RUMAH SAKIT DR SISMADI

Jl.Rayanarogong km 20,limusnunggal cileungsi bogor 16820 NO. RM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

ASESMEN PRA INDUKSI

Keluhan Utama :

Riwayat Anestesi : Ya, Jenis Anestesi : Tidak

Riwayat Merokok : Ya Tidak

Alkoholic : Ya Tidak

Riwayat Alergi : Ya, Jenis : Tidak

Persiapan Transfusi : Ya, Jenis : Jumlah : Kolf/unit Tidak

Pengukuran vital sign : Sens : ……. TD : …. / …. mmHg, Nadi : …...x/mnt, RR : .…

.x/mnt, Suhu : …0C

Pemeriksaan fisik :

1. Jalan Nafas (Kesulitan intubasi) :

Mulut : Ya Tidak

Teng gorokan : Ya Tidak

2. Kelainan tulang belakang : Ya Tidak

3. Kelainan Jantung / paru-paru : Ya Tidak

4. Abdomen :

5. Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

EKG :

Thorak :

Lain-lain :

6. Clasifikasi ASA : 1 2 3 4 5 E

7. Rencana Anestesi : Umum Spinal Epidural

8. Rencana Pemulihan Pasca Anestesi : ICU HDU Ruang Perawatan

9. Rencana Managemen Nyeri : IV Epidural PCA

10. Pemberian obat pre-medikasi

Obat pre-medikasi Dosis Jam Pelaksana

Bogor, …………………Jam … : …WIB

Dokter Anestesi,

………………………………….
Tanda Tangan & Nama Jelas