Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

PUSKESMAS SEMATA PUSKESMAS SEMATA PUSKESMAS SEMATA


KECAMATAN NGABANG KECAMATAN NGABANG KECAMATAN NGABANG
Jln.Raya Ngabang-Pontianak Km 15 Kode Pos 78357 Jln.Raya Ngabang-Pontianak Km 15 Kode Pos 78357 Jln.Raya Ngabang-Pontianak Km 15 Kode Pos 78357
Ngabang Ngabang Ngabang

Tanggal : No.Resep: Tanggal: No.Resep: Tanggal : No.Resep :

Nama :
Nama : Nama : Umur :
Umur : Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Alamat :
Alamat : Alamat : No. BPJS :
No. BPJS : No. BPJS : Diagnosa :
Paraf Pemeriksa:
Diagnosa : Paraf Pemeriksa: Diagnosa : Paraf Pemeriksa:

Lampiran: Lembar Kontrol Pemberian Obat Lampiran: Lembar Kontrol Pemberian Obat Lampiran: Lembar Kontrol Pemberian Obat

Benar Obat Benar Obat Benar Obat


Benar Dosis Benar Dosis Benar Dosis
Benar Pasien Benar Pasien Benar Pasien
Benar Rute Pemberian Benar Rute Pemberian Paraf Pasien : Benar Rute Pemberian Paraf Pasien :
Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu
Pemberian Informasi obat Pemberian Informasi obat Pemberian Informasi obat
Konseling Konseling Konseling

Anda mungkin juga menyukai