Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MOGNONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO, KECAMATAN PINOGALUMAN
Jln Trans Sulawesi, Desa Tombulang Timur Kode Pos 95675

BERITA ACARA
VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
TAHUN 2019
Nomor : 440/PPKM-BK/ / /2019

Pada hari ini, ………. Tanggal ……………. bulan ……….. tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(9-12-2016), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi SBS
Alamat : Puskesmas Buko Kecamatan Pinogaluman
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)

II. Nama :
Jabatan : Sangadi Desa...
Alamat : …….
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan Verifikasi SBS dan
menyampaikan laporan hasilnya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil
verifikasi SBS dengan keadaan sebagai berikut :

AKSES PERILAKU
NO Jumlah KK Keterangan
JSP JSSP SHARING BABS
1.
Ket : JSP (Jamban Sehat Permanen) JSSP (Jamban Sehat Semi Permanen)
Sharing (Menumpang/ gunakan MCK Umum) BABS (Buang air Besar Sembarangan)

Demikian berita acara verifikasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,


Ketua Tim Verifikasi SBD Desa… Sangadi Desa…
Petugas Sanitasi Puskesmas Buko Kecamatan Pinogaluman

…………………………… ……………………………
NIP.

Anda mungkin juga menyukai