LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM

A. Pengertian
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari
akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul ,
robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.

B. Etiologi
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan
berbagai korosif lainnya.

C. Patofisiologi
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan
sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan
terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.
Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya.
Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang
dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan
harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan
tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya
antara jaringan mati dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-
sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus
terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat
mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan
terjadi ketertiban gerak.

D. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer (2000) manifestasi klinis vulnus laceratum adalah sebagai berikut :
1. Luka tidak teratur
2. Jaringan rusak
3. Bengkak
4. Pendarahan
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
6. Tampak lecet atau memer di setiap luka.

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk
mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
2. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi
luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
 5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

F. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi
luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan,
pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:
a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
b. Halogen dan senyawanya
c. Oksidansia
d. Logam berat dan garamnya
e. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
f. Derivat fenol
g. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan
berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik
borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan
cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan
menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan.
Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka.
Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan
mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan
nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan
benda asing.
b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c. Berikan antiseptik
d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal
e. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
3. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam
boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas
sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.
4. Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka.
Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan
lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
6. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
7. Pengangkatan Jahitan
 Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan
jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi pengangkatan luka, usia, kesehatan,
sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44).

G. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus laseratum
di perlukan data-data sebagai berikut:
 Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak,
perubahan aktifitas.
 Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
 integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
 Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
 Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera ,
kemerah-merahan.
 Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa
tidur.
 Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.
 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik
 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

1 Nyeri akut NOC : NIC :

Berhubungan dengan: Agen injurio Pain Level, o Lakukan pengkajian nyeri secara
(biologi, kimia,fisik, psikologis), komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
kerusakan jaringan o pain control, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
DS: o comfort level
o Observasi reaksi non verbal dari
o Laporan secara verbal ketidaknyamanan

DO: Setelah dilakukan tindakan keperawatano Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
selama ….Pasien tidak mengalami nyeri, menemukan dukungan
o Posisi untuk menahan nyeri dengan kriteria hasil:
o Kontrol lingkungan yang dapat
o Tingkah laku berhati-hati o Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
nyeri, mampu menggunakan tehnik pencahayaan dan kebisingan
o Gangguan tidur (mata sayu, tampak nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
capek, sulit atau gerakan kacau, mencari bantuan) o Kurangi faktor presipitasi nyeri
menyeringai)
o Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengano Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
o Terfokus pada diri sendiri menggunakan manajemen nyeri menentukan intervensi

o Fokus menyempit (penurunan persepsio Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,o Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
waktu, kerusakan proses berpikir, frekuensi dan tanda nyeri) napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
penurunan interaksi dengan orang dan
 lingkungan) o Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri hangat/ dingin
berkurang
o Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- o Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
jalan, menemui orang lain dan/atauo Tanda vital dalam rentang normal ……...
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
o Tidak mengalami gangguan tidur o Tingkatkan istirahat
o Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan o Berikan informasi tentang nyeri seperti
nafas, nadi dan dilatasi pupil) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
o Perubahan autonomic dalam tonus otot dari prosedur
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku) o Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
o Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)

o Perubahan dalam nafsu makan dan minum

2 Kerusakan integritas kulit NOC NIC

berhubungan dengan: o Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management

Membranes Wound Healing : primer dan
Eksternal : sekunder o Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
o Hipertermia atau hipotermia
o Hindari kerutan pada tempat tidur
o Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama…..kerusakan integritas kulit pasieno Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
o Kelembaban
o Faktor mekanik (misalnya: alat yango Integritas kulit yang baik bisa dipertahankano Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dapatmenimbulkan luka,
restraint)
o Immobilitas fisik
o Radiasi
o Usia yang ekstrim
o Kelembaban kulit
o Obat-obatanInternal :
o Perubahan status metabolik
o Tonjolan tulang
o Defisit imunologi
o Berhubungan
perkembangan
o Perubahan sensasi
o Perubahan status nutrisi
kekurusan)
teratasi dengan kriteria hasil: kering
tekanan, (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, dua jam sekali
pigmentasi)
o Monitor kulit akan adanya kemerahan
o Tidak ada luka/lesi pada kulit
o Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
o Perfusi jaringan baik derah yang tertekan
o Menunjukkan pemahaman dalam proseso Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
perbaikan kulitdan mencegah terjadinya
sedera berulang o Monitor status nutrisi pasien
o Mampu melindungi kulit dano Memandikan pasien dengan sabun dan air
mempertahankan kelembaban kulit dan hangat
perawatan alami
o Kaji lingkungan dan peralatan yang
o Menunjukkan terjadinya proses menyebabkan tekanan
penyembuhan luka
o Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik, warna cairan, granulasi,
dengandengan jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
o Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
(obesitas,
o Kolaborasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
 o Perubahan status cairan
o Perubahan pigmentasi
o Perubahan sirkulasi
o Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO:
o Gangguan pada bagian tubuh
o Kerusakan lapisan kulit (dermis)
o Gangguan permukaan kulit (epidermis)
3 Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
o Tirah Baring atau imobilisasi
o Kelemahan menyeluruh
o Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
o Gaya hidup yang dipertahankan.
vitamin
o Cegah kontaminasi feses dan urin
o Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
o Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
NOC : NIC :
o Self Care: ADLs o Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
o Toleransiaktivitas
o Kaji adanya faktor yang menyebabkan
o Konservasi eneergi kelelahan
o Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Pasien bertoleransi terhadapo Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
aktivitas dengan Kriteria Hasil : dan emosi secara berlebihan
 DS: o Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpao Monitor respon kardivaskuler terhadap
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
o Melaporkan secara verbal adanya RR diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
kelelahan atau kelemahan.
o Mampu melakukan aktivitas sehari hario Monitor pola tidur dan lamanya
o Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan (ADLs) secara mandiri tidur/istirahat pasien
saat beraktivitas
o Keseimbangan aktivitas dan istirahat o Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
DO : Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat
o Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
o Perubahan ECG: aritmia, iskemia
o Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial

o Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan

o Bantu untuk mendpatkan alat bantuan

aktivitas seperti kursi roda, krek

o Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang

disukai

o Bantu klien untuk membuat jadwal latihan

diwaktu luang
 o Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas

o Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas

o Bantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

o Monitor respon fisik, emosi, sosial dan

spiritual

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta.
Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika: Jakarta.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC:
Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.
Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.
Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.

Sumber : http://ingevelysta.blogspot.com/2016/07/laporan-pendahuluan-vulnus-laceratum.html#ixzz4axv0kfGu