BAB III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) NILAI

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen
mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara
konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja
bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fak Rekomendasi
perlu Dokumen yang Dokumen lain Rekaman ta
dilakukan perlu disusun yang perlu implement dan
untuk sebagai regulasi disiapkan asi dan ana
memenuhi internal bukti lain lisis
standar yang perlu
akreditasi disiapkan
1. Pimpinan SK penanggung
Puskesmas jawab
menetapkan manajemen mutu
Penanggung jawab
manajemen mutu.
2. Ada kejelasan Uraian
tugas, wewenang tugas,wewenang
dan tanggung jawab dan tanggung
Penanggung jawab jawab
manajemen mutu. penanggung
jawab
manajemen
mutu.
3. Ada Pedoman Lokakarya Pedoman . Bukti
Peningkatan Mutu penyusunan peningkatan mutu pelaksanaa
dan Kinerja disusun pedoman dan kinerja n lokakarya
bersama oleh peningkatan puskesmas untuk
Penanggung jawab mutu dan penyusuna
manajemen mutu kinerja n kebijakan
dengan Kepala mutu,
Puskesmas dan pedoman
Penanggung jawab mutu, tata
Upaya Puskesmas. nilai, dan
penggalang
an
komitmen
bersama
4. Kebijakan mutu Lokakarya SK Kepala Sda
dan tata nilai penyusunan Puskesmas
disusun bersama kebijakan tentang Kebijakan
dan dituangkan mutu dan tata mutu.
dalam pedoman nilai
(manual)
mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Lokakarya . Sda &
Puskesmas, penggalangan Bukti yang
Penanggung jawab komitmen menunjukk
Upaya Puskesmas, an adanya
dan Pelaksana Komitmen
Kegiatan Puskesmas bersama
berkomitmen untuk seluruh
meningkatkan mutu jajaran
dan kinerja secara puskesmas
konsisten dan untuk
berkesinambungan. meningkatk
an mutu
dan kinerja
(pernyataa
n tertulis,
foto).
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-
hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung
jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fak Rekomendasi
dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain Rekam ta
memenuhi yang perlu yan perlu implement dan
persyaratan disusun disiapkan asi dan ana
standar akreditasi sebagai bukti lain lisis
regulasi yang perlu
internal disiapkan
1. Ada rencana Lokakarya Rencana Bukti
kegiatan perbaikan penyusunan tahunan pelaksanaa
mutu dan kinerja program mutu perbaikan n lokakarya
Puskesmas. puskesmas dan mutu dan penyusuna
keselamatan pasien kinerja n rencana
(kaitkan dengan puskesmas. (program)
bab VI dan IX) mutu
puskesmas
dan
keselamata
n pasien
2. Kegiatan Pelaksanaan . . Bukti-bukti
perbaikan mutu dan kegiatan perbaikan pelaksanaa
kinerja Puskesmas mutu dan kinerja n
dilakukan sesuai sesuai dengan perbaikan
dengan rencana rencana yang mutu dan
kegiatan yang disusun, kinerja,
tersusun dan terlaksananya notulen
dilakukan upaya perbaikan tinjauan
pertemuan tinjauan mutu di tiap unit manajeme
manajemen yang pelayanan n
membahas kinerja (Manajemen, UKM
pelayanan dan dan UKP) melalui
upaya perbaikan proses PDCA, dan
yang perlu pelaksanaan
dilaksanakan. pertemuan tinjauan
manajemen
3. Pertemuan Pelaksanaan . SOP Bukti
tinjauan manajemen pertemuan tinjauan pertemuan pelaksanaa
membahas umpan manajemen tinjauan n
balik pelanggan, manajemen. pertemuan
keluhan pelanggan, tinjauan
hasil audit internal, manajeme
hasil penilaian n
kinerja, perubahan Hasil-hasil
proses pertemuan
penyelenggaraan dan
Upaya Puskesmas rekomenda
dan kegiatan si.
pelayanan
Puskesmas, maupun
perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta
membahas hasil
pertemuan tinjauan
manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi Pelaksanaan tindak Rencana bukti dan
hasil pertemuan lanjut terhadap tindak lanjut hasil
tinjauan manajemen rekomendasi hasil terhadap pelaksanaa
ditindaklanjuti dan temuan tinjauan temuan n tindak
dievaluasi. manajemen. tinjauan lanjut
manajemen, terhadap
rekomenda
si hasil
peremuan
tinjauan
manajeme
n
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat
terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fa Rekomendasi

 dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain Rekaman kt
memenuhi yang perlu yang perlu implementa a
persyaratan disusun disiapkan si dan bukti da
standar akreditasi sebagai lain yang n
regulasi perlu an
internal disusun ali
sis
1. Pimpinan Sosialisasi Kebijakan Bukti
Puskesmas, kebijakan dan mutu yang sosialisasi
Penanggung jawab program mutu, dan didalamnya kebijakan,
Upaya Puskesmas peran masing- memuat program
dan Pelaksana masing karyawan kewajiban mutu, dan
Kegiatan memahami sehingga terjadi setiap peran
tugas dan kewajiban Pemahaman peran karyawan karyawan
mereka untuk masing-masing memahami dalam
meningkatkan mutu dalam peningkatan dan peningkatan
dan kinerja mutu berperan mutu
Puskesmas. aktif dalam puskesmas
upaya dan
perbaikan keselamatan
mutu dan pasien
keselamatan
pasien
2. Pihak-pihak Pimpinan Keterlibatan Identifikasi 0
terkait terlibat dan puskesmas, pihak terkait pihak-pihak 5
berperan aktif Penanggung jawab dalam terkait dan 10
dalam peningkatan Program/ Upaya peningkatan peran masing-
mutu dan kinerja Puskesmas, mutu dan masing.
Puskesmas. pelaksana. kinerja
Puskesmas.

3. Ide-ide yang Lokakarya dengan Bukti-bukti

disampaikan oleh lintas sektor dan penjaringan
pihak-pihak terkait pengguna ide baik
untuk meningkatkan pelayanan melalui
mutu dan kinerja puskesmas, kader, lokakarya
Puskesmas tokoh masyarakat lintas sektor
ditindaklanjuti. untuk menjaring dan
ide-ide ataupun masyarakat,
masukan untuk loka karya
peningkatan mutu lintas
dan kinerja program,
puskesmas baik pertemuan
kinerja manajerial, —
ukm dan ukp, dan ertuemuan
tindak lanjut di tiap unit
terhadap ide-ide pelayanan,
peningkatan yang dan tindak
disampaikan. lanjutnya
Pertemuan-
pertemuan di tiap
unit pelayanan
untuk menjaring
ide-ide perbaikan
dan tindak
lanjutnya
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.

Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang
ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen
mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan
dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
ditindak lanjuti.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta Rekom
dilakukan untuk Dokumen Dokumen Rekam dan edasi
memenuhi yang perlu lainyang implementasi dan analisis
persyaratan disusun perlu bukti lain yang
standar akreditasi sebagai disiapkan di perlu disiapkan
regulasi Puskesmas
internal
1. Data kinerja Pengumpulan data Bukti
dikumpulkan, indikator pelaksanaan
dianalisis dan mutu/kinerja baik pengumpulan
digunakan untuk manajerial, ukm data kinerja,
meningkatkan dan ukp analisis, dan
kinerja Puskesmas. Analisis data kinerja tindak lanjut
dan tindak lanjut
terhadap hasil
analisis data kinerja
2. Dilakukan audit Dibentuknya tim Rencana/prog Bukti pelaksanaan
internal secara audit internal ram kerja tim audit internal
periodik terhadap Pelaksanaan audit audit internal
upaya perbaikan internal yang disusun
mutu dan kinerja Pelatihan tim audit selama
dalam upaya internal. setahun dan
mencapai sasaran- periodik.
sasaran/indikator- SOP audit
indikator mutu dan internal
kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan . Laporan hasil
umpan balik hasil audit internal
audit internal
kepada Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen mutu
dan Penanggung
jawab Upaya
Puskesmas untuk
mengambil
keputusan dalam
strategi perbaikan
program dan
kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut Tindak lanjut . Bukti pelaksanaan
dilakukan terhadap terhadap temuan rekomendasi
temuan dan dan rekomendasi terhadap hasil
rekomendasi dari hasil audit internal temuan dan
hasil audit internal. oleh masing- rekomendasi
masing unit audit internal.
pelayanan, Laporan tindak
penanggung jawab lanjut temuan
mutu, dan kepala audit internal
puskesmas
5. Terlaksananya Tindak lanjut jika SOP rujukan . Bukti rujukan ke
rujukan untuk terjadi masalah jika tidak Dinas Kesehatan
menyelesaikan yang tidak dapat dapat Kabupaten/Kota
masalah dari hasil diselesaikan sendiri menyelesaika jika maslah tidak
rekomendasi jika oleh puskesmas n masalah dapat
tidak dapat dalam bentuk hasil diselesaikan
diselesaikan sendiri melakukan rujukan rekomendasi sendiri oleh
oleh Puskesmas. ke Dinas Kesehatan audit internal puskesmas
Kabupaten/Kita.
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja
Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna
dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang
diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau
mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan,
melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekome

dilakukan untuk Dokumen Dokumenlain Rekam analisis ndasi
memenuhi yang perlu yang peru implementasi
persyaratan disusun disiapkan di dan bukti lain
standar akreditasi sebagai Puskesmas yang perlu
regulasi disiapkan
internal
1. Ada mekanisme Lokakarya untuk Kebijakan Bukti
untuk mendapatkan mendapat masukan dan SOP pelaksanaan
asupan dari dari pengguna dan pelaksanaan lokakarya
pengguna tentang lintas sektor lokakarya, untuk
kinerja Puskesmas. tentang SOP untuk memperolah
mutu/kinerja mendapatka masukan
puskesmas, dan n asupan pengguna dan
mekanisme lain pengguna lintas sektor
untuk memperoleh tentang tentang
asupan, misalnya kinerja kinerja
melalui kotak Puskesmas. Puskesmas
saran, sms, call
center, dsb
2. Dilakukan survei Pelaksanaan survei . Bukti
atau masukan maupun forum- pelaksanaan
melalui forum- forum survei atau
forum pemberdayaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat forum-forum
masyarakat untuk pemberdayaa
mengetahui bahwa n masyarakat
kebutuhan dan
harapan pengguna
terpenuhi.
3. Asupan dan hasil Analisis dan tindak . Bukti
survei maupun lanjut terhadap pelaksanaan
forum-forum asupan analisis dan
pemberdayaan tindak lanjut
masyarakat terhadap
dianalisis dan asupan dari
ditindaklanjuti. lintas sektor,
masyarakat,
dan pengguna
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil
Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif
maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan
tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai.
Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk
kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau
hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai
hasil yang optimal.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta Rekom
dilakukan untuk Dokumen Dokumen Rekaman dan endasi
memenuhi yang perlu lain yang implementasi dan analisis
persyaratan standar disusun peru bukti lain yang
akreditasi sebagai disiapkan di perlu disiapkan
regulasi Puskesmas
internal
1. Ditetapkan Pengumpulan data SK Kepala SK Kepala Bukti pelaksanaan
indikator mutu dan indikator Puskesmas Dinas pengumpulan
kinerja yang mutu/kinerja tentang Kesehatan data indikator
dikumpulkan secara puskesmas penetapan Kabupaten/K mutu/kinerja
periodik untuk indikator ota tentang puskesmas baik
menilai peningkatan mutu dan indikator manajerial, ukm,
kinerja pelayanan. kinerja mutu dan dan ukp
Puskesmas, kinerja
puskesmas,
SK Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/K
ota tentang
SPM.
2. Peningkatan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
kinerja pelayanan perbaikan mutu dan upaya perbaikan
tersebut sebagai kinerja.berdasarkan mutu/kinerja
akibat adanya upaya hasil analisis capaian
perbaikan mutu dan kinerja maupun
kinerja masukan
penyelenggaraan masyarakat, lintas
pelayanan sektor, maupun
pengguna
3. Ada prosedur SOP tindakan
tindakan korektif. korektif.
4. Ada prosedur SOP tindakan
tindakan preventif. preventif.

5. Hasil Tindak lanjut Bukti pelaksanaan

pelayanan/program terhadap masalah tindak lanjut
dan kegiatan yang dalam bentuk terhadap hasil
tidak sesuai koreksi, dan tindakan yang tidak
ditindaklanjuti korektif terhadap sesuai.
dalam bentuk masalah yang terjadi. Bukti
koreksi, tindakan Adanya upaya dilaksanakannya
korektif, dan antisipatif untuk upaya preventif
tindakan preventif. menganalisis untuk mencegah
kemungkinan timbulnya
terjadinya masalah masalah yang
potensial yang diantisipasi
ditindak lanjuti
dengan tindakan
preventif
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan
Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di
Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar
puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding
kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen
untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best
practices).

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta Rekom

dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain Rekam dan endasi
memenuhi yang perlu yang perlu implementasi analisis
persyaratan standar disusun disiapkan di dan bukti lain
akreditasi sebagai Puskesmas yang perlu
regulasi disiapkan
internal
1. Kepala Puskesmas Penyusunan rencana Kebijakan,
bersama dengan kaji banding. rencana dan
Penanggung jawab SOP
Upaya Puskesmas kajibanding
menyusun rencana (kerangka
kaji banding. acuan kaji
banding).

2. Kepala Puskesmas Penyusunan Instrumen kaji

bersama dengan instrumen kaji banding.
Penanggung jawab banding kinerja
Upaya Puskesmas
dan pelaksana
menyusun
instrumen kaji
banding.
3. Kegiatan kaji Pelaksanaan . Bukti
banding dilakukan kegiatan kaji banding pelaksanaan
sesuai dengan kinerja kajibanding
rencana kaji kinerja
banding.
4. Hasil kaji banding Analisis hasil kaji . Bukti analisis
dianalisis untuk banding hasil kaji
mengidentifikasi banding.
peluang perbaikan.

5. Disusun rencana Penyusunan rencana Rencana

tindak lanjut kaji tindak lanjut kaji tindak lanjut
banding. banding kaji banding.

6. Dilakukan Pelaksanaan tindak Bukti tindak

pelaksanaan tindak lanjut kaji banding. lanjut kaji
lanjut kaji banding banding
dalam bentuk
perbaikan baik
dalam pelayanan
maupun dalam
pelaksanaan
program dan
kegiatan.
7. Dilakukan Pelaksanaan evaluasi . Hasil evaluasi
evaluasi terhadap terhadap dan tindak
pelaksanaan kaji pelaksanaan lanjut
banding, tindak kegiatan kaji terhadap
lanjut dan banding. pelaksanaan
manfaatnya. kegiatan kaji
banding