PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEBAYORAN LAMA
Jl.Jatayu RT.001 RW.002, Kel.Kebayoran lama Selatan, Kec. Kebayoran Lama, Jakarta Selatan

No. RM : ………………………………………….. No. Kamar ……………………………… Ruang : ………………………………………

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………… L/P DPJP : …………………………………..…

Tgl. Lahir : ………………………………………………………………… Usia ……………Th Diagnosa : ………………………………….….

A. CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI

( Diisi oleh perawat ruangan maksimal 1 jam sebelum diantar ke kamar operasi )
1. Tanda-tanda vital : Suhu ………..Nadi: ………RR: ……..TD: ………..Skor nyeri: …………TB: …….cm BB: ……….. kg
2. Status Mental : ⃝ Sadar Penuh ⃝ Bingung ⃝ Agitasi ⃝ Mengantuk ⃝ Koma
3. Riwayat Penyakit : ⃝ Hipertensi ⃝ Diabetes ⃝ Hepatitis ⃝ Lain-lain
4. Pengobatan saat ini ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Alat bantu yang digunakan ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Operasi sebelumnya: Jenis operasi …………………………………………… Kapan ……………………… Dimana …………………………….
7. Alergi ⃝ Tidak ada ⃝ Tidak diketahui
⃝ Ada, Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Hasil Laboratorium: ⃝ Hb ⃝ BT ⃝ CT/APTT ⃝ Gol. Darah ⃝ Urin ⃝ Lain-lain
9. Batuk/flu/demam : ⃝ Ya ⃝ Tidak
10.Bila pasien perempuan, apakan sedang haid/ menstruasi ⃝ ya ⃝ Tidak
B. CEKLIS PERSIAPAN OPERASI ( Diisi oleh perawat ruangan dan perawat kamar bedah )
Beri tanda √ ( ya ) atau x ( tidak )
I. VERIFIKASI PASIEN
⃝ 1. Periksa identitas pasien
⃝ 2. Periksa gelang identitas/gelang operasi/gelang alergi
⃝ 3. Surat permintaan operasi
⃝ 4. Jenis dan lokasi pembedahan dipastikan bersama pasien
⃝ 5. Masalah bahasa / komunikasi
⃝ 6. Periksa kelengkapan persetujuan pembedahan ( surat ijin operas )
⃝ 7. Periksa kelengkapan persetujuan anestesi
⃝ 8 Periksa kelengkapan hasil konsultasi:
⃝. Kardiolog ⃝. Rehab medik ⃝. Pulmologi ⃝. Dietition
⃝ 9. Surat ketersediaan HCU/ICU bila dibutuhkan
⃝ 10 Periksa kelengkapan status riwayat inap / rawat jalan
⃝ 11 Periksa kelengkapan X-ray / CT Scan / MRI / EKG / Angiografi / Echo
II. PERSIAPAAN FISIK PASIEN
⃝ 1. Puasa / makan dan minum terahir
⃝ 2. Prothese luar dilepaskan ( gigi palsu, lensa kontak )
⃝ 3. Menggunakan prothese dalam ( pacemaker, implant, protese panggul/bahu, VP shunt)
⃝ 4. Penjepit rambut / cat kuku / perhiasan dilepaskan
⃝ 5. Persiapan kulit / cukur
⃝ 6. Pengosonan kandung kemih / clysma
⃝ 7. Memastikan persediaan darah
⃝ 8. Alat bantu ( kaca mata, alat bantu dengar ) disimpan
⃝ 9. Obat yang disertakan
⃝ 10 Obat terakhir yang diberikan
⃝ 11 Vaskuler akses ( cimino ) dll

Diperiksa oleh : Perawat ruangan …………………………………………………… Jam ………… : ……….

Perawat Penerima ………………………………………………… Jam …………. : …………
III. PERSIAPAN LAIN-LAIN
1. Site Marking terlampir ⃝. Ya ⃝. Tidak
2. Penjelasan singkat oleh dokter bedah tentang prosedur yang akan dilakukan kepada pasien ⃝. Ya ⃝. Tidak
Perawat penerima ……………………………………………… Tanggal ……….- ……….- ………. Jam: ………. : ……….
CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF ( Intra dan Pasca Operatif )
A. CATATN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF ( Diisi lengkap oleh staf perawat kamar operasi )

1. Time out ⃝ Ya, Jam ......... : ………. ⃝ Tidak

2. Cek ketrsediaan peralatan dan funsinya
a. Intrumen ⃝ Ya, Jam ………. : ……… ⃝ Tidak
b. Prothese/Implant ⃝ Ya, Jam ………. : ………. ⃝ Tidak

Mulai jam: ………. : ………. Selesai Jam ………. : ……….

Dilakukan operasi / Jenis …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tipe Operasi ⃝ Elektif ⃝ Cito ⃝ Operasi ODC
3. Tingkat kesadaran waktu masuk kamar operasi ⃝ Terjaaga ⃝ Mudah dibangunkan ⃝ ………………………….
4. Tipe pembiusan ⃝ Umum ⃝ Lokal ⃝ Regional
5. Posisi kanula Intra Vena ⃝ Tanangan Ka/Ki ⃝ Kaki Ka/Ki ⃝ Arterial Line ⃝ CVP ⃝ Lain-Lain …………….
6. Posisi Operasi ( Diawasi oleh …………………………………………………………………………………….. )
⃝ Telentang ⃝ Lithotomy ⃝ Tengkurep ⃝ Lateral Ka/Ki ⃝ Lain-lain ……………………………
7. Posisi Lengan ⃝ Lengan terentang Ka/Ki ⃝ Lengan terlipat Ka/Ki ⃝ Lain- lain ………………………….
8. Posisi alat bantu yang digunakan ⃝ Papan lengan penyanggah ⃝ Lain-lain ……………………………
9. Memakai kateter urine ⃝ Tidak ⃝ Ya, dilakukan di: ⃝ Kamar operasi ⃝ Ruangan
10. Persiapan Kulit ⃝ Chlorhexidine 4% / Alkohol 70% ⃝ Povidone-Iodine-Hibiscrube ⃝ Lain-lain ……………………
11. Pemakain Diathermy ⃝ Tidak ⃝ Monopolar ⃝ Biopolar
Lokasi dari dispersive Elektrode ⃝ Bokong Ka/ki ⃝ Paha Ka/Ki ⃝ Lain-lain…………………………….
Pemeriksaan kondisi kulit sebelum operasi ⃝ Utuh ⃝ Menggelembung ⃝ Lain-lain……………………………
Pemeriksaan kondisi kulit sesudah operasi ⃝ Utuh ⃝ Menggelembung ⃝ Lain-lain …………………………..
( Kode Unit Elektrosurgical ………………………………………………………………………….) ⃝ Tidak
12. Unit Pemanas / Pendingin Operasi ⃝ Tidak ⃝ Ya, ( kode unit …………………………………………………)
Pengaturan temperature mulai …………..C⁰ Pengaturan Temperatur Selesai ……………… C⁰
Jam mulai ………. : ……… Jam selesai ……… : ………
13. Pemakaian Tourniquet ⃝ Ya ⃝ Tidak
( Diawasi Oleh ……………………………………………………………………

Lokasi Waktu Mulai Waktu Selesai Tekanan

⃝ Lengan Kanan

⃝ Kaki Kanan
⃝ Lengan Kiri

⃝ Kaki Kiri
⃝
⃝
 14. Pemakaian Laser Kode Model: ……………………………………………………………………………………………………………………
( Diawasi oleh ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….)
15. Pemakaian implant ⃝ Tidak ⃝ Ya Kadaluarsa : ……………………………………………………
Pabrik : ……………………………………………… Size : ……………………………………………………
Tipe : ……………………………………………… No. Seri : ……………………………………………………
16. Hitung Intrumen / Kassa / Jarum
Hitung Kassa Jarum Intrumen
⃝ Hitung 1 Jumlah: Jumlah: Jumlah:
⃝ Hitung 2 Jumlah: Jumlah: Jumlah:
⃝ Hitung 3 Jumlah: Jumlah: Jumlah:
⃝ ⃝ Tidak Lengkap ⃝ Tidak Lengkap ⃝ Tidak Lengkap
⃝ ⃝ Tidak perlu ⃝ Tidak perlu ⃝ Tidak perlu
Hitungan ACC oleh Dokter Bedah

Tanda tangan dan nama jelas:

Catatan:
Jika dihitung tidak lengkap, setelah dicari tidak ditemukan -------→ X-Ray ⃝ Ya ⃝ Tidak
Bila Lengkap Dokter Bedah langsung tanda tangan.
Penggunaan Tampon: ⃝ Tidak ⃝ Ya, Jenis Tampon : …………………………………………………………………………………
17. Pemakaian Drain
Tipe Drain Jenis Drain Ukuran Keterangan

18. Irigasi Luka ⃝ Sodium Chloride 0,9% ⃝ Antibiotik Spray ⃝ Antibiotik ⃝ H2O2 ⃝ Lain-lain ……………..
19. Pemakaian Cairan ⃝ Glysin …………… Lt ⃝ BSS Solution ⃝ Air untuk Irigasi: …………………… Lt
⃝ Sodium Chloride 0,9% …………….. Lt ⃝ Lain-lain ………………………………..
20. Alat-alat terbungkus ⃝ Tidak ada ⃝ Ada, Jenis: …………………………… Lain-lain ………………………………………
21. Balutan ⃝ Tidak ada ⃝ Ada ⃝ Pressure ⃝ Lain-lain ……………………………………………………

22. Spesimen ⃝ Histologi ( Jenis ……………………………….) ⃝ Kultur ( Jenis ……………………… ) ⃝ Frozen Section

⃝ Sitologi ( Jenis ……………………………….. ) ⃝ Lain-lain …………………………..( Jenis ……………………….. )

Jumlah Total Jaringan / Cairan Pemeriksaan: ……………………………………………………………………………………………………
Spesimen untuk pasien Jenis dari jaringan : ………………………………………………………………………………………
Jumlah dari jaringan: ……………………………………………………………………………………….
Keterangan:…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Perawat Intrumen Perawat Sirkulasi

Tgl, …………………………….. Tgl, ……………………………..

Jam: ………………. : ……………………. Jam: ………………. : …………………….

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
B. CATATAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI ( Diisi Lengkap Oleh Staff Perawat Ruang Pulih Sadar )
Rawat Paasca Operasi ⃝ Ruang Pulih / ODC ⃝ ICU ⃝ NICU/ICU Anak
Waktu masuk ruang pulih ………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Tingkat kesadaran: ⃝ Kompos mentis ⃝ Mudah dibangunkan ⃝ Tidak berespon
2. Jalan Napas : ⃝ Tidak ada masalah ⃝ Oral ⃝ Nasal ⃝ Laian-laian ……………………………..
3. Pernapasan : ⃝ Spontan ⃝ Dibantu
4. Terapi Oksigen : ………………. Lt/menit ⃝ Tidak ⃝ O₂ Nasal ⃝ Lainnya …………………………………..
5. Kulit : ⃝ Kering/Lembab ⃝ Merah muda/Biru ⃝ Hangat/dingin ⃝ Lainnya …………………
6. Sirkulasi Anggota Badan : ⃝ Merah muda ⃝ Kebiru-biruan
7. Posisi Pasien : ⃝ Lateral Ka/Ki ⃝ Tersanggah ke atas ⃝ Lainnya
OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL DUA JAM PERTAMA DI RUAANG PULIH SADAR