PATOGENESIS INFEKSI TUBERKULOSIS

DROPLET NUCLEI (M.TB)

Alveolar Space
(dependent lower half of the lung)

Primary focus of infection

(localized process)

Alveolar Mo belum siap

Multiply M.TB or Destroyed M.TB

Destroyed M.TB
Alveolar Mo IL-12 Natural Killer Cells control
terinfeksi dan 𝛾/𝛿 T Cells (Retard local infection)

uncontrol

M.TB Menyebar ke KGB Lokal lwt M.TB Menyebar ke Organ jauh lwt pembuluh darah (ke
pembuluh limfe Extra Pulmonary Site, seperti Bones, Meningens, Kidney,
Apical segment)
Class II MHC

Naiv CD4+TCELL

Anti-TB CD4+TCELL

1. IL-2 : CYTOTOXIC T LYMPHOCYTE function

2. SECRETION IFN 𝛾

Control the Primary Infection in most situation

5% : Progressive
5-10% : initially controlled—fail later time---endogenous reactivation
Infeksi primer terjadi pada orang yang belum pernah eksposur dengan kuman Tb. Droplet nuklei
yang masuk kedalam Paru bisa terhindar dari pertahanan mukosilier bronkus karena kecilnya, dan
mampu mencapai alveoli. Di Alveoli, kuman segera akan berhadapan dengan sel-sel pertahanan
tubuh, yaitu Alveolar Macrophage (Alveolar Mo).
Pada awal masuknya kuman M TB, fagositosis oleh Alveolar Mo yang tidak berpengalaman,
mungkin mampu menghancurkan kuman, sehingga infeksi bisa dihentikan beberapa saat atau
seterusnya. Tetapi umumnya kuman tidak mati, bahkan mampu hidup dan bermultiplikasi dalam
Mo, sehingga menghancurkan Mo. Fokus infeksi awal ini disebut sebagai Fokus primer (Ghon’s
focus). Kuman Tb kemudian menyebar lewat pembuluh limfe (sehingga terjadi Limfangitis), ke
kelenjar getah bening regional (di hilus) sehingga terjadi Limfadenitis. Fokus primer, Limfangitis dan
Limfadenitis tersebut disebut sebagai Kompleks Primer. Alveolar Mo yang terinfeksi akan
mengkoordinasikan pertahanan non spesifik dengan mensekresi IL-12, yang mampu mengaktifkan
Natural Killer Cell dan 𝜸/δ T Cell untuk bersama-sama mengontrol dan menghentikan infeksi lokal
tersebut. Pada saat yang bersamaan, maka Alveolar Mo juga mulai membangkitkan pertahanan
yang spesifik dengan mempresentasikan antigen kuman M TB kepada CD4+ T Cell, yang akan
menjadi ANTI-TB CD4+ T Cell. Jadi, Respon imun Non Spesifik : dijalankan oleh Alveolar Mo, Natural
Killer Cell, 𝛾 dan δ T Cell.
Respon imun Spesifik : (Specific Anti TB Cell Mediated Immunity = T Helper Cell Immunity)
dikoordinasikan oleh Anti-TB CD4+ T Cell, lewat 2 jalan yaitu : pertama mensekresi IL-2 yang berguna
untuk meningkatkan fungsi cytotoxic T Lymphocyte, yang selanjutnya akan mampu menghancurkan
sel-sel lain yang terinfeksi kuman TB secara langsung, dan kedua dengan mensekresi IFN 𝜸, yang
mampu menggalakkan Mo yang belum terinfeksi untuk mematikan kuman TB secara efisien.
Respon imun Spesifik ini pada kebanyakan kasus, mampu mengontrol Infeksi Primer. Hanya sekitar
5% kasus menjadi progresif, dan sekitar 5-10% yang semula terkontrol menjadi tidak terkontrol/aktif
kembali dikemudian hari (= endogenous reactivation).
Onset respon imun spesifik terjadi beberapa minggu setelah infeksi, bersamaan dengan terjadinya
casseous necrosis ditempat primer sites, dan terJadinya Delayed type Hypersensitivity.
Respons Cytotoxic T-Lymphocyte adalah bersifat bacteriostatic hanya terhadap M Tb, dan tidak
menghasilkan imunitas.
Priming Alveolar Mo yang terjadi setelah 4-6 minggu adalah pertahanan pokok utama untuk
mengontrol dan mengeradikasi infeksi primer.
Progressive Pulmonary TB ditandai khas oleh adanya: 1. Liquefaction of the solid caseous core;
2. Extracellular proliferation M Tb yang banyak; 3.Extensive localized tissue necrosis akibat reaksi
Cytotoxic T Cell dengan antigen M Tb yang banyak; 4.Pembentukan Cavity akibat Tubercle wall
rupture; 5. Bronkopneumonia karena aspirasi bahan-2 kaseosa.
Bagaiman Reaktivasi endogen bisa terjadi? Sebenarnya masih belum jelas. Para ahli memperkirakan
akibat turunnya Imunitas cell mediated lokal secara graduil atau akut. Pada individu yang
Immuno-competent, maka reaktivasi lokal akan dihambat oleh respon cell mediated yang baik,
sehingga mampu membatasi penyebaran sistemik. Sebaliknya, pada individu yang Imuno-
compromised (misal pada pasien infeksi HIV), respon Cell mediated tidak mampu membatasi atau
bahkan mungkin tidak ada respon, sehingga reaktivasi endogen akan meluas sistemik secara
ekstensif, bahkan miliari.
Penderita-2 yang memiliki kondisi yang berhubungan dengan abnormalitas pada Cell Mediated
Immunity-nya, mempunyai resiko untuk terjadinya Progressive Primary Infection atau Reaktivasi
endogen. Pada penderita HIV +, limfosit darah perifer mensekresi hanya sedikit IFN 𝛾 saat respon
terhadap antigen M Tb. Meskipun demikian, Progresi dan reaktivasi bisa juga terjadi pada individu
normal. Penyebabnya mungkin karena faktor virulensi kuman yang tinggi ( telah dibuktikan pada
penelitian-2 hewan), atau lebih penting lagi adalah karena beda genetik dari sistem imun penderita.
IL-12 sangat penting dan diperlukan untuk development Cell Mediated Immunity, dan defek pada
reseptor IL-12 dihubungkan dengan disseminated M Tb infection yang terjadi setelah vaksinasi BCG.
TNF- α bertanggug jawab terhadap pembentukan Granuloma dan juga produksi Reactive Nitrogen
Intermediate yang diperlukan untuk membunuh kuman intraseluler. High rates of active Tb terjadi
setelah pemberian Anti-TNF-α antibody.
IFN-α diperlukan untuk produksi TNF-α oleh Mo, dan genetic absence dari IFN 𝛾 receptor
dihubungkan dengan Disseminated non Tb mycobacterial infection pada manusia.

Fakta-fakta tentang TB
Mikobakterium Tb dikenal sebagai : Tubercle baccili, karena dapat menyebabkan lesi yang disebut
sebagai Tuberkel. Disebut juga sebagai Acid Fast Baccili ( = AFB = BTA, Baksil Tahan Asam), karena
mampu menahan zat warna terhadap asam. Kuman ini mampu hidup dormant atau sebagai kuman
persister, yang mampu hidup bertahun-tahun bahkan beberapa ahli menduga bahwa kuman mampu
bertahan sampai seumur hidup didalam tubuh manusia/paru. Infeksi TB (Tb Infection) terjadi jika
kuman masuk kedalam tubuh seseorang, dan tubuh mampu menahan/mengontrol infeksi (jika
jumlah kuman sedikit), sehingga tidak menjadi penyakit. Sumber infeksi adalah penderita TB Paru
yang mengeluarkan baksil Tb ( BTA positif) ketika batuk, bersin, pidato, menyanyi, dll; percikan-
percikan udara halus yang mengandung 1-3 kuman Tb berukuran 1-3 mikron (disebut droplet nuklei)
akan melayang dan mampu masuk bersama udara pernapasan sampai mencapai alveoli. Ada 2
faktor determinan resiko terinfeksi, yaitu : konsentrasi droplet nuklei di udara, dan lamanya
seseorang bernapas di udara tersebut. Disamping itu, kuman mikobakterium jenis lain, yaitu tipe
Bovinum yang berada di air susu sapi, ketika diminum, bisa menginfeksi tonsil, kemudian menyebar
kekelenjar getah bening leher ( cervical limfadenitis ), atau masuk ke usus dan berkembang disitu
(Abdominal Tb). Kuman M. Tb tidak bisa menular lewat makanan,minuman, sexual intercourse,
transfusi darah, maupun gigitan nyamuk.
Risks of Infection.
Risiko terinfeksi lebih tinggi pada mereka yang kontak tertutup (closed contack), prolonged, indoor,
terhadap penderita BTA Positif.
Risks of Progression of infection to Disease.
Sekali terinfeksi dengan M. Tb, seseorang dapat tetap terinfeksi selama bertahun tahun, bahkan
mungkin seumur hidup. 90% mereka yang terinfeksi (tanpa infeksi HIV), tidak menjadi sakit, dan
satu-satunya tanda adalah test Mantoux yang positif. Penderita terinfeksi ini dapat mengalami
progresi menjadi Penyakit Tb sewaktu-waktu nanti. Saat yang paling besar adalah sesaat/segera
setelah infeksi, lalu menurun bersamaan dengan bertambahnya waktu. Infant dan anak-anak
disamping memiliki risiko yang lebih besar untuk jadi sakit, (karena memiliki sisitem kekebalan yang
masih imatur), juga lebih banyak menyebar dari Paru ke organ-organ lain. Keadaan ini biasanya
terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi. Diantara anak-anak tersebut yang tidak menjadi sakit,
nati setelah dewasa, berbagai stress fisik maupun emosional bisa menjadi trigger bagi progressi dari
infeksi menjadi sakit. Saat ini, trigger yang paling penting dan besar adalah melemahnya daya
kekebalan tubuh, terutama yang diakibatkan oleh infeksi HIV.
Natural history of Untreated TB.
Tanpa pengobatan, maka dalam 5 tahun, 50% penderita akan mati, 25% akan sembuh sendiri karena
kemampuan daya tahan tubuh, dan 25% akan tetap menjadi sakit (kronik).