syok  Keparahan syok  Pencegahan perdarahan

(hipovolemi)  Gunakan kapas yang lembut
 Melambatnya CRT untuk perawatan oral
(3-5)  Berikan terapi obat-obatan
 Akral dingin (3-5) untuk mengurangi
 Keparahan kehilangn perdarahan
darah  Lindungi pasien dari trauma
 Hematuria (3-5)  Monitor tanda-tanda vital
 Melena (3-5)  Monitor tekanan darah, nadi,
 Kulit dan membran suhu dan pernapasan
mukosa pucat (4-5)  Monitor oksimetri nadi
 Penurunan Hb (2-5)  Monitor sianosis sentral dan
perifer
 Pemberian produk darah
 Cek kembali instruksi dokter
terkait pemberian darah
 Dapatkan riwayat tranfusi
dari pasien
 Cek kembali produk darah
yang telah disediakan
 Berikan produk darah sesuai
dengan prosedur yang benar
 Instruksikan keluarga pasien
mengenai tanda dan gejala
terhadap tranfusi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

42
Hari/tanggal Jam Diagnosis Kegiatan
Selasa, 7 08:00 1  Melakukan perawatan mulut (oral
November hygiene) menggunakan kapas yang
2018 09:10 lembut
 Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital pasien dan memonitor tanda-
tanda vitalnya
 Melakukan pencegahan pasien agar
terhindar dari trauma fisik dengan
memberitahu pasien kegunaan
pemasangan label kuning risiko jatuh
dan pemasangan penghalang tempat
10:00, tidur bed pasien.
16:00,  Mengecek status perfusi pasien
22:00  Mendokumentasikan hasil tanda-
tanda vital dan status perfusi di
kontrol istimewa
10:00 2  Memonitor warna dan suhu kulit
pasien
 Memonitor dan mengecek hasil
16:00 laboratorium hematologi pasien
 Mengukur dan memonitor tekanan
09:00.15: darah, nadi , pernapasan dan suhu
00, 22:00 pasien
08:30 3  Melakukan perawatan mulut (oral
hygiene) menggunakan kapas yang
09: 10 lembut
 Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital pasien dan memonitor tanda-
tanda vitalnya
 Melakukan pencegahan pasien agar
terhindar dari trauma fisik dengan
11:00 memberitahu pasien kegunaan
pemasangan label kuning risiko jatuh
dan pemasangan penghalang tempat
12:00 tidur bed pasien.
 Memberikan produk darah (PRC) 500
13:00 mg
 Memberikan terapi/ obat vitamin K 1
15:00 ampul dan transamin 1 ampul via
bolus
 Memasukkan diit pasien (susu 250
mg) melalui selang NGT
17:00
 Memonitor intake dan output pasien
 Memonitor hasil labor hematologi
18:00

43
 pasien
19:30  Melakukan pengukuran TTV
 Mengirigasi cairan lambung dan
mengobservasinya
20:00  Memberikan terapi vit.k 1 ampul dan
transamin 1 ampul via bolus
 Memasukkan diit pasien (susu 250
mg) melalui selang NGT
 Memberikan produk darah trombosit
500 cc dan memantau pemberian
produk darah tersebut
 Melakukan pengukuran intake output
dan mencatatnya
 Melakukan pengukuran TTV
 Memasukkan diit susu pasien
sebanyak 250 mg
 Memberikan obat vit. K 1 amp dan
transamin 1 amp via bolus
 Melakukan pengukuran intake output
pasien
Rabu, 08:00 1  Melakukan perawatan mulut (oral
8November hygiene) menggunakan kapas yang
2018 09:10 lembut
 Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital pasien dan memonitor tanda-
tanda vitalnya
 Melakukan pencegahan pasien agar
terhindar dari trauma fisik dengan
memberitahu pasien kegunaan
pemasangan label kuning risiko jatuh
dan pemasangan penghalang tempat
10:00, tidur bed pasien.
16:00,  Mengecek status perfusi pasien
22:00  Mendokumentasikan hasil tanda-
tanda vital dan status perfusi di
kontrol istimewa
10:00 2  Memonitor warna dan suhu kulit
pasien
 Memonitor dan mengecek hasil
16:00 laboratorium hematologi pasien
 Mengukur dan memonitor tekanan
09:00.15: darah, nadi , pernapasan dan suhu
00, 22:00 pasien
08:30 3  Melakukan perawatan mulut (oral
hygiene) menggunakan kapan yang

44
 09: 10 lembut
 Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital pasien dan memonitor tanda-
tanda vitalnya
 Melakukan pencegahan pasien agar
terhindar dari trauma fisik dengan
11:00 memberitahu pasien kegunaan
pemasangan label kuning risiko jatuh
dan pemasangan pagar bed pasien.
12:00  Memberikan produk darah (PRC) 500
mg
13:00  Memberikan terapi/ obat vitamin K 1
ampul dan transamin 1 ampul via
15:00 bolus
 Memasukkan diit pasien (susu 250
mg) melalui selang NGT
 Memonitor intake dan output pasien
17:00
 Memonitor hasil labor hematologi
pasien
18:00
 Melakukan pengukuran TTV
 Mengirigasi cairan lambung dan
19:30
mengobservasinya
 Memberikan terapi vit.k 1 ampul dan
20:00 transamin 1 ampul via bolus
 Memasukkan diit pasien (susu 250
mg) melalui selang NGT
 Memberikan produk darah trombosit
500 cc dan memantau pemberian
produk darah tersebut
 Melakukan pengukuran intake output
dan mencatatnya
 Melakukan pengukuran TTV
 Memasukkan diit susu pasien
sebanyak 250 mg
 Memberikan obat vit. K 1 amp dan
transamin 1 amp via bolus
 Melakukan pengukuran intake output
pasien
Kamis,9-11- 08:00 1  Melakukan perawatan mulut (oral
2018 hygiene) menggunakan kapas yang
09:10 lembut
 Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital pasien dan memonitor tanda-
tanda vitalnya
 Melakukan pencegahan pasien agar

45
 terhindar dari trauma fisik dengan
memberitahu pasien kegunaan
pemasangan label kuning risiko jatuh
dan pemasangan penghalang tempat
10:00, tidur bed pasien.
16:00,  Mengecek status perfusi pasien
22:00  Mendokumentasikan hasil tanda-
tanda vital dan status perfusi di
kontrol istimewa
10:00 2  Memonitor warna dan suhu kulit
pasien
 Memonitor dan mengecek hasil
16:00 laboratorium hematologi pasien
 Mengukur dan memonitor tekanan
09:00.15: darah, nadi , pernapasan dan suhu
00, 22:00 pasien
08:30 3  Melakukan perawatan mulut (oral
hygiene) menggunakan kapan yang
09: 10 lembut
 Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital pasien dan memonitor tanda-
tanda vitalnya
 Melakukan pencegahan pasien agar
terhindar dari trauma fisik dengan
11:00 memberitahu pasien kegunaan
pemasangan label kuning risiko jatuh
dan pemasangan pagar bed pasien.
12:00  Memberikan produk darah (PRC) 500
mg
13:00  Memberikan terapi/ obat vitamin K 1
ampul dan transamin 1 ampul via
15:00 bolus
 Memasukkan diit pasien (susu 250
mg) melalui selang NGT
 Memonitor intake dan output pasien
17:00
 Memonitor hasil labor hematologi
pasien
18:00
 Melakukan pengukuran TTV
19:30  Mengirigasi cairan lambung dan
mengobservasinya
 Memberikan terapi vit.k 1 ampul dan
20:00 transamin 1 ampul via bolus
 Memasukkan diit pasien (susu 250
mg) melalui selang NGT
 Memberikan produk darah trombosit

46
 500 cc dan memantau pemberian
produk darah tersebut
 Melakukan pengukuran intake output
dan mencatatnya
 Melakukan pengukuran TTV
 Memasukkan diit susu pasien
sebanyak 250 mg
 Memberikan obat vit. K 1 amp dan
transamin 1 amp via bolus
 Melakukan pengukuran intake output
pasien

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Diagnosis ke- Hasil evaluasi

Rabu, 7-11-2018 1 S:
- Keluarga mengatakan pasien masih belum
sadar (3)
O:
- CRT 4 detik (4)
- Wajah pucat (3)
- Akral dingin (4)
- GCS 6, kesadaran sopor
- TD 140/70 mmHg., MAP 93,33 (4)
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Perfusi jaringan serebral
- Perfusi jaringan
- Status sirkulasi
2 S:
- Keluarga mengatakan badan pasien dingin
(4), wajah pasien pasien pucat (3)
O:
- Wajah pucat (3)
- Crt 4 detik (4)
- PT 12,7 detik (4)
- APTT 51,0 detik (3)
- BAB berdarah (3)
- Pipis merah/ hematuria (3)
A : masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Perfusi jaringan perifer
- Status sirkulasi
- Koagulasi darah

47
 3 S:
- Keluarga mengatakan pasien belum sadar,
BAB dan urin masih hitam (3)
O:
- CRT 4 detik (4)
- Akral dingin (4)
- Hematuria (3)
- Residu lambung berwarna hitam (3)
- Bibir pucat, akral dingin, conjungtiva anemis
(4)
- Hb: 5,8 gr/gl (2)
- TD 140/70 mmHg, MAP 93,33 (4)
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor Tanda-tanda vital
- Pemberian produk darah
Kamis, 8-11-2018 1 S:
- Keluarga mengatakan pasien masih belum
sadar (3)
O:
- CRT 4 detik (4)
- Wajah pucat (3)
- Akral dingin (4)
- GCS 6, kesadaran sopor
- TD 150/90 mmHg., MAP 110 (3)
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Perfusi jaringan serebral
- Perfusi jaringan
- Status sirkulasi
2 S:
- Keluarga mengatakan badan pasien dingin
(4), wajah pasien pasien pucat (3)
O:
- Wajah pucat (3)
- Crt 4 detik (4)
- PT 13,7 detik (4)
- APTT 62,9 detik (2)
- BAB berdarah (3)
- Pipis merah/ hematuria (3)
A : masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Perfusi jaringan perifer
- Status sirkulasi
- Koagulasi darah
3 S:

48
 - Keluarga mengatakan pasien belum sadar,
BAB dan urin masih hitam (3)

O:
- CRT 4 detik (4)
- Akral dingin (4)
- Hematuria (3)
- Residu lambung berwarna hitam (3)
- Bibir pucat, akral dingin, conjungtiva anemis
(4)
- Hb: 74,8 gr/gl, target 8 untuk rencana
pemasangan CDL (2)
- TD 150/90 mmHg, MAP 110
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Pencegahan perdarahan
- Monitor Tanda-tanda vital
- Pemberian produk darah
Jumat, 9-11-2018 1 S:
- Keluarga mengatakan pasien masih belum
sadar (3)
O:
- CRT 4 detik (4)
- Wajah pucat (3)
- Akral dingin (4)
- GCS 5, kesadaran sopor
- TD 143/81 mmHg., MAP 101,67 (3)
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Perfusi jaringan serebral
- Perfusi jaringan
- Status sirkulasi
2 S:
- Keluarga mengatakan badan pasien dingin
(4), wajah pasien pasien pucat (3)
O:
- Wajah pucat (3)
- Crt 4 detik (4)
- PT 13,7 detik (4)
- APTT 62,9 detik (2)
- BAB berdarah (3)
- Pipis merah/ hematuria (3)
- Suhu badan pasien 38,1oC (4)
A : masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Perfusi jaringan perifer

49
 - Status sirkulasi
- Koagulasi darah
Intervensi ditambah
- Manajemen hipertermi
3 S:
- Keluarga mengatakan pasien belum sadar,
BAB dan urin masih hitam (3)
- Pasien sempat muntah berwarna kecoklatan
sebanyak ± 100 cc

O:
- CRT 4 detik (4)
- Akral dingin (4)
- Hematuria (3)
- Residu lambung berwarna hitam (3)
- Bibir pucat, akral dingin, conjungtiva anemis
(4)
- Hb: 4,2 gr/gl, (2)
- TD 143/81 mmHg, MAP 101, 67 (3)
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Pencegahan perdarahan
- Monitor Tanda-tanda vital
- Pemberian produk darah

BAB IV

50
 PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN

Bedasarkan hasil pengkajian kelompok pada tanggal 6 November 2018

didapatkan data tentang Tn. HB berusia 55 tahun didiagnosa dengan gagal ginjal stadium
5, melena, sepsis dikarenakan bronkopneumonia dengan keluhan pasien mengalami BAB
hitam, masih mengalami penurunan kesadaran dan mengalami sesak napas.
Pasien pernah menderita darah tinggi yang hanya diperiksa ke bidan terdekat dan
telah berhenti meminum obat tensi sudah ±15 tahun yang lalu. Pasien juga menderita
kista hepar yang diketahui ketika dirawat di RSUD Muaro Bungo
Kondisi Pasien saat Pengkajian yaitu Pasien mengalami penurunan kesadaran
(sopor) dengan GCS 6. Hal ini dikarenakan kadar ureum kreatinin yang tinggi sehingga
meracunitubuh dan menyebabkan gangguan pada neurotransmitter di otak. Tekanan
darah pasien 133/79 mmHg, nadi 96 x/menit, suhu 37,2oC. Kulit pasien terlihat pucat,
akral dingin, conjungtiva anemis, dan bibir pucat. Saat mengobservasi pampers pasien
terlihat BAB yang berwarna hitam. Pasien terlihat sesak saat pengkajian dengan frekuensi
pernapasan 22 dan terpasang oksigen dengan NRM kecepatan 10 liter/detik, hal ini
disebabkan karena pasien mengalami anemia berat dengan kadar Hb 5,2 gr/dl. Pasien
terpasang NGT dan pada saat pengkajian NGT dialirkan dengan warna cairan residu
hitam sebanyak ± 200 cc. pasien terpasang kateter dengan warna urin pekat seperti teh.
Pasien terpasang infus easpfrimmer 12 tetes/menit.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosa dirumuskan berdasarkan hasil pengkajian dan analisa kelompok 3 diagnosa

disusun berdasarkan masalah prioritas yang terdapat pada pasien. Berdasarkan analisa
data, 3 prioritas diagnosis keperawatannya adalah:
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral. Diagnosis ini diangkat menjadi
diagnosis prioritas karena pasien telah mengalami keracunan ureum (uremikum) yang
membuat pasien mengalami penurunan kesadaran. Hal ini menandakan bahwa pasien
berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu

51
 kesehatan . selain itu Hb pasien yang 4,8 gr/dl menunjukkan anemia berat yang
membuat perfusi jaringan ke otak ikut menurun.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer dengan data yang mendukung berupa akral
dingin, CRT 4 detik dan muka, bibir dan kuku pucat. Hb pasien 4,8 yang dapat
menyebabkan sirkulasi ke jaringan perifer tidak terpenuhi dan dapat juga
menyebabkan pasien sesak napas.
3. Risiko syok dengan data yang mendukung berupa Hb 4,8 gr/dl, kesadaran yang telah
menurun (sopor) pasien berkeringat, pasien tremor, conjungtiva anemis dan akral
dingin. Tekanan darah pasien tetap tinggi yaitu 133/79 mmHg karena disebabkan oleh
gagal ginjalnya yang membuat tekanan darah pasien tinggi.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi disusun berdasarkan NANDA, NOC dan NIC yang di beri rating atau
tingkat untuk menentukan capaian atau target yang akan di raih ketika akan melakukan
implementasi. Intervensi yang dipilih sesuai diagnosisnya adalah
1. Diagnosis pertama dengan intervensi pencegahan perdarahan, pengaturan
hemodinamik, monitor tanda-tanda vital
2. Diagnosis kedua dengan intervensi pengecekan kulit, interpretasi data labor,
pengaturan suhu
3. Diagnosis ketiga dengan intervensi pencegahan perdarahan, monitor tanda-tanda vital
dan pemberian produk darah

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi adalah perwujudan aktivitas dari intervensi. Pada saat

implementasi, tidak ada hambatan yang ditemui kelompok ketika melakukan tindakan
kepada pasien. Tindakan yang dilakukan sesuai prosedur dan didampingi oleh perawat-
perawat ruangan HCU. Implementasi dilaksanakan selama 3 hari mulai tanggal 7
November 2018 sampai tanggal 9 November 2018.
Pada diagnosis pertama implementasi yang dilakukan adalah melakukan
perawatan mulut dengan kapas yang lembut yang berguna agar tidak terjadi lecet yang

52
 dapat menimbulkan perdarahan pada pasien. Lalu dilanjutkan dengan memonitor tanda-
tanda vital pasien serta memonitor status perfusi pasien. Pada diagnosis kedua tindakan
yang dilakukan adalah memonitor status perfusi dan memonitor hasil laboratorium yang
berkaitan dengan diagnosis ini. Pada diagnosis ketiga tindakan yang dilakukan adalah
dengan memberikan terapi injeksi vit. K 1 ampul dan transami 1 ampul, pemberian
produk darah (PRC dan TC), memasukkan diit pasien, serta mengobservasi cairan residu
lambung.

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hasil evaluasi dari ketiga diagnosis tersebut menunjukkan bahwa tekanan darah
Tn. HB selalu tinggi dengan nilai MAP di atas rata-rata pada hari kamis dan jumat.
Hemoglobin pasien pun menunjukkan penurunan pada hari kamis (4,8 gr/dl) dan Jumat
(4,2 gr/dl). Selain itu, suhu tubuh pasien mengalami peningkatan pada hari Jum’at dengan
suhu 38,1oC.
Berdasarkan evaluasi subjek dan objektif menunjukkan bahwa masalah ketiga
diagnosis belum teratasi yang membuat intervensi tetap dilanjutkan. Selain itu, intervensi
tambahan akan dijalankan dengan diagnosis baru yaitu Hipertermi dengan intervensi
manajemen hipertermi.

BAB V

53
 PENUTUP

A. KESIMPULAN

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. HB di HCU Penyakit Dalam RSUP M.
Djamil Padang tahun 2018 dapat disimpulkan bahwa
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dan keluarga pasien dengan
diagnosa medis saat pengkajian adalah CKD stage V, melena, sepsis ecausa
bronkopneumonia.
b. Mahasiswa mampu menganalisa dan menegakkan diagnosis keperawatan sesuai
dengan NANDA pada Tn HB.
c. Mahasiswa mampu membuat intervensi sesuai dengan NANDA, NOC dan NIC pada
Tn. HB di HCU Penyakit Dalam RSUP M. Djamil Padang.
d. Mahasiswa mampu melakukan implementasi dan mendokumentasikan sesuai dengan
intervensi dan sesuai dengan prosedur yang tepat dimana saat implementasi
mahasiswa bekerja sesuai arahan dan dampingan dari perawat-perawat HCU
Penyakit Dalam RSUP M. Djamil Padang.
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil dari implementasi, dimana jika masalah
belum dapat diatasi maka intervensi dan implementasi akan diulang dari awal agar
capaian (outcome) yang telah disusun dapat di capai oleh pasien.

B. SARAN

1. Bagi RSUP M. Djamil Padang

Diharapkan laporan kasus ini dapat dijadikan sebagai pertimbangan dalam
pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena.
2. Bagi pasien dan keluarga
Diharapkan asuahn keperawatan yang telah dilaksanakan pada pasien dapat
meningkatkan derajat kesehatannya dan mengurangi masalah kesehatan yang
dialami pasien. bagi keluarga pasien dapat memperoleh informasi dan pengetahuan
terkait kesehatan pasien.
3. Bagi Institusi Pendidikan dan Mahasiswa

54
Studi kasus ini dapat dijadikan bahan ajar dalam memberikan asuhan keperawatan
medikal bedah sesuai dengan NANDA,NIC dan NOC.

DAFTAR PUSTAKA

55
Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.
Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media.
Aesculapius.
Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis (105-
110). Jakarta: Binarupa Aksara.
Primanileda (2009). Askep Hematemesis Melena. Diambil pada 13 Juli 2010 dar
http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan keperawatan-gratis-free.html.
NANDA International.2017. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi edisi 10.
Jakarta: EGC
Moorhead, Sue dkk. 2013. Nursing Outcomes Classifiations (NOC) edisi 5. Editor Intansari
dkk . Jakarta: Mocomedia
M.Bulechek dkk. 2013. Nursing Interventions Classifiations (NOC) edisi 6. Editor Intansari
dkk . Jakarta: Mocomedia
Nettina, Sandra M. (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC
Sylvia, A Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan. Edisi 6.
Jakarta : EGC
http://library.upnvj.ac.id/pdf/2d3keperawatan/206301026/bab1.pdf

56