INFORM CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :

UPT BASRI, S.Kep, M.Si

PUSKESMAS NIP. 19670204
JIKEN 198511 1 001

1. Definisi Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medic tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa
resiko, dan pada setiap tindakan medic ada melekat suatu resiko.
3. Kebijakan SOP No SOP/UKP/216/II/16 sudah tidak berlaku.

4. Referensi UU No 29 tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran

5. Prosedur/lang 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent
kah-langkah 2. Petugas menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
dari tindakan tersebut kepada pasien dankeluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dankeluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien
atau keluarga,
7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform consent,
 8. Pasien menandatangani form inform consent besertasaksi,
9. Petugas kesehatan menandatangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga didalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Unit Terkait Semua unit pelayanan
7. Diagram Alir

INFORM CONSENT
 No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal terbit :
SOP Halaman :

UPT
PUSKESMAS BASRI, S.Kep, M.Si
NIP. 19670204 198511 1 001
JIKEN

8. Rekaman histori

Tgl.
No Yang dirubah Isi Perubahan
MulaiDiberlakukan