LAMPIRAN I PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Tedy Karson
2 NIP 19860719 201101 1 008
3 Namor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir LERENG, 19 Juli 1986
5 Jenis Kelamin Laki - laki
6 Pendididkan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : D III KEPERAWATAN
7 Jabatab Perawat / TMT
8 Masa Kerja Golongan Lama
9 Masa Kerja Golongan Baru
10 Unit Kerja PUSKESMAS WAE LENGGA

ANGKA PELAKSANAAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh 1 Diploma III (D III) Keperawatan Ijazah 60 Semua jenjang
ijazah/ gelar
B. Pendidikan danb pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua jenjang
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua jenjang
keperawatan dan memperoleh 3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua jenjang
Suarat Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua jenjang
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat 5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua jenjang
7 Lamanya antara 30 jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C. Pendidikan dan Pelatiahan prajabatan Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua jenjang
II A. Asuhan Keperawatn 1
PELAYANAN Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
KEPERAWATAN a Individu Laporan 0.18 Terampil
b Keluarga Laporan 0.12 Mahir
c Kelompok Laporan 0.28 Mahir
 2 Implementasi Keperwatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0,50 Terampil
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.24 Penyelia

ANGKA PELAKSANAAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17 Penyelia
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
Pertindakan 0.16 Penyelia
pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan uapaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0,10 Mahir
b) Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15 Mahir
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24 Penyelia
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau perlindungan
Pertindakan Terampil
fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera 0.17
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
Pertindakan Terampil
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 0.15
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan perlindungan diri Pertindakan 0.11 Terampil
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangaka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi sederhana Pertindakan 0.05 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.75 Terampil
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.5 Mahir
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri Pertindakan 0.02 Terampil
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18 Mahir
c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan 0.15 Mahir
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13 Mahir
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit Pertindakan 0.08 Terampil
c) Melakukan bladder training Pertindakan 0.06 Mahir
d) Melakukan bladder re-training Pertindakan 0.06 Mahir
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0,13 Terampil
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Pertindakan 0,20 Penyelia
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Pertindakan 0,20 Penyelia
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Pertindakan 0,12 Penyelia
 meminimalisasi gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15 Terampil
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0,50 Terampil
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan 0,50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan Pertindakan 0.04 Terampil
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0,10 Terampil
c) Memandikan pasien Pertindakan 0,10 Terampil
d) Membersikan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin Pertindakan 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning Pertindakan 0.17 Terampil
blangket)

ANGKA PELAKSANAAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan 0.43 Penyelia
8) Tindakan keperawatn yang berkaitan dengan kasus cedera
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0,10 Penyelia
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/ Pertindakan 0.15 Penyelia
bencana
c) Melakukan massange pada kulit tertekan Pertindakan 0.6 Mahir
c 9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Pertindakan 0.01 Terampil
keperawatan 0.03 Mahir
0.05 Penyelia
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan Pertindakan 0.35 Mahir
c) Melakukan terapi aktivitas kompleks (TAK) simulasi persepsi Pertindakan 0,10 Penyelia
d) Melakukan terapi aktivitas kompleks (TAK) simulasi sensorik Pertindakan 0,10 Penyelia
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi Pertindakan 0.15 Penyelia
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.05 Mahir
0.12 Penyelia
0.11 Mahir
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan 0.1 Mahir
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan 0.05 Terampil
0.12 Mahir
0.21 Penyelia
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a)
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
Pertindakan
 (1). Manajemen nyeri pada setipa kondisi Pertindakan 0,18 Penyelia
(2). Perawatan luka Pertindakan 0,24 Mahir
(3). Melakukan intervensi kritis Pertindakan 0,50 Penyelia
(4). Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan 0,18 Penyelia
(5). Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (pre, Pertindakan 0.08 Penyelia
intra, post)
(6). Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif ( radio Pertindakan 0.16 Penyelia
therapi)
(7). Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Pertindakan 0.18 Penyelia
(8). Mendanmpingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punetion) Pertindakan 0.35 Mahir
dan LP (Lumbal Punetion)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ Pertindakan 0.36 Mahir
kritikal
14) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahp :
a) Pre-operasi Pertindakan 0.24 Mahir
b) post-operasi Pertindakan 0.23 Mahir
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahp :
a) Pre-operasi Pertindakan 0.24 Penyelia
b) post-operasi Pertindakan 0.24 Penyelia
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan 0,10 Mahir
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan 0.25 Mahir

ANGKA PELAKSANAAN
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
e Melakukan perawatan peliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninngal Pertindakan 0.05 Terampil
Pertindakan 0.12 Mahir
Pertindakan 0,10 Penyelia
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian 0,10 Terampil
Pertindakan 0.24 Mahir
0.07 Penyelia
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal Per pasien 0.24 Penyelia
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a
Pengkajian Keperawatan Per pasien 0.12 Mahir
b Diagnosa keperawatan Per pasien 0,12 Penyelia
c
Terampilan tindakan keperawatan 0,10 Terampil
Per pasien
 3

Per pasien 0.08 Mahir

0.12 Penyelia
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil
Per dokumen harian 0.12 Mahir
0.24 Penyelia
C Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan Per kali 0.5 Semua jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 0.25 Semua jenjang
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu Per kali 0.25 Semua jenjang
c Melakukan supervisi lapangan Per kali 0.025 Semua jenjang
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian pengkajian, pengkajian survey, dan
PROFESI di bidang pelayanan keperawatan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan :
a Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara nasional Buku 12.5 Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua jenjang
2 Membuat karya ilmiah/ karya ilmiah hail penelitian, pengkajiansurvey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku 8 Semua jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 1 Semua jenjang
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara nasional Buku 8 Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua jenjang
4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Buku 7 Semua jenjang
b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yand disebarluaskan
melaluai media massa Naskah 2 Semua jenjang
6 Menyampaikan perasaan berupa tinjauan, gagasan atau alasan ilmiahdi bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah 2.5 Semua jenjang

ANGKA PELAKSANAAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
B Penelitian di bidang pelayanan 1 Sebagai ketua peneliti Setiap Penelitian 12.5 Semua Jenjang
keperawatan 2 Sebagai anggota penelkiti Setiap Penelitian 6 Semua Jenjang
C Penerjemahan/ penyaduran buku 1 Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
dan bahan-bahan lainnya di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
pelayanan keperawatan a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang
b Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang Majalah 3.5 Semua Jenjang
2 Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
 2

a Buku Buku 3 Semua Jenjang

b Makalah Naskah 1.5 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dibuat dalam
penertiban Naskah 2 Semua Jenjang
D Pembuatan buku pedoman/ 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua Jenjang
Ketentuan Terampil/ 2 Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua Jenjang
ketentuan teknis di bidang 3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua Jenjang
E Pengembangan teknologi tepat guna Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Produk teknologi
di bidang pelayanan keperawatan 5 Semua Jenjang
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/ Pelatihan di Bidang Mengajar/ melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl 0,50 Semua Jenjang
PERAWAT Pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam 1. Mengikut seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebgai
seminar/ lokakarya di bidang a. Pemasaran Kali 3 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan b. Pembahas/ moderator/ narasumber Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserata Kali 1 Semua Jenjang
2. Mengikuti Delegasi Ilmiah
a. Ketua Kali 1.5 Semua Jenjang
b. Anggota Kali 1 Semua Jenjang
C Keanggotaan Dalam Organisasi Menjadi Anggota Organisasi Profesi, Sebagai
Profesi Perawat a. Pengurus aktif Kali 1 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Kali 0.75 Semua Jenjang
D Menjadi Anggota Tim Penilai Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, Sebagai;
Jabatan Fungsional Perawat a. Ketua/ Wakil Ketua Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota Tahun 0.75 Semua Jenjang
E Perolehan Penghargaan/ Tanda Jasa Memperoleh Penghargaan/ Tanda jasa Setyalencana Karya Satya;
a. 30 (Tiga Puluh) tahun piagam 3 Semua Jenjang
b. 20 (Dua Puluh) tahun piagam 2 Semua Jenjang
c. 10 (Sepuluh) tahun piagam 1 Semua Jenjang
F Peroleaan gelar keserjanaan lainnya Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Diploma III (D III) Ijazah
b. Sarjana (S1) Ijazah
c. Magister (S2) Ijazah
d. Doktor (S3) Ijazah
G Keanggotaan komite keperawatan 1 Sebagai ketua Tahun
2 Sebagai wakil ketua Tahun
3 Sebagai anggota Tahun
H Pembimbingan di bidang pelayanan Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam
keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yanag 1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
berkaitan dengan tugas pokok 2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/ kementerian terkait Per kegiatan
 ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL I II III
KREDIR

1 2 3 4 5 6 Kegiatan Total Kegiatan Total Kegiatan Total

I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh 1 Diploma III (D III) Keperawatan Ijazah 60
ijazah/ gelar
B.
Pendidikan danb pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9
keperawatan dan memperoleh 3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6
Suarat Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat 5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1
7 Lamanya antara 30 jam Sertifikat 0.5
C. Pendidikan dan Pelatiahan prajabatan Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5
II A. Asuhan Keperawatn 1
PELAYANAN Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
KEPERAWATAN a Individu Laporan 0.18
b Keluarga Laporan 0.12 15 1.8 11 1.32 14 1.68
c Kelompok Laporan 0.28 18 5.04 18 5.04 18 5.04
2
Implementasi Keperwatan
a
Melakukan upaya promotif, pada:
1)
Individu
2)
Kelompok
b
Melakukan uapaya preventif, pada:
1)
Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0,10 6 #VALUE! 6 ### 6 ###
b) Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15
2)
Kelompok
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangaka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen

c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.5

2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi

b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18

 c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan 0.15
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13 1 0.13 1 0.13 1 0.13
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi

c) Melakukan bladder training Pertindakan 0.06

d) Melakukan bladder re-training Pertindakan 0.06
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin Pertindakan 0.18

b) Pertindakan 0.17
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning
blangket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan 0.43
8)
Tindakan keperawatn yang berkaitan dengan kasus cedera
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0,10
b) Pertindakan 0.15
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/
bencana
c) Melakukan massange pada kulit tertekan Pertindakan 0.6
c 9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Pertindakan 0.01
keperawatan 0.03 6 0.18 6 0.18 6 0.18
0.05
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan Pertindakan 0.35 0 0 0 0 0 0
c) Melakukan terapi aktivitas kompleks (TAK) simulasi persepsi Pertindakan 0,10
d) Melakukan terapi aktivitas kompleks (TAK) simulasi sensorik Pertindakan 0,10
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi Pertindakan 0.15
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.05
0.12
0.11
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan 0.1
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
 a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan 0.05
0.12
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a)
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
Pertindakan
(1). Manajemen nyeri pada setipa kondisi Pertindakan 0,18
(2). Perawatan luka Pertindakan 0,24 2 #VALUE! 2 ### 3 ###
(8). Mendanmpingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punetion) Pertindakan 0.35
dan LP (Lumbal Punetion)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ Pertindakan 0.36 1 0.36 1 0.36 1 0.36
kritikal
14) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahp :

a) Pre-operasi Pertindakan 0.24
b) post-operasi Pertindakan 0.23
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahp :
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan 0.25
e
Melakukan perawatan peliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninngal Pertindakan 0.05
Pertindakan 0.12
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian 0,10
Pertindakan 0.24
0.07
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a
Pengkajian Keperawatan Per pasien 0.12 2 0.24 2 0.24 2 0.24
c
Terampilan tindakan keperawatan 0,10
Per pasien 0.08 0 0 0 0 0 0
0.12
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05
Per dokumen
harian 0.12 1 0.12 1 0.12 1 0.12
 Per dokumen
harian
0.24
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan Per kali
2
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 6 #REF! 6 #REF! 5 #REF!

b Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu Per kali 6 #REF! 6 #REF! 5 #REF!
c Melakukan supervisi lapangan Per kali 6 #REF! 6 #REF! 5 #REF!
III A 1
PENGEMBANGAN Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian pengkajian, pengkajian survey, dan
PROFESI di bidang pelayanan keperawatan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan :
a Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara nasional Buku 12.5
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6
2
Membuat karya ilmiah/ karya ilmiah hail penelitian, pengkajiansurvey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku 8
b Dalam bentuk makalah Naskah 1
3
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara nasional Buku 8
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4
4
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Buku 7
b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5
5
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yand disebarluaskan
melaluai media massa Naskah 2
6
Menyampaikan perasaan berupa tinjauan, gagasan atau alasan ilmiahdi bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah 2.5
B
Penelitian di bidang pelayanan 1 Sebagai ketua peneliti Setiap Penelitian 12.5
keperawatan 2 Sebagai anggota penelkiti Setiap Penelitian 6
C 1
Penerjemahan/ penyaduran buku Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
dan bahan-bahan lainnya di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
pelayanan keperawatan a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7
 C 1

b Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang Majalah 3.5
2
Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku Buku 3
b Makalah Naskah 1.5
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dibuat dalam
penertiban Naskah 2
D
Pembuatan buku pedoman/ 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2
Ketentuan Terampil/ 2 Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2
3
ketentuan teknis di bidang Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan Juknis 2
E
Pengembangan teknologi tepat guna Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Produk teknologi
di bidang pelayanan keperawatan 5
IV PENUNJANG TUGAA Pengajar/ Pelatihan di Bidang Mengajar/ melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl 0,50
PERAWAT Pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam 1. Mengikut seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebgai
seminar/ lokakarya di bidang a. Pemasaran Kali 3
pelayanan keperawatan b. Pembahas/ moderator/ narasumber Kali 2
c. Peserata Kali 1 1 1 1 1 1 1
2. Mengikuti Delegasi Ilmiah
a. Ketua Kali 1.5
 b. Anggota Kali 1
C Keanggotaan Dalam Organisasi Menjadi Anggota Organisasi Profesi, Sebagai
Profesi Perawat a. Pengurus aktif Kali 1
b. Anggota aktif Kali 0.75 1 0.75 1 0.75
D Menjadi Anggota Tim Penilai Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, Sebagai;
Jabatan Fungsional Perawat a. Ketua/ Wakil Ketua Tahun 1
b. Anggota Tahun 0.75 0 0 0 0
E Perolehan Penghargaan/ Tanda Jasa Memperoleh Penghargaan/ Tanda jasa Setyalencana Karya Satya;
a. 30 (Tiga Puluh) tahun piagam 3
b. 20 (Dua Puluh) tahun piagam 2
c. 10 (Sepuluh) tahun piagam 1

#REF! ### ###

 PELAKSANAAN
IV KEGIATAN

Kegiatan Total 7

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Terampil
16 1.92 Mahir
5 1.4 Mahir

6 #VALUE! Mahir
Mahir

0 0 Mahir

Mahir
0 0 Mahir

1 0.13 Mahir

Mahir
Mahir

Terampil
Terampil

Penyelia

Penyelia
Penyelia

Mahir

Terampil
6 0.18 Mahir
Penyelia

0 0 Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia

Mahir
Penyelia
Mahir

Mahir
 Terampil
Mahir

Penyelia
5 #VALUE! Mahir
Mahir

3 1.08 Mahir

Mahir

Mahir

Mahir

Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia

9 1.08 Mahir
Terampil
0 0 Mahir
Penyelia

Terampil
9 1.08 Mahir
 Penyelia
Semua jenjang

1 #REF! Semua jenjang

1 #REF! Semua jenjang

1 #REF! Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
 Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
1 1 Semua Jenjang

Semua Jenjang
 Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

### #REF!
 LAMPIRAN I PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR MASA PENILAIAN :
BULAN : JANUARI 2017 S/D JUNI 2017

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ELSI NIRMA MINGSI
2 NIP : 19831220 200903 2 012
3 Namor Seri KARPEG : P :563453
4 Tempat dan Tanggal Lahir : PANDANG,20 DESEMBER 1983
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendididkan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : : D III KEPERAWATAN
7 Jabatab Perawat / TMT : PERAWAT MAHIR
8 Masa Kerja Golongan Lama : 06 TAHUN 01 BULAN
9 Masa Kerja Golongan Baru : 08 TAHUN 01 BULAN
10 Unit Kerja PUSKESMAS LAWIR

BULAN SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN HASIL
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh 1 Diploma III (D III) Keperawatan
ijazah/ gelar
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
keperawatan dan memperoleh 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
Suarat Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat 5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
 7 Lamanya antara 30 jam
C. Pendidikan dan Pelatiahan prajabatan Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN A. Asuhan Keperawatn 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
KEPERAWATAN a Keluarga 0.12 0.12 0.12 0.12
b Kelompok 0.28 0.28
2 Implementasi Keperwatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1 Individu
(a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0.3 0.2 0.4 0.3 0.4 0.6
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangaka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi kompleks 0.50

BULAN SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 0.15 0.15 0.15
b) Manajemen mual muntah 0.13 0.26 0.13
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.08 0.08 0.08
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin 0.18 0.18 0.18
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.30 0.15 0.30 0.45 0.30 0.15
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0.10
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 0.12
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Perawatan luka 0.24 0.24 0.24
9) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi 0.24
 b) post-operasi 0.23
c. Melakukan perawatan peliatif :
a) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.12
b) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian 0.24
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a) Pengkajian Keperawatan 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12
b) Terampilan tindakan keperawatan 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08
B. Pengelolaan keperawatan 1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a) Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.36 0.24 0.24 0.48 0.60 0.36
C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/ Pelatihan di Bidang Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
PERAWAT Pelayanan keperawatan 1 Mengikut seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai
a. Peserata
TOTAL

Mengetahui, Lawir
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Perawat Bersangkutan

ROMANUS JON ELSI NIRMA MINGSI

NIP: 19620228 198703 2 012 NIP: 19831220 200903 2 012
GAWAIAN NEGARA

ANGKA
KREDIT JUMLAH
12 13
 0.48 0.48
0.56 0.56

2.2 2.2

0.50 0.50

ANGKA
KREDIT JUMLAH
12 13

0.60 0.60
0.52 0.52

0.24 0.24

0.54 0.54

1.65 1.65

0.05 0.05
0.10 0.10

0.24 0.24

0.72 0.72

0.24 0.24
0.23 0.23

0.12 0.12
0.24 0.24

0.72 0.72
0.48 0.48

2.28 2.28

0.25 0.25

12.96
 LAMPIRAN I PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR MASA PENILAIAN :
BULAN : JULI 2017 s/d DESEMBER 2017

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ELSI NIRMA MINGSI
2 NIP : 19831220 200903 2 012
3 Namor Seri KARPEG : P: 563453
4 Tempat dan Tanggal Lahir : PANDANG,20 DESEMBER 1983
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendididkan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : : D III KEPERAWATAN
7 Jabatab Perawat / TMT : PERAWAT MAHIR
8 Masa Kerja Golongan Lama : 06 TAHUN 01 BULAN
9 Masa Kerja Golongan Baru : 08 TAHUN 01 BULAN
10 Unit Kerja PUSKESMAS LAWIR

BULAN SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dan memperoleh 1 Diploma III (D III) Keperawatan
ijasah/gelar
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
keperawatan dan memperoleh 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
Suarat Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat 5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya antara 30 jam
C. Pendidikan dan Pelatiahan prajabatan Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN A. Asuhan Keperawatn 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
KEPERAWATAN a Keluarga 0.12 0.12 0.12 0.12
b Kelompok
2 Implementasi Keperwatan
 a. Melakukan upaya preventif, pada :
1 Individu
(a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0.50 0.30 0.20 0.20 0.20 0.30

BULAN SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangaka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 0.15
b) Manajemen mual muntah 0.13 0.26 0.13
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.08 0.08 0.08
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin 0.18 0.18 0.18
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.30 0.30 0.30 0.45 0.30 0.27
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0.10
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0,12 0.12
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Perawatan luka 0.24 0.24 0.24
9) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pasa tahap :
a) Pre-operasi 0.24
b) post-operasi 0.23
c. Melakukan perawatan peliatif :
a) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.12
b) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian 0.24
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a) Pengkajian Keperawatan 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12
b) Terampilan tindakan keperawatan 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08
B. Pengelolaan keperawatan 1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a) Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.36 0.24 0.24 0.48 0.60 0.36
 C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/ Pelatihan di Bidang Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
PERAWAT Pelayanan keperawatan 1 Mengikut seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai
a. Peserata 1
TOTAL

Mengetahui, Lawir
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Perawat Bersangkutan

ROMANUS JON ELSI NIRMA MINGSI

NIP: 19620228 198703 2 012 NIP: 19831220 200903 2 012
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

RAN MENTERI

ANGKA JUMLAH
KREDIT
12 13

0.48 0.48
1.70 1.70

ANGKA
JUMLAH
KREDIT
12 13

0.30 0.30
0.52 0.52

0.24 0.24

0.54 0.54

1.92 1.92

0.05 0.05
0.10 0.10

0.24 0.24

0.72 0.72

0.24 0.24
0.23 0.23

0.12 0.12
0.24 0.24

0.72 0.72
0.48 0.48

2.28 2.28
1 1
12.12
 LAMPIRAN I PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGAR
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR MASA PENILAIAN :
BULAN : JANUARI 2018 s/d JUNI 2018

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ELSI NIRMA MINGSI
2 NIP : 19831220 200903 2 012
3 Namor Seri KARPEG : P 563453
4 Tempat dan Tanggal Lahir : PANDANG,20 DESEMBER 1983
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendididkan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : D III KEPERAWATAN
7 Jabatab Perawat / TMT : PERAWAT MAHIR
8 Masa Kerja Golongan Lama : 06 TAHUN 01 BULAN
9 Masa Kerja Golongan Baru : 08 TAHUN 01 BULAN
10 Unit Kerja PUSKESMAS LAWIR

BULAN SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dan memperoleh 1 Diploma III (D III) Keperawatan
ijasah/gelar
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
keperawatan dan memperoleh 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
Suarat Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat 5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya antara 30 jam
C. Pendidikan dan Pelatiahan prajabatan Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN A. Asuhan Keperawatn 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
KEPERAWATAN a Keluarga 0.12 0.12 0.12 0.12
 b Kelompok 0.28 0.28
2 Implementasi Keperwatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1 Individu
(a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0.5 0.5 0.6 0.3 0.4 0.2
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangaka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi kompleks 0.50

BULAN SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 0.15 0.15
b) Manajemen mual muntah 0.13 0.26 0.13
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.08 0.08
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin 0.18
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.30 0.30 0.45 0.30 0.15
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 0.12
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Perawatan luka 0.24 0.24 0.24
9) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi 0.24
b) post-operasi 0.23
c. Melakukan perawatan peliatif :
a) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
b) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a) Pengkajian Keperawatan 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12
b) Terampilan tindakan keperawatan 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08
B. Pengelolaan keperawatan 1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
 a) Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.36 0.24 0.24 0.48 0.60 0.36
C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
IV PENUNJANG TUGAA Pengajar/ Pelatihan di Bidang Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
PERAWAT Pelayanan keperawatan 1 Mengikut seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebgai
a. Peserata
TOTAL

Mengetahui, Lawir
Kepala UPTD Puskes Lawir Perawat Bersangkutan

ROMANUS JON ELSI NIRMA MINGSI

NIP: 19620228 198703 2 012 NIP: 19831220 200903 2 012
N KEPEGAWAIAN NEGARA

ANGKA JUMLAH
KREDIT
12 13

0.48 0.48
 0.56 0.56

2.5 2.5

0.50 0.50

ANGKA JUMLAH
KREDIT
12 13

0.45 0.45
0.52 0.52

0.16 0.16

0.54 0.54

1.50 1.50

0.24 0.24

0.72 0.72

0.24 0.24
0.23 0.23

0.72 0.72
0.48 0.48
2.28 2.28

0.25 0.25

12.37
 LAMPIRAN I PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGAR
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR MASA PENILAIAN :
BULAN : JULI 2018 S/D DESEMBER 2018

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ELSI NIRMA MINGSI
2 NIP : 19831220 200903 2 012
3 Namor Seri KARPEG : P 563453
4 Tempat dan Tanggal Lahir : PANDANG,20 DESEMBER 1983
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendididkan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : D III KEPERAWATAN
7 Jabatab Perawat / TMT : PERAWAT MAHIR
8 Masa Kerja Golongan Lama : 06 TAHUN 01 BULAN
9 Masa Kerja Golongan Baru : 08 TAHUN 01 BULAN
10 Unit Kerja PUSKESMAS LAWIR

BULAN SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dan memperoleh 1 Diploma III (D III) Keperawatan
ijasah/gelar
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
keperawatan dan memperoleh 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
Suarat Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat 5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya antara 30 jam
C. Pendidikan dan Pelatiahan prajabatan Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN A. Asuhan Keperawatn 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
 KEPERAWATAN a Keluarga 0.12 0.12 0.12 0.12
b Kelompok 0.28 0.28
2 Implementasi Keperwatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1 Individu
(a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0.3 0.2 0.4 0.3 0.4 0.3

BULAN SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangaka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi kompleks 0.50
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 0.15 0.15 0.15
b) Manajemen mual muntah 0.13 0.26 0.13
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.08 0.08 0.08
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin 0.18 0.18 0.18
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.30 0.15 0.30 0.45 0.30 0.15
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0.10
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 0.12
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Perawatan luka 0.24 0.24 0.24
9) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahp :
a) Pre-operasi 0.24
b) post-operasi 0.23
c. Melakukan perawatan peliatif :
a) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.12
 b) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian 0.24
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a) Pengkajian Keperawatan 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12
b) Terampilan tindakan keperawatan 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08
B. Pengelolaan keperawatan 1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a) Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.36 0.24 0.24 0.48 0.60 0.36
C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/ Pelatihan di Bidang Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
PERAWAT Pelayanan keperawatan 1 Mengikut seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebgai
a. Peserata
TOTAL

Mengetahui, Lawir
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Perawat Bersangkutan

ROMANUS JON ELSI NIRMA MINGSI

NIP: 19620228 198703 2 012 NIP: 19831220 200903 2 012
N KEPEGAWAIAN NEGARA

ANGKA JUMLAH
KREDIT
12 13
 0.48 0.48
0.56 0.56

1.9 1.9

ANGKA JUMLAH
KREDIT
12 13

0.50 0.50

0.60 0.60
0.52 0.52

0.24 0.24

0.54 0.54

1.65 1.65

0.05 0.05
0.10 0.10

0.24 0.24

0.72 0.72

0.24 0.24
0.23 0.23

0.12 0.12
0.24 0.24

0.72 0.72
0.48 0.48

2.28 2.28

0.25 0.25

12.96
12.12
12.37
12.66 12.96
50.41
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional / teknis
jabatan fungsional perawat.

2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi.

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi.
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang.
....................................................................................................

.......................................................
NIP..........................................................................

IV Catatan Pejabat Pengusul

1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
4. dan seterusnya.
Lawir,

Pejabat Pengusul

ROMANUS JON
19620228 198703 2 012

v Catatan Anggota Tim Penilai

1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
4. dan seterusnya.
...................................................................................

(Nama Penilai I)

.......................................................
NIP..........................................................................

(Nama Penilai II)

.......................................................
NIP..........................................................................

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
4. dan seterusnya.
...................................................................................

Ketua Tim Penilai

 .......................................................
NIP..........................................................................
 LAMPIRAN I PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR MASA PENILAIAN :
BULAN : JANUARI 2017 s/d DESEMBER 2017

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ELSI NIRMA MINGSI
2 NIP : 19831220 200903 2 012
3 Namor Seri KARPEG : P 563453
4 Tempat dan Tanggal Lahir : PANDANG,20 DESEMBER 1983
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendididkan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : D III KEPERAWATAN
7 Jabatab Perawat / TMT : PERAWAT MAHIR
8 Masa Kerja Golongan Lama : 06 TAHUN 01 BULAN
9 Masa Kerja Golongan Baru : 08 TAHUN 01 BULAN
10 Unit Kerja PUSKESMAS LAWIR

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

1 2 Pendidikan sekolah 3 dan memperoleh
I PENDIDIKAN A. ijazah/ gelar
B. Pendidikan danb pelatihan
fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh
Suarat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
4 5 6 7 8 9
1 Diploma III (D III) Keperawatan
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
 7 Lamanya antara 30 jam
C. Pendidikan dan Pelatiahan prajabatan Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN A. Asuhan Keperawatn 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
KEPERAWATAN a Keluarga 0.96 0.96
b Kelompok 0.56 0.56
2 Implementasi Keperwatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1 Individu
(a) Melaksanakan imunisasi pada individu 3.9 3.9
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangaka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi kompleks 0.50 0.50
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Memberikan nutrisi parenteral 0.90 0.90
b) Manajemen mual muntah 1.04 1.04
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.48 0.48
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin 1.08 1.08
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 3.57 3.57
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.10 0.10
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0.20 0.20
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.48 0.48
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Perawatan luka 1.44 1.44
9) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi 0.48 0.48
b) post-operasi 0.46 0.46
c. Melakukan perawatan peliatif :
a) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.24 0.24
b) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian 0.48 0.48
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a) Pengkajian Keperawatan 1.44 1.44
b) Terampilan tindakan keperawatan 0.96 0.96
 B. Pengelolaan keperawatan 1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a) Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4.56 4.56
C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0.25
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
IV PENUNJANG TUGAA Pengajar/ Pelatihan di Bidang Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
PERAWAT Pelayanan keperawatan 1 Mengikut seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebgai
a. Peserata 1 1
TOTAL 25.08 25.08

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional /
teknis
2. Suratjabatan fungsional
pernyataan perawat. kegiatan pengembangan profesi.
telah melakukan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi.
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang.
....................................................................................................

.......................................................
NIP..........................................................................

IV Catatan Pejabat Pengusul

1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
 4. dan seterusnya.
Lawir
Pejabat Pengusul

ELSI NIRMA MINGSI

NIP: 19831220 200903 2 012

v Catatan Anggota Tim Penilai

1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
4. dan seterusnya.
...................................................................................

(Nama Penilai I)
 ROMANUS JON
NIP: 19620228 198703 2 012

(Nama Penilai II)

.......................................................
NIP..........................................................................

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
4. dan seterusnya.
...................................................................................

Ketua Tim Penilai

.......................................................
NIP..........................................................................
ENTERI

NYA

PENILAI
JUMLAH
10
 LAMPIRAN I PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR MASA PENILAIAN :
BULAN : JANUARI 2018 s/d DESEMBER 2018

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ELSI NIRMA MINGSI
2 NIP : 19831220 200903 2 012
3 Namor Seri KARPEG : P 563453
4 Tempat dan Tanggal Lahir : PANDANG,20 DESEMBER 1983
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendididkan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : D III KEPERAWATAN
7 Jabatab Perawat / TMT : PERAWAT MAHIR
8 Masa Kerja Golongan Lama : 06 TAHUN 01 BULAN
9 Masa Kerja Golongan Baru : 08 TAHUN 01 BULAN
10 Unit Kerja PUSKESMAS LAWIR

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN Pendidikan sekolah dan
A. 1 Diploma III (D III) Keperawatan
memperoleh ijazah/ gelar
B. Pendidikan danb pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
keperawatan dan memperoleh 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
Suarat Tanda Tamat Pendidikan d4 Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat5 Lamanya antara 81 - 160 jam
 6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya antara 30 jam
C. Pendidikan dan Pelatiahan praja Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN A. Asuhan Keperawatn 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
KEPERAWATAN a Keluarga 0.96 0.96
b Kelompok 1.12 1.12

2 Implementasi Keperwatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1 Individu
(a) Melaksanakan imunisasi pada individu 4.4 4.4
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangaka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi kompleks 1.00 1.00
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Memberikan nutrisi parenteral 1.05 1.05
b) Manajemen mual muntah 1.04 1.04
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.4 0.4
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin 1.08 1.08
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 3.15 3.15
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 0.05
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0.10 0.10
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.48 0.48
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Perawatan luka 1.44 1.44
9) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi 0.48 0.48
b) post-operasi 0.46 0.46
c. Melakukan perawatan peliatif :
a) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.12 0.12
b) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian 0.24 0.24
 3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a) Pengkajian Keperawatan 1.44 1.44
b) Terampilan tindakan keperawatan 0.96 0.96
B. Pengelolaan keperawatan 1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a) Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4.56 4.56
C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.50 0.50
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
IV PENUNJANG TUGAA Pengajar/ Pelatihan di Bidang Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
PERAWAT Pelayanan keperawatan 1 Mengikut seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebgai
a. Peserata
TOTAL 25.03 25.03
 LAMPIRAN I PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEP
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENT
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR MASA PENILAIAN :
BULAN : JANUARI 2017 - JUNI 2017

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ELSI NIRMA MINGSI
2 NIP : 19831220 200903 2 012
3 Namor Seri KARPEG : P 563453
4 Tempat dan Tanggal Lahir : PANDANG,20 DESEMBER 1983
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendididkan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : D III KEPERAWATAN
7 Jabatab Perawat / TMT : PERAWAT MAHIR
8 Masa Kerja Golongan Lama : 06 TAHUN 01 BULAN
9 Masa Kerja Golongan Baru : 08 TAHUN 01 BULAN
10 Unit Kerja PUSKESMAS LAWIR

SATUAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL HASIL

1 2 3 4 5 6
I PENDIDIKAN Pendidikan sekolah dan memperoleh
A. 1 Diploma III (D III) Keperawatan
ijazah/ gelar
B. Pendidikan danb pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
keperawatan dan memperoleh 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
Suarat Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat 5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya antara 30 jam
C. Pendidikan dan Pelatiahan prajabatan Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN A. Asuhan Keperawatn 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
KEPERAWATAN b Keluarga
c Kelompok 1.68
2 Implementasi Keperwatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
2) Kelompok
b Melakukan uapaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0.3
b) Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien
2) Kelompok
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangaka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
8) Tindakan keperawatn yang berkaitan dengan kasus cedera
c) Melakukan massange pada kulit tertekan
c 9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0.18
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien
(2). Perawatan luka 2.16
(8). Mendanmpingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punetion)
dan LP (Lumbal Punetion)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ 0.36
kritikal
14) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahp :

B Pengelolaan keperawatan
C Pengabdian pada masyarakat
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah
PROFESI di bidang pelayanan keperawatan
B Penelitian di bidang pelayanan
a) Pre-operasi
b) post-operasi
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahp :
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e Melakukan perawatan peliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninngal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a
Pengkajian Keperawatan 1.08
c Terampilan tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1.08
1 Melaksanakan kegiatan bantuan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.75
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 0.75
c Melakukan supervisi lapangan 0.025
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian pengkajian, pengkajian survey, da
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan :
a Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya ilmiah/ karya ilmiah hail penelitian, pengkajiansurvey, dan evaluasi d
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasa
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagas
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yand disebarluas
melaluai media massa
6 Menyampaikan perasaan berupa tinjauan, gagasan atau alasan ilmiahdi bidang pela
keperawatan pada pertemuan ilmiah
1 Sebagai ketua peneliti
 keperawatan
C Penerjemahan/ penyaduran buku
dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
D Pembuatan buku pedoman/
Ketentuan Terampil/
ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna
di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/ Pelatihan di Bidang
PERAWAT Pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam
seminar/ lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
C Keanggotaan Dalam Organisasi
Profesi Perawat
D Menjadi Anggota Tim Penilai
Jabatan Fungsional Perawat
E Perolehan Penghargaan/ Tanda Jasa
F Peroleaan gelar keserjanaan lainnya
G Keanggotaan komite keperawatan
H Pembimbingan di bidang pelayanan
keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yanag
2 Sebagai anggota penelkiti
1 Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dibuat dalam
penertiban
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/ melatih di bidang pelayanan keperawatan
1. Mengikut seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebgai
a. Pemasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserata
2. Mengikuti Delegasi Ilmiah
a. Ketua
b. Anggota 1
Menjadi Anggota Organisasi Profesi, Sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, Sebagai;
a. Ketua/ Wakil Ketua
b. Anggota 0.75
Memperoleh Penghargaan/ Tanda jasa Setyalencana Karya Satya;
a. 30 (Tiga Puluh) tahun
b. 20 (Dua Puluh) tahun
c. 10 (Sepuluh) tahun
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Diploma III (D III)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor (S3)
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
berkaitan dengan tugas pokok 2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/ kementerian terkait
TOTAL 10.115
ERATURAN BERSAMA
EHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI

AAN APARATUR NEGARA DAN
IROKRASI REPUBLIK INDONESIA
HUN 2014 TENTANG JABATAN
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAIAN :
NUARI 2017 - JUNI 2017

JML
VOLU
ME
7
1.68

0.3

0.18

2.16

0.36
1.08

1.08

0.75
0.75
0.025
 1

0.75
10.12
 LAMPIRAN I PERATURAN
MENTERI KESEHATAN DA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANA
PENDAYAGUNAAN APARA
REFORMASI BIROKRASI R
NOMOR 25 TAHUN 2014 T
FUNGSIONAL PERAWAT D

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR MASA PENILAIAN :
BULAN : JANUARI 20

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ELSI NIRMA MINGSI
2 NIP : 19831220 200903 2 012
3 Namor Seri KARPEG : P 563453
4 Tempat dan Tanggal Lahir : PANDANG,20 DESEMBER 1983
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendididkan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : D III KEPERAWATAN
7 Jabatab Perawat / TMT : PERAWAT MAHIR
8 Masa Kerja Golongan Lama : 06 TAHUN 01 BULAN
9 Masa Kerja Golongan Baru : 08 TAHUN 01 BULAN
10 Unit Kerja PUSKESMAS LAWIR

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSU

LAMA

1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh 1 Diploma III (D III) Keperawatan
ijazah/ gelar
B.
Pendidikan danb pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
keperawatan dan memperoleh 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
Suarat Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat 5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya antara 30 jam
C. Pendidikan dan Pelatiahan prajabatan Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN A. Asuhan Keperawatn 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada:
KEPERAWATAN a Keluarga
b Kelompok
2 Implementasi Keperwatan
a. Melakukan upaya preventif, pada :
1 Individu
(a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangaka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Memberikan nutrisi parenteral
b) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :

B. Pengelolaan keperawatan
C. Pengabdian pada masyarakat
IV PENUNJANG TUGAA Pengajar/ Pelatihan di Bidang
PERAWAT Pelayanan keperawatan
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Perawatan luka
9) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi
b) post-operasi
c. Melakukan perawatan peliatif :
a) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
b) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a) Pengkajian Keperawatan
b) Terampilan tindakan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a) Menyusun rencana kegiatan individu perawat
1 Melaksanak
2 Melaksanaka
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikut seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebgai
a. Peserata
TOTAL
LAMPIRAN I PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

MASA PENILAIAN :
BULAN : JANUARI 2018 S/D JUNI 2018

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

JUMLA
BARU JUMLAH LAMA BARU
H

6 7 8 9 10
0.48 0.48
0.56 0.56

2.5 2.5

0.50 0.50

0.45 0.45
0.52 0.52

0.16 0.16

0.54 0.54

1.50 1.50
0.24 0.24

0.72 0.72

0.24 0.24
0.23 0.23

0.72 0.72
0.48 0.48

2.28 2.28

0.25 0.25

11.89 11.89