RSU PMC INDRAMAYU

Jl. Panyindangan Wetan

Tlp.(0234) 275112 - 275013
FORMULIR PENGADUAN
Indramayu - Jawa Barat

DATA PELAPOR
Nama Pelapor :
Hubungan Dengan Pasien :
No.HP/Email :

DATA PASIEN
No. RM :
Nama Pasien :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

PENGADUAN
Isi Pengaduan :

Ruangan Pelayanan :
Dokter Penanggung Jawab :
Pasien

SARAN

Tanggal Pengaduan :
Petugas Penerima Pengaduan Pelapor

( .....................................................) ( .....................................................)

Tanggal Penyelesaian :
Petugas Penyelesaian Pasien/Keluarga

( .....................................................) ( .....................................................)