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OBJETIVO IBIÚNA FICHA DE CADASTRO / MÉDICA - 2015

Autoriza a participação do(a) aluno(a) nas aulas de Ed. Física e práticas esportivas da escola? ( )sim ( )não
IMPORTANTE => NOME E E-MAIL DO RESPONSÁVEL PARA RECEBER INFORMAÇÕES DO ALUNO (A):
NOME: __________________________ E-MAIL (LEGÍVEL): _______________________________________________
Nome do Aluno(a):_____________________________________________________ Série/Ano:_____________
Data de nascimento:________ / ________ / ________. Nº RA :_______________________________
Responsáveis:Mãe____________________________________________________________________________
Pai ____________________________________________________________________________
Telefones para emergência Res:_________________________________ Tel. rec: ______________________
Pai cel:_______________________________ Tel. Comercial mãe: ___________________________________
Mãe cel:_____________________________ Tel. Comercial pai : ____________________________________
Endereço _____________________________________ nº.: ___________ Bairro:________________________
Cidade: _______________________ UF:____ CEP:_________ / ______Referência: _____________________

INFORMAÇÕES DE SAÚDE
Estado geral do Aluno(a): ______________________________________________________________________
Diabético? _____________ Problemas pulmonares?__________________ Convulsões? __________________
Desmaios?_____________ Problemas cardíacos? ___________________ Quais?_______________________
Sofreu acidente grave?___________________ Que tipo?____________________________________________
Alérgico a: ( ) mercúrio cromo ( ) merthiolate ( ) pomadas analgésicas
( ) outros: ________________________________________________________________
Outros problemas específicos de saúde que a escola deve conhecer: __________________________________
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Tratamento de saúde Medicamento Início Término
em andamento
____________________ ____________________ _____/_____/_________ _____/_____/_________
____________________ ____________________ _____/_____/_________ _____/_____/_________
Cirurgias que o aluno(a) sofreu:
_____________________________________________________________ Idade: _______________________
_____________________________________________________________ Idade: _______________________
Caso seu filho tenha alguma indisposição na escola, até conseguirmos localizar os pais, podemos medicá-lo?
( ) sim ( ) não
Se você respondeu afirmativamente, complete indicando a medicação e a dosagem:
Dor de cabeça: ________________________________________ dosagem: ____________________________
Dor de barriga: ________________________________________ dosagem: ____________________________
Febre:________________________________________________ dosagem: ____________________________
Cólica (meninas): ______________________________________ dosagem: ____________________________

ATENDIMENTO MÉDICO

Em caso de emergência, o(a) aluno(a) deve ser encaminhado para:____________________________________


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_________________________________________________ se responsabiliza pela veracidade das respostas.


(Nome do responsável)

Data: _____/_____/________

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Assinatura do responsável
A - 2015
sim ( )não

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o:_____________
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____/_________
____/_________

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os medicá-lo?

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das respostas.

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ável