Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (ahli waris/keluarga):

Nama : ...................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................

Nomo KTP : ...................................................................................................

NPWP : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

Hubungan keluarga : ...................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa (Wajib Pajak yang meninggal):

Nama : ...................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................

Nomo KTP : ...................................................................................................

NPWP : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

Hubungan keluarga : ...................................................................................................

Tidak mempunyai warisan/warisan sudah terbagi dengan ahli waris bernama:


……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan saya sanggup menerima akibat hukum apabila
ternyata dikemudian hari Surat Pernyataan ini terbutkti tidak benar.

……………………., ……………………………..

(meterai Rp6.000,-)

…………………………

Dilengkapi: Fotokopi KTP, NPWP, Surat kematian, dan Kartu Keluarga

Anda mungkin juga menyukai