III.

PROSES KEPERAWATAN

Tabel

Dokumentasi proses asuhan keperawatan

Nama pasien :Tn. A Diagnosa :Peritonitis

Umur :27 tahun No register :2012060

Jenis kelamin :Laki-laki Ruang rawat :III A Bedah

No Diagnosa keperawatan PERENCANAAAN Implementasi keperawatan evaluasai

Tujuan/kriteria hasil intervensi rasional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1.kaji lokasi, 1.membantu dalam 1.tanggal: 11 juni 2012 Tanggal 11 juni 2012
dengan terputusnya tindakan keperawatan frekuensi dan skala evaluasi kebutuhan dan Pukul 10.30 WIB Pukul:11. 00 WIB
kontinuitas jaringan 3x 24 jam, diharapkan nyeri keefektifan intervensi. mengkaji lokasi, frekuensi dan skala S: Klien mengatakan
ditandai dengan: nyeri berkurang atau Perubahan dapat nyeri. nyeri masih ada
- skala nyeri 3 (0-5) bahkan hilang dengan mengindikasikan Lokasi pada daerah abdomen dengan apabila banyak
-TTV kriteria hasil: terjadinya komplikasi. frekuensi ± 1 menit dan skala nyeri 3 bergerak.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
TD: 110/70 mmHg -Nyeri berkurang atau Pelaksana O: - Skala nyeri
N: 71 X/menit hilang Maryam hermawati 3 (0- 5)
R: 21 X/menit -Skala nyeri 0 (0-5) -Frekuensi ±
S: 36˚C -TTV dalambatas menit pada
normal 2. Observasi tanda- 2.indikator umum status 2.tanggal: 11 juni 2012 daerah
-TD: 120/70 mmHg tanda vital sirkulasi dan keadaan Pukul: 10.35 WIB abdomen
-N: 75-100 X/menit perfusi. Mengobservasi tanda-tanda vital
-R: 16-21 X/menit Hasil: TD: 110/70 mmHg -TTV
-S: 36-37,5˚C N: 71 X/menit TD: 110/60
R: 21 X/menit mmHg
S: 36˚C N:75
Pelaksana X/menit
Maryam hermawati R: 21
X/menit
S:35,9˚C

3. Ajarkan latihan 3. memfokuskan kembali 3. Tanggal: 11 juni 2012 A: Maslah belum

distraksi dan relaksasi perhatian, meningkatkan Pukul: 10.40 WIB teratasi
relaksasi, meningktkan Mengajarkan latihan distraksi dan
kemampuan koping dan relaksasi. P: Intrvensi di
dapat menurunkan te Hasil: Klien mengikuti perintah lanjutkan
rjadinya nyeri perawat dan mengikutinya
Pelaksana
Maryam hermawati
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2. Gangguan mobilitas Setelah di lakukan 1.Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui 1. Tanggal: 11 juni 2012 Tanggal:11 juni 2012
fisik berhubungan tindakan keperawatan kemampuan sejauhmana kemampuan Pukul: 11.05 WIB Pukul: 11.25 WIB
dengan nyeri pada luka 3X24 jam mobilisasi mobilisasi klien. mobilisasi klien. Mengkaji tingkat kemampuan
post op ditandai dengan: klien terpenuhi, dengan mobilisasi klien. S: Klien mengatakan
kriteria hasil: Hasil : tingkat mobilisasi klien masih nyeri ketika
Ds: - klien mengatakan Klien dapat, berkurang bergarak dan masih
nyeri apabila banyak bermobilisasi secara pelaksana
bergerak mandiri seperti duduk Maryam hermawati O: klien masih
- klien mengatakan berdiri dan berjalan tampak di bantu
badannya lemas dalam mobilisasi

Do: A: masalah belum

-Aktivitas klien tampak 2. pantau kekuatan 2. untuk menentukan 2.Tanggal: 11 juni 2012 teratasi
di bantu oleh keluarga otot tingkat mobilisasi Pukul: 11.10 WIB
-Kekuatan otot sehingga mobilisasi Memantau kekuatan otot P: lanjutkan
dapat dilanjutkan Hasil: intervensi
. 5 5
5 5
5 5 5 5

Pelaksana
Maryam hermawati

3. lakukan ROM 3. meminimalkan atropi 3.Tanggal: 11 juni 2012

pasif atau aktif otot dalam meningkatkan Pukul: 11.15 WIB
sesuai kemampuan sirkulasi. Melakukan ROM pasif atau aktif
sesuai kemampuan
Hasil: klien sudah bisa untuk miring
kiri dan kanan
Pelaksana
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
. Maryam hermawati

4. latih klien untuk 4. Dapat meningkatkan 4. Tanggal: 11 juni 2012

mengerakan badan ke aliran darah ke otot dan Pukul: 11.20 WIB.
kiri dan kanan, mencegah atrofi Melatih klien untuk mengerakan badan
duduk, berdiri dan ke kiri dan kanan, duduk, berdiri dan
berjala berjalan
Hasil: klien belum mampu berdiri
secara mandiri.
Pelaksana
Maryam hermawati

3. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan 1. observasi tanda- 1. memantau keadaan 1. Tanggal: 11 juni 2012 Tanggal:11 juni 2012
berhubungan dengan tindakan keperawata tanda infeksi umum klien, serta Pukul: 10.05 WIB Pukul: 10.20 WIB
adanya luka post op 3X24 jam resiko menentukan rencana Mengobservasi tanda-tanda infeksi.
ditandai dengan: tinnggi infeksi tidak tindakan selanjutnya. Hasil: pus (-), kemerahan (-), bengkak S: -
terjadi , dengan kriteria (-), nyeri (+) dan leukosit 12.300
Ds: - hasil: /mm3. O: -Tampak luka post
 Tidak di Pelaksana op
temukan Maryam hermawati -leukosit 12.300
DO: tanda-tanda /mm3
- Tampak adanya luka infeksi -TD: 110/70
post op dengan panjang (color,rubor, 2. Lakukan cuci 2. untuk mencegah 2. Tanggal: 11 juni 2012 mmHg
luka ± 15 cm. do;or, tumor) tanagn sebelum dan terjadinya penyebaran Pukul: 10.07 WIB. -N: 71 X/menit
- Leukoait 12.300  TTV dalam sesudah melakukan infeksi nasokomial Melakukan cuci tangan sebelum dan -R: 21 X/menit
/mm3 batas normal perawatan luka sesudah melakukan perawatan luka. -S: 36˚C
-TTV:  Leukosit Hasil: cuci tangan dilakukan.
TD: 110/70 mmHg dalam batas Pelaksana A: Masalah belum
N: 71 X/mnit normal (5000- Maryam hermawati teratasi
R: 21 X/menit 10.000/m
S: 36˚C P: intervensi di
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3. . lakukan 3. untuk membersihkan 3. Tanggal: 11 juni 2012
perawatan luka setiap luka serta mengurangi Pukul: 10.10 WIB
hari dan pertahankan resiko infeksi otot dapat Melakukan perawatan luka setiap hari
teknik aseptik dan menjadi mediator dan pertahankan teknik aseptik dan
sterilisasi alat pada masuknya sterilisasi alat pada prosedur infasif.
prosedur infasif. mikroorganisme. Hasil: luka post op sudah sedikit
kering.
Pelaksana
Maryam hermawati

4. kolaborasi untuk 4. untuk membunuh 4. Pukul: 09.00 WIB

pemberian antibiotik bakteri Ber kolaborasi untuk pemberian
antibiotik sesuai advis.
Hasil: cefotaxime 2x1 gr (IV)
Metrodinazole 3x1 (inf)
Pelaksana
Maryam hermawati
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1.jalin hubungn 1. untuk memudahakn 1. Tanggal: 11 juni 2012 Tanggal 11 juni 2012
berhubungan dengan penyuluhan 1x20 menit saling percaya dalam melakukan Pukul: 12.00 WIB Pukul: 12.15 WIB
kurangnya sumber- klien mengetahui dengan klien dan penyuluhan kesehatan. Menjalin hubungn saling percaya
sumber informasi penyakit dan nutrisi keluarganya. dengan klien dan keluarganya S: Klien mengtakan
ditandai dengan: yang boleh dan tidak Hasil: klien dan keluarga merespon sedikit tahu tentang
Ds: boleh serta memaham dengan baik. penyakitnya
- Klien mengatakan cara perawatan luka Pelaksana
tidak tahu tentang yang tepat, dengan Maryam hermawati O: klien tampak
penyakit, tentang kriteria hasil: sering bertanya pada
makanan yang  Klien dapat perawat.
boleh dan yang tidak menyebutkan
boleh di berikan setelah definisi, tanda A: masalah teratasi
operasi dan tentang gejala dan 2. kaji tingkat 2. untuk mengetahui 2.Tanggal: 11 juni 2012 sebagian.
perawatan luka nanti di penyebabnya. pengetahuaan klien. sejauh mana Pukul: 12.05 WIB.
rumah.  Klien dapat pengetahuan klien dan Mengkaji tingkat pengetahuaan klien. P: intervensi
menyebutkan keluaraga tentang Hasil: klien tidak mengetahui sama dilanjutkan
Do: macam- penyakit, tentang nutrisi sekali tentang penyakitnya.
- Klien dan keluarga macam post op dan cara Pelaksana
tampak sering bertanya makanan yang perwatan luka di rumah Maryam hermawati
tentang penyakitnya, boleh dan
tentang nutrisi post op yang tidak .
dan tentang cara boleh di
perawtan luka di rumah. makan
sesudah pos 3. beri sedikit 3. untuk memberikan 3. Tanggal: 11 juni 2012
op penjelasan tentang sedikit informasi tentang Pukul: 12.10 WIB
penyakit klien, penyakit yang di derita Memberi sedikit penjelasan tentang
 Klen dapat meliputi pengertian oleh kile penyakit klien, meliputi pengertian dan
menyebutkan dan tanda tanda gejala.
tahapan cara Hasil: klien merespon dengan baik
perawatan dan mendengarkan penjelasan dari
luka yang perawat.
benar untuk di Pelaksana
rumah nanti Maryam hermawati
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
5. Kurang perawatan diri Setelah di lakukan 1.lakukan perawatan 1. untuk memenuhi 1.Tanggal: 11 juni 2012 Tanggal 11 juni 2012
berhubugan dengan tindakan keperawatan diri, meliputi: gunting kebutuhan personal Pukul: 12.30 WIB Pukul: 12.40 WIB
kurang memperhatikan 1X20 menit , kuku. higiene klien. Melakukan perawatan diri, meliputi:
kondisi tubuhnya perawatan diri klien gunting kuku.
ditandai dengan: terpenuhi, dengan Hasil: klien bersedia untuk di S: Klien mengtakan
kriteria hasil: bersihkan dan hasinya kuku klien merasa nyaman
Ds:  Kuku pendek, bersih dan pendek. setelah di potong
- klien mengatakan bersih dan Pelaksana kukunya.
sejak masuk rumah tidak kotor Maryam hermaati
sakit belum pernah O: kuku klien tampak
menggunting kuku pendek dan bersih
sama sekali
A: Masalah teratasi
Do:
- kuku klien tampak P: intervensi di
panjang dan sedikit hentikan.
hitam.