Pedoman PMKP

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
RUMAH SAKIT MADANI
PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan
upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya
pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka system nilai dan orientasi dalam
masyarakat dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakt mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu, termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah
Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Daerah Madani secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Daerah Madani dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Daerah Madani. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program
peningkatan mutu dan keselamatn pasien Rumah Sakit Daerah Madani yang disusun sebagai
acuan bagi pengelola Rumah Sakit Daerah Madani dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan
tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah- langkah pelaksanaannya dan dilengkapi
oleh indikator mutu.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A, B, C, an D. Kriteria
ini kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun
berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk
masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga
mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah
Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan
Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap
dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi
selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana
dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus
lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik
dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh
karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah
melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien.
Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah
Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan
penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui
penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit
Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali
Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba
menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di
atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas
walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.
B. TUJUAN
Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit ini dimaksudkan untuk
memberikan panduan dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan dan pemantauan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Daerah Madani.
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajerial
3. Meningkatkan upaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi budaya
kerja Rumah Sakit.
4. Tercapainya monitoring/ evaluasi pelayanan/ asuhan kesehatan pasien
5. Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan tindakan berdasarkan
SPO
C. RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah sebagai berikut:
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data indicator mutu
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Manajemen resiko
D. STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. PMKP 1
Rumah Sakit mempunyai Komite/ Tim atau organisasi lainnya yang berkompeten untuk
mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2. PMKP 2
Rumah Sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari system dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu
3. PMKP 3
Pimpinan Rumah Sakit menetapkan indicator kunci untuk monitor struktur, proses dan
hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. PMKP 4
Orang dengan pengalaman pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan
mneganalisis data secara sistematik.
5. PMKP 5
Rumah Sakit menggunakan Proses internal untuk melakukan validasi data
6. PMKP 6
Rumah Sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian
sentinel
7. PMKP 7
Dilakukan anlisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD
8. PMKP 8
Rumah Sakit menetapkan proses untuk melakukan indentifikasi dan analisis
9. PMKP 9
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan
10. PMKP 10
Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan di area perbaikan yang
ditetapkan pimpinan
11. PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan
12. PMKP 12
Program manajemen resiko digunakan untuk melakukan indentifikasi dan mengurangi
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi resiko terhadap keselmatan pasien
dan staf.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang – Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
5. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. PMK no 1438 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
7. PMK no 1691 tentang Keselamatan Pasien
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004 tentang
Akuntabilitas Pelayanan Publik
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 2005 nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara nomor 4502);
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1195/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang
Lembaga/ Badan Akreditasi RS Bertaraf Internasional;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
15. Keputusan direktur Rumah Sakit Daerah Madani No… Tahun 2019
BAB II
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN RSD MADANI
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia
di Rumah sakit secara wajar, efisien dan efektifserta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosiobudaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan konsumen.
Agar upaya peningkatan mutu didapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka
diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu pelayanan.
A. MUTU PELAYANAN RSD MADANI

1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara
wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan dan masyarakat konsumen.
3. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah:
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
4. Mutu Terkait dengan Struktur, Proses, Outcome
Mutu pelayanan suatu rumah sakit merupakan produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu
system. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunkan 3 variabel:
a. Struktur, segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan
seperti: tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, teknologi, organisasi, dan lain-lain.
Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
b. Proses intetraksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien).
Adalah apa yang dilakukan oleh dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit,
follow up. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Hasil/Outcome, adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi
pada konsumen (pasien), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Adalah hasil akhir
kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan
derajat kesehatan dan kepuasan terhadap provider. Outcome yang baik sebagian besar
tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya outcome yang
buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
RSD Madani adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RSD Madani menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RSD Madani
mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber daya manusia
yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga
dan meningkatkan mutu, RSD Madani harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RSD Madani diawali dengan penilaian akreditasi
RSD Madani yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada
kegiatan RSD Madani harus menetapkan standar input, proses, output, dan outcome, serta
membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. RSD Madani dipacu untuk dapat
menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur yang lain,
yaitu instrumen mutu pelayanan RSD Madani yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output dan outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RSD Madani tidak dapat diketahui apakah
input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator RSD Madani
disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu RSD Madani secara nyata.
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RSD MADANI
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan,
memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan
akan menjadi lebih baik.
Di rumah sakit upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu
pelayanan akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan
sehari-hari dari setiap unsur di termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf
penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan
dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu
memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih
banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu
pelayanan:
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau
dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di berdaya guna dan
berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Umum:
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan secara
efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus:
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan melalui:
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu rumah sakit meliputi indikator klinik, indikator yang berorientasi pada
waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada efektifitas (effectivenes), efisiensi
(efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan (appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah strategi sebagai berikut:
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di
masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah
Sakit Prima Husada, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Prima Husada, termasuk di dalamnya
menyusun program mutu dengan pendekatan PDSA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses
siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan
pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
C. INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui tingkat

pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah sakit. Indikator-indikator berikut
bersumber dari sensus harian rawat inap:
1. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to inpatient bed
count days in a period under consideration”. Sedangkan menurut Depkes RI (2005), BOR
adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini
memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.
Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Rumus:
BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah hari dalam
satu periode)) X 100%
2. AVLOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
AVLOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay of inpatient
discharged during the period under consideration”. AVLOS menurut Depkes RI (2005)
adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan
gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila
diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih
lanjut. Secara umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
Rumus:
AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
3. TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)
TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati
dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat
efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran
1-3 hari.
Rumus:
TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup
+mati)
4. BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)
BTO menurut Huffman (1994) adalah “...the net effect of changed in occupancy rate and
length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada
satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam
satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.
Rumus:
BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur
5. NDR (Net Death Rate)
NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap
1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.
Rumus:
NDR= (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati) ) X 1000‰
6. GDR (Gross Death Rate)
GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita
keluar.
Rumus:
GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X 1000 ‰
D. TELUSUR REGULASI PMKP
PMKP STANDAR EP H K M U
PENGELOLAAN
Regulasi tentang PMKP 1 EP 1
komite / tim Rumah Sakit Direktur RS telah membentuk
PMKP atau mempunyai komite/tim PMKP atau bentuk
bentuk Komite/Tim atau organisasi lainnya untuk
organisasi bentuk organisasi mengelola kegiatan sesuai
lainnya lengkap lainnya yang peraturan perundang-undangan
dengan uraian kompeten untuk termasuk uraian tugas yang
tugas mengelola kegiatan meliputi :
Peningkatan Mutu dan a) sebagai motor penggerak
Keselamatan Pasien penyusunan program PMKP
(PMKP) sesuai rumah sakit
b) melakukan monitoring dan
dengan peraturan
memandu penerapan program
perundang-undangan PMKP di unit kerja
c) membantu dan melakukan
koordinasi dengan pimpinan
unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator
mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator
(TKRS 11 dan TKRS 11.2)
TKRS 11
Kepala unit pelayanan
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah
sakit, melakukan monitoring,
serta meningkatkan asuhan
pasien yang spesifik berlaku
di unitnya.
TKRS 11.2
Setiap kelompok staf medis
(KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik
klinis yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical
pathway) dan/atau protokol
klinis dan/atau prosedur
dan/atau standing order
sebagai panduan asuhan
klinis yang akan dilakukan
evaluasi
d) melakukan koordinasi dan
pengorganisasian pemilihan
prioritas program di tingkat
unit kerja serta
menggabungkan menjadi
prioritas RS secara
keseluruhan. Prioritas
program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya.
e) menentukan profil indikator

mutu, metode analisis, dan
validasi data dari data
indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di RS
f) menyusun formulir untuk
mengumpukan data,
menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dann
pelaporan dilaksanakan
g) menjalin komunikasi yang
baik dengan semua pihak
terkait serrta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan
program mutu dan
keselamatan pasien
h) terlibat secara penuh dalam
kegiatan pendidikan dan
pelatihan PMKP
i) bertanggung jawab untuk
mengkomunikasikan
masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf.
j) menyusun regulasi terkait
dengan pengawasan dan
penerapan program PMKP
yang ada dimaksud dan tujuan
(R)
TKRS 8 EP 3
Rumah sakit Struktur organisasi dapat
menetapkan struktur mendukung proses budaya
organisasi pelayanan keselamatan di rumah sakit dan
medis, pelayanan komunikasi antarprofesi (R)
keperawatan dan
pelayanan klinis EP 6
lainnya secara efektif, Struktur organisasi dapat
lengkap dengan uraian mendukung proses pengawasan
tugas dan tanggung atas mutu pelayanan klinis (R)
jawabnya.

penetapan Rumah Sakit Direktur RS menetapkan
penanggung mempunyai penanggung jawab data di tiap-
jawab data di Komite/Tim atau tiap unit kerja (R)
masing-masing bentuk organisasi
unit kerja oleh lainnya yang
direktur RS kompeten untuk
mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan

pedoman PMKP Rumah sakit Rumah sakit mempunyai
mempunyai referensi pedoman peningkatan mutu dan
terkini tentang keselamatan pasien sesuai
peningkatan mutu dan dengan referensi terkini (Lihat
keselamatan pasien juga TKRS 4 EP 1) (R)
berdasar atas ilmu Direktur RS menetapkan
pengetahuan dan regulasi berupa pedoman
informasi terkini serta peningkatan mutu dan
perkembangan konsep keselamatan pasien yang
peningkatan mutu dan meliputi butir a) sampai dengan
keselamatan pasien. h) dimaksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikatornya (lihat PMKP 2 dan
PMKP 2.1) (R)
MANAJEMEN DATA
Regulasi tentang PMKP 2.1 EP 1
sistem Rumah sakit Rumah sakit mempunyai
manajemen data menyediakan regulasi sistem manajemen data
yang terintegrasi teknologi dan program PMKP yang terintegrasi
dukungan lainnya meliputi data pada a) sampai
untuk mendukung dengan f) pada maksud dan
sistem manajemen tujuan (R)
data pengukuran mutu a) rumah sakit perlu mempunyai
terintegrasi sesuai sistem manajemen data yang
dengan perkembangan didukung dengan teknologi
informasi yang mulai dari
teknologi informasi.
pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal
rumah sakit dan eksternal
rumah sakit.Publikasi data
tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan
b) data yang dimaksud meliputi
data dari indikator mutu unit
dan indikator mutu prioritas
rumah sakit
c) data dari pelaporan insiden
keselamatan pasien dan
d) data hasil monitoring kinerja
staf klinis (bila monitoring
kinerja menggunakan
indikator mutu)
e) data hasil pengukuran budaya
keselamatan
f) integrasi seluruh data diatas
baik ditingkat rumah sakit
dan unit kerja meliputi :
 pengumpulan
 pelaporan
 analisis
 validasi, dan
 publikasi indikator mutu
PMKP 7 EP 1
Pengumpulan data Rumah sakit mempunyai
merupakan salah satu regulasi manajemen data yang
kegiatan program meliputi butir a) sampai dengan
peningkatan mutu dan c) pada maksud dan tujuan (lihat
keselamatan pasien juga PMKP 2.1) (R)
untuk mendukung a) sistem manajemen data yang
asuhan pasien serta meliputi pengumpulan,
manajemen rumah pelaporan, analisis, feedback,
sakit lebih baik dan publikasi (PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang
akan dibandingkan dengan
rumah sakit lain atau
menggunakan database
eksternal
c) menjamin keamanan dan
kerahasiaan data dalam
berkontribusi dengan
database eksternal
PMKP 7.1 EP 1
Analisis data Rumah sakit mempunyai
merupakan salah satu regulasi analisis data yang
kegiatan program meliputi butir a) dan b) yang ada
peningkatan mutu pada maksud dan tujuan (R)
serta keselamatan a) penggunaan statistik dalam
pasien untuk melakukan analisis data
mendukung asuhan b) analisis yang harus dilakukan,
pasien dan yaitu :
manajemen rumah  membandingkan data di
rumah sakit dari wkatu ke
sakit. waktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke
bulan atau dari tahun ke
tahun
 membandingkan dengan
rumah sakit lain bila
mungkin yang sejenis
seperti melalui database
eksternal baik nasional
maupun internasional
standar seperti yang
ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi
profesional ataupun
satandar yang ditentukan
oleh peraturan perundang-
undangan
praktik yang diinginkan
dalam literatur
digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik)
atau better practice
(praktik yang lebih baik)
atau practice guidelines
(panduan praktik klinis).

manajemen data Rumah sakit Rumah sakit mempunyai
termasuk menyediakan regulasi sistem manajemen data
keamanan, teknologi dan program PMKP yang terintegrasi
kerahasiaan data dukungan lainnya meliputi data pada a) sampai
internal dan untuk mendukung dengan f) pada maksud dan
eksternal serta sistem manajemen tujuan (R)
benchmark data data pengukuran mutu a) rumah sakit perlu mempunyai
terintegrasi sesuai sistem manajemen data yang
dengan perkembangan didukung dengan teknologi
analisis, validasi, serta
undangan
rumah sakit
kinerja menggunakan
indikator mutu)
keselamatan
 pengumpulan
 pelaporan
 analisis
 validasi, dan
PMKP 7 EP 1
Pengumpulan data Rumah sakit mempunyai
merupakan salah satu regulasi manajemen data yang
kegiatan program meliputi butir a) sampai dengan
peningkatan mutu dan c) pada maksud dan tujuan (lihat
keselamatan pasien juga PMKP 2.1) (R)
untuk mendukung a) sistem manajemen data yang
asuhan pasien serta meliputi pengumpulan,
manajemen rumah pelaporan, analisis, feedback,
dan publikasi (PMKP 2.1)
sakit lebih baik
b) menetapkan data-data yang
akan dibandingkan dengan
rumah sakit lain atau
menggunakan database
eksternal
c) menjamin keamanan dan
kerahasiaan data dalam
berkontribusi dengan
database eksternal
PMKP 7.1 EP 1
Analisis data Rumah sakit mempunyai
merupakan salah satu regulasi analisis data yang
kegiatan program meliputi butir a) dan b) yang ada
peningkatan mutu pada maksud dan tujuan (R)
serta keselamatan a) penggunaan statistik dalam
pasien untuk melakukan analisis data
mendukung asuhan b) analisis yang harus dilakukan,
yaitu :
pasien dan
 membandingkan data di
manajemen rumah rumah sakit dari wkatu ke
sakit. waktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke
bulan atau dari tahun ke
tahun
rumah sakit lain bila
mungkin yang sejenis
seperti melalui database
eksternal baik nasional
maupun internasional
standar seperti yang
ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi
profesional ataupun
satandar yang ditentukan
oleh peraturan perundang-
undangan
praktik yang diinginkan
dalam literatur
digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik)
atau better practice
(praktik yang lebih baik)
atau practice guidelines
(panduan praktik klinis).
Regulasi tentang PMKP 2.1 Rumah sakit mempunyai

sistem Rumah sakit regulasi sistem manajemen data
manajemen data menyediakan program PMKP yang terintegrasi
teknologi dan meliputi data pada a) sampai
dukungan lainnya dengan f) pada maksud dan
untuk mendukung tujuan (R)
sistem manajemen a) rumah sakit perlu mempunyai
data pengukuran mutu sistem manajemen data yang
terintegrasi sesuai didukung dengan teknologi
dengan perkembangan
teknologi informasi. analisis, validasi, serta
undangan
rumah sakit
kinerja menggunakan
indikator mutu)
keselamatan
 pengumpulan
 pelaporan
 analisis
 validasi, dan
PMKP 7
Pengumpulan data
merupakan salah satu
kegiatan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
untuk mendukung
asuhan pasien serta
manajemen rumah
sakit lebih baik
PMKP 7.1
Analisis data
merupakan salah satu
kegiatan program
peningkatan mutu
serta keselamatan
pasien untuk
mendukung asuhan
pasien dan
manajemen rumah
sakit.
manajemen data Rumah sakit Rumah sakit mempunyai
termasuk mempunyai regulasi regulasi validasi data sesuai
validasi data validasi data indikator dengan butir a) sampai dengan c)
area klinis yang baru yang ada pada maksud dan
atau mengalami tujuan (R)
perubahan dan data a) regulasi data yang harus
yang akan divalidasi, yaitu :
dipublikasikan.  merupakan pengukuran
Regulasi ini area klinis baru
 bila ada perubahan sistem
diterapkan
perncatatan pasien dari
menggunakan proses manual ke elektronik
internal validasi data. sehingga sumber data
berubah
 bila data dipublikasi ke
masyarakat baik melalui
website rumah sakit atau
media lain
 bila ada perubahan
pengukuran
 bila ada perubahan data
pengukuran tanpa
diketahui sebabnya
 bila ada perubahan subjek
data seperti perubahan
umur rata-rata pasien,
protokol riset diubah,
panduan praktik klinis
baru diberlakukan, serta
terdapat teknologi dan
metodologi pengobatan
baru
b) proses validasi data
mencakup, namun tidak
terbatas sebagai berikut :
 mengumpulkan ulang data
oleh orang kedua yang
tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data
sebelumnya (data asli);
 menggunakan sampel
tercatat, kasus, dan data
lainnya yang sahih secara
statistik. sampel 100%
hanya dibutuhkan jika
jumlah pencatatan, kasus,
atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.
 membandingkan data asli
dengan data yang
dikumpulkan ulang
 menghitung keakuratan
dengan membagi jumlah
elemen data yang
ditemukan dengan total
jumlah data elemen
dikalikan dengan 100.
tingkat akurasi 90% adalah
patokan yang baik
 jika elemen data yang
diketemukan ternyata tidak
sama dengan catatan
alasannya (misalnya data
tidak jelas definisinya) dan
dilakukan tindakan koreksi
 koleksi sampel baru
setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan
menghasilkan tingkat
akurasi yang diharapkan
(lihat juga KKS 11, EP 4)
c) proses validasi data yang
akan dipublikasi di web site
atau media lainnya agar
diatur tersendiri dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien
serta keakiratan data
PROGRAM PELATIHAN
program RS mempunyai Rumah sakit mempunyai
pelatihan PMKP program pelatihan program pelatihan PMKP yang
peningkatan mutu dan diberikan oleh narasumber yang
keselamatan pasien kompeten. (R)
untuk pimpinan RS
serta semua staff yang
terlibat dalam
pengumpulan,
analisis, dan validasi
data mutu
PENGUKURAN MUTU
pemilihan dan Rumah sakit memilih Direktur RS berkoordinasi
penetapan dan menetapkan dengan para kepala bidang/
prioritas prioritas pengukuran divisi dalam memilih dan
pengukuran mutu pelayanan klinis menetapkan prioritas pengukuran
mutu pelayanan yang akan dievaluasi mutu pelayanan klinis yang akan
dan indikator- dievaluasi (Lihat juga TKRS 5)
indikator berdasar atas (R)
prioritas tersebut.
EP 1
PMKP 2 Rumah sakit mempunyai
Rumah sakit pedoman peningkatan mutu dan
mempunyai referensi keselamatan pasien sesuai
terkini tentang dengan referensi terkini (Lihat
peningkatan mutu dan juga TKRS 4 EP 1) (R)
keselamatan pasien Direktur RS menetapkan
berdasar atas ilmu regulasi berupa pedoman
pengetahuan dan peningkatan mutu dan
informasi terkini serta keselamatan pasien yang
perkembangan konsep meliputi butir a) sampai dengan
peningkatan mutu dan h) dimaksud dan tujuan beserta
keselamatan pasien. programnya serta penetapan
PMKP 2.1) (R)
evaluasi Dilakukan evaluasi Rumah sakit menetapkan
panduan praktik proses pelaksanaan evaluasi pelayanan kedokteran
klinis, alur klinis panduan praktik dengan melakukan evaluasi
atau protokol klinis, alur klinis panduan praktik klinis, alur
(clinical pathway), klinis, atau protokol di prioritas
dan/atau protokol pengukuran mutu rumah sakit.
klinis, dan/atau (R)
prosedur, dan/atau
standing order di
prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis.
TKRS 11.2 EP 1
Setiap kelompok staf Ada regulasi yang mengatur
medis (KSM) memilih bahwa setiap kelompok staf
dan menetapkan medis (KSM) setiap tahun
panduan praktik klinis memilih 5 (lima) panduan
yang dapat dilengkapi praktik klinis, alur atau protokol
dengan alur klinis klinis prioritas untuk dievaluasi
(clinical pathway) sesuai kriteria yang ada pada
dan/atau protokol maksud dan tujuan poin a)
klinis dan/atau sampai dengan g) dan poin 1)
prosedur dan/atau dan 2) (R)
standing order
sebagai panduan
asuhan klinis yang
akan dilakukan
evaluasi
UNIT KERJA
Regulasi tentang TKRS 11 EP 1
kriteria Kepala unit pelayanan RS mempunyai regulasi tentang
pemilihan meningkatkan mutu kriteria pemilihan indikator mutu
indikator mutu dan keselamatan unit seperti di a) sampai dengan
unit pasien dengan c) yang ada di maksud dan
berpartisipasi dalam tujuan. (R)
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit,
melakukan
monitoring, serta
meningkatkan asuhan
pasien yang spesifik
berlaku di unitnya.
PMKP 2 EP 1
Rumah sakit Rumah sakit mempunyai
mempunyai referensi pedoman peningkatan mutu dan
terkini tentang keselamatan pasien sesuai
peningkatan mutu dan dengan referensi terkini (Lihat
keselamatan pasien juga TKRS 4 EP 1) (R)
berdasar atas ilmu Direktur RS menetapkan
pengetahuan dan regulasi berupa pedoman
informasi terkini serta peningkatan mutu dan
perkembangan konsep keselamatan pasien yang
peningkatan mutu dan meliputi butir a) sampai dengan
keselamatan pasien. h) dimaksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
PMKP 2.1) (R)
PMKP 2.1 EP 1
menyediakan regulasi sistem manajemen data
teknologi dan program PMKP yang terintegrasi
dukungan lainnya meliputi data pada a) sampai
untuk mendukung dengan f) pada maksud dan
sistem manajemen tujuan (R)
data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai
dengan perkembangan
PMKP 6 EP 1
Setiap unit kerja di Rumah sakit mempunyai
rumah sakit memilih regulasi pengukuran mutu dan
dan menetapkan cara pemilihan indikator mutu di
indikator mutu yang unit kerja yang antara lain
dipergunakan untuk meliputi butir a) sampai dengan
mengukur mutu unit c) yang ada pada maksud dan
kerja tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 1;
TKRS 11.2 EP 1). (R)
KESELAMATAN PASIEN
sistem pelaporan Rumah sakit Rumah sakit menetapkan
insiden menetapkan sistem regulasi sistem pelaporan insiden
keselamatan pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
pasien internal keselamatan pasien dengan peraturan perundang-
dan eksternal baik internal maupun undangan yang meliputi butir a)
(Komite eksternal sampai dengan g) pada maksud
Nasional dan tujuan. (R)
Keselamatan
Paien Kemenkes PMKP 9.1 EP 1
RI) Rumah sakit telah Pimpinan rumah sakit
menetapkan jenis menetapkan regulasi jenis
kejadian sentinel, kejadian sentinel sekurang-
serta melaporkan dan kurangnya seperti diuraikan pada
melakukan analisis butir a) sampai dengan f) pada
akar masalah (root maksud dan tujuan (lihat juga
cause analysis) PMKP 9 EP 1) (R)
PMKP 9.2 EP 1
menetapkan regulasi regulasi jenis kejadian yang tidak
untuk melakukan diharapkan, proses pelaporan,
analisis data KTD dan dan analisisnya (lihat juga
mengambil langkah PMKP 9 EP 1)
tindak lanjut.
PMKP 9.3 EP 1
Rumah sakit Rumah sakit menetapkan
menetapkan regulasi definisi, jenis yang dlaporkan,
untuk analisis dan sistem pelaporan KNC dan
kejadian nyaris cedera KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1)
(KNC) dan kejadian (R)
tidak cedera (KTC)

jenis kejadian Rumah sakit Rumah sakit menetapkan
sentinel dalam menetapkan sistem regulasi sistem pelaporan insiden
sistem pelaporan pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
insiden keselamatan pasien dengan peraturan perundang-
keselamatan baik internal maupun undangan yang meliputi butir a)
pasien internal eksternal sampai dengan g) pada maksud
dan eksternal dan tujuan. (R)
PMKP 9.1 EP 1
Rumah sakit telah Pimpinan rumah sakit
PMKP 9.2 EP 1
tindak lanjut.
PMKP 9.3 EP 1
tidak cedera (KTC)
jenis KTD Rumah sakit Rumah sakit menetapkan
dalam sistem menetapkan sistem regulasi sistem pelaporan insiden
pelaporan pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
insiden keselamatan pasien dengan peraturan perundang-
keselamatan baik internal maupun undangan yang meliputi butir a)
pasien internal eksternal sampai dengan g) pada maksud
dan eksternal dan tujuan. (R)
PMKP 9.1 EP 1
PMKP 9.2 EP 1
tindak lanjut.
PMKP 9.3 EP 1
tidak cedera (KTC)

definisi dan Rumah sakit Rumah sakit menetapkan
jenis KNC dan menetapkan sistem regulasi sistem pelaporan insiden
KTC dalam pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
sistem pelaporan keselamatan pasien dengan peraturan perundang-
insiden baik internal maupun undangan yang meliputi butir a)
keselamatan eksternal sampai dengan g) pada maksud
pasien internal dan tujuan. (R)
dan eksternal
PMKP 9.1 EP 1
PMKP 9.2 EP 1
tindak lanjut.
PMKP 9.3 EP 1
tidak cedera (KTC)
BUDAYA KESELAMATAN
budaya Ada pengukuran dan Ada regulasi pengukuran budaya
keselamatan evaluasi budaya keselamatan di rumah sakit
pasien RS keselamatan pasien (Lihat juga TKRS 13) (R)
MANAJEMEN RISIKO
Program dan PMKP 12 EP 1
regulasi tentang Program manajemen Rumah sakit mempunyai
manajemen risiko berkelanjutan program manajemen risiko
risiko RS digunakan untuk rumah sakit yang meliputi butir
melakukan 1) sampai dengan 6) yang ada
identifikasi dan pada maksud dan tujuan (R)
mengurangi cedera
serta mengurangi
risiko lain terhadap
keselamatan pasien
dan staf.
E. KESELAMATAN PASIEN
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Keselamatan pasien
Rumah Sakit adalah suatu system dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini
termasuk: assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan dan analis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat dicegah
pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Nyaris Cidera. Kejadian Tidak
Diharapkan selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cidera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien. Kejadian Tidak Cidera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cidera. Kondisi Potensial Cidera, selanjutnya disingkat KPC
adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius
(Permenkes No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011)
F. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di rumah
sakit di Indonesia, maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit yang merupakan acuan
bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan tersebut terdiri
dari 7 standar yaitu:
1. Hak pasien
Standarnya adalah pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD.
Kriterianya adalah sebagai berikut :
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan yang jelas dan
benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD
2. Mendidik pasien dan keluarga
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien
adalah partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di rumah sakit harus ada system dan
mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab
pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode – metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
G. CLINICAL PATHWAY
Panduan praktik klinis (Clinical Practice Guidelines) dapat dilengkapi dengan alur klinis
(Clinical Pathway). Alur klinis yang selanjutnya disebut dengan clinical pathway adalah
pendekatan multi disiplin yang berdasarkan pada praktik berbasis bukti (evidence-based practice)
untuk sekelompok pasien spesifik yang dapat diprediksi perjalanan klinisnya. Clinical pathway
digunakan sebagai perangkat tata kelola kasus secara terpadu yang disesuaikan dengan bukti
ilmiah yang terbaru dan terbaik serta standar pelayanan medic yang berlaku di rumah sakit
dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama pasien berada di RS.
H. INDIKATOR KLINIS
1. Assesmen Pasien
Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap.
2. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging
Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
4. Prosedur Bedah
Angka infeksi luka operasi
Angka tidak dilaksanakannya cheklist bedah
5. Penggunaan antibiotika dan medikasi lain
Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat inap
sesuai dengan SPM
6. Medication errors dan near misses
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
7. Penggunaan anastesi dan sedasi
Kelengkapan assessment pre anastesi
8. Penggunaan darah dan produk darah
Angka reaksi transfusi darah
9. Ketersediaan, konten, dan penggunaan RM
Tingkat kelengkapan rekam medic
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
Angka kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)
11. Penelitian klinis
I. INDIKATOR MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
Ketersediaan stok obat esensial di instalasi farmasi
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Ketepatan waktu pengiriman rekapitulasi laporan (RL) ke kementerian kesehatan RI
3. Manajemen risiko
Kejadian pasien pulang APS
4. Manajemen penggunaan sumber daya
Utilisasi kelas VVIP
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarrga
Tingkat kepuasan pasien rawat jalan
6. Harapan dan kepuasan staf
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan instalasi rawat inap
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan
8. Manajemen keuangan
Cost recovery rate ruang rawat inap
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Kepatuhan perawat dalam penggunaan alat pelindung diri
J. INDIKATOR SASARAN DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien rawat inap pada saat pemasangan gelang
2. Komunikasi efektif
Verbal order yang ditandatangani dokter dan perawat dalam 24 jam
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Kelengkapan pengisian format checklist keselamatan pasien operasi
5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
Angka kepatuhan perawat dalam melakukan hand hygine
6. Pengurangan resiko jatuh
Pelaksanaan assesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap
K. SENTINEL
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti: operasi pada bagian
tubuh yang salah, salah sisi lokasi operasi
L. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

Insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien. Seperti: tertusuk jarum, pasien jatuh
M. KEJADIAN NYARIS CEDERA

Terjadinya insiden yang belum terpapar pada pasien, seperti: salah identitas pasien namun
diketahui sebelum melakukan tindakan
N. KEJADIAN TIDAK CEDERA

Insiden yang sudah terpapar kepasien, tetapi tidak timbul cidera, seperti: pasien minum
paracetamol dan tidak ada reaksi apapun tetapi dokter tidak meresepkan paracetamol
O. KONDISI POTENSIAL CEDERA

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden, seperti:
kerusakan alat ventilator, DC shock, tensimeter
P. RCA
Root Cause Analysis (analisa akar masalah) adalah setiap analisis yang mengidentifikasi
kekurangan yang mendasari dalam system manajemen keselamatan yang jika dikoreksi akan
mencegah kecelakaan yang sama dan serupa dan terjadi (methods for accident investigation)
Langkah-langkah melakukan RCA:
1. Investigasi kejadian
2. Rekonstruksi kejadian
3. Analisis sebab :mengidentifikasi penyebab masalah
4. Menyusun rencana tindakan
5. Melaporkan proses analisis dan temuan
Q. RISK MANAJEMEN
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan dengan menggunakan pendekatan
proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko di semua unit/bagian RSD Madani
Pekanbaru. Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin
terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut.
Langkah-langkah manajemen risiko:
1. Identifikasi Risiko
2. Menetapkan prioritas risiko
3. Analisis risiko
4. Pengelolaan risiko
5. Evaluasi
Langkah manajemen risiko seperti yang digambarkan dibawah ini:
Gambar Diagram Manajemen Risiko
Alat-alat manajemen risiko yang digunakan di RSD Madani Pekanbaru antara lain:
1. Non statistical tools : untuk mengembangkan ide, mengelompokkan, memprioritaskan dan
memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-alat tersebut meliputi Fish bone,
Bagan alir, RCA, FMEA
2. Statistical tools seperti Diagram parato, lembar periksa (check sheet)
R. FMEA
FMEA (Failure Mode and Cause Analysis)
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali model-model
adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur.
Delapan tahap FMEA (JCAHO, 2005)
1. Memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek yang mungkin
terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien (RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Desain ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi
Tabel Risk Priority Numbers (RPN)
S O D
Severity Occurence (Keseringan) Detectable (Terdeteksi)
(Keparahan)
1. Minor 1. Hampir tidak pernah terjadi 1. selalu terdeteksi
2. Moderate 2. jarang 2. sangat mungkin terdeteksi
3. Minor Injury 3. kadang-kadang 3. Mungkin terdeteksi
4. Mayor Injury 4. sering 4. Kemungkinan kecil terdeteksi
5. Terminal injury/death 5. sangat sering dan pasti 5. Tidak mungkin terdeteksi
Pelaksanaan :
RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah tersebut terjadi untuk kemudian menyusun
rencana tindak lanjutnya.
a. Analisis akar masalah (RCA) dilakukan untuk melakukan identifikasi apabila ditemukan
permasalahan dalam pemenuhan indikator mutu dan manajerial serta pengelolaan insiden.
b. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam setahun dan dibuat
dokumentasinya, dengan menggunakan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis). Proses
yang dipilih adalah proses dengan risiko tinggi.
BAB III
KEBIJAKAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PEKANBARU

NOMOR
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PEKANBARU
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kualitas pelayanan kesehatan

perlu mengatur Rumah Sakit dengan Peraturan;
b. bahwa Peraturan Direktur Rumah Sakit Daerah Madani Pekanbaru
Nomor 308.A/RSPH/I-PER/DIR/VIII/2015 tentang Panduan
Peningkatan Mutu perlu disesuaikan dengan perkembangan dan
kebutuhan pelayanan di rumah sakit, sehingga perlu disempurnakan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit tentang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika Nomor
019/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Struktur Organisasi Dan Tata
Kerja Rumah Sakit Daerah Madani Pekanbaru;
5. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika Nomor
020/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Pengangkatan Direktur Rumah
Sakit Daerah Madani Pekanbaru;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA
TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTUDAN KESELAMATAN
PASIEN
BAB I
PENGORGANISASIAN
Pasal 1
1. Direktur rumah sakit membentuk Komite PMKP atau bentuk

organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan sesuai dengan uraian tugas.
2. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap- tiap
unit kerja.
3. Individu di dalam komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan
penanggungjawab data telah dilatih serta kompeten.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN DATA
Pasal 2
1. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk

meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen
lebih baik.
2. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi
peningkatan mutu asuhan klinis terkini.
3. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program
PMKP yang terintegrasi.
4. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain
untuk menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit sesuai
dengan sumber daya yang ada di rumah sakit.
5. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian
praktik profesional, serta program mutu dan keselamatan pasien
secara menyeluruh
6. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar
rumah sakit sesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan.
7. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan
menjamin keamanan dan kerahasiaan.
BAB III
PELATIHAN PMKP
Pasal 3
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan

oleh narasumber yang kompeten.
2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite
keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP.
3. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang
sistem manajemen data.
4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan
pekerjaan merekasehari-hari.
BAB IV
PEMILIHAN AREA PRIORITAS
Pasal 4
1. Komite PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran

pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
2. Komite PMKP melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya.
3. Komite PMKP melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan.
4. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi
dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi.
5. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
menggunakan indikator area klinis.
menggunakan indikator area manajemen.
menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien.
BAB V
PENGUKURAN MUTU
Pasal 5
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara

pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir.
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu unit
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan
pelaporan.
5. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator-
indikator mutu sebagai berikut:
a. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area pelayanan;
b. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu
yang bersumber dari area manajemen;
c. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasien dan budaya keselamatan
6. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
7. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator.
8. Profil indikator yang dimaksud ayat pasal meliputi:
a) judul indikator;
b) definisi operasional;
c) tujuan dan dimensi mutu;
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;
e) numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) metodologi pengumpulan data;
g) cakupan data;
h) frekuensi pengumpulan data;
i) frekuensi analisis data;
j) metodologi analisis data;
k) sumber data;
l) penanggung jawab pengumpul data; dan
m) publikasi data
9. Direktur rumah sakit dan komite PMKP melakukan supervisi terhadap
proses pengumpulan dan analisis data.
10. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan
melakukan evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol
di prioritas pengukuran mutu rumah sakit.
11. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol di prioritas
pengukuran mutu rumah sakit.
12. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau audit klinis
pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit.
BAB VI
EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN
Pasal 6
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran

2. Evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam pasal
ayat (1) ditetapkan oleh Ketua Kelompok Staf Medis paling sedikit 5
(lima) prioritas sebagai panduan standardisasi proses asuhan klinis
yang dimonitor oleh Komite Medik.
3. 5 (lima) evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud
dalam pasal ayat (2) dapat berupa panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur,
dan/atau standing order.
4. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada 5 (lima)
panduan prak k klinis, alur klinis atau protokol di prioritas
pengukuran mutu rumah sakit.
5. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau audit klinis
pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah
sakit.
BAB VII
ANALISIS DATA
Pasal 7
1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data

2. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan
menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhan perbaikan.
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik
statistik yang sesuai dengan kebutuhan.
4. Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari
waktu ke waktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan
perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar
serta praktik terbaik berdasar atas referensi terkini.
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite PMKP dan penanggung
jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan, dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpar
sipasi dalam proses tersebut dengan baik.
6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala
bidang/divisi, dan kepala unit untuk di tindaklanjuti.
7. Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan
dan menganalisis data program PMKP prioritas.
8. Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis
data
9. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di
rumah sakit secara keseluruhan.
10. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efiiensi
penggunaan sumber daya.
BAB VIII
VALIDASI DATA
Pasal 8
1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu
area klinis yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi.
3. Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan
di web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai dengan regulasi.
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi
data
BAB IX
MANAJEMEN RISIKO
Pasal 9
1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko

2. Rumah sakit mempunyai da ar risiko di ngkat rumah sakit
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada,
4. Rumah Sakit telah melakukan analisis efek modus kegagalan / FMEA
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus
dampak kegagalan (FMEA).
BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 9
1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan

keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu.
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien.
3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien.
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan.
5. Bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat
rencana, melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan.
6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
Ditetapkan di Pekanbaru
Pada tanggal Mei 2019
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH
MADANI PEKANBARU
dr. MULYADI, Sp.Bp

BAB IV
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RSD MADANI
DIREKTUR
dr. Mulyadi, Sp. Bp
Ketua TIM PMKP

drg. Asra Haven, MARS
SEKRETARIS
Yen Hendri, S. Kep
TIM KESELAMATAN PASIEN TIM PENINGKATAN MUTU

Nike Oktavianti, AMK dr. Joko Pitoyo, Sp. U
Siti Julaeha, Amd. Keb Rosi Febria, SKM
Dina Khairiyati, Amd. Keb
Mellyka Selvira Yasa, Amd. Rad
Menina Canita R, Amd. Kep
Ns. Elsa Fitri, S. Kep
BAB V
KEGIATAN PMKP
A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Penetapan indikator mutu terkait persyaratan akreditasi berupa penetapan
indikator area klinis, indikator area manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien.
2. Penetapan dan pemantauan indikator mutu pelayanan antara lain :
a. Penetapan indikator mutu revisi tahun 2018
b. Pemantauan indikator mutu terkait persyaratan akreditasi
c. Pemantauan standar indikator mutu setiap bulan, triwulan dan semester
d. Pemantauan indikator kinerja rumah sakit BLU
e. Pelaksanaan metode tracer
3. Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit meliputi:
a. Rapat – rapat koordinasi antara lain:
1) Rapat Direksi
2) Rapat Direksi dengan pejabat struktural dan fungsional
3) Rapat Direksi dengan SMF
4) Rapat Akreditasi
4. Program Surveilance Akreditasi Nasional versi 2012
5. Pemantauan pelaksanaan Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway berkoordinasi
dengan komite medik
6. Upaya peningkatan mutu sumber daya manusia UMKK:
a. Workshop Keselamatan Pasien
b. Workshop pengumpulan dan Analisa Data
c. Workshop Manajemen Resiko
d. Workshop RCA, PDCA, dan FMEA
e. Pelatihan Surveiyor Akreditasi KARS, JCI, ISO/OHSAS
f. Pelatihan kearsipan
g. Pelatihan Komputer
h. Pelatihan bahasa Inggris
i. Pelatihan dasar wajib : BHD, APAR, Hand Hygiene, dan Pelayanan prima
7. Merancang ulang proses berisiko tinggi dengan metode Failure Mode Effect and
Analysis (FMEA) yang dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan
Manajemen Risiko Klinis (TKPRS-MRK)
8. Memantau kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh Bidang pelayanan medik
9. Upaya peningkatan mutu masing – masing satuan kerja (Instalasi, SMF / Unit )
10. Upaya perancangan system IT yang mendukung yang menunjang Sistem Mutu
Keselamatan dan Kinerja.
11. Upaya peningkatan Mutu Sumber daya manusia terkait Mutu pelayanan di RSD
Madani pekanbaru
a. TOT standar JCI edisi tahun 2014 bagi manajemen, Pokja, dan Sat Ker
b.Workshop pengumpulan data Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Whorkshop RCA dan PDCA
d. Pelatihan Analisa data
e. Pelatihan pengumpulan data terkait Clinical Pathway
f. Education da reeduction Fair
g. Pit Stop Standar Akreditasi JCI
B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Penetapan Indikator Mutu baru terkait persyaratan JCI dengan cara :
a. Menetapkan ruang lingkup rencana peningkatan mutu berdasarkan pemilihan kasus
dengan risiko tinggi (high risk), jumlah yang banyak (high volume), biaya yang
tinggi (high cost), dan bad performance.
b. Menetapkan Indikator yang akan diukur yaitu aiandikator area klinis, area
manajerial, dan sasaran keselamatan pasien
c. Merancang / membuat system IT yang menunjang sistem mutu dan keselamatan
pasien sesuai persyaratan JCI
Semua kegiatan tersebut dilakukan dengan cara melakukan rapat koordinasi dengan
satuan kerja
d. Melakukan pelatihan bagi petugas Input dan Indikator
e. Pelaksanaan input data
f. Validasi data oleh petugas selain petugas input data yang ditunjuk, validasi data
berupa pengecekan data yang diinputkan
g. Analisa data dilakukan oleh satuan kerja terkait atau “story board”
2. Pemantauan dan peningkatan Indikator mutu pelayanan antara lain :
a. Pemantauan Indikator Mutu terkait persyaratan JCI
b. Pemantauan standar pelayanan minimal (SPM)
c. Pemantauan Indikator mutu lain sesuai petunjuk pelaksanaan indikator mutu
pelayanan Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI Pemantauan Indikator
Mutu dilakukan dengan cara melakukan analisa oleh satuan kerja terkait, Unit Mutu
Keselamatan dan Kinerja merangkum semua analisa tersebut secara keseluruhan dan
menyampaikan saran dan pertimbangan kepada Direktur Utama sebagai bahan
rekomendasi untuk melakukan perbaikan.
3. Upaya peningkatan Mutu Pelayanan meliputi :
a. Pemantauan harian mengenai permasalahan yang terjadi diluar jam kerja melalui
pelaksanaan Morning Report, dilakukan setiap hari kerja. Semua permasalahan yang ada
dibahas dan dicarikan Solusi pemecahan masalah. Morning Rport dipimpin oleh Direksi
secara bergiliran, dihadiri oleh : Duty Manager, Duty Nurse 1 dan 2, Duty Farmacy,
Dokter jaga IGD, ICU, ICCU dan ruang rawat, Ka. Instalasi jajaran Medik dan
Keperawatan, UMKK dan Panitia K3RS.
Notulen Morning Report disampaikan kepada Direktur Medik dan Keperawatan
untuk disetujui dan ditindak lanjuti
b. Pembahasan kasus oleh jajaran Pelayanan Medik dan Keperawatan dilakukan
setiap mingggu sekali. Dilakukan dengan membahas kasus yang menarik bersama jajaran
pelayanan, tim – tim dan satuan kerja terkait
c. Penanganan kasus oleh Dokter On Site (Dokter Spesialis yang beklerja diluar jam
kerja)
d. Pemantauan pelayanan diluar jam kerja oleh Duty Manager, Duty Nurse, Duty
Farmacy)
e. Penyusunan PDCA dan SIP sesuai kasus
f. Rapat – rapat koordinasi antara lain :
1) Rapat Direksi : Dilakukan seminggu sekali
2) Rapat Direksi – Komite – SPI dilakukan 2x / bulan
3) Rapat gabungan 3 (tiga) Direktorat 1x / 3 bulan
4) Rapat koordinasi masing – masing direktorat : dilakukan seminggu sekali
5) Rapat Direksi – SMF dilakukan 1x / minggu
6) Rapat Akreditasi 1x / minggu
7) Rapat Direksi dengan perawat 1x / minggu
8) Rapat koordinasi Keperawatan 1x / bulan
9) Rapat kerja RS 1X / tahun
4. Program keselamatan pasien meliputi :
a. Pemantaun sasaran Keselamatan pasien : dilakukan oleh bidang keperawatan, KPPI
(terkait pencegahan Infeksi), Instalasi Farmasi (terkait pemantauan obat High Alert)
b. Pelaporan Insiden dengan cara membuat laporan Insiden kepada UMKK serta melakukan
investigasi sederhana untuk insiden grading biru dan hijau yang dilakukan oleh kepala
satuan kerja
c. Ronde Keselamatan Pasien dilakukan oleh champion-champion di satuan kerja
d. Pelatihan Keselamatan Pasien dengan melakukan inhouse trainning bagi satuan kerja
pelayanan
5. Program Akreditasi Nasional dan Internasional :
a. Memonitor kinerja Pokja / Tim yang melakukan Tracer
b. Reedukasi terus menerus
c. Pelaksanaan tindak lanjut (corrective action) sebagai upaya pencegahan / perbaikan
pada setiap temuan “Not Met” dan “Partially Met” dari JCI dengan melibatkan
semua satuan kerja
d. Monitoring indikator kepatuhan staf dalam upaya perbaikan temuan JCI
e. Bimbingan Akreditasi SNARS, ISO/OHSAS dan JCI
f. Surveilance Akreditasi SNARS, ISO/OHSAS dan JCI
6. Pemantauan pelaksanaan Panduan Praktek Klinik dan monitoring kepatuhan terhadap
clinical Pathway oleh seluruh DPJP dan petugas terkait berkoodinasi dengan Komite Medik
7. Merancang ulang risiko tinggi dengan cara metode Failure Mode Effect and
Analysis (FMEA) 1 kasus / tahun
8. Memantau kepuasan pelanggan, staf dan pemasok yang dilakukan oleh Instalasi
Pemasaran dan Humas, Bagian SDM, dan pejabat pembuat komitmen dengan melakukan
survey kepuasan pasien, staf, dan pemasok
9. Upaya peningkatan mutu masing – masing Satker
10. Upaya penyediaan system IT yang menunjang Sistem Mutu, Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko
BAB VI
METODE
Pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian (control

cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-C-A) = Relaksasi
(rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus
Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun
yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering
disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A
adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous
improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti
tampak pada gambar
Peningkatan
Pemecahan masalah
A P dan peningkatan
C D
Standar
A P Pemecahan masalah
C D dan peningkatan
Standar
Gambar Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
15
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal
ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-
C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-
A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik.
Plan Do Check Action
Follow-up
Corrective
Action
Improvement
Gambar Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle
Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagaram sebab

akibat atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk
menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut
memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal menentukan fokus
perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali penyebab terjadinya
masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro, 2007).
Gambar Analisis Fishbone
Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan :
Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kiri (kepala tulang

ikan) Komponen struktur dan proses masalah diletakan pada sirip ikan
Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap
komponen struktur dan proses tersebut
Action (1) Plan

(6) Menentukan
Mengambil Tujuan dan
tindakan sasaran (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
(5 Pendidikan dan
Memeriksa latihan
akibat (4 (3
Check Melaksanakan
pekerjaan Do
Gambar Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit atau Kepala Instalasi.
Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau
tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti
standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan
kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan
manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar,
tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh
karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat
yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.

Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan
merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan
dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi
semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan
(sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi
diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis.
Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan
dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap
hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari
proses. Di mana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama
19
yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. PENCACATAN
Pencatatan dan pelaporan dari masing-masing indikator utama unit
mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO indikator masing-masing
unit. Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator utama unit dengan
pengambilan sumber data melalui berbagai jenis antara lain:
checklist, survey, form assestmen, data rekam medis dan data pendukung lain yang terkait
dengan alat bantu dari masing-masing unit .
1. Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait)
dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/
unit rekam medik atau unit lain.
Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala
Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya
tanggal 8 bulan berikutnya)
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/
Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A.
Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada
komite mutu.
3. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu
berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-
lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.
4. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan Kepada komite
mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama/
unit oleh komite mutu ke dalam formulir C yang sudah disediakan.
5. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu
pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-
lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
6. Hasil analisis yang perlu ditindak lanjuti dari komite mutu melakukan rekomendasi dan
tindak lanjut kepada direktur dengan formulir pemantauan (form E) pada tanggal 18 pada
bulan berikutnya.
7. Hasil tindak lanjut dilakuakan dokumentasi sesuai dengan usulan berdasarkan form
pemantauan ( form E) warna Hijau
B. VALIDASI DATA
Validasi data dilakukan oleh komite mutu dengan langkah-langkah sebagai
Berikut:
1. Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi .180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample.
Jika populasi .180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample,
Maka 100% dijadikan sample.
2. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu:
Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh Petugas yang
berkompeten dengan dukungan teknologi. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data
baik internal maupun eksternal.
3. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam
a. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)
b. Formulir laporan bulanan , disebut form B (warna pink)
c. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C (warna
merah)
d. Formulir rekapitulasi indikator mutu di komite mutu, disebut form D (warna Ungu)
e. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E
(warna hijau )
4. Petunjuk Pengisian
a. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan
SPO unit
b. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unitterkait)
dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawatinap, IGD, Catatan
medik/ Unit rekam medik atau unit lain.
c. Hal-hal yang harus di isikan:
1) Numerator
2) Denumerator
3) Total numerator dan numerator
BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah suatu tindakan
pengawasan yang dilakukan oleh tim PMKP terhadap program keselamatan pasien yang
diimplementasikan oleh seluruh staf Rumah Sakit. Tujuan evaluasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien untuk mengetahui hambatan dan kendala serta menentukan langkah-
langkah untuk mengatasinya.
A. PROSEDUR
1. Kumpulkan data keselamatan pasien yang telah dilaksanakan, dari tiap-tiap bagian/ unit di
Rumah Sakit Daerah Madani
2. Adakan Rapat guna menganalisa dan mengevaluasi masalah dari pelaksanaan program
keselamatan pasien di Rumah Sakit Daerah Madani
3. Ambil langkah-langkah memfokus atau memfokus ulang program keselamatan pasien dan
program meningkatkan mutu keselamatan pasien di Rumah Sakit Daerah Madani
4. Laporkan hasil keputusan rapat kepada kepala Rumah Sakit Daerah Madani
BAB XI
PENUTUP
Pedoman yang disusun ini merupakan langkah awal sebagai pedoman/panduan bagi rumah
sakit untuk melakukan pengukuran, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Indikator RS. Pedoman
ini diharapkan dapat diterapkan oleh RS dan menjadi pedoman bersama dalam mengukur
Indikator rumah sakit.
Hasil pengukuran indikator rumah sakit tersebut kedepannya diharapkan dapat diakses dan
dipublikasikan untuk perbaikan internal rumah sakit dan eksternal untuk bukti akuntabilitas pada
masyarakat. Buku pedoman ini masih dalam tahap perkembangan sehingga tidak menutup
kemungkinan adanya masukan demi tercapainya perbaikan bagi buku pedoman ini

Pedoman PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

RUMAH SAKIT MADANI

C. RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. MUTU PELAYANAN RSD MADANI

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RSD MADANI

C. INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui tingkat

e) menentukan profil indikator

Regulasi tentang PMKP 1 EP 2

Regulasi tentang PMKP 2 EP 1

Regulasi tentang PMKP 2.1 EP 1

Regulasi tentang PMKP 2.1 Rumah sakit mempunyai

Regulasi tentang PMKP 9 EP 1

Regulasi tentang PMKP 9 EP 1

F. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

J. INDIKATOR SASARAN DAN KESELAMATAN PASIEN

L. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

M. KEJADIAN NYARIS CEDERA

N. KEJADIAN TIDAK CEDERA

O. KONDISI POTENSIAL CEDERA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PEKANBARU

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kualitas pelayanan kesehatan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

1. Direktur rumah sakit membentuk Komite PMKP atau bentuk

1. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk

1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan

1. Komite PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran

1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko

1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan

dr. MULYADI, Sp.Bp

Ketua TIM PMKP

TIM KESELAMATAN PASIEN TIM PENINGKATAN MUTU

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian (control

Gambar Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Plan Do Check Action

Gambar Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagaram sebab

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan :

Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kiri (kepala tulang

Action (1) Plan

Gambar Siklus PDCA

Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.

Anda mungkin juga menyukai