Nama :
Nama : Nama : Umur :
Umur : Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Alamat :
Alamat : Alamat : No. BPJS :
No. BPJS : No. BPJS : Diagnosa :
Paraf Pemeriksa:
Diagnosa : Paraf Pemeriksa: Diagnosa : Paraf Pemeriksa:
Lampiran: Lembar Kontrol Pemberian Obat Lampiran: Lembar Kontrol Pemberian Obat Lampiran: Lembar Kontrol Pemberian Obat