MAKALAH SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS

DI RUANG BAITU IZZAH 1 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

Di Susun Oleh :

Imaniar Faulina
Untung supriyanto
Amaliya Husna
Alifatunisa Ramadanti
Aghania Zahara

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015/2016
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat

dan Karunia-Nya, yang telah memberikan segala kekuatan, kemampuan, dan kelancaran

kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah seminar ini pada “ Ny. S

dengan diabetes melitus diruang Baitu Izzah 1 Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang” makalah ini disusun guna memenuhi tugas profesi keperawatan medikal bedah.

Penulis menyadari dalam penulisan makalah seminar ini masih banyak kekurangan.

Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun

Semarang, Agustus 2015

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan Indonesia diarahkan guna mencapai pemecahan

masalah kesehatan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan

derajat kesehatan yang optimal. Masalah kesehatan dapat dipengaruhi oleh pola

hidup, pola makan, lingkungan kerja, olahraga dan stres. Perubahan gaya hidup

terutama di kota-kota besar, menyebabkan meningkatnya prevalensi penyakit

degeneratif, seperti penyakit jantung, hipertensi, hiperlipidemia, diabetes melitus

(DM) dan lain-lain (Waspadji, 2009).

Diabetes Melitus merupakan penyakit menahun yang ditandai oleh kadar gula

darah yang tinggi dan gangguan metabolisme pada umumnya, yang pada

perjalanannya bila tidak dikendalikan dengan baik akan menimbulkan berbagai

komplikasi baik yang akut maupun yang menahun. Kelainan dasar dari penyakit ini

ialah kekurangan hormon insulin yang dihasilkan oleh pankreas, yaitu kekurangan

jumlah dan atau dalam kerjanya ( Isniati,2003). Jumlah Penderita diseluruh dunia

Jumlah penderita di seluruh dunia tahun 1998 yaitu ± 150 juta, tahun 2000 yaitu ±

175,4 juta diperkirakan tahun 2010 yaitu ± 279 juta (Murwani, 2007).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai

sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar

LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik

untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada

dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).

 Diabetes melitus merupakan masalah kesehatan global yang insidensinya

semakin meningkat. Sebanyak 346 juta orang di dunia menderita diabetes, dan

diperkirakan mencapai 380 juta jiwa pada tahun 2025. Di Amerika Serikat,

berdasarkan “2011 National Diabetes Fact Sheet” sebanyak 25,8 juta orang (8,3%

dari populasi) menderita diabetes. Kasus baru yang didiagnosis pada tahun 2010

sebanyak 1,9 juta kasus (ADA, 2011; WHO, 2011).

Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk mengangkat judul “Asuhan

keperawatan pada Ny. S dengan diabetes melitus di ruang Baitu Izzah 1“

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui asuhan keperawatan dengan klien diabetes melitus
2. Tujuan Khusus
- Mampu melakukan pengkajian kepada klien dengan ulkus diabetes melitus
- Mampu mengangkat diagnosa keperawatan kepada klien dengan ulkus

diabetes melitus.
- Mampu membuat intervensi kepada klien dengan ulkus diabetes melitus
- Mampu melakukan implementasi kepada klien dengan ulkus diabetes melitus.
- Mampu mengevaluasi kepada klien dengan ulkus diabetes melitus

BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus

adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya

kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga

merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati

perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai

sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar

LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik

untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada

dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).

2. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), penyebab dari diabetes melitus adalah:
1). Faktor endogen:
- Neuropati:

Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan

sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan

otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,

produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler

- Angiopati

Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.

- Iskemia

Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada

pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan

aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat

timbulnya gangrene yang luas.

 Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:

 Adanya hormone aterogenik

 Merokok

 Hiperlipidemia

Manifestasi kaki diabetes iskemia:

 Kaki dingin

 Nyeri nocturnal

 Tidak terabanya denyut nadi

 Adanya pemucatan ekstrimitas inferior

 Kulit mengkilap

 Hilangnya rambut dari jari kaki

 Penebalan kuku

 Gangrene kecil atau luas.

2). Faktor eksogen

a. Trauma

b. Infeksi

3. Patofisiologi

Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada

pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan

kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar

(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus

(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas

sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan

tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia

 yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan

adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang

mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya

trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area

kalus.

Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai

permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka

abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan

kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space

infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria

sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).

4. Pathways
5. Manifestasi
Nyeriklinik
Menurut Smeltzer dan Bare (2004:1220) gejala yang lazim terjadi, pada ulkus

diabetes yaitu :
Tanda dan gejala kaki diabetik yaitu sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat,

sensasi rasa berkurang, kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi

arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku

menebal, kulit kering

6. Penatalaksanaan
Upaya pencegahan terjadinya dan pengendalian kaki diabetik diperlukan adanya

keterlibatan berbagai pihak terutama dari pasien dan keluarga. Hal-hal yang dapat

mencegah dan mengendalikan kaki diabetik yaitu (Indian Health Diabetes Best
 Practice, 2011, Adhiarta, 2011;47 Gitarja, 2008; National Development Education

Program, 2008; Batros, Kozody dan Orsted, 2008) :

1) Mengontrol gula darah
2) Memperbaiki aliran darah ke kaki
3) Hindari merokok
4) Olahraga yang teratur termasuk senam kaki untuk menjaga berat
badan dan fungsi dari insulin dalam tubuh
5) Edukasi perawatan kaki pada pasien dan keluarga yang meliputi
kebersihan kaki, perawatan kuku, pemilihan alas kaki, pencegahan
dan pengelolaan cedera awal pada kaki.
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang meliputi X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium

untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi danmenentukan

kumanpenyebabnya
1. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian

Pengkajian merupakan pendekatan yang sistematis untuk mengumpulkan data

dan analisa data sehingga dapat diketahui masalah klien.

1. Pengumpulan data

a. Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk

rumah sakit, diagnosa medis dan nomor registrasi.

b. Keluhan utama

Orang yang terkena DM biasanya mengeluh banyak makan (poli fagi),

banyak minum (Poli dipsi), banyak kencing (poli uri), kesemutan, gatal,

mata kabur, berat badan menurun.

c. Riwayat kesehatan

a) Riwayat kesehatan / penyakit sekarang :

 Mulai sebelum ada keluham sampai timbulnya keluhan yaitu poli

dipsi, poli uri, poli fagi, berat badan menurun.

b) Riwayat kesehatan / penyakit dahulu:

Klien biasanya pernah mengalami penyakit DM sebelumnya atau

penyakit keturunan yang lain yang berhubungan dengan DM seperti

obesitas, pancreatitis dan lain – lain.

c) Riwayat kesehatan / penyakit keluarga :

Biasanya ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM seperti

sindrom down, sindrom klinefelter dan lain – lain.

d. Pola fungsi kesehatan

e. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Kebiasaan minum obat yang dapat menurunkan pertahanan tubuh

merupakan salah satu pencetus DM, kurangnya aktifitas fisik menyebabkan

obesitas yang juga penyebab DM.

f. Pola nutrisi dan metabolisme

Intake makanan yang berlebihan, mengkonsumsi makanan berkolesterol

tinggi dan obesitas merupakan penyebab DM. Kx biasanya mengalami

penurunan berat badan secara drastis.

g. Pola eliminasi

Perubahan pola berkemih (poli uri) glukosuria BAK> 4x/ hari, urine encer,

pucat, kuning, kadang disertai BAB > 3x / hari, dengan konsistensi cair, bau

tajam.

h. Pola istirahat tidur

Tidur Kx mengalami gangguan (< 8 jam / hari) karena poli uri dan kadang

BAB yang sering

 i. Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas Kx tergatung karena lemah, kesemutan, kram otot, tonus otot

menurun

j. Pola persepsi dan konsep diri

Kx merasa cemas dengan keadaan berat badan yang turun drastis, poli uri,

poli dipsi, poli fagi, dan sering meminta bantuan orang lain karena

kelemahan yang dialami.

k. Pola sensori dan kognitif

Adanya keluhan pusing / sakit kepala, kesemutan, kelemahan pada otot,

mata kabur, nyeri abdomen, kadang diikuti gangguan memori.

l. Pola produksi seksual

DM biasanya bisa terjadi impoten pada laki-laki dan kesulitan orgasme pada

wanita.

m. Pola hubungan peran

Adanya perubahan dalam perannya sebagai orang tua dan adanya

ketergantungan pada orang lain karena kelelahan yang dialami.

n. Pola penanggulangan stress

Adanya perasaan stress karena penyakit yang dideritanya sehingga

dukungan keluarga sangat berarti untuk mengatasi stress.

o. Pola tata nilai dan kepercayaan.

Adanya perubahan dalam melaksanakan ibadah sebagai dampak dari

penyakit yang dideritanya.

2. Pemeriksaan fisik
 1) Keadaan umum

Badan lemah, mata kabur, poli fagi, poli uri, poli dipsi, kesemutan, berat

badan menurun, hipertensi ( tensi meningkat ).

2) Kepala

Rambut biasanya tipis, jarang ditemukan pembesaran pada leher.

3) Sistem integumen

Turgor kulit menurun, kulit kasar, akral hangat.

4) Sistem respirasi

Tidak ada gangguan pada pada sistim pernafasan

5) Sistem kardiovaskuler

Terjadi mual, muntah, diare, peningkatan mortalitas usus.

6) Sistem genitourinaria

Ditemukan banyak kencing

7) Sistem muskoloskeletal

Tonus otot menurun, kesemutan, mudah leleh.

8) Sistem endokrin

Terjadi penurunan hormon insulin sehingga kadar glukosa dalam darah

meningkat.

9) Sistem persyarafan

Gangguan penglihatan(mata kabur), kesemutan, pusing, sakit kepala.

2. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang meliputi X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk

mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi danmenentukan kuman

penyebabnya
 a. Urinalisis.

b. Essei Hb Glikosit.

c. Kolesterol dan Trinliserida.

B. Diagnosa keperawatan

a) Nyeri akut b/d agen injuri fisik

b) PK : Infeksi

c) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor

biologis.

d) PK: Hipo / Hiperglikemi

e) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan

sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)

f) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi

aktifitas, penurunan kekuatan otot

g) Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan

sumber informasi.

h) Kelelahan berhubungan dengan status penyakit

i) Deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya

C. Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri :  Respon nyeri sangat
askep selama 3 x 24 1. Lakukan pegkajian nyeri individual sehingga
jam tingkat secara komprehensif termasuk penangananyapun
kenyamanan klien lokasi, karakteristik, durasi, berbeda untuk masing-
meningkat, dan frekuensi, kualitas dan 13ontro masing individu.
dibuktikan dengan presipitasi.  Komunikasi yang
level nyeri: klien 2. Observasi reaksi nonverbal terapetik mampu
dapat melaporkan dari ketidaknyamanan. meningkatkan rasa
nyeri pada petugas, 3. Gunakan teknik komunikasi percaya klien terhadap
frekuensi nyeri, terapeutik untuk mengetahui perawat sehingga dapat
ekspresi wajah, dan pengalaman nyeri klien lebih kooperatif dalam
 menyatakan sebelumnya. program manajemen
kenyamanan fisik 4. Kontrol 14ontro lingkungan nyeri.
dan psikologis, TD yang mempengaruhi nyeri seperti  Lingkungan yang
120/80 mmHg, N: suhu ruangan, pencahayaan, nyaman dapat
60-100 x/mnt, RR: kebisingan. membantu klien untuk
16-20x/mnt 5. Kurangi 14ontro presipitasi mereduksi nyeri.
Control nyeri nyeri.  Pengalihan nyeri dengan
dibuktikan dengan 6. Pilih dan lakukan relaksasi dan distraksi
klien melaporkan penanganan nyeri dapat mengurangi nyeri
gejala nyeri dan (farmakologis/non farmakologis).. yang sedang timbul.
control nyeri. 7. Ajarkan teknik non  Pemberian analgetik
farmakologis (relaksasi, distraksi yang tepat dapat
dll) untuk mengetasi nyeri.. membantu klien untuk
8. Berikan analgetik untuk beradaptasi dan
mengurangi nyeri. mengatasi nyeri.
9. Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/14ontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter
bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak
berhasil.
11. Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.  Tindakan evaluatif
terhadap penanganan
Administrasi analgetik :. nyeri dapat dijadikan
1. Cek program pemberian rujukan untuk
analogetik; jenis, dosis, dan penanganan nyeri yang
frekuensi. mungkin muncul
2. Cek riwayat alergi.. berikutnya atau yang
3. Tentukan analgetik pilihan, sedang berlangsung.
rute pemberian dan dosis optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
5. Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri muncul.
6. Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala efek
samping.
2 PK : Infeksi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala infeksi  Penularan infeksi dapat
askep selama 5 x 24 primer & sekunder melalui pengunjung
jam perawat akan 2. Bersihkan lingkungan yang mempunyai
menangani / setelah dipakai pasien lain. penyekit menular.
mengurangi 3. Batasi pengunjung bila  Tindakan antiseptik
komplikasi defsiensi perlu. dapat mengurangi
imun 4. Intruksikan kepada keluarga pemaparan klien dari
untuk mencuci tangan saat kontak sumber infeksi
dan sesudahnya.  Pengunaan alat
5. Gunakan sabun anti miroba pengaman dapat
untuk mencuci tangan. melindungi klien dan
6. Lakukan cuci tangan petugas dari tertularnya
sebelum dan sesudah tindakan penyakit infeksi.
keperawatan.  Perawatan luka setiap
7. Gunakan baju dan sarung hari dapat mengurangi
tangan sebagai alat pelindung. terjadinya infeksi serta
8. Pertahankan teknik aseptik dapat untuk
untuk setiap tindakan. mengevaluasi kondisi
9. Lakukan perawatan luka luka.
dan dresing infus setiap hari.  Penemuan secara dini
10. Amati keadaan luka dan tanda-tanda infeksi
sekitarnya dari tanda – tanda
 meluasnya infeksi dapat mempercepat
11. Tingkatkan intake penanganan yang
nutrisi.dan cairan diperlukan sehingga
12. Berikan antibiotik sesuai klien dapat segera
program. terhindar dari resiko
13. Monitor hitung granulosit infeksi atau terjadinya
dan WBC. infeksi dapat dibatasi.
14. Ambil kultur jika perlu dan  Pengguanan teknik
laporkan bila hasilnya positip. aseptik dan isolasi klien
15. Dorong istirahat yang dapat mengurangi
cukup. pemaparan dan
16. Dorong peningkatan penyebaran infeksi.
mobilitas dan latihan.  Satus nutrisi yang
17. Ajarkan keluarga/klien adekuat, istirahat yang
tentang tanda dan gejala infeksi. cukup serta mobilisasi
dan latihan yang teratur
dapat meningkatkan
percepatan proses
penyembuhan luka.
 Hasil kultur positif
menunjukan telah terjadi
infeksi.

3 Ketidakseim Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Manajemen nutrisi dan

bangan askep selama 3x24 1. kaji pola makan klien monitor nutrisi yang
nutrisi jam klien 2. Kaji adanya alergi makanan. adekuat dapat membantu
kurang dari menunjukan status 3. Kaji makanan yang disukai klien mendapatkan nutrisi
kebutuhan nutrisi adekuat oleh klien. sesuai dengan kebutuha
tubuh dibuktikan dengan 4. Kolaborasi dg ahli gizi tubuhnya.
BB stabil tidak untuk penyediaan nutrisi terpilih
terjadi mal nutrisi, sesuai dengan kebutuhan klien.
tingkat energi 5. Anjurkan klien untuk
adekuat, masukan meningkatkan asupan nutrisinya.
nutrisi adekuat 6. Yakinkan diet yang
dikonsumsi mengandung cukup
serat untuk mencegah
konstipasi.
7. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi dan
pentingnya bagi tubuh klien.
Monitor Nutrisi
1. Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.
2. Monitor respon klien
terhadap situasi yang
mengharuskan klien makan.
3. Monitor lingkungan selama
makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan.
5. Monitor adanya mual
muntah.
6. Monitor adanya gangguan
dalam proses mastikasi/input
makanan misalnya perdarahan,
bengkak dsb.
7. Monitor intake nutrisi dan
kalori.
4 PK: Hipo / Setelah dilakukan Managemen Hipoglikemia: Hipoglikemia dapat
 Hiperglikemi askep 3x24 jam 1. Monitor tingkat gula darah disebabkan oleh insulin
diharapkan perawat sesuai indikasi yang berlebian,
akan menangani dan 2. Monitor tanda dan gejala pemasukan makanan yg
meminimalkan hipoglikemi ; kadar gula darah tidak adekuat, aktivitas
episode hipo / < 70 mg/dl, kulit dingin, fisik yang berlebiha,
hiperglikemia. lembab pucat, tachikardi, peka Hipoglikemia akan
rangsang, gelisah, tidak sadar , merangsang SS simpatis
bingung, ngantuk. u/ mengeluarkan
3. Jika klien dapat menelan adrenalin, klien menjadi
berikan jus jeruk / sejenis jahe berkeringat, akral dingin,
setiap 15 menit sampai kadar gelisah dan tachikardi.
gula darah > 69 mg/dl
4. Berikan glukosa 50 % dalam IV
sesuai protokol
5. K/P kolaborasi dengan ahli gizi
untuk dietnya.

Managemen Hiperglikemia
1. Monitor GDR sesuai indikasi Hiperglikemia
2. Monitor tanda dan gejala dipengaruhi oleh beberapa
diabetik ketoasidosis ; gula factor diantaranya: terlalu
darah > 300 mg/dl, pernafasan banyak makan / kurang
bau aseton, sakit kepala, makan, terlalu sedikit
pernafasan kusmaul, anoreksia, insulin, dan kurang
mual dan muntah, tachikardi, aktivitas.
TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia,
keletihan, pandangan kabur atau
kadar Na,K,Po4 menurun.
3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
4. Berikan insulin sesuai order
5. Pertahankan akses IV
6. Berikan IV fluids sesuai
kebutuhan
7. Konsultasi dengan dokter jika
tanda dan gejala Hiperglikemia
menetap atau memburuk
8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
9. Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
10. Pantau jantung dan sirkulasi
( frekuensi & irama, warna
kulit, waktu pengisian kapiler,
nadi perifer dan kalium
11. Anjurkan banyak minum
12. Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
4 Kerusakan Setelah dilakukan Wound care Pengkajian luka akan
integritas askep 6x24 jam 1. Catat karakteristik lebih
jaringan Wound healing luka:tentukan ukuran dan realible dilakukan oleh
meningkat: kedalaman luka, dan klasifikasi pemberi asuhan yang
Dengan criteria pengaruh ulcers sama dengan posisi yang
Luka mengecil 2. Catat karakteristik cairan secret sama dan tehnik yang
dalam ukuran dan yang keluar sama
peningkatan 3. Bersihkan dengan cairan anti
granulasi jaringan bakteri
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
 5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Lakukan tampon yang sesuai
7. Dressing dengan kasa steril
sesuai kebutuhan
8. Lakukan pembalutan
9. Pertahankan tehnik dressing
steril ketika melakukan
perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada
balutan
11. Bandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari
tekanan
5 Kerusakan Setelah dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan sendi
mobilitas Askep 6x24 jam 1. Pastikan keterbatasan gerak ROM exercise membantu
fisik dapat teridentifikasi sendi yang dialami mempertahankan
Mobility level 2. Kolaborasi dengan fisioterapi mobilitas sendi,
Joint movement: 3. Pastikan motivasi klien untuk meningkatkan sirkulasi,
aktif. mempertahankan pergerakan mencegah kontraktur,
Self care:ADLs sendi meningkatkan
Dengan criteria 4. Pastikan klien untuk kenyamanan.
hasil: mempertahankan pergerakan
1. Aktivitas fisik sendi
meningkat 5. Pastikan klien bebas dari nyeri
2. ROM normal sebelum diberikan latihan
3. Melaporkan 6. Anjurkan ROM Exercise aktif:
perasaan jadual; keteraturan, Latih ROM
peningkatan pasif.
kekuatan Exercise promotion
kemampuan 1. Bantu identifikasi program
dalam bergerak latihan yang sesuai Pengetahuan yang cukup
4. Klien bisa 2. Diskusikan dan instruksikan akan memotivasi klien
melakukan pada klien mengenai latihan untuk melakukan latihan.
aktivitas yang tepat
5. Kebersihan diri Exercise terapi ambulasi
klien terpenuhi 1. Anjurkan dan Bantu klien Meningkatkan dan
walaupun dibantu duduk di tempat tidur sesuai membantu berjalan/
oleh perawat atau toleransi ambulasi atau
keluarga 2. Atur posisi setiap 2 jam atau memperbaiki otonomi dan
sesuai toleransi fungsi tubuh dari injuri
3. Fasilitasi penggunaan alat
Bantu

Self care assistance:

Bathing/hygiene, dressing,
feeding and toileting.
1. Dorong keluarga untuk
berpartisipasi untuk kegiatan
mandi dan kebersihan diri, Memfasilitasi pasien
berpakaian, makan dan toileting dalam memenuhi
klien kebutuhan perawatan diri
2. Berikan bantuan kebutuhan untuk dapat membantu
sehari – hari sampai klien dapat klien hingga klien dapat
merawat secara mandiri mandiri melakukannya.
3. Monitor kebersihan kuku, kulit,
berpakaian , dietnya dan pola
eliminasinya.
4. Monitor kemampuan perawatan
diri klien dalam memenuhi
 kebutuhan sehari-hari
5. Dorong klien melakukan
aktivitas normal keseharian
sesuai kemampuan
6. Promosi aktivitas sesuai usia
6 Kurang Setelah dilakukan Teaching : Dissease Process
pengetahuan askep selama 3x24 1. Kaji tingkat pengetahuan klien Dengan pengetahuan yang
tentang jam, pengetahuan dan keluarga tentang proses cukup maka keluarga
penyakit dan klien meningkat. penyakit mampu mengambil
perawatan 2. Jelaskan tentang patofisiologi peranan yang positif
Knowledge : Illness
nya penyakit, tanda dan gejala serta dalam program
Care dg kriteria :
penyebab yang mungkin pembelajaran tentang
1 Tahu Diitnya
3. Sediakan informasi tentang proses penyakit dan
2 Proses penyakit
kondisi klien perawatan serta program
3 Konservasi energi
4. Siapkan keluarga atau orang- pengobatan.
4 Kontrol infeksi
orang yang berarti dengan
5 Pengobatan
informasi tentang perkembangan
6 Aktivitas yang
klien
dianjurkan
5. Sediakan informasi tentang
7 Prosedur
diagnosa klien
pengobatan
6. Diskusikan perubahan gaya
8 Regimen/aturan
hidup yang mungkin diperlukan
pengobatan
untuk mencegah komplikasi di
9 Sumber-sumber
masa yang akan datang dan atau
kesehatan
kontrol proses penyakit
10 Manajemen
7. Diskusikan tentang pilihan
penyakit
tentang terapi atau pengobatan
8. Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
9. Dorong klien untuk menggali
pilihan-pilihan atau memperoleh
alternatif pilihan
10. Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi
11. Anjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit
12. Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
13. Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas
kesehatan
14. kolaborasi dg tim yang lain.
7 Defisit self Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri Bantuan perawatan diri
care asuhan 1. Monitor kemampuan pasien dapat membantu klien
keperawatan 3x24 terhadap perawatan diri dalam beraktivitas dan
jam klien mampu 2. Monitor kebutuhan akan melatih pasien untuk
Perawatan diri personal hygiene, berpakaian, beraktivitas kembali.
Self care :Activity toileting dan makan
Daly Living 3. Beri bantuan sampai klien
(ADL) dengan mempunyai kemapuan untuk
indicator : merawat diri
 Pasien dapat 4. Bantu klien dalam memenuhi
melakukan kebutuhannya.
aktivitas sehari- 5. Anjurkan klien untuk
hari (makan, melakukan aktivitas sehari-hari
berpakaian, sesuai kemampuannya
kebersihan, 6. Pertahankan aktivitas
 toileting, perawatan diri secara rutin
ambulasi) 7. Evaluasi kemampuan klien
 Kebersihan diri dalam memenuhi kebutuhan
pasien terpenuhi sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas
usaha yang dilakukan dalam
melakukan perawatan diri
sehari hari.

BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian keperawatan
I. Data umum
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Demak
Diagnosa medis : Ulkus Diabetes Melitus
Tanggal masuk : 29 Juli 2015 jam 6.28 WIB
Tanggal pengkajian: 29 Juli 2015 jam 10.00 WIB
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.M
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Demak
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub.dengan klien : Suami

2. Status kesehatan saat ini

Klien mengatakan badanya panas dan kakinya berbau busuk. Klien

mengatakan sakit gula sudah 15 tahun dan baru dibawa kerumah sakit saat

lebaran karena jari kaki yang sebelah kiri terlepas kemudian diamputasi. Klien

mengatakan masuk ke rumah sakit lagi pada tanggal 29 Juli 2015 jam 6.28

karena lukanya tidak sembuh-sembuh.

3. Riwayat kesehatan lalu
 Klien mengatakan saat lebaran pernah dirawat di RSISA dengan riwayat

Diabetes mellitus. Klien tidak pernah melakukan operasi dan klien tidak ada

alergi obat.
4. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :
: Laki-laki ------- : tinggal serumah
X : meninggal
: Klien

: Perempuan

Keluarga klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit

yang sama dengan yang diderita klien.

5. Riwayat kesehatan lingkungan

Klien mengatakan kebersihan rumah maupun lingkungan cukup bersih dan

dilingkungan sekitar tidak ada yang membahyakan.

II. Pola kesehatan fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kesehatan sangatlah penting, selama 15 tahun sakit gula

tidak pernah periksa ke dokter karena menganggap sakitnya biasa dibawa ke

rumah sakit saat kakinya busuk dan jari kakinya putus. Klien mengatakan
 tidak mengkonsumsi jamu, alkohol dan jarang mengkonsumsi kopi. Klien

mengatakan lupa apakah sudah di imunisasi lengkap atau belum.

2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
Klien mengatakan buang air besar di pispot 1xsehari dengan konsistensi

padat,warna kuning kecoklatan, klien mengatakan tidak pernah menggunakan

pencahar
b. Pola BAK
Klien mengatakan BAK 4-6x sehari warna kuning, jumlahnya cukup banyak,

dan tidak ada gangguan dalm BAK.

3. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum kakinya busuk tidak ada keluhan dan gangguan

dalam melakukan aktivitas, mandi, makan, mengenakan pakaian, berhias, BAB

dan BAK secara mandiri.Tidak ada keluhan sesak nafas saat melakukan

aktivitas.
Saat sakit
Klien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas, mandi ,makan,

mengenakan pakaian, BAB dan BAK dibantu oleh perawat dan keluarga klien.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Klien mengatakan jika tidak ada pekerjaan disiang hari, klien dapat tidur siang

dari jam 14.00-15.00, klien biasa tidur malam jam 21.00-05.00. Klien

mengatakan istirahat tidur tercukupi dan tidak ada gangguan dalam tidur.
Saat sakit
Klien mengatakan sering mengantuk dan mudah terbangun ketika tidur. Klien

tidur malam jam 21.00.

5. Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit sering mengkonsumsi makanan berlemak,

jarang memakan sayur-sayuran. Klien tidak pernah membatasi makanannya dan

tidak melakukan diit, klien mengatakan minum 2 botol besar air putih setiap hari.
Saat sakit
Klien mengatakan makanan yang dari rumah sakit jarang dimakan karena tidak

suka dan makan beli diluar ataupun yang dibawa keluarga.

6. Pola kognitif-perseptual sensori
 Klien mengatakan penglihatanya kabur, pendengaran klien cukup baik dan klien

mengatakan tidak menggunakan alat pendengaran maupun penglihatan,

kemampuan mengingat,bicara dan memahami pesan yang diterima baik.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri
Klien mengatakan selalu memikirkan penyakit yang dideritanya saat ini dan

berharap agar segera sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.keluarga

klien selalu mendukung klien sepenuhnya.

b. Konsep diri
1). Citra diri : klien mengatakan kedua kaki sudah ga normal lagi karena sakit

gulanya apalagi kaki yang sebelah kiri sudah busuk

2). Identitas : klien mengatakan posisi sebelum dirawat sebagai ibu rumah

tangga dan klien merasa puas terhadap perannya

3). Peran : klien mengatakan tgasnya sebagai ibu rumah tangga, klien

mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa aktivitas seperti

biasanya
4). Ideal diri : klien mengatakan harapan saat ini luka yang dikaki sebelah

kiri maupun kanan cepat kering dan tidak bau lagi

5). Harga diri : klien mengatakan merasa malu terhadap luka di kedua kaki

yang tidak sembuh-sembuh

8. Pola mekamnisme koping
Klien mengatakan dalam mengambil keputusan dibantun oleh suami dan anak-

anaknya, setiap kali klien mempunyai masalah klien akan berbicara dengan

suaminya maupun ketiga anaknya.

9. Pola seksual reproduksi
Tidak terkaji

10.Pola peran-berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan komunikasi dengan orang lain maupun keluarganya baik,

klien mengatakan orang terdekat yang berpengaruh pada klien adalah suami

klien sehingga ketika klien mempunyai masalah, klien akan meminta bantuan

pada suaminya.
11.Pola nilai dan kepercayaan
 Klien mengatakan sebelum sakit biasa melakukan sholat 5 waktu, setelah sakit

klien tidak pernah melakukan sholat 5 waktu terkait kelemahan yang di

alami.klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya. Klien mengatakan tidak

ada kepercayaan atau keyakinan yang bertentangan dengan penyakit yang

dialami klien saat ini.

III. Pemeriksaan fisik (head to toe)
1. Kesadaran
Compos mentis
2. Penampilan
Klien terlihat lemah
3. Vital sign

a. Suhu : 38,7 ºC c. Respirasi : 19x/menit

b. Tekanan darah : d. Nadi: 90x/menit

4. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut berwarna hitam bercampur ban

,berketombe, rontok dan tidak ada lesi maupun oedem

5. Mata
Mata kanan dan kiri simetris, penglihatan kabur, pupil isokor, reaksi

terhadap cahaya baik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak

menggunakan alat bantu penglihatan dan tidak ada secret

6. Hidung
Hidung klien bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung dan

klien tidak memakai oksigen.

7. Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris, pendengaran baik, tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, sedikit ada serumen di telinga kanan, dan tidak ada

infeksi ditelinga kanan dan kiri

8. Mulut dan tenggorokan
Klien tidak ada kesulitan dalam menelan, bicaranya jelas, gigi lengkap,

warna gigi sedikit kuning, tonsil tidak membesar, dan tidak aa pembesaran

kelenjar tiroid.
9. Dada
Jantung
- Inspeksi : tampak ictus cordis di ICS 5
- Palpasi : teraba ictus cordis di ICS 5 linea midclavicula
- Perkusi : pekak
 - Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II normal “lup dup’’
Paru-paru
- Inspeksi : tidak ada lesi, dan tidak terlihat retraksi dinding dada
- Palpasi : teraba taktil fomitus
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler

10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi dan tidak ada luka bekas operasi
Auskultasi : bising usus terdengar normal 7x/detik
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Palpasi : timpani
11. Genitalia
Tidak terkaji
12. Ekstermitas atas dan bawah
Ekstremitas atas
Turgor kulit kembali < 3 detik, tidak ada odem, kekuatan otot bagian kanan

atas 5 dari (0-5) dan kekuatan otot kiri atas 5 dari (0-5), klien terpasang

infus RL di ekstremitas kanan atas, tidak ada tanda-tanda infeksi pada area

penusukan.
Ekstremitas bawah
Kekuatan otot kanan bawah 2 dari (0-5) dan kekuatan otot kiri bawah 0 dari

(0-5), terdapat luka dengan tanda-tanda infeksi.

13. Kulit
Kulit kering bersisik, tidak ada odem, ada luka di kaki kanan maupun kiri
adanya tanda infeksi pada luka, terdapat balutan kaki kiri maupun kanan.
Keadaan balutan di kaki sebalh kiri dengan lluka basah terdapat pus dan
berbau busuk.

14. Data penunjang

a. Hasil pemeriksaan penunjang
1). Pemeriksaan laborat
Tgl periksa Pemeriksaan Hasil Nilai
29 juli 2015 Hemoglobin 8.6
Hematokrit 25.9
 Leukosit 28.1
Trombosit 627
Ureum 37
Creatinin darah 0.84
Natrium 121.5
Kalium 5.58
Chloride 93.5
31 juli 2015 Hemoglobin 10.5
Hematokrit 32.8
Leukosit 24.2
Trombosit 528
Natrium 132.8
Kalium 4.81
Chloride 107.7

Tanggal 30 Juli 2015

Pemeriksaan pus
Lekosit > 30/LP
Bakteri Diplococus gram positif kuman bentuk batang negatif
b. Diit yang diperoleh
Diet DM 1700 kkal
c. Theraphy
29 Juli 2015
Parasetamol 500 mg 3x1
Cefotaxim 3x1gr
Clindamicin 300 mg 2x1
Cilostazole 50 mg 2x1
Hupalog 3-18ui
30 Juli 2015
Clindamicin 300 mg 2x1
Cilostazole 50 mg 2x1
Parasetamol 500mg 3x1
Cefotaxim 3x1gr
Humalog 3-20ui
1 Agustus 2015
Clindamicin 300 mg 2x1
Cilostazole 50 mg 2x1
Parasetamol 500mg 3x1
Omeprazole 2x1
Cefotaxim 3x1gr
Humalog 3-16ui
B. Analisa data

No Data fokus Problem Etiologi

1. DS: klien mengatakan sakit gula sudah Ketidakefektifan Diabetes melitus
15 tahun perfusi jaringan
-klien mengatakan nyeri dikaki sebelah
kiri karena luka diabetes melitus
DO:
-kaki kiri klien tampak berlubang dan
satu jari putus
-Luka klien tampak lembab, terdapat pus
dan berwarna pink kehijauan
-Kedua kaki klien tampak edema
-GDS:177
- Pemeriksaan pus

Lekosit > 30/LP

Bakteri Diplococus gram positif kuman

bentuk batang negatif

2. DS: Kerusakan integritas Kondisi gangguan
Klien mengatakan menderita penyakit
kulit metabolik
gula sudah 15 tahun
-Klien mengatakan di kaki sebelah kiri
berlobang dan sudah rusak
DO:
-Luka kaki sebelah kiri tampak
berlubang, satu jari putus, wana pink
kehijauan
-Luka klien terdapat pus
Pemeriksaan pus

Lekosit > 30/LP

Bakteri Diplococus gram positif kuman

bentuk batang negatif

3. DS: Hipertermia Penyakit
-Klien mengatakan badanya panas
DO:
 -suhu :38,7ºC
-Badan klien terasa hangat
4 DS Ketidak seimbangan Faktor biologis
-Klien mengatakan makanan yang (Diabetes melitus)
nutrisi kurang dari
dikasih pihak rumah sakit tidak makan
kebutuhan tubuh
karena tidak suka
-Klien mengatakan makananan yang
dimakan beli dari luar
-Klien mengatakan selama sakit 15 tahun
berat badanya turun
BB sebelum sakit: 60kg
BB saat sakit: 48kg
DO:
-Klien tampak kurus
-Klien tampak menghindari makanan
yang dikasih rumah sakit

C. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan metabolik
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes melitus
3. Hipertermia berhubungan dengan penyakit
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

faktor biologis (diabetes melitus)

D. Intervensi

Tgl/jam Dx. keperawatan Tujuan d kriteria hasil Planning Ttd

29 Juli I Setelah dilakukan tindakan -Membersihkan, memantau dan
selama 3x24 jam diharapkan meningkatkan proses penyembuhan pada
2015
10.30 klien, dengan KH: luka
-Integritas kulit kulit yang -Monitor status nutrisi pasien
-Monitor tanda dan gejala infeksi pada
baik
-Luka ulkus kering area insisi
-Ganti balutan pada interval waktu yang
sesuai
29 Juli II Setelah dilakukan tindakan -Monitor adanya daerah tertentu yang
selama 3x24 jam diharapkan hanya peka terhadap panas/dingin/tajam
2015
-Instrusikan keluarga untuk
10.35 klien, dengan KH: mengobservasi kulit
-Tekanan sistole
dan -Gunakan sarung tangan untuk proteksi
-Diskusikan mengenai penyebeb
diastole dalam rentang
perubahan sensasi
normal
-Kolaborasi dengan dokter
-Tidak ada peningkatan
tekanan intra kranial
29 Juli III Setelah dilakukan tindakan -Monitor suhu sesering mungkin
-Monitor warna dan suhu kulit
selama 3x24 jam diharapkan
2015 -Kompres pasien
10.40 klien, dengan KH: -Monitor WBC, Hb
-Suhu dalam rentang normal -Monitor intake dan output
-Monitor tanda-tanda hipertermi
-selimuti pasien
-Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat untuk mengatasi
penyebab demam
29 Juli IV Setelah dilakukan tindakan -Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
selama 3x24 jam diharapkan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
2015
10.45 klien, dengan KH: yang dibutuhkan pasien
-Adanya peningkatan berat -Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
badan sesuai dengan tujuan kalori
-Mampu mengidentifikasi -Berikan informasi tentang kebutuhan
kebutuhan nutrisi nutrisi
-Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
-Monitor adanya penurunan berat badan
 E. Implementasi

Tgl/jam Dx.keperawatan Implementasi Respon Ttd

30/07/15 Dx. I
11.05 -Membersihkan, memantau dan DS: Klien mengatakan sebelum
meningkatkan proses penyembuhan dibawa rumah sakit diganti balut
pada luka sendiri oleh anaknya
DO:
-Luka klien tampak berlubang,
terdapat pus dan berwarna pink
11.30
kehijauan

-Monitor tanda dan gejala infeksi pada

DS;Klien mengatakan lukanya
luka
12.05
tidak kering-kering
DO:
-Luka klien lembab, berlubang,
terdapat pus dan berwarna pink
kehijauan
-Memonitor status nutrisi pasien -Kaki klien edema
13.20 Dx.2
DS: Klien mengatakan makanan
yang dimakan dari pihak rumah
sakit tidak dimakan karena tidak
16.00 suka
DO:Makanan dari rumah sakit
-Menginstrusikan keluarga untuk
tampak tidak dimakan
16.10 Dx.3 mengobservasi kulit

DS: Keluarga klien mengatakan

16.15 lukanya tidak ada perubahan dan
tidak kering-kering
DO:
-Mengkolaborasi dengan dokter
-Luka dikaki kiri klien tampak
17.05
lembab,berlubang, terdapat pus,
warna pink kehijauan
-Memonitor suhu sesering mungkin
 -Memonitor tanda-tanda hipertermi
DO:Perawat tampak
konsultasikan luka gangren pada
17.10 -Menselimuti pasien dokter
-Mengkompres pasien
DS:Klien mengatakan badanya
17.15 Dx.4
terasa panas
DO: suhu 38,5ºC
-Memonitor intake dan output
18.05
DO: Klien tampak dikompres
18.10 didahi
-Klien tampak diselimuti

DS:
-Klien mengatakan makan
makanan beli sendiri
-Klien mengatakan minum 4-6
-Mengkolaborasi dengan dokter dalam
30/07/15 Dx.1 gelas/hari
pemberian obat untuk mengatasi
07.20 -Infus RL 20tpm
penyebab demam -Klien mengatakan buang air
-Mengkolaborasi dengan ahli gizi
besar dalam sehari tidak pasti
untuk menentukan jumlah kalori dan
terkadang 2x/hari
nutrisi yang dibutuhkan pasien -Klien mengatkan buang air kecil
kurang lebih 4x/hari
-Memonitor jumlah nutrisi dan
08.10
kandungan kalori DS:Klien mengatakan akan
meminum obat yang diberikan
-Memberikan informasi tentang perawat
DS:Klien mengatakan tidak suka
09.10 Dx.2 kebutuhan nutrisi
makanan yang dikasih dari rumah
sakit
-Memonitor adanya penurunan berat
DO;Klien tampak tidak patuh
badan
10.10 dengan diit sesuai yang
dianjurkan dokter yaitu 1700 kkal
10.30 Dx.3
DS:Klien mengatakan mau
mendengarkan informasi yang
-Membersihkan, memantau dan
dikasih saat penyuluhan
10.40 meningkatkan proses penyembuhan
DO:Klien tampak memperhatikan
pada luka
 F. Evaluasi

Tgl/jam Dx.keperawatan EVALUASI Ttd

30/78/15 1.Kerusakan integritas S: Klien mengatakan luka yang dikaki tidak
15.15
kulit b.d kondisi sembuh-sembuh
O: -Luka klien tampak lembab, berlubang,
gangguan metabolik
terdapat pus, dan berwarna pink kehijauan
-Ulkus klien tampak infeksi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses penyembuhan pada
luka
-Memonitor status nutrisi pasien
-Memonitor tanda dan gejala infeksi pada
30/08/15
area luka
16.00
-Mengganti balutan pada interval waktu

yang sesuai

S:Klien mengatakan kaki yang sebelah kiri

sudah rusak
O : Kaki kiri tampak adanya luka ulkus, kaki
30/08/15
dibalut dan tampak menghitam disekitar luka
16.30
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi,
-Memonitor adanya daerah tertentu yang
2.Ketidakefektifan hanya peka terhadap panas/dingin/tajam
-Instrusikan keluarga untuk mengobservasi
perfusi jaringan perifer
kulit
-Kolaborasi dengan dokter
b.d diabetes melitus
S : Klien mengatakan badanya merasa masih
 panas
O : suhu 38,0ºC
badan klien terasa hangat
30/07/15 A: Masalah belum teratasi
18.00 P: Lanjutkan intervensi
-Meonitor suhu sesering mungkin
-Mengkompres pasien
-Memonitor intake dan output
-Mmonitor tanda-tanda hipertermi
-selimuti pasien
-Mengkolaborasi dengan dokter dalam

3.Hipertermia b.d pemberian obat untuk mengatasi penyebab

penyakit demam

S: Klien mengatakan sampai sekarang masih

makan makan diluar karena tidak suka

makanan yang dikasih rumah akit

O: Klien tampak menghindari makana dari

rumah sakit

-Badan klien tampak kurus

A:Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan Intervensi

-Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
-Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
-Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
-Memonitor adanya penurunan berat badan
4.Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d

faktor biologis (diabetes

 melitus)

31/07/15 1.Kerusakan integritas S: Klien mengatakan mau diganti balutanya

08.00
kulit b.dkondisi supaya cepat sembuh
O: -Klien tampak diganti balut
gangguan metabolik -Luka terdapat pus berwarna pink kehijauan
-Kaki klien tampak edema
A:Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses penyembuhan pada
luka
-Memonitor status nutrisi pasien
-Memonitor tanda dan gejala infeksi pada
31/07/15
area luka
09.00
-Mengganti balutan pada interval waktu

yang sesuai

S: Keluarga klien mengatakan luka dikakinya

tidak ada perubahan

O: -Kaki kiri klien tampak lembab, berlubang,
31/07/15
dan terdapat pus dengan warna pink kehijauan
11.00
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Memonitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap panas/dingin/tajam
2.Ketidakefektifan -Instrusikan keluarga untuk mengobservasi
kulit
perfusi jaringan perifer
-Kolaborasi dengan dokter
b.d diabetes melitus
S: Klien mengatakan badanya terasa panas
31/07/15
O: Suhu 38,0ºC
15.00
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Meonitor suhu sesering mungkin
 -Mengkompres pasien
-Memonitor intake dan output
-Mmonitor tanda-tanda hipertermi
-selimuti pasien
-Mengkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat untuk mengatasi penyebab

demam

3.Hipertermia b.d S: Klien mengatakan tidak suka dengan

penyakit makanan dari rumah sakit

O: Klien tampak kurus
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
-Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
-Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
-Memonitor adanya penurunan berat badan

Ketidakefektifan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh
01/08/15 1.Kerusakan integritas S: Klien mengatakan luka dibalutnya masih
08.00
kulit b.d kondisi basah
O: -Luka klien tampak berlubang
gangguan metabolik -Luka klien terdapat pus warna pink

kehijauan
-Kaki klien tampak oedema
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses penyembuhan pada
luka
-Memonitor status nutrisi pasien
09.00 -Memonitor tanda dan gejala infeksi pada
area luka
-Mengganti balutan pada interval waktu

yang sesuai

S: Klien mengatakan lukanya tidak ada

perubahan dan tidak kering-kering

O: -Lukanya masih tampak lembab,

berlubang terdapat pus, warna pink kehijauan

11.00
dan baunya khas
A: Masalah belum teratasi
2.Ketidakefektifan
P: Lanjutkan intervensi
-Memonitor adanya daerah tertentu yang
perfusi jaringan perifer
hanya peka terhadap panas/dingin/tajam
b.d diabetes melitus -Instrusikan keluarga untuk mengobservasi
kulit
-Kolaborasi dengan dokter

S: Klien mengatakan badanya terasa panas

O: -Suhu 38,ºC
12.30
-Mukosa bibir tampak kering
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Meonitor suhu sesering mungkin
-Mengkompres pasien
-Memonitor intake dan output
-Mmonitor tanda-tanda hipertermi
-selimuti pasien
-Mengkolaborasi dengan dokter dalam
 pemberian obat untuk mengatasi penyebab

demam

3.Hipertermi b.d S:-Klien mengatakan tidak suka dengan

penyakit makanan dari rumah sakit

-Klien mengatakan BB turun
Sebelum sakit 60kg
Saat sakit 48kg
O: Klien tampak kurus
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
-Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
-Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
-Memonitor adanya penurunan berat badan

4. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh