LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
- Nama : Tn.SRG
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Usia : 15 tahun
- Alamat : Padang Mardini, Manggopoh Utara Lubuk Basung
- Pekerjaan : Pelajar
- Tanggal masuk : 29 Agustus 2018
- Tanggal Pemeriksaan : 29 Agustus 2018
Anamnesa
Keluhan Utama :
- Penglihatan mata kiri kabur sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien terbentur kayu balok
7 hari yang lalu. Mata terasa nyeri dan penglihatan kabur 3 hari kemudian. Lalu pasien
berobat ke RSUD Lubuk Basung dan dirawat. Pasien mendapatan obat polidex 5 tetes,
metilprednisolon 1x16 mg. Setelah diberi obat keluhan mata kabur berkurang. Namun
penglihatan kembali kabur 1 hari yang lalu, pasien dirujuk ke RS M Djamil Padang.
- Mata kiri pasien terasa nyeri sejak 4 hari yang lalu
- Mata kiri perih tidak ada, mata merah tidak ada, mata berair tidak ada
- Mata kiri silau melihat cahaya tidak ada
- Penglihatan ganda tidak ada
- Riwayat memakai kontak lens tidak ada
- Riwayat menetes mata dengan obat-obatan tradisional tidak ada
- Riwayat memakai obat sistemuk dalam waktu lama tidak ada
- Tidak ada riwayat memakai kacamata
- Pasien tidak merasakan nyeri kepala, mual dan muntah
- Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
Pemeriksaan Umum :
2
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Dada
Perkusi : Sonor
Perkusi : Timpani
3
Status Oftalmikus 29 Agustus 2018
Status Oftalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 20/20 1/300
Visus dengan koreksi - Tidak dapat dikoreksi
Refleks fundus + -
Silia/supersilia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Madarosis (-) Madarosis (-)
Palpebra superior Edema (-) Edema (-)
Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)
Margo palpebra Edema (-) Edema (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Nyeri (-) Nyeri (-)
Aparat lakrimalis Lakrimasi Normal Lakrimasi Normal
Konjungtiva tarsalis Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva fornics Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Hifema total(+)
Koagulum (+)
Iris Coklat Sulit dinilai
Pupil Bulat, Sulit dinilai
refleks pupil (+/+),
diameter 3 mm
Lensa Bening Sulit dinilai
Korpus vitreus Jernih Sulit dinilai
Fundus
Media Bening Keruh
4
Papil N. Optikus Bulat,batas tegas, c/d=0.3- Tidak dapat dinilai
0.4
Retina Perdarahan(-), eksudat (-) Tidak dapat dinilai
Makula Refleks fovea (+) Tidak dapat dinilai
Aa/vv retina a:v = 2:3 Tidak dapat dinilai
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal +1 (Palpasi)
35 mmHg (aplanasi)
Posisi Bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Gambar
Hasil Laboratorium :
Kesan : Leukositosis
5
Penatalaksanaan :
6
Follow Up
30 Agustus 2018
S/ Mata kiri tidak bisa melihat, pasien merasa pusing selama kepala ditinggikan
Status Oftalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 20/20 1/300
Visus dengan koreksi - Tidak dapat dikoreksi
Refleks fundus + -
Silia/supersilia Silia dan supersilian Silia dan supersilian lengkap
lengkap
Palpebra superior Edema (-) Edema (-)
Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)
Margo palpebra Edema (-) Edema (+)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Nyeri (-) Nyeri (-)
Aparat lakrimalis Lakrimasi N Lakrimasi N
Konjungtiva tarsalis Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva fornics Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Hifema total(+)
Koagulum (+)
Iris Coklat Membayang coklat
Pupil Bulat, Sulit dinilai
refleks pupil (+/+),
7
diameter 3 mm
Lensa Bening Sulit dinilai
Korpus vitreus Jernih Sulit dinilai
Fundus
Media Bening Keruh
Papil N. Optikus Bulat,batas tegas, c/d=0.3- Tidak dapat dinilai
0.4
Retina Perdarahan(-), eksudat (-) Tidak dapat dinilai
Makula Refleks fovea (+) Tidak dapat dinilai
Aa/vv retina a:v = 2:3 Tidak dapat dinilai
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal +1 (Palpasi)
Posisi Bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Gambar
8
- Asam traneksamat 3x500 mg po
31 Agustus 2018
S/ Mata kiri tidak bisa melihat, pasien merasa pusing selama kepala ditinggikan
Status Oftalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 20/20 1/300
Visus dengan koreksi - Tidak dapat dikoreksi
Refleks fundus + -
Silia/supersilia Silia dan supersilian Silia dan supersilian lengkap
lengkap
Palpebra superior Edema (-) Edema (-)
Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)
Margo palpebra Edema (-) Edema (+)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Nyeri (-) Nyeri (-)
Aparat lakrimalis Lakrimasi N Lakrimasi N
Konjungtiva tarsalis Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva fornics Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Hifema total(+)
Koagulum (+) menurun
Iris Coklat Membayang coklat
Pupil Bulat, Membayang semi midriasis
9
refleks pupil (+/+),
diameter 3 mm
Lensa Bening Sulit dinilai
Korpus vitreus Jernih Sulit dinilai
Fundus
Media Bening Keruh
Papil N. Optikus Bulat,batas tegas, c/d=0.3- Tidak dapat dinilai
0.4
Retina Perdarahan(-), eksudat (-) Tidak dapat dinilai
Makula Refleks fovea (+) Tidak dapat dinilai
Aa/vv retina a:v = 2:3 Tidak dapat dinilai
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal (Palpasi)
Posisi Bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Gambar
10
- Metilprednisolon 1x28 mg po
- Asam traneksamat 3x500 mg po
1 September 2018
O/
Status Oftalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 20/20 20/80
Visus dengan koreksi - -
Refleks fundus + -
Silia/supersilia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Madarosis (-) Madarosis (-)
Palpebra superior Edema (-) Edema (-)
Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)
Margo palpebra Edema (-) Edema (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Aparat lakrimalis Lakrimasi N Lakrimasi N
Konjungtiva tarsalis Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Konjungtiva fornics Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Cukup dalam
Hifema 1 mm
Iris Coklat Coklat
Pupil Bulat, Semi midriasis
refleks pupil (+/+),
diameter 3 mm
Lensa Bening Bening
Korpus vitreus Jernih Tidak dinilai
11
Fundus
Media Bening Bening
Papil N. Optikus Bulat,batas tegas, c/d=0.3- Bulat,batas tegas, c/d=0.3-
0.4 0.4
Retina Perdarahan(-), eksudat (-) Perdarahan(-), eksudat (-)
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Aa/vv retina a:v = 2:3 a:v = 2:3
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal (palpasi)
Posisi Bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Gambar
P/Lanjutkan terapi
2 September 2018
12
3 September
S/ Pandangan mata kiri masih kabur, nyeri tidak ada, mual dan muntah tidak ada
Status Oftalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 20/20 20/80
Visus dengan koreksi - -
Refleks fundus + -
Silia/supersilia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Madarosis (-) Madarosis (-)
Palpebra superior Edema (-) Edema (-)
Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)
Margo palpebra Edema (-) Edema (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Aparat lakrimalis Lakrimasi N Lakrimasi N
Konjungtiva tarsalis Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Konjungtiva fornics Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Cukup dalam
Hifema (-), koagulum (-)
Iris Coklat Coklat
Pupil Bulat, Semi midriasis
refleks pupil (+/+),
diameter 3 mm
Lensa Bening Bening
Korpus vitreus Jernih Jernih
Fundus
Media Bening Bening
Papil N. Optikus Bulat,batas tegas, c/d=0.3- Bulat,batas tegas, c/d=0.3-
13
0.4 0.4
Retina Perdarahan(-), eksudat (-) Perdarahan(-), eksudat (-)
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Aa/vv retina a:v = 2:3 a:v = 2:3
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal (palpasi)
Posisi Bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Gambar
P/Lanjutkan terapi
4 September 2018
5 September 2018
14