EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Hj.Rinda Purnama,SKM
PUSKESMAS NIP. 19770909 199803 2 003
TELUK LINGGA

1. Pengertian Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas dari
inform consent yang diberikan kepada pasien/ keluarga
2. Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan
3. Kebijakan

4. Referensi Kode etik kedokteran

5. Alat Dan Bahan
6. Prosedur a. Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian inform consent,
b. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform
consent sesuai standart yang telah ditentukan,
c. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi
inform consent,
d. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform
consent kepada seluruh petugas kesehatan,
e. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform
consent sesuai dengan form penilaian,
f. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,
g. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas,
h. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent,
i. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana
tindak lanjut,
j. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan
tindak lanjut,
k. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.
7. Diagram alir
Koordinator pelayanan
klinis menentukan
standar penilaian
inform consent
Koordinator pelayanan Koordinator
klinis membuat form pelayanan klinis
penilaian evaluasi menentukan jadwal
inform consent sesuai pelaksanaan evaluasi
standart yang telah inform consent
ditentukan

Koordinator Koordinator pelayanan Koordinator pelayanan

pelayanan klinis klinis melakukan klinis menyampaikan
mencatat hasil penilaian/menganalisa rencana evaluasi
penilaian inform inform consent sesuai inform consent kepada
consent dengan form penilaian seluruh petugas
kesehatan

Koordinator pelayanan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas dan

klinis membuat laporan menerima laporan koordinator pelayanan
untuk Kepala hasil evaluasi inform medis membuat rencana
Puskesmas consent tindak lanjut

Koordinator
Koordinator pelayanan pelayanan klinis
klinis mencatat hasil beserta petugas
dari tindak lanjut yang
kesehatan
dilakukan
melaksanakan tindak
lanjut

8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait  Form inform consent
 Form penilaian evaluasi inform consent
 Buku laporan evaluasi
10. Rekaman Historis Perubahan
Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Dokumen :

No.Revisi :

DAFTAR Tanggal Terbit :

TILIK
Tgl. Mulai :
Berlaku
UPT
Halaman : 1/1
PUSKESMAS

TELUK LINGGA

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form
penilaian evaluasi inform consent sesuai standart
yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan
rencana evaluasi inform consent kepada seluruh
petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai
dengan form penilaian
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil
penilaian inform consent
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan
untuk Kepala Puskesmas
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil
evaluasi inform consent
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan
medis membuat rencana tindak lanjut
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang dilakukan
CR = ……………………….%

Sangatta, ……
Pelaksana /Auditor
(…………………..)