Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 08 / 05 / 2019
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD NEGERI DARUSSALAM
2 NSS 101150706007 NPSN 30302830
3 Alamat Sekolah Jalan Raya Timur
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Alwiyah, S.pd.i
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 6308104103700003 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSP

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Hulu Sungai Utara , 0 1
8 Nama Ibu Kandung Mursimin
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Sungai Tabukan
Dusun RT
Kelurahan / Desa Sungai Tabukan Kode Pos
Kecamatan Kec. Sungai Tabukan
Kabupaten / Kota Kab. Hulu Sungai Utara
Propinsi Prov. Kalimantan Selatan
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P 1 5 - 3 2 0 - 8 6 3 - 2 - 7 3 5 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak ALWIYAH
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Janda/Duda
15 Nama Suami / Istri AHMAD GAJALI
Pekerjaan Suami / Istri Karyawan Swasta
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, N I P 197003012005012011
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK 9633748651200012 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK Guru Mapel
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 813/155/BKD/2005

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 1 2 0 0 5
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Kab/Kota
26 SK CPNS 813/155/BKD/2005
27 T M T C P N S 0 1 0 1 2 0 0 5
28 T M T P N S 0 1 0 4 2 0 0 6
29 Pangkat / Golongan III/b
30 Sumber Gaji APBD Kabupaten/Kota
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memilik

Penugasan
33 No Surat Tugas 824/033-SI/BKD/2010
34 Tgl Surat Tugas 2 5 1 0 2 0 1 0
35 TMT Tugas 2 5 1 0 2 0 1 0
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 2 5 1 6 2 4 4 4 0
E-Mail alwiyah227@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Pendidikan Agama Islam

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK
1 Anak KandunSD / sederajat - MUTIA NAJIBAH P ALABIO
2 Anak KandunTidak sekolah - RIZKIA P AMUNTAI

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

1 Diklat Prajabatan Pendidikan dan pelatihan Prajaba 2005

2 Lainnya Bimbingan Dan Pelatihan PTK 2008
3 Lainnya Lesson Study 2010
4 Diklat Teknis Profesi Kependidika Diklat PLPG Departemen Agama 2013
KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
Page 3
 Formulir PTK
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
1 Tunjangan Istri/Suam(tidak diisi) Dinas Pendidikan APBD 2005 0
2 Tunjangan Beras (tidak diisi) Dinas Pendidikan APBD 2005 0
3 Tunjangan Umum P (tidak diisi) Dinas Pendidikan APBD 2005 0
4 Tunjangan Anak (tidak diisi) Dinas Pendidikan APBD 2007 0
5 Tunjangan Khusus (tidak diisi) Dinas Pendidikan APBN 2009 0
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 II/d 822.2/327-5/DISDIKBUD 2009-09-09 2009-10-01 3
2 II/d 822.2/119-5/DISDIKBUD 2010-01-21 2010-03-01 7
3 II/d 822.2/158-5/Disdik 2012-01-17 2012-03-01 9
4 II/d 822.2/137-5/Disdik 2014-01-13 2014-03-01 11
5 III/a 822.3/492-5/Disdik 2016-01-14 2016-01-29 8
6 III/b 822.3/135-5/Disdik 2018-01-11 2018-03-01 10
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
1 II/a 813/155/BKD/2005 2005-03-03 2005-01-01 0
2 II/b 823/033-SI/BKD/2007 2007-10-01 2007-10-01 3
3 II/c 823/012-SI/BKD/2010 2010-04-01 2010-04-01 7
4 II/d 823/287-SI/BKD/2012 2012-11-30 2012-10-01 9
5 III/a 823/021-SI/BKD/2014 2014-09-30 2015-01-17 6
6 III/b 823/044-SI/BKD/2016 2016-09-30 2016-10-01 8
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 lainnya SD / sederaja MI AL HIDAY - Tidak 1978 1984 -
2 lainnya SMP / sederaj MTs AL HIDA - Tidak 1984 1987 -
3 Pendidikan A SMA / sederaj PGAN AMUNT - Ya 1987 1990 -
4 Pendidikan A D2 IAIN ANTASATARBIYAHYa 1997 2001 97052011
5 Pendidikan A S1 S.Pd.I STAI RAKHA TARBIYAHYa 2008 2010 08.11.04.
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 2111312700243 2013 Pendidikan Agama Islam 131272292002

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabata

1 Guru Madya TK I, II l/b 821.29/003-SI/BKD 2006-04-01

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat
1 SMA / sede
Dinas PenCPNS Guru Mape
Pemerinta813/155/B2005-03-02005-01-02010-10-2SDN PAR

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD NEGERI DARUSSALAM Pendidik/Tenaga Kependid

Page 5
 Formulir PTK

Fakhriyadi Alwiyah, S.pd.i

NIP: 196907132005011008 NIP: 197003012005012011

Page 6
 Formulir PTK
F-PTK

uai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 0 3 / 1 9 7 0

RT 4 RW 1
Kode Pos 7 1 4 5 5

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK
ALABIO 2006-10-04 2012
AMUNTAI 2011-01-23 0

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Tahun Peran

2005 Peserta
2008 Peserta
2010 Peserta
2013 peserta

Keterangan

Sampai
Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun
Page 9
 Formulir PTK
Nominal Status

0 210040 Masih
0 232200 Masih
0 250000 Masih
0 84016 Masih
0 250000 Masih

MT Tambahan TST Tambahan

Instansi

Skor

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
3 0
7 1561600
0 1849200
0 2302200
0 2781100
0 2990000

TMT Jabatan

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan
0 0
3 3
7 7
9 9
6 7
8 7

Masi
NIM Smt IPK
h
- Tidak 0 0
- Tidak 0 0
- Tidak 0 0
97052011 Tidak 5 0
08.11.04. Tidak 9 0

NRG No. Peserta

131272292002 13150712720157

TMT Jabatan

2006-04-01

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
Bupati H.FPAI

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK

Alwiyah, S.pd.i
NIP: 197003012005012011

Page 12