PANDUAN SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

a INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RSIA BUNDA ALIYAH
TAHUN 2019

RSIA BUNDA ALIYAH

JL. KARTINI NO. 2 PANCORAN MAS, KOTA DEPOK
 LEMBAR PENGESAHAN

Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

RSIA Bunda Aliyah

Tahun 2019

Disusun dan diajukan oleh :

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tanggal 1 Februari 2019

Diketahui dan disetujui oleh :

Direktur RSIA Bunda Aliyah

dr. Siti Hodidjah

PEDOMAN KERJA TAHUNAN UNIT
PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS)

Depok, 19 Januari 2019

Dr. Siti Hodidjah

Direktur
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA BUNDA ALIYAH

NOMOR: 056/SK-DIR/RSIA-BA/II/2019

TENTANG

PANDUAN SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kepuasaan pasien dan kepercayaan masyarakat,

rumah sakit dituntut untuk senantiasa meningkatkan mutu pelayanan
dengan menitik beratkan pada keselamatan pasien disemua unit pelayanan;
b. bahwa RSIA Bunda Aliyah membutuhkan Panduan Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Reublik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneisa Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan direktur RSIA Bunda Aliyah tentang Panduan Sistem Pencatatan
dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Kesatu : Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di

RSIA Bunda Aliyah sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Kedua : Panduan ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan Panduan
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ditemukan kesalahan dan kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Depok
Pada tanggal : 1 Februari 2019

Direktur

dr. Siti Hodidjah

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmatnya Panduan Sistem
Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian Pelayanan dapat selesai
tepat pada waktunya. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan yang prioritas dari
pasien, maka harus diterapkan disemua unit pelayanan di rumah sakit sehingga tidak terjadi insiden
keselamatan pasien.
Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian
Pelayanan disusun sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit
sebagaimana telah ditetapkan dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit. Selain itu pandiuan ini juga
dijadikan sebagai acuan dalam melaksanakan program keselamatan pasien di rumah sakit.
Panduan ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak
sesuai dengan kondisi rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim Penyusun
yang dengan segala upaya telah berhadil menyusun pedoman ini yang merupakan kerjasama dari
berbagai pihak di lingkungan RSIA Bunda Aliyah.

Jakarta, Februari 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR
DAFTAR ISI i
KATA PENGANTAR ii
BAB I DEFINISI
1
A. Pengertian
3
B. Tujuan
BAB II. RUANG LINGKUP 2
A. Tugas dan Tanggung Jawab 3

B. Ruang Lingkup
BAB III. TATA LAKSANA 5
A. Tata Cara 5
B. Tata Laksana Untuk Pasien Rawat Jalan
6
BAB IV. DOKUMENTASI

ii
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA BUNDA ALIYAH
TANGGAL : 1 Februari 2019
NOMOR : 056/SK-DIR/RSIA-BA/II/2019

BAB I
PENDAHULUAN
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah Sakit maka
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di rumah sakit sangatlah penting. Melalui kegiatan ini di
harapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan
masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia.
Program keselamatan pasien merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya termasuk
motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselmatan pasien secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.
Salah satu peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah melakukan pencatatan dan pelaporan
semua kejadian yang terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak
Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir
yang sudah disedianakan oleh rumah sakit. Agar terdapat keseragaman pada sistem pencatatan dan
pelaporan insiden, seluruh staf RS harus mengikuti standar pencatatan dan pelaporan IKP yang
berdasarkan KKPRS-PERSI.
 BAB II
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
A. Tujuan Pelaporan Insiden
 Tujuan Umum
Menurunnya keselamatan pasien dan meningkatnya mutu pelayanan dan kesehatan
pasien.
 Tujuan Khusus
1. RS (Internal)
 Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
RS.
 Dikletahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah.
 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien.
2. KKP-RS (Eksternal)
 Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan
pasien.
 Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien bagi RS lain.
 Ditetapknnya langkah-langkah praktis keselamatan pasein untuk
RS di Indonesia.

B. Pencatatan dan Pelaporan IKP

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan
pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan,
Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir sensus harian.
2. Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamtan
pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan,
Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada formulir yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit.
3. Formulir pelaporan insiden internal berisi data pasien, rincian kejadian, tindakan yang
dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilai grading (Lampiran 1).
4. Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menganalisis akar
penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja.
5. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi
pemecahan masalah kepada Direktur Rumah Sakit.
6. Direktur Rumah Sakit melalui Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis
akar masalah yang bersifat rahasia.
7. Formulir pelaporan insiden keselamatan pasien eksternal adalah formulir laporan yang di
laporkan ke Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit setelah
dilakukan analisis dan investigasi (Lampiran 2).
 BAB III
ALUR PELAPORAN IKP

Pelaporan insiden terdiri dari:

 Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan insiden ke Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RSIA Bunda Aliyah ke Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
A. Alur Pelaporan Insiden ke Komite Mutu dan Manajemen Risiko (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden di RS wajib segera ditindak lanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi akibat/dampak yang tidak diharapkan.
 2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan
insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung.
3. Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 1x24 jam, jangan menunda laporan.
4. Setelah selesai mengisi laporan,segera serahkan kepada atasan langsung.
5. Atasan langsung memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
6. Hasil grading akan menentukan hasil investigasi dan analisis yang akan dilakukan (Lihat BAB
V)
7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
di laporkan insiden ke Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
8. Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan menganalisis kembali hasil
investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan regarding
9. Untuk grade kuning/merah, Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
akan melakukan analisis akar masalah (RCA).
10. Setelah melakukan RCA, Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan
membuat rekomendasi dan di laporkan ke Direktur RS.
11. Direktur akan memberi umpan balik berdasarkan laporan Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit .
12. Umpan balik itu akan diteruskan kepada unit terkait.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
B. Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal)
1. Laporan hasil investigasi sederhana atau RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Komite
Mutu dan Manajemen Risiko ke KKP-RS dengan persetujuan Direktur RS.
2. Laporan dilkukan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
BAB IV
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kuantitatif untuk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasinya.
I. Grading Insiden Keselamatan Pasien
a. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (tabel. 1)
b. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang di alami pasien mulai
dari tidak ada cidera sampai dengan meninggal (tabel.2),

TABEL 1. NILAI PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun (1X/5 tahun)
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun (1x/2-5 tahun)
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun (1x/1-2 tahun)
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun (beberapa kali/tahun)
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan (terjadi tiap minggu/bulan)
 TABEL 2. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY IKP
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
 Cedera ringan
Minor
2  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
 Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
Moderate intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
3 penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
Major
4 psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
5 Cathastropic
yang mendasarinya
Setelah Dampak dan Probabilitas di ketahui, dimasukan dalam Tabel Matriks Garding Risiko
untuk menghitung skor risiko an mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITI

Cara menghitung skor risiko:
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat
menggunakan warna bands risiko:
Bands Biru : Rendah/Low
Bands Hijau : Sedang/Moderate
Bands kuning :Tinggi/ High
Bands Merah : Sangat Tinggi/ Extreme

b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : biru, hijau,
kuning, dan merah. Warna bands akan menetukan investigasi yang akan di lakukan.
Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
Bands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif/ RCA

Warna Bands: Hasil pertemuan dari nilai dampak yang di urut ke bawah dan nilai
probabilitas yang di urut ke samping kanan.
TABEL 3. RISK GRADING MATRIX / MATRIKS PENILAIAN RISIKO IKP
Potencial Concequences/Potensi Dampak
Frekuensi/Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
(1) (2) (3) (4) (5)
 Sangat Sering Terjadi
(Tiap minggu/bulan) Moderate Moderate High Extreme Extreme
(5)
Sering terjadi
(beberapa x /tahun) Moderate Moderate High Extreme Extreme
(4)
Mungkin terjadi
(1-2 x/tahun)
Low Moderate High Extreme Extreme
(3)

Jarang terjadi
(2-5 tahun/x) Low Low Moderate High Extreme
(2)
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
(1)

Contoh
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang
lalu:
 Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.
 Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun
yang lalu.
 Skoring risiko : 5x3= 15
 Warna Bands : merah (ekstrim)
Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara investigasi lebih lanjut
yaitu:

Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana

Bands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif/ RCA

II. Grading Ketidaksesuaian Pelayanan
a. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood

TABEL 2. NILAI FREKUENSI MASALAH MANAJEMEN

1 2 3 4 5
Deskriptor Rare/ Jarang Unlikely/ Possible/ Sering Almost Certain/
Likely/ Sangat
terjadi Mungkin terjadi Terjadi Sangat jarang sekali
Sering Terjadi

Tidak bisa Kadang-kadang

Tidak Kuat kemungkinan Ini diperkirakan
percaya kejadian dapat terjadi, telah
diharapkan bahwa hal ini sering terjadi / dalam
ini akan terjadi - terjadi
terjadi, tetapi ada dapat terjadi - banyak keadaan -
hanya akan sebelumnya–
potensi - tidak mungkin terjadi lebih mungkin terjadi
Frequency terjadi dalam kemungkinan
mungkin terjadi daripada tidak
keadaan luar yang wajar untuk
biasa terjadi
(beberapa kali
(1 / 2-5 Tahun) setahun) (tiap minggu/bulan)
(1x / >5 tahun) (1x / 1-2 Tahun)

Probability 1% 10% 50% 75% 99%

 b. Dampak (Consequences)
TABEL 1. NILAI DAMPAK MASALAH DAN POTENSI MASALAH MANAJEMEN
Domains 1 2 3 4 5
Negligible Minor Moderate Major Catastrophic
Dampak Luka Luka atau Luka sedang Luka besar Insiden yang
pada minimal sakit memerlukan yang membawa mengakibatkan
keselamatan tidak minimal, penanganan akibat kematian; luka
pasien, staf, memerluka memerlukan profesional; ketidakmampua permanen di banyak
atau publik n/ penanganan memerlukan n jangka tempat atau yang
(kerugian pengobatan minimal; istirahat panjang / cacat; mengakibatkan efek
fisik minimal; memerlukan selama 4-14 memerlukan kesehatan yang tidak
/psikologis) tidak perlu istirahat ≤ 3 hari istirahat > 14 dapat
istirahat hari hari Dipulihkan
Peningkatan
Mutu / Keluhan / Keseluruhan Efektivitas Ketidaksesuaia Tingkat
Keluhan / pertanyaan pelayanan pelayanan n dengan ketidaksesuaian
Audit tidak resmi, kurang menurun standar nasional secara keseluruhan
ketidaksesu optimal, secara dengan risiko dari mutu pelayanan;
aian kecil kegagalan bermakna; yang bermakna kegagalan umum
terhadap tunggal kegagalan bagi konsumen dari keselamatan
standard untuk berulang untuk jika tidak pasien/ pelayanan
memenuhi memenuhi ditanggulangi; konsumen jika
standar standar keluhan berlipat temuan tidak
internal internal, ganda / tinjauan ditindaklanjuti;
ketidak- independen; pemeriksaan /
sesuaian ketidaksesuaian penyelidikan pihak
dengan besar terhadap eksternal; kegagalan
standard standard. umum untuk
utama. memenuhi standar
nasional; penuntutan.
Sumber Daya Tingkat Tingkat Terlambatnya Ketidakpastian Tidak terjadi
Manusia / motivasi motivasi pelayanan/pem penyediaan penyediaan sasaran
Pengembangan staf rendah rendah enuhan target sasaran utama / utama / pelayanan
Organisasi / jangka jangka utama karena pelayanan karena kurangnya
Kepegawaian / pendek pendek yang kurangnya karena staf, kehilangan
Kompetensi yang menurunkan staf, motivasi kurangnya staf, banyak staf utama.
menurunka mutu staf yang kehilangan staf
n mutu pelayanan. rendah. utama.
pelayanan
sementara
Kewajiban (< 1 hari).
Tidak ada / Pelanggaran Pelanggaran Pelanggaran Pelanggaran berlipat
Undang- minimal perundang- tunggal berlipat ganda ganda kewajiban
Undang/Pe dampak undangan, kewajiban kewajiban undang-undang,
meriksaan atau tidak undang- undang-undang, terjadi penuntutan
pelanggara mendapat undang, terdapat laporan
n dari rekomendasi terdapat kritis
pedoman / eksternal/ rekomendasi
kewajiban peringatan eksternal /
undang- perbaikan peringatan
undang perbaikan
Pemberitaa Rumor, Peliputan Peliputan Peliputan media Peliputan media
n yang potensi media lokal, media lokal, nasional dengan nasional dengan > 3
merugikan / perhatian penurunan penurunan < 3 hari hari pelayanan jauh
Reputasi public sementara jangka pelayanan jauh dibawah harapan
dari panjang dari dibawah publik yang wajar,
kepercayaan kepercayaan harapan publik kehilangan total dari
public, publik yang wajar kepercayaan publik
bagian-
bagian dari
harapan
Sasaran Peningkata publik
< tidak
5 persen 5–10 persen 10–25 persen Insiden
bisnis / n biaya melampaui melampaui melampaui menyebabkan >25
proyek yang tidak anggaran anggaran anggaran persen melampaui
berarti / proyek; proyek; proyek; anggaran proyek;
melesetnya melesetnya melesetnya elesetnya melesetnya jadwal,
jadwal jadwal jadwal jadwal; sasaran sasaran utama tidak
utama tidak tercapai
Keuangan Klaim Klaim/kehila Klaim/kehilangan Klaim/kehilangan Klaim/kehilangan
termasuk kehilangan ngan sebesar sebesar 10-19 juta sebesar 20-49 juta sebesar ≥50 juta
Klaim <5 juta 5-9 juta

Terhentinya Kehilangan Kehilangan / Kehilangan / Kehilangan / Kehilangan tetap

Usaha / / penghentian penghentian > penghentian > dari pelayanan atau
Pelayanan / penghentia > 8 jam; 1 hari; dampak 1 minggu; fasilitas; dampak
Dampak n > 1 jam; dampak sedang bagi dampak besar malapetaka bagi
Lingkungan tidak ada minimal lingkungan bagi lingkungan lingkungan
atau bagi
dampak lingkungan
Pelanggaran minimal
Pelanggara Kerusakan Kerusakan Kerusakan Kerusakan reputasi
Kerahasiaa n pada reputasi reputasi reputasi Korporat/Peliputan
n yang kerhasiaan individual; tim,beberapa pelayanan,kerus media nasional,
melibatkan kecil, hanya kemungkina perhatian akan reputasi Pelanggaran serius
Data satu orang n perhatian media lokal organisasi/pelip dengan lebih dari
Identifikasi terkena media, misal yang mungkin utan media 1000 orang terkena
Personal dampak. keterlibatan tidak tersebar lokal, dampak
(DIP), selebriti; secara umum, pelanggaran
termasuk potensi potensi kerahasiaan
kehilangan pelanggaran pelanggaran serius misal
data serius; serius dan sampai 100
kurang dari risiko dinilai orang terkena
5 orang tinggi, sampai dampak.
terkena 20 orang
dampak. terkena
dampak.
Pengalaman Ketidakpuas Ketidakpuas Kesalahan Kesalahan Ketidakpuasan
/ Kepuasan an pasien, an pasien, pengelolaan serius dalam menyeluruh atas
Pasien tidak berhubungan pelayanan pengelolaan pelayanan pasien /
berhubungan langsung pasien / pelayanan prosedur kerja.
langsung dengan pelanggaran pasien /
dengan pelayanan prosedur kerja pelanggaran
pelayanan pasien – prosedur kerja.
pasien. mudah
diatasi.
 BAB V
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN
1. Bagian I (Data RS), Bagian II (Data Pasien) , dan Bagian III (rincian kejadian) diisi dengan
kondisi saat terjadi insiden.
2. Bagian IV (Kategori Insiden), harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.
Kategori insiden terbagi dalam tiga bagian yaitu: kategori, komponen, dan sub komponen
insiden seperti yang di bawah ini:

Tabel. 5 Kategori, Komponen, dan Subkomponen

NO KATEGORI INSIDEN KOMPONEN SUBKOMPONEN
A Pengelolaan klinis: 1. Salah assesmen
Insiden yang terjadi pada klinis/ pemeriksaan
tahapan: tidak lengkap/
Mulai saat pasien inadekuat
diperiksa/asesmen, (missassesment)
pemeriksaan tambahan/
pemeriksaan penunjang,
penegakan diagnosa,
pelaksanaan tindakan/
penatalaksanaan sampai
pada monitoring dan
pengkajian selama
perawatan.
(Clinical Management)
2. Salah diagnosa
(misdiagnosis)

3. Salah  Terlambat melakukan

penatalaksanaan/ tindakan
tindakan  Gagal mengontrol
sehingga tertinggal benda
asing
 Persiapan tindakan tidak
 adekuat terjadi reaksi
yang tidak dapat di
prediksi
 Perisapan tindakan
adekuat tetapi terjadi
reaksi yang tidak dapat di
prediksi.
 Salah mengambil
keputusan/kesimpulan
untuk melakukan
penatalaksanaan/tindakan
(missjudgement)
 Melakukan tindakan
tidak sesuia prosedur/
indikasi
 Melakukan tindakan
diluar kewenangan
 Salah melakukan
tindakan/ salah bagian
yang di operasi/
terpotong
 Lain-lain
4. Gagal monitoring  Terlambat/ gagal
dan kajian selama memperkiralkan akibat
perawatan yang tidak diharapkan
dalam perawatan.
 Gagal monitor/ observasi
setelah tindakan
 Perpanjangan waktu
perawatan/ LOS
 Tidak melakukan
monitor/ observasi
selama perawatan
 Lain-lain
5. Penghentian yang
tidak patut atas
asuhan pasien/
abandonment
6. Lain-lain
B. Dokumentasi 1. Informed consent
tidak dilakukan/
tidak ada
2. Pelanggaran
kerahasian
3. Catatan medis tidak
diisi/ dicatat
(termasuk instruksi
dokter)
4. Catatan medis tidak
terbaca/ salah baca
5. Catatan medis
hilang
6. Salah menulis data
di catatan medis/
 tertukar
7. Salah menulis hasil
test/ pemeriksaan
diagnostik
8. Salah menulis hasil
tes/pemeriksaan
diagnostik.
9. Salah menulis
identitas pasien/
nomor rekam medis
10. Tidak menulis
identitas pasien/
nomor rekam medis
C. Pemeriksaan penunjang 1. Salah pemeriksaan/
diagnosa interpretasi data
2. Sampel hilang
3. Sampel tertukar
4. Sampel tidak dapat
di periksa karena
salah cara
pengambilan
5. Sampel rusak/ pecah
karena salah
6. Pemeriksaan tidak
sesuai dengan
indikasi/ berlebihan
7. Lain-lain
D. Komunikasi 1. Salah informasi saat
komunikasi lewat
telepon
2. Salah informasi saat
serah terima/ operan
3. Salah interprestasi
infomasi lisan/ salah
dengar
4. Tidak ada serah terima
5. Lain-lain
E. Infeksi Nosokomial 1. Phlebitis
2. Gagal dalam
sterilisasi/ kontaminasi
alat
3. Lain-lain
F. Pemberian obat 1. Insiden akibat obat  Salah obat
 Salah dosis
 Salah label
 Salah orang
 Salah rute/cara
pemberian obat yang
sebenarnya kontradiksi
reaksi obat yang tidak di
harapkan/alergi
2. Proses medikasi  Persiapan obat
(Medication Process)  Persiapan/peracikan obat
 Pemberian obat
  Monitoring pemberian
obat
 Kualitas dan
penyimpanan obat
G. Pemberian tranfusi 1. Pemeriksaan
pre-tranfusi
2. Penulisan permintaan
tranfusi
3. Penyiapan tranfusi
4. Pemberian tranfusi
5. Kualitas dan
penyimpangan
kantong darah
6. Efek
samping pemberian
tranfusi
H. Perilaku pasien 1. Yang mengacaukan. Fisik, verbal, seksual
Agresif/abuse
2. Perilaku  Membahayakan sendiri
membahayakan diri  Upaya bunuh diri
sendiri
I. Kecelakaan/ patient Terpeleset
accident Jatuh
Tertusuk
Terpapar/exposure  Radiasi
 Luka bakar
 Bahan biologi
 Bahan kimia
 Lain-lain
Lain-lain
J. 1. Mengoperasikan alat
tidak sesuai
instruksi/petunjuk/
prosedur
2. Ketidaktersediaan alat
3. Alat tidak steril/ tidak
bersih
4. Ada bagian yang di
pindahkan/
dikeluarkan/ removal
5. Malfungsi alat/ alat
tidak berfungsi dengan
baik
6. Operator/ used error
7. Lain-lain
K. Infrastruktur 1. Kerusakan fasilitas/
Insiden disebakan fasiltas bangunan
dan design bangunan misal: 2. Kualitas/design
Pasien mengalami cedera fasilitas/ bangunan
karena kejatuhan eternit, tidak sesuai standar/
pasien jatuh karena design inadekuat
anak tangga terlalu tinggi 3. Lain-lain
L. Sumber daya 1. Kerusakan
peralatan/sarana/
 prasaranan (selain alat
medis)
2. Malfungsi/fungsi tidak
adekuat :
Perlatan/sarana/
prasarana (selain alat
medis)
3. Jumlah
petugas tidak sesuai
dengan beban kerja
(kuantitas)
4. Kompetensi petugas
kurang (kualitas)
5. Keterbatasan ruangan
6. Lain-lain

3. Bagian V (ANALISIS PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI)

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan invetigasi dan analisa baik investigasi
sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analysis)
Penyebab insiden terbagi dua, yaitu:
1. Penyebab langsung (immediate/ direct cause); penyebab yang langsung berhubungan dengan
insiden/dampak terhadap pasien.
2. Akar masalah (root cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden
dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faKtor kontributor seperti terlihat pada tabel
dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

Faktor Kontributor, Komponen dan Sub komponen

1. Faktor kontributor eksternal/di luar RS
Komponen
a. Regulator dan ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan Kemenkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain

2. Faktor Kontributor organisasi dan manajemen

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Organisasi dan manajemen a. Struktur organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang pengambilan keputusan
Kebijakan, standar, dan tujuan a. Tujuan dan misi
 b. Penyusunan fungsi manajemen
c. Kontrak servis
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan kebijakan
h. Fasilitas dan kelengkapan
i. Manajemen risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem administrasi
Budaya keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan atau keterampilan staf
yang berbeda
c. Beban kerja yang optimal
Diklat Manajemen traning/pelatihan/refreshing

3. Faktor Lingkungan Kerja

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Desain bangunan a. Manajemen pemeliharaan
b. Penialian ergonomic
c. Fungsinalitas
Lingkungan a. House keeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan
Administrasi Sistem administrasi
Peralatan/ sarana/ prasarana a. Malfungsi alat
b. Ketidaksediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsiolitas
e. Desain, penggunaan dan pemeliharaan
peralatan

4. Faktor Kontributor : TIM

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Supervisi dan konsultasi a. Adanya kemampuan stafjunior
berkomunikasi
b. Cepat tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan tanggung jawab a. Kepemimpinan efektif
b. Job desk jelas
Respon terhadap insiden a. Dukungan peer group setelah insiden

5. Faktor Kontributor : Petugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kompetensi a. Verifikasi kulaifikasi
b. Verifikasi pengatuhan dan keterampilan
Stressor fisik dan mental a. Motivasi
 b. Stressor mental :
Efek beban kerja beban mental
c. Stressor fisik :
Efek beban kerja gangguan fisik

6. Faktor Kontributor : Tugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Ketersedian SPO a. Prosedur peninjauan dan revisi SPO
b. Ketersedian SPO
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi
Ketersedian dan akurasi hasil tes a. Tes tidak dilakukan
b. Ketidaksesuain antara interprestasi hasil tes
Faktor penunjang dalam validasi alat a. Ketersedian, penggunaan, realibilitas
medis b. Kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO

7. Faktor Kontributor : Pasien

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat kepribadian
c. Riwayat emosi
Hubungan staf dengan pasein Hubungan yang baik

8. Faktor Kontributor : Komunikasi

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar unit departemen
Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

A. Di Rumah Sakit
 Pengukuran insiden keselamatan pasien (insiden) dilaksanakan secara swanilai (self
assessment)
 Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan
 Hasil penilaian dijadikan sebagai bahan rapat bulanan oleh Direktur RS
 Analisa yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah kebutuhan
dari setiap bagian/ instalasi terpenuhi.

B. Di Provinsi
Dinas Kesehatan Provinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit wilayah kerjanya.

C. Di Pusat
1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit-rumah sakit
2. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahun sekali.
 DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS). Edisi 2. Jakarta, 2008
2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Departeman Kesehatan RI. Edisi 2.
Jakarta, 2008.
3. Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Dr. Arjanty W. Daud, MARS (Ketua IMRK).
Lampiran 1
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN
Nama Pembuat :
Unit Kerja / Jabatan :
Tanda Tangan :

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)

2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Lampiran 2.
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RS
RSIA BUNDA ALIYAH

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………...
No MR : …………………………… Ruangan : ……………………………
Umur * :  0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien:
 Pribadi  Asuransi Swasta
 Pemerintah  Perusahaan
 BPJS  Lain-lain
Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam …………………………….
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………….
2. Insiden : ………………………………………………………………
3. Kronologis Insiden :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
  Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..……………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain ……………………………………………………………….(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ………………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anestesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ………………………………...................……………… (sebutkan)
10. Unit terkait yang menyebabkan insien
Unit kerja penyebab …………………………....................……………… (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
  Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
13. Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………..………….……………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : ……….………………………………………………
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….

Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

Lampiran 3.
 LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (NON CONFORMITY
REPORT/NCR)
MASALAH/RISIKO

Dokumen no: Tgl. Terbit: Revisi no : Halaman

Jakarta, tanggal: ___________________________ Ref. No:____________________

Kepada Yth: Direktur RSIA Bunda Aliyah (diisi oleh Staf Pengendali Dokumen)

Telah ditemukan ketidak-sesuaian pelayanan yang berhubungan dengan salah satu atau beberapa
unsur di bawah ini (beri tanda “V”) :

1. Keluhan/komplai pelanggan 6. Hasil audit internal/SPI

2. Hasil ronde pelayanan 7. Hasil audit eksternal/survey
3. Hasil rapat/pertemuan 8. Penyimpangan prosedur
4. Sasaran/indikator mutu yang tidak tercapai 9. Pelanggaran aturan pemerintah
5. Laporan IKP 10. Lain-lain

1. Yang menemukan masalah/risiko : ___________________________________ Paraf:

2. Tanggal ditemukan : ___________________________________
3. Bagian/instalasi terkait : ___________________________________
4. Penganggungjawab bag/instalasi : ___________________________________ Paraf:
5. Tanggal diterima masalah : ___________________________________

Penjelasan Masalah yang ditemukan :

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________________
_

Grade masalah/risiko dan tindak lanjut penyelesaian (beri tanda √) (pilih A/B ):

A Grading masalah manajemen

BiruInvestigasi Sederhana maks. 1 Kuning RCA maks. 45 hari/FMEA

minggu
Hijau Investigasi Sederhana maks. 2 Merah RCA maks. 45 hari/FMEA
minggu
B Klausul Pasal ISO.9001:2008/Peraturan/Kebijakan/Protap yang diabaikan:
 Observasi Investigasi Sederhana maks. 2 Minor RCA maks. 45 hari/FMEA
minggu Mayor RCA maks. 45 hari/FMEA

Pengesahan Manajemen Representative :

 Disetujui, untuk ditindaklanjuti Paraf Ketua PMKP : ___________________________
 Tidak setuju, alasan :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Jika disetujui, buat tindak lanjut dengan Investigasi Sederhana, RCA atau FMEA; lampirkan dalam
dokumen ini sebagai bukti.

POIN BERIKUT DIISI SETELAH ADA TINDAK LANJUT

(lihat di kolom Bukti Penyelesaian dalam Investigasi Sederhana/RCA/FMEA)

Hasil verifikasi:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Tindakan telah diverifikasi tgl. _______________________

 Auditor/yang menemukan masalah: ________________ Paraf : ________________
 Direktur/MR: ___________________________________ Paraf :
________________

Dengan status : ClosedOpen, diterbitkan kembali NCR. No Ref: ______________________

Rekomendasi:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Lampiran 4.
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal

Jawab

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ___________________

Tanda tangan : _______________________ Tanggal selesai Investigasi : ___________________

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK : RCA/FMEA

Tanggal:________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah