EVALUASI INFORM CONSENT

No Dokumen : 243/C/VII/SOP/HC-
STK/II/2016/
SOP No. Revisi : -
Tanggal Terbit : 21 Februari 2016
Halaman : 1/3

PUSKESMAS dr.Hj.Rita Susiani

SINTUK Nip.197504282006042011

1. Pengertian Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas dari
inform consent yang diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 256 /C/VII/SK/HC-STK/II/2016 tentang audit klinis
4. Referensi Permenkes No.290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
5. Prosedur Alat : ATK, lembar evaluasi inform consent
6. Langkah-langkah 1. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian inform consent,
2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform consent
sesuai standart yang telah ditentukan,
3. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi inform
consent,
4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform consent
kepada seluruh petugas kesehatan,
5. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform consent
sesuai dengan form penilaian,
6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,
7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas,
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent,
9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana tindak
lanjut,
10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak
lanjut,
11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang dilakukan.
7. Bagan alir
Petugas kesehatan Petugas kesehatan menerima inform
menentukan standar penilaian consent dari pelanggan
inform consent

Petugas kesehatan bersama koordinator Petugas kesehatan bersama koordinator

pelayanan medis dan kepala Puskesmas pelayanan medis dan kepala Puskesmas
melakukan penilaian/menganalisa merencanakan penilaian inform consent
inform consent

Petugas kesehatan bersama koordinator

Petugas kesehatan mencatat hasil pelayanan medis dan kepala Puskesmas
penilaian inform consent koordinator pelayanan medis dan kepala
Puskesmas melaksanakan tindak lanjut

Petugas kesehatan mencatat hasil

dari tindak lanjut yang dilakukan

8. Hal hal yang perlu Hasil evaluasi inform consent dan tidak lanjutnya
diperhatikan
9. Unit terkait Semua program
 EVALUASI INFORM CONSENT
No Dokumen : 243/C/VII/SOP/HC-
STK/II/2016
No. Revisi : -
SOP
Tanggal Terbit : 21 Februari 2016

Halaman : 1/3

PUSKESMAS dr.Hj.Rita Susiani

SINTUK Nip.197504282006042011

10. Dokumen Terkait  Form inform consent

 Form penilaian evaluasi inform consent
 Buku laporan evaluaasi
11. Rekaman
Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
Perubahan
 EVALUASI INFORM CONSENT
No Dokumen : 243/C/VII/SOP/HC
-STK/II/2016
DAFTAR No. Revisi : -
TILIK Tanggal : 21 Februari 2016
Terbit
Halaman : 3/3

PUSKESMAS dr.Hj.Rita Susiani

SINTUK Nip.197504282006042011

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis
menentukan standar penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent,
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana
evaluasi inform consent kepada seluruh petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form
penilaian,
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian
inform consent,
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk
Kepala Puskesmas
8 Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi
inform consent
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut,
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………,……………………
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................