Surat Pernyataan Minat: Dinas Sumber Daya Air Dan Permukiman Prov. Banten

SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI
Pekerjaan Pembangunan Prasarana Infrastruktur Dasar Kawasan Nelayan, Lokasi Kegiatan Jl.
Curug Cina Desa Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang
Pokja Pengadaan Jasa Kontruksi ULP Provinsi Banten

Jl. Kh. Brigjend Syamun No. 05 Serang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUMU MUAMAR KHADAFI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan

Atas Nama : CV. MITRA UTAMA
Alamat : Jl. Letnan Bolang No. 8 Kebon Cau

Kabupaten Pandeglang - Banten
Nomor Telepon/Fax : 087809607813
E-mail : alghyqatama573@yahoo.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengumuman Pengadaan Barang

dan Jasa di Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman Prov. Banten Yang akan dilaksanakan oleh:
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan barang/jasa
sebagai calon penyedia barang/jasa sampai selesai sesuai daftar minat dibawah ini :
No. NAMA PROYEK PAGU DANA / HPS
1 Pekerjaan Pembangunan Prasarana Infrastruktur Dasar Kawasan Rp 299,450,000.00

Nelayan, Lokasi Kegiatan Jl. Curug Cina Desa Kamasan Kec. Cinangka
Kab. Serang
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Pandeglang, 25 Januari 2016

CV. MITRA UTAMA
Materai 6000
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
NSTRUKSI
layan, Lokasi Kegiatan Jl.

erang
nten
muman Pengadaan Barang

n dilaksanakan oleh:
ses pengadaan barang/jasa

tar minat dibawah ini :
PAGU DANA / HPS
Rp 299,450,000.00
andeglang, 25 Januari 2016

CV. MITRA UTAMA
Materai 6000
UMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
SURAT PERNYATAAN TUNDUK
Jabatan : Direktur
Betindak untuk dan atas nama : CV. MITRA UTAMA

Telepon/Fax : 087809607813
E-Mail : alghyqatama573@yahoo.com
Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa saya akan tunduk kepada ketentuan-ketentuan
pelelangan, sesuai keputusan Presiden RI Nomor 80 Tahun 2003 dan peraturan presiden RI tentang
perubahan keputusan Presiden Nomor 80 tahun 2003 tentang pedoman pelaksanaan pengadaan
barang/jasa pemerintah, Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 tahun 2005, Tentang
perubahan Ketiga atas Keputusan Presiden RI Nomor 80 Tahun 2003, Keputusan Presiden Republik
Indonesia Nomor 32 Tahun 2005, Tentang Perubahan Kedua atas Keputusan Presiden RI Nomor 80
tTahun 2003, Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2004, Tentang Perubahan
atas Keputusan Presiden RI Nomor 80 Tahun 2003 serta peratura Presiden Nomor 8 Tahun 2006,
Tentang Perubahan Keempat atas Keputusan Presiden RI Nomor 80 Tahun 2003 beserta petunjuk
dan penjelasannya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

CV. MITRA UTAMA
Materai 6000
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Jabatan : Direktur
Alamat : Kp Kebon Cau Rt 03/05

Kab. Pandeglang - Banten
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dan
tidak masuk dalam Daftar Hitam Rekanan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keadaran dan rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui pernyataan yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan,maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Yang menyatakan,
CV. MITRA UTAMA
Materai 6000
MUMU MUAMAR KHADAFI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
No. Identitas : 3601212702710001
Jabatan : Direktur
Betindak untuk dan

atas nama : CV. MITRA UTAMA

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempubyai kapasitas menandatangani kontrak;

2. Saya/Perusahaan saya mempunyai kemampuan pada bidang/sub bidang pekerjaan dan kinerja baik
serta tidak termasuk dalam perusahaan yang terdapat daftar hitam rekanan;
3. Saya/Perusahaan saya siap dan sanggup menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk melaksanakan dan menyelesaikan semua pekerjaan;
4. Saya benar - benar bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau anggota TNI atau anggota Polri dan
saya bekerja sepenuhnya untuk perusahaan;
5. Semua data/dokumen/keterangan yang saya sampaikan adalah BENAR
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa
tekanan dari pihak manapun, Apabila dikemudian hari ditemukan pernyataan dan atau data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar serta ada unsur pemalsuan, kami bersedia dikenakan sanksi administ
yaitu sebagai perusahaan yang termasuk dalam daftar hitam rekanan dalam jangka waktu selama 2 (du
tahun serta sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku.
Penyedia Barang/Jasa Pandeglang, 25 Januari 2016

CV. MITRA UTAMA
: MUMU MUAMAR KHADAFI
Direktur
ng No. 8 Kebon Cau
ndeglang - Banten
3
ampuan pada bidang/sub bidang pekerjaan dan kinerja baik

yang terdapat daftar hitam rekanan;
gan sebenar benarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa

kemudian hari ditemukan pernyataan dan atau data/dokumen
ada unsur pemalsuan, kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
k dalam daftar hitam rekanan dalam jangka waktu selama 2 (dua)
esuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
No. Identitas : 3601212702710001
Jabatan : Direktur
Betindak untuk dan

Dalam rangka Pengadaan

Pekerjaan Pembangunan Prasarana Infrastruktur Dasar Kawasan Nelayan, Loka
Judul Pekerjaan :
Kegiatan Jl. Curug Cina Desa Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang
Dengan ini saya menyatakan
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaikm sesuai ketentuan peraturan perundang undangan
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana
Penyedia Barang/Jasa Pandeglang, 25 Januari 2016

CV. MITRA UTAMA
: MUMU MUAMAR KHADAFI
Direktur
wasan Nelayan, Lokasi
Serang
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. MITRA UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl. Letnan Bolang No. 8 Kebon Cau

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Semua dokumen yang disampaikan dalam penawaran kami adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui dokumen-dokumen yang kami berikan/sampaikan tidak benar,
maka kami bersedia dikeluarkan dari Prakualifikasi dan tidak ikut sertakan di dalam semua
pekerjaan di lingkungan Pemerintahan atau Dinas Terkait selama 2 (dua) tahun serta tidak akan
menuntut kerugian apapun kepada Pemerintahan atau Dinas Terkait dan bersedia dimasukkan
kedalam Daftar Hitam serta di keluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Yang Membuat Pernyataan
CV. MITRA UTAMA
Materai 6000
MUMU MUAMAR KHADAFI
Direktur
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI
Pekerjaan Pembangunan Prasarana Infrastruktur Dasar Kawasan Nelayan, Lokasi Kegiatan Jl. Curug Cina D
Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan



E-Mail : alghyqatama573@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan surat ;
Akte Pendirian ;
Nomor : 62
Tanggal : ###
Nama Notaris : SYAHRUDDIN, SH
Akte Perubahan ;
Nomor : 72
Tanggal : ###
2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahannya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya ;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut ;

ikasi
STRUKSI
okasi Kegiatan Jl. Curug Cina Desa
nten
sarkan surat ;
n usahannya tidak sedang

ang dalam pengawasan
an yang berkaitan dengan
DATA ADMINISTRASI :
A. Umum.
1. Nama PT/CV/Firma/Koperasi : CV. MITRA UTAMA
2. Status PT/CV/Firma/Koperasi : X Pusat
3. Alamat PT/CV/Firma/Koperasi : Jl. Letnan Bolang No. 8 Kebon Cau

Nomor Telepon : 087809607813
No. Fax : -
4 Alamat Kantor Pusat : Jl. Letnan Bolang No. 8 Kebon Cau

Nomor Telepon : 087809607813
No. Fax : -
B. Ijin Usaha.
Nomor SIUJK : 2-3601-2-58-009604

Tanggal : 15-Aug-2014
Masa Berlaku : 15-Aug-2017
Instansi Pemberi Ijin : BPPT - Pandeglang
Nomor SBUJK : 0000087

Tanggal : 03 Juli 2014
Masa Berlaku : 03 Juli 2017
Nomor Registrasi : 2-3601-2-04-1-28-009604
Instansi Pemberi Ijin : LPJKN
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahaan *)
a. Nomor Akte : 62
b. Tanggal : 17-Jan-2011
c. Nama Notaris : SYAHRUDDIN, SH
2. Akte Perubahan Terakhir *)

a. Nomor Akte : 72
b. Tanggal : 30-Apr-2014
c. Nama Notaris : SYAHRUDDIN, SH
D. Pengurus
1. Komonditer ( untuk CV )
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1 RT. DEBI RAHMA ANITA BIOL 3601216005770001 Komonditer
2 0 0 0
2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. MUMU MUAMAR KHADAFI 3601212702710001 Direktur
2. 0 0 0
E. Data Keuangan
1. Susunan Pemilikan Saham
No. Nama No. KTP Alamat
1 MUMU MUAMAR KHADAFI 3601212702710001 Kp Kebon Cau Rt 03/05
2 RT. DEBI RAHMA ANITA BIOL 3601216005770001 Kp Kebon Cau Rt 03/05
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.320.303.6-419.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

Nomor : Terlampir
Tanggal : Terlampir
3. Laporan Pajak Bulan Terlampir

a. Pasal 21 : Terlampir Terlampir
Pasal 25 : - Terlampir
PPN : 0 Terlampir
b. Laporan Pajak Bulan Terlampir

Pasal 21 : Terlampir Terlampir
PPN : 0 Terlampir
c. Laporan Pajak Bulan Terlampir

Pasal 21 : Terlampir Terlampir
PPN : 0 Terlampir
d. Laporan Pajak Bulan

Pasal 21 : Terlampir
Pasal 25 : Terlampir
PPN : Terlampir
Cabang
%
70%
30%
Modal Kerja
Surat Dukungan dari Bank : BJB
Nomor : 1870/Pdg-Com/2014
Tanggal : 5-Sep-2014
Nama Bank : BJB Kantor Cabang Pandeglang
Nilai : Rp 29,945,000.00
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

CV. MITRA UTAMA
Materai 6000
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
asa tanggung jawab,
n tidak benar dan
u dimasukan dalam
sanksi perdata dan
25 Januari 2016
MAR KHADAFI
NERACA BADAN USAHA
Per Tanggal 31 Desember Tahun "2013"
( Dalam Ribuan Rupiah )
AKTIVA
I. Aktiva Lancar IV. Hutang
Kas Rp 15,000,000.00 Hutang Bank Rp -
Bank Rp 20,000,000.00 Hutang Usaha Rp 5,000,000.00
Piutang *) Hutang Pajak Rp 57,000.00
Persediaan Barang Rp 23,000,000.00 Hutang Lainnya Rp 200,000.00
Pekerjaan dalam proses Rp - Jumlah ( d )
Jumlah ( a ) Rp 58,000,000.00
II. Aktiva Tetap

Peralatan dan Mesin Rp 18,000,000.00
Inventaris Rp 48,444,500.00
Gedung Rp 7,500,000.00 V. Modal Rp 60,000,000.00
Akumulasi Penyusutan Rp (6,687,500.00) Laba Ditahan Rp -
Jumlah ( b ) Rp 67,257,000.00 Laba Berjalan Rp 60,000,000.00
Jumlah ( d )
III. Aktiva Lainnya ( c )
Biaya Pra Usaha Rp -
Jumlah Aktiva Rp 125,257,000.00 Jumlah Pasiva
* ) Piutang Jangka Pendek Rp 5,257,000.00 Pandeglang, 25 Januari 2016

( s/d enam bulan ) CV. MITRA UTAMA
Piutang Jangka Panjang Rp -
( lebih dari enam bulan )
Jumlah Rp 5,257,000.00
Materai 6000
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
PASIVA
Rp 5,257,000.00
Rp 120,000,000.00
Rp 125,257,000.00
g, 25 Januari 2016
UAMAR KHADAFI
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN) PERUSAHAAN
I. DATA PERUSAHAAN

1. Nama : MUMU MUAMAR KHADAFI
2. Jabatan : Direktur
3. Nama Perusahaan : CV. MITRA UTAMA
4. Alamat Perusahaan : Jl. Letnan Bolang No. 8 Kebon Cau
5. Nomor SIUJK : 2-3601-2-58-009604

6. Tanggal : 15-Aug-2014
7. Berlaku s/d tanggal : 15-Aug-2017
8. Kualifikasi : Kecil
a. Bidang : Sipil
Jasa Pelaksana Konstruksi Jalan Raya (kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel Kereta Api,
b. Sub Bidang : dan Landas Pacu Bandara
9. Kekayaan Bersih : Rp 120,000,000
TABEL FAKTOR - FAKTOR Fp DAN FI UNTUK JASA PEMBORONGAN
No. KUALIFIKASI Fl Fp KP
1 Kecil 0.8 5 5
II. Proyek yang sedang dikerjakan
No. Nama Proyek Nilai Proyek Keterangan
1 - 0
0
III. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

MK = FI x KB
= 0.8 x Rp 120,000,000.00 = Rp 96,000,000.00
KK = Fp x MK
5 x Rp 96,000,000.00 = Rp 480,000,000.00
Rp 480,000,000 - Rp - = Rp 480,000,000.00
a. SKK = KK - Jumlah Paket Pekerjaan = Rp 480,000,000.00

b. SKP = KP - Jumlah Paket Pekerjaan = 5 Proyek
Demikian perhitungan SKN ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam perhitungan SKN ini ada yang tidak
benar, maka kami bersedia untuk tidak diikut sertakan dalam pelelangan proyek di :
atau dinyatakan gugur.

CV. MITRA UTAMA
materai 6000
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR ( KD )

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. MITRA UTAMA
Proyek tertinggi :
Lokasi : 0
Nilai : Rp -
KD = 3 X NPt
3 X Rp - = 0
= Rp -
SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
KP P SKP
5 Paket - Paket 5
SKP = KP - P
KP = Nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan :
a. Untuk Usaha Kecil, Nilai kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak
5 (lima) paket pekerjaan; dan
b. Untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan
sebanyak 6 (enam) atau 1,2 (satu koma dua) N.
P = Jumlah Paket yang sedang dikerjakan

N = Jumlah Paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat
bersamaan selama kurun waktu 5(lima) tahun terakhir.

CV. MITRA UTAMA
Materai 6000
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
AN
Jalan, Rel Kereta Api,
KP
rangan
ini ada yang tidak
lang, 25 Januari 2016

MITRA UTAMA
materai 6000
MUAMAR KHADAFI
KP
Paket
ang, 25 Januari 2016
MITRA UTAMA
MUAMAR KHADAFI
STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
Pekerjaan Pembangunan Prasarana Infrastruktur Dasar Kawasan Nelayan, Lokasi Kegiatan Jl. Curug Cina Desa Kamasan Kec. Cina
DIREKTUR
PENANGGUNG JAWAB TEHNIK PELAKSANA LAPANGAN ADM PROYEK

D3/S1/SMA Sederajat STM.BANGUNAN SMA SEDERAJAT
MANDOR
KEPALA TUKANG TUKANG OPERATOR

KEPALA TUKANG

CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
RUKTUR ORGANISASI PROYEK
wasan Nelayan, Lokasi Kegiatan Jl. Curug Cina Desa Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang
CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
DAFTAR PERSONIL PELAKSANA PEKERJAAN
Tgl/Bln/Thn Jabatan Pengalaman

No Nama Pendidikan
Laihir Dalam Proyek Kerja (Tahun)
1 2 3 4 5 6
1 JONI PRIATNA Pandeglang, 11 Juni 1962 STM Penanggung Jawab Lapangan 32 Tahun
2 EKI AULIA RAHMAN Serang, 12 Mei 1992 SMK Bangunan Pelaksana Lapangan 4 Tahun
3 MUHAMMAD ADJI Jakarta, 19 Juni 1985 SMA Administrasi Proyek 10Tahun

ERJAAN
Profesi / Sertifikat /
Keahlian Ijazah
7 8
Pelaksana Lapangan
Pekerjaan Jalan 010032/28/154/ATAKI/SKT/1/2013
- DN-30 Mk 0029676
-
DN-02 Mu 0036736

CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
DAFTAR JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN UTAMA MINIMAL
Pekerjaan Pembangunan Prasarana Infrastruktur Dasar Kawasan Nelayan, Lokasi Kegiatan Jl. Curug Cina Desa Kamasan Kec. Cinangka Kab. Seran
Jenis Kapasitas Tahun Keadaan Lokasi

No. Peralatan / Jumlah atau output Merk dan Type Pembuatan baik/rusak Sekarang
Pelengkapan pada saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Dump Truck 2 6-8 Ton Mitsubishi/PS110 2011 Baik Serang

2 Tandem Roller 1 6-8 Ton Sakai 2009 Baik Pandeglang
3 Air Compressor 1 4000-6500 L/M - 2012 Baik Serang
4 Concrete Vibrator 1 - - 2008 Baik Serang
5 Concrete Cutter 1 - - 2009 Baik Serang
6 Water Tanker 1 3000/4500 L Mitsubishi/PS110 2008 Baik Serang

CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
MINIMAL
ec. Cinangka Kab. Serang
Bukti
Kepemilikan
Sewa
Sewa
Sewa
Sewa
Sewa
Sewa
25 Januari 2016
AMAR KHADAFI
IV. Data Pengalaman Perusahaan
DATA PENGALAMAN KERJA
Bidang/ Pemberi Tugas/

Nama Paket
No Sub Bidang Lokasi Pengguna Jasa
Pekerjaan Alamat
Pekerjaan Nama
Telepon
1 2 3 4 5 6
NIHIL
Waktu
Kontrak *)
Nilai Pelaksanaan
No / Tanggal Mulai Selesai

7 8 9 10

CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (Untuk Jasa Pemborongan)
Bidang/ Pemberi Tugas/

Nama Paket Kontrak *)
No Sub Bidang Lokasi Pengguna Jasa
Pekerjaan Alamat
Pekerjaan Nama No / Tanggal
Telepon
1 2 3 4 5 6 7
N I H I L
mborongan)
Tanggal Selesai
Nilai menurut
BA Serah
Kontrak
Terima
8 9 10

CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan
Atas Nama : CV. MITRA UTAMA
No. Telp : 087809607813
No. Fax : -
Dengan ini menyatakan Bahwa Perusahaan Kami :
1 Tidak dalam Pengawasan Pengadilan
2 Tidak dalam keadaan pailit kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama tidak sedang
menjalani sanksi Pidana.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
SURAT PENUNJUKAN/PENUGASAN

Jabatan : Direktur
Menunjuk dan menugaskan kepada ;
Nama : JONI PRIATNA

Tempat tanggal lahir : Pandeglang, 11 Juni 1962
Pendidikan terkhir : STM
Alamat : Kabayan Cibunut Rt 001/004 Kel Kabayan Kec. Pandeglang
Jabatan : Penanggung Jawab Lapangan
Demikian, agar yang berkepentingan menjadi maklum.

CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur
SURAT KESANGGUPAN PERSONIL
Nama : JONI PRIATNA

Jabatan : Penanggung Jawab Lapangan
Adalah sebagai Pelaksana Lapangan dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :
Nama : CV. MITRA UTAMA

Akan melaksanakan pekerjaan ini sampai dengan masa akhir kontrak selesai, Surat Pernyataan ini dibuat
dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dipengadilan apabila ada
keterangan yang diberikan tidak benar
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI JONI PRIATNA
Direktur Penanggung Jawab Lapangan
CURICULLUM VITAE
Nama : JONI PRIATNA

Pekerjaan : Wiraswasta
RIWAYAT PENDIDIKAN :
1 SD TAHUN 1976
2 SMP TAHUN 1979
3 STMN Sukabumi TAHUN 1982
PENGALAMAN KERJA :
Tahun 1983 Pembantu Pelaksana Lapangan pekerjaan jalan di :
PT. Waskita Karya sampai tahun 1999
Tahun 1999 Penanggung Jawab Lapangan

Peningkatan Pekerjaan Jalan Tol Jagorawi di PT. Adi Karya

Peningkatan Pekerjaan Jalan Tol di Surabaya di PT. Seneca

Pekerjaan Jalan Poros Desa Kabupaten Pandeglang di CV. ALGHIFARY
QATAMA
SERTIFIKAT KEAHLIAN
PENAGGUNG JAWAB PEKERJAAN
IJAZAH PENAGGUNG JAWAB PEKERJAAN
IJAZAH PENAGGUNG JAWAB PEKERJAAN
KTP dan NPWP Penanggung Jawab
t Pernyataan ini dibuat
dilan apabila ada
25 Januari 2016
uat Pernyataan
PRIATNA
Jawab Lapangan
i Karya
g di CV. ALGHIFARY

Jabatan : Direktur
Nama : EKI AULIA RAHMAN

Tempat tanggal lahir : Serang, 12 Mei 1992
Pendidikan terkhir : SMK Bangunan
Alamat : Taman Mutiara Indah Block I-01 No.7 Kaligandu Serang
Jabatan : Pelaksana Lapangan

CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur

Jabatan : Pelaksana Lapangan

Akan melaksanakan pekerjaan ini sampai dengan masa akhir kontrak selesai, Surat Pernyataan ini dibuat

CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI EKI AULIA RAHMAN
Direktur Pelaksana Lapangan
CURICULLUM VITAE

1 SD TAHUN 2004
2 SMP TAHUN 2007
3 SMK N - 2 Serang TAHUN 2010
PENGALAMAN KERJA :
Tahun 2010 Pelaksana Lapangan Pada pelaksanaan
Proyek Pekerjaan Jalan Poros Desa Wilayah Pandeglang



IJAZAH PELAKSANA LAPANGAN
IJAZAH PELAKSANA LAPANGAN
KTP PELAKSANA LAPANGAN
dilan apabila ada
25 Januari 2016
uat Pernyataan
A RAHMAN
na Lapangan
glang
glang

Jabatan : Direktur
Nama : MUHAMMAD ADJI

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 19 Juni 1985
Pendidikan terkhir : SMA
Alamat : Puri Serang Hijau A-5 No. 19 Cipocok Jaya - Serang
Jabatan : Administrasi Proyek

CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI

Direktur

Jabatan : Administrasi Proyek

Akan melaksanakan pekerjaan ini sampai dengan masa akhir kontrak selesai, Surat Pernyataan ini dibua

CV. MITRA UTAMA
MUMU MUAMAR KHADAFI MUHAMMAD ADJI
Direktur Administrasi Proyek
CURICULLUM VITAE

1 SD TAHUN 1998
2 SMP TAHUN 2001
3 SMA TAHUN 2004
PENGALAMAN KERJA :
Tahun 2004 Administrasi Proyek
Pekerjaan jalan Wilayah Selatan
Tahun 2009 Administrasi Proyek Pada pelaksanaan

Pekerjaan jalan Wilayah Selatan

Peningkatan Pekerjaan Jalan Tol di Surabaya di PT. Seneca



IJAZAH TENAGA ADMINISTRASI
KTP TENAGA ADMINISTRASI
dilan apabila ada
25 Januari 2016
uat Pernyataan
MMAD ADJI
trasi Proyek
glang
glang
glang
KTP DIREKTUR
KTP KOMONDITER
NPWP
NPWP PERUSAHAAN
NPWP KOMINDITER
NPWP DIREKTUR
DUKUNGAN ALAT
DUKUNGAN ALAT
DUKUNGAN BAHAN
ASURANSI
MASTER DATA
Nomor Kop Surat
Tanggal Prakap : Pandeglang, 25 Januari 2016
Nama Perusahaan : CV. MITRA UTAMA
Nomor NPWP : 31.320.303.6-419.000

Nomor E-mail alghyqatama573@yahoo.com
Akte Pendirian
Nomor : 62
Tanggal : 17-Jan-11
Akte Perubahan
Nomor : 72
Tanggal : 30-Apr-14
SIUJK
Nomor : 2-3601-2-58-009604
Tanggal : 15-Aug-14
Masa Berlaku : 15-Aug-17

Ijin Dinas : BPPT - Pandeglang
SBUJK
Nomor : 0000087
Tanggal : 03 Juli 2014
Masa Berlaku 03 Juli 2017
:
Nomor Registrasi : 2-3601-2-04-1-28-009604
Ijin Dinas : LPJKN
Jabatan : Direktur
Nomor KTP : 3601212702710001
: Kab. Pandeglang - Banten
Nama :
Jabatan :
Nomor KTP :
Alamat :
Nama : RT. DEBI RAHMA ANITA BIOL
Jabatan : Komonditer
Nomor KTP : 3601216005770001
Nama :
Jabatan :
Nomor KTP :
Alamat :
Modal Kerja
Nomor :
Tanggal :
Nilai :
Terbilang :
Nama Bank :
Pajak Tahunan
Nomor :
Tanggal
Pajak Bulanan
Bulan :
Nomor :
Tanggal
Bulan :
Nomor :
Tanggal
Bulan :
Nomor :
Tanggal
Bidang :
Sub Bidang :
:
Kualifikasi :
Judul Pernyataan Minat
Nama Dinas :
HPS
KKN
Pengalaman
Nilai Pengalaman
Lokasi
Kode bidang
No kontrak
Tanggal
mulai
selesai
1870/Pdg-Com/2014
5-Sep-14
Rp 29,945,000.0000
Bank Jabar Banten
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Sipil
Jasa Pelaksana Konstruksi Jalan Raya (kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel Kereta Api,
dan Landas Pacu Bandara
Kecil
Pekerjaan Pembangunan Prasarana Infrastruktur Dasar Kawasan

Nelayan, Lokasi Kegiatan Jl. Curug Cina Desa Kamasan Kec. Cinangka
Kab. Serang

Rp 299,450,000

-
Rp 29,945,000
-
-
-
-
-
-

Surat Pernyataan Minat: Dinas Sumber Daya Air Dan Permukiman Prov. Banten

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Minat: Dinas Sumber Daya Air Dan Permukiman Prov. Banten

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI

Pokja Pengadaan Jasa Kontruksi ULP Provinsi Banten

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUMU MUAMAR KHADAFI

Bertindak untuk dan

Alamat : Jl. Letnan Bolang No. 8 Kebon Cau

Nomor Telepon/Fax : 087809607813

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengumuman Pengadaan Barang

No. NAMA PROYEK PAGU DANA / HPS

1 Pekerjaan Pembangunan Prasarana Infrastruktur Dasar Kawasan Rp 299,450,000.00

Pandeglang, 25 Januari 2016

MUMU MUAMAR KHADAFI

layan, Lokasi Kegiatan Jl.

muman Pengadaan Barang

ses pengadaan barang/jasa

PAGU DANA / HPS

andeglang, 25 Januari 2016

UMU MUAMAR KHADAFI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUMU MUAMAR KHADAFI

Betindak untuk dan atas nama : CV. MITRA UTAMA

Alamat : Jl. Letnan Bolang No. 8 Kebon Cau

Pandeglang, 25 Januari 2016

MUMU MUAMAR KHADAFI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUMU MUAMAR KHADAFI

Alamat : Kp Kebon Cau Rt 03/05

Nomor Telepon/Fax : 087809607813

Pandeglang, 25 Januari 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : MUMU MUAMAR KHADAFI

No. Identitas : 3601212702710001

Betindak untuk dan

Alamat : Jl. Letnan Bolang No. 8 Kebon Cau

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempubyai kapasitas menandatangani kontrak;

5. Semua data/dokumen/keterangan yang saya sampaikan adalah BENAR

Penyedia Barang/Jasa Pandeglang, 25 Januari 2016

ampuan pada bidang/sub bidang pekerjaan dan kinerja baik

gan sebenar benarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : MUMU MUAMAR KHADAFI

No. Identitas : 3601212702710001

Betindak untuk dan

Dalam rangka Pengadaan

Dengan ini saya menyatakan

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Penyedia Barang/Jasa Pandeglang, 25 Januari 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUMU MUAMAR KHADAFI

Perusahaan : CV. MITRA UTAMA

Alamat Perusahaan : Jl. Letnan Bolang No. 8 Kebon Cau

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pandeglang, 25 Januari 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUMU MUAMAR KHADAFI

Bertindak untuk dan

Alamat : Jl. Letnan Bolang No. 8 Kebon Cau

Nomor Telepon/Fax : 087809607813

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut ;

n usahannya tidak sedang