DAFTAR HADIR PESERTA

UJI COBA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)

TINGKAT SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Kab/Kota : 01 – Kota Mataram

Sub Rayon : __________________________
Nama Sekolah : __________________________
Ruang : __________________________
Mata Pelajaran : __________________________
Pelaksanaan : ______________________ 2018

Nomor Nama Peserta

Tanda Tangan
Urut Peserta Tulis dengan huruf cetak *)
1. - - - 1.
2. - - - 2.
3. - - - 3.
4. - - - 4.
5. - - - 5.
6. - - - 6.
7. - - - 7.
8. - - - 8.
9. - - - 9.
10. - - - 10.
11. - - - 11.
12. - - - 12.
13. - - - 13.
14. - - - 14.
15. - - - 15.
16. - - - 16.
17. - - - 17.
18. - - - 18.
19. - - - 19.
20. - - - 20.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ………………………………… orang

Jumlah peserta yang hadir : ………………………………… orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ………………………………… orang

*) Daftar hadir ditulis oleh Pengawas

Pengawas I Pengawas II

Nama : ………………………… Nama : ……………………

NIP : NIP :
 BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJI COBA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini ……………………….………… tanggal ……………………………………………

bulan ………………………………………….… tahun Dua Ribu Delapan Belas.

a. Telah diselenggarakan Uji Coba Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Tahun Pelajaran
2017/2018 dari pukul ……………..….. sampai dengan pukul …………………. WITA

Pada Sekolah : ……………………………………………….................

Ruang
Jumlah Peserta Seharusnya
Jumlah Peserta Yang hadir
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir
: ……………………………………………….................
: ……………………..orang
: ……………………..orang
: ……………………..orang, yaitu nomor ………………
…………………………………………………………..

b. Telah dibuka sampul Soal Uji Coba Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Tahun
Pelajaran 2017/2018, Mata pelajaran ………………………………… dengan kode ……… di
ruang ujian dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal …………….
eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ……………. Eksemplar, Blanko Berita Acara sebanyak
........................... Eksemplar, Blanko Daftar Hadir sebanyak ……………. Eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Berkas Uji Coba Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Tahun
Pelajaran 2017/2018 tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Uji Coba Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Tahun
Pelajaran 2017/2018*)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : ………………………… 2. Nama : ……………………
3. NIP : ………………………… 3. NIP : ……………………

Keterangan :
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain