FORM PENDATAAN DAN PEMERIKSAAN PEKERJA

DITEMPAT KERJA DIWILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS JOMBANG

NAMA TEMPAT KERJA :

ALAMAT :
TANGGAL KEGIATAN :

PEMAKAIAN APD
NO NAMA PEKERJA ALAMAT UMUR JENIS KELAMIN TB/BB TENSI DARAH
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NAMA PEMERIKSA : ………………………………………………….