BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

- Nama : Tn.SRG
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Usia : 15 tahun
- Alamat : Padang Mardini, Manggopoh Utara Lubuk Basung
- Pekerjaan : Pelajar
- Tanggal masuk : 29 Agustus 2018
- Tanggal Pemeriksaan : 29 Agustus 2018

Anamnesa

Keluhan Utama :

Penglihatan mata kiri kabur sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Penglihatan mata kiri kabur sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien terbentur kayu balok
7 hari yang lalu. Mata terasa nyeri dan penglihatan kabur 3 hari kemudian. Lalu pasien
berobat ke RSUD Lubuk Basung dan dirawat. Pasien mendapatan obat polidex 5 tetes,
metilprednisolon 1x16 mg. Setelah diberi obat keluhan mata kabur berkurang. Namun
penglihatan kembali kabur 1 hari yang lalu, pasien dirujuk ke RS M Djamil Padang.
- Mata kiri pasien terasa nyeri sejak 4 hari yang lalu
- Mata kiri perih tidak ada, mata merah tidak ada, mata berair tidak ada
- Mata kiri silau melihat cahaya tidak ada
- Penglihatan ganda tidak ada
- Riwayat memakai kontak lens tidak ada
- Riwayat menetes mata dengan obat-obatan tradisional tidak ada
- Riwayat memakai obat sistemuk dalam waktu lama tidak ada
- Tidak ada riwayat memakai kacamata
- Pasien tidak merasakan nyeri kepala, mual dan muntah

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak kada riwayat pasien dengan keluhan serupa sebelumnya

1
 - Tidak ada riwayat hipertensi
- Tidak ada riwayat DM

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

Pemeriksaan Umum :

- Kesadaran : Komposmentis Kooperatif

- Keadaan Umum : Sakit Sedang
- Keadaan Gizi : Baik
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 20 x / menit
- Suhu : 36⁰C
- Sianosis : Tidak ada
- Edema : Tidak ada
- Anemis : Tidak ada
- Tinggi Badan : 142 cm
- Berat Badan : 25 kg

Kulit : Teraba hangat

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran KGB

Kepala : Bulat, simetris

Rambut : Hitam , tidak mudah rontok

Mata : Status oftalmikus

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Tenggorok : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Gigi dan mulut : Karies dentis(-), mukosa bibir basah

2
Leher : JVP 5-2 cmH2O

Dada

Paru : Inspeksi : Normochest, Retraksi tidak ada

Palpasi : Fremitus kiri =kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi :SN vesikuler, rhonki -/-. Wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpas i : Iktus kordis teraba 1 jari LMCS RIC V

Perkusi : Batas kanan bawah: Linea parasternal kanan LMCS RIC IV

Batas kiri bawah: 1 jari LMCS RIC V

Batas atas: parasternal kiri RIC II

Auskultasi : Irama regular, bising jantung tidak ada

Perut : Inspeksi : Distensi tidak ada

Palpasi : Supel, pembesaran hepar lien tidak ada

Perkusi : Timpani

Auskultasi :Bising usus (+), Normal

Punggung : tidak ditemukan kelainan

Geitalia : Tidak diperiksa

Anggota gerak : Akral hangat, CRT <2 detik

3
Status Oftalmikus 29 Agustus 2018

Status Oftalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 20/20 1/300
Visus dengan koreksi - Tidak dapat dikoreksi
Refleks fundus + -
Silia/supersilia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Madarosis (-) Madarosis (-)
Palpebra superior Edema (-) Edema (-)
Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)
Margo palpebra Edema (-) Edema (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Nyeri (-) Nyeri (-)
Aparat lakrimalis Lakrimasi Normal Lakrimasi Normal
Konjungtiva tarsalis Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva fornics Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Hifema total(+)
Koagulum (+)
Iris Coklat Sulit dinilai
Pupil Bulat, Sulit dinilai
refleks pupil (+/+),
diameter 3 mm
Lensa Bening Sulit dinilai
Korpus vitreus Jernih Sulit dinilai
Fundus
Media Bening Keruh

4
 Papil N. Optikus Bulat,batas tegas, c/d=0.3- Tidak dapat dinilai
0.4
Retina Perdarahan(-), eksudat (-) Tidak dapat dinilai
Makula Refleks fovea (+) Tidak dapat dinilai
Aa/vv retina a:v = 2:3 Tidak dapat dinilai
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal +1 (Palpasi)
35 mmHg (aplanasi)
Posisi Bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Gambar

Hasil Laboratorium :

Hb : 14,2 gr/dl PT : 12,3 detik

Leukosit : 11.680 /mm3 APTT : 39,6 detik
Trombosit : 305.000 /mm3
Ht : 44%

Kesan : Leukositosis

Diagnosis Kerja :Hifema Traumatika grade IV OS + rebleeding hari ke-4

Diagnosa Banding : Keratitis OS

5
Penatalaksanaan :

- Bed rest total

- Elevasi kepala 30-45°
- Levofloxacin ed 6 x 1 OS
- Sulfa Atropin ed 2x1 OS
- Posop ed 6x1 OS
- Timol 0,5% ed 2x1 OS
- Metilprednisolon 1x28 mg po
- Asam traneksamat 3x500 mg po
Pemeriksaan Anjuran :
- Pemeriksaan USG
Prognosis :

- Quo ad vitam : bonam

- Quo ad functionam : dubia ad malam
- Quo ad sanam : bonam

6
Follow Up

30 Agustus 2018

S/ Mata kiri tidak bisa melihat, pasien merasa pusing selama kepala ditinggikan

Tidak ada mual, muntah

O/Status oftalmikus 30 Agustus 2018

Status Oftalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 20/20 1/300
Visus dengan koreksi - Tidak dapat dikoreksi
Refleks fundus + -
Silia/supersilia Silia dan supersilian Silia dan supersilian lengkap
lengkap
Palpebra superior Edema (-) Edema (-)
Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)
Margo palpebra Edema (-) Edema (+)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Nyeri (-) Nyeri (-)
Aparat lakrimalis Lakrimasi N Lakrimasi N
Konjungtiva tarsalis Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva fornics Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Hifema total(+)
Koagulum (+)
Iris Coklat Membayang coklat
Pupil Bulat, Sulit dinilai
refleks pupil (+/+),

7
 diameter 3 mm
Lensa Bening Sulit dinilai
Korpus vitreus Jernih Sulit dinilai
Fundus
Media Bening Keruh
Papil N. Optikus Bulat,batas tegas, c/d=0.3- Tidak dapat dinilai
0.4
Retina Perdarahan(-), eksudat (-) Tidak dapat dinilai
Makula Refleks fovea (+) Tidak dapat dinilai
Aa/vv retina a:v = 2:3 Tidak dapat dinilai
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal +1 (Palpasi)
Posisi Bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Gambar

A/ Hifema traumatika grade IV OS + rebleeding hari ke-5

P/ Bed rest total

- Elevasi kepala 30-45°
- Levofloxacin ed 6 x 1 OS
- Sulfa Atropin ed 2x1 OS
- Posop ed 6x1 OS
- Timol 0,5% ed 2x1 OS
- Metilprednisolon 1x28 mg po

8
- Asam traneksamat 3x500 mg po

31 Agustus 2018

S/ Mata kiri tidak bisa melihat, pasien merasa pusing selama kepala ditinggikan

Tidak ada mual, muntah

O/Status oftalmikus 31 Agustus 2018

Status Oftalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 20/20 1/300
Visus dengan koreksi - Tidak dapat dikoreksi
Refleks fundus + -
Silia/supersilia Silia dan supersilian Silia dan supersilian lengkap
lengkap
Palpebra superior Edema (-) Edema (-)
Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)
Margo palpebra Edema (-) Edema (+)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Nyeri (-) Nyeri (-)
Aparat lakrimalis Lakrimasi N Lakrimasi N
Konjungtiva tarsalis Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva fornics Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Hifema total(+)
Koagulum (+) menurun
Iris Coklat Membayang coklat
Pupil Bulat, Membayang semi midriasis

9
 refleks pupil (+/+),
diameter 3 mm
Lensa Bening Sulit dinilai
Korpus vitreus Jernih Sulit dinilai
Fundus
Media Bening Keruh
Papil N. Optikus Bulat,batas tegas, c/d=0.3- Tidak dapat dinilai
0.4
Retina Perdarahan(-), eksudat (-) Tidak dapat dinilai
Makula Refleks fovea (+) Tidak dapat dinilai
Aa/vv retina a:v = 2:3 Tidak dapat dinilai
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal (Palpasi)
Posisi Bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Gambar

A/ Hifema traumatika grade IV OS + rebleeding hari ke-6

P/ Bed rest total

- Elevasi kepala 30-45°
- Levofloxacin ed 6 x 1 OS
- Sulfa Atropin ed 2x1 OS
- Posop ed 6x1 OS
- Timol 0,5% ed 2x1 OS

10
- Metilprednisolon 1x28 mg po
- Asam traneksamat 3x500 mg po
1 September 2018

S/Pasien merasakan pandangan mata kiri kabur

O/

Status Oftalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 20/20 20/80
Visus dengan koreksi - -
Refleks fundus + -
Silia/supersilia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Madarosis (-) Madarosis (-)
Palpebra superior Edema (-) Edema (-)
Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)
Margo palpebra Edema (-) Edema (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Aparat lakrimalis Lakrimasi N Lakrimasi N
Konjungtiva tarsalis Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Konjungtiva fornics Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Cukup dalam
Hifema 1 mm
Iris Coklat Coklat
Pupil Bulat, Semi midriasis
refleks pupil (+/+),
diameter 3 mm
Lensa Bening Bening
Korpus vitreus Jernih Tidak dinilai

11
 Fundus
Media Bening Bening
Papil N. Optikus Bulat,batas tegas, c/d=0.3- Bulat,batas tegas, c/d=0.3-
0.4 0.4
Retina Perdarahan(-), eksudat (-) Perdarahan(-), eksudat (-)
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Aa/vv retina a:v = 2:3 a:v = 2:3
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal (palpasi)
Posisi Bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Gambar

A/ Hifema traumatika grade IV OS + rebleeding hari ke-7

P/Lanjutkan terapi

2 September 2018

Follow up status quo

12
3 September

S/ Pandangan mata kiri masih kabur, nyeri tidak ada, mual dan muntah tidak ada

Status Oftalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 20/20 20/80
Visus dengan koreksi - -
Refleks fundus + -
Silia/supersilia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Madarosis (-) Madarosis (-)
Palpebra superior Edema (-) Edema (-)
Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)
Margo palpebra Edema (-) Edema (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Aparat lakrimalis Lakrimasi N Lakrimasi N
Konjungtiva tarsalis Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Konjungtiva fornics Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva(-) Injeksi konjungtiva(-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Sklera Putih Putih
Kornea Bening Bening
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Cukup dalam
Hifema (-), koagulum (-)
Iris Coklat Coklat
Pupil Bulat, Semi midriasis
refleks pupil (+/+),
diameter 3 mm
Lensa Bening Bening
Korpus vitreus Jernih Jernih
Fundus
Media Bening Bening
Papil N. Optikus Bulat,batas tegas, c/d=0.3- Bulat,batas tegas, c/d=0.3-

13
 0.4 0.4
Retina Perdarahan(-), eksudat (-) Perdarahan(-), eksudat (-)
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Aa/vv retina a:v = 2:3 a:v = 2:3
Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal (palpasi)
Posisi Bola mata Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Gambar

A/ Hifema traumatika grade IV OS + rebleeding hari ke-9

P/Lanjutkan terapi

4 September 2018

Follow up status quo

5 September 2018

Follow up status quo

14