PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JIKEN
Jln. Raya Blora – Cepu Km. 13 Blora Telp (0296) 525275

MONITORING PELAKSANAAN PROSEDUR PENDAFTARAN

BULAN : ………………….
A. PASIEN BARU
No Uraian Ya Tidak
1 Petugas menginstruksikan kepada pasien untuk mengambil
nomor antrian pendaftaran dan duduk diruang tunggu?
2 Petugas memanggil pasien dengan memanggil nomor antrian
pendaftarannya kemudian meminta kepada pasien untuk
menyerahkan kartu identitas asli(KTP/KK), kartu BPJS yang
FKTP UPTD Puskesmas Jiken (jika mempunyai) kemudian
petugas membuatkan kartu periksa pasien?
3 Petugas menulis semua data pasien di Rekam Medik pasien?
4 Petugas meminta pasien untuk tanda tangan di lembar tanda
tangan(untuk pasien BPJS) dan petugas memberikan kartu
periksa kepada pasien serta menjelaskan supaya kartu dibawa
setiap periksa untuk satu anggota keluarga?
5 Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang
tunggu?
6 Petugas mencatat data pasien di buku register pendaftaran?
7 Petugas memasukkan ke dalam SIMPUS(untuk pasien umum
dan BPJS) dan p care untuk pasien BPJS?
8 Petugas mengantar Rekam Medis ke ruang periksa yang
dituju?

B. PASIEN LAMA
No Uraian Ya Tidak
1 Petugas menginstruksikan kepada pasien untuk mengambil
nomor antrian pendaftaran dan dipanggil sesuai nomor
antrian?
2 Petugas memanggil pasien dengan memanggil nomor antrian
pendaftaran, kemudian petugas meminta kepada pasien untuk
 menyerahkan kartu periksa,kartu identitas asli(KTP/SIM),
kartu jaminan kesehatan BPJS(jika mempunyai)?
3 Petugas menulis tanggal pemeriksaan pada rekam medis?
4 Petugas meminta pasien untuk tanda tangan di lembar tanda
tangan bagi pasien BPJS?
5 Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang
tunggu?
6 Petugas mencatat data pasien di buku register pendaftaran
7 Petugas memasukkan ke dalam SIMPUS(untuk pasien umum
dan BPJS) dan p care untuk pasien BPJS
8 Petugas mengantar Rekam Medis ke ruang periksa yang
dituju?

C. Pasien
N Uraian Ya Tidak
o
1 Untuk pasien gawat darurat pendaftaran bisa di lakukan oleh
keluarga sesuai dengan prosedur?
2 Untuk pasien yang tidak ada keluarganya petugas pendaftaran
mendaftar pasien setelah di lakukan tindakan?
3 Untuk pasien tidak sadar dan tidak ada identitas dan tidak ada
keluarga, pasien di daftar sebagai
tuan/nyonya/saudara/saudari sesuai jadwal?

Jiken,………………………

Petugas

(……………………….)