Lampiran 2

Retribusi Penerimaan Puskesmas Semata Tahun 2018/2019

Penerimaan : Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas (Termasuk Penerimaan dari Pustu dan Polindes)
Realisasi Penerimaan Retribusi dari Puskesmas Induk Induk, Pustu dan Polindes Jumlah Tanggal
Biaya penerimaan disetorkan ke
Realisasi Jumlah Jumlah Jumlah
No. Tindakan Retribusi Bendahara
Bulan Pasien Karcis Nomor Seri Karcis yang Digunakan Nilai Karcis (Rp) Pelayanan Penerimaan
(orang) (lembar) (Rp) Kesehatan (Rp) Dinas Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 = (6+7) 9
0044531 – 600, 0044773 – 776, 0077786 – 795,
0009747 – 750, 0044971 – 991, 0004401 – 421,
0001809 - 814, 0000625 - 632, 0000635 - 636,
Januari 0003003, 0003939, 0040433 – 457, 0067601 – 617,
1 366 388 Rp1.830.000 Rp513.000 Rp2.343.000 26 – 2 - 2018
2018 0067286 – 300, 0083101 – 115, 0075625 – 633,
0048884 – 900, 0046381 – 400, 0065312 – 331,
0083461 – 470, 0067905 – 914, 0043201 – 230,
0048771 – 800, 0048239 - 256, 0044531 - 547

0044622 – 644, 0044789 – 798, 0007836 – 900,

0000638, 0000301 – 330, 0004422 - 425, 0040301 –
Februari 320, 0083116 – 130, 0067618 – 650, 0075634 – 641,
s2 278 248 Rp1.390.000 Rp242.000 Rp1.632.000 20 – 3 – 2018
2018 0040458 - 477, 0008681 – 690, 0067918 – 931,
0067916, 0009575 – 582, 0043231 – 266, 0065332 -
345

0044645 – 694, 0084101 – 137, 0004301 – 332,

Maret 0040322 – 341, 0075642 – 643, 0083131 – 146,
3 285 268 Rp1.425.000 Rp240.000 Rp1.665.000 28 – 4 – 2018
2018 0067651 - 680, 0065346 – 361, 0008691 – 700,
0043267 – 300, 0048101 – 116, 0067932 - 935
 0044645 – 694, 0084101 – 137, 0004301 - 332,
0075644, 0040478 – 500, 0089301 – 320, 0067681 –
700, 0048301 – 310, 0040342 – 361, 0083147 – 166,
4 Apr-18 404 424 Rp2.020.000 Rp483.000 Rp2.503.000 23 – 5 – 2018
0038631 - 655, 0042101 – 144, 0042001 – 006,
0009585 – 593, 0067936 – 938, 0083711 – 720,
0048117 – 166, 0065362 – 378, 0009594 – 600

0084401 – 458, 0004426 – 459, 0004457 - 459,

0048311 – 340, 0083167 – 181, 0089321 – 340,
5 Mei 2018 255 258 0075645 - 652, 0083721 – 730, 0048168 – 199, Rp1.275.000 Rp325.000 Rp1.600.000 31 – 6 – 2018
0067947 – 960, 0065379 – 398, 0042007 – 008,
0042010 – 014, 0042115 – 124
0084459 – 500, 0084201 – 220, 008276 – 279, 0083182
– 200, 0089 341 – 360, 0075654 – 658, 0048341 - 368,
6 Juni 2018 222 196 Rp1.110.000 - Rp1.110.000 31 – 7 – 2018
0044901 – 914, 0065399 – 400, 0083731 – 740,
0042125 – 134, 0089201 – 224, 0067961 – 968
0084280 – 300, 0032201 – 254, 0089361 – 382,
0075659 – 660, 0048369 – 398, 0077601 – 622,
7 Juli 2018 300 252 0077624, 0042015 – 025, 0042027 – 036, 0042137 – Rp1.500.000 - Rp1.500.000 31 – 8 – 2018
146, 0083471 – 480, 0044915 – 928, 0067969 – 973,
0089225 – 264, 0067974
0032701 – 726, 0032255 – 300, 0084001 – 030,
Agustus 0077625 - 644, 0042037 – 047, 0044929 – 942,
8 269 245 Rp1.345.000 Rp50.000 Rp1.395.000 2 – 10 – 2018
2018 0083481 – 490, 0042147 – 158, 0089101 – 121,
0089122 – 143, 0089266 – 299
0032727 – 772, 0040570 – 600, 0004465 – 478,
0004479 – 491, 0017801 – 805, 0004492 – 500,
0089421 – 422, 0089403 – 420, 0084031 – 060,
9 Sep-18 253 269 Rp1.265.000 Rp385.000 Rp1.650.000 24 – 10 – 2018
0077648 – 669, 0075662 – 663, 0044943 – 959,
0043743 – 745, 0083750 – 170, 00485901 – 910,
0042048 – 057, 0048901 – 925.
 0026001 – 056, 0032535 – 543, 0017806 – 811,
0084061 – 090, 0075664 – 667, 0077670 – 691,
Oktober
10 258 223 0089441 – 460, 0069501 – 513, 0069514 – 520, Rp1.290.000 Rp72.000 Rp1.362.000 21 – 11 – 2018
2018
0083751 – 760, 0042059 – 068, 0042171 – 183,
0067976 – 978, 0084926 – 945
0032501 – 511, 0026057 – 100, 0017812 – 813,
0077645 – 647, 0089461 – 462, 0088801 – 821,
Novemver
11 264 175 0084091 – 100, 0084301 – 320, 0075668-672, 0075668 Rp1.320.000 Rp20.000 Rp1.340.000 21 – 1 – 2019
2018
- 672, 0084947 – 866, 0042185 – 194, 0067981 – 986,
0067979 – 980, 0069521 – 534, 0083491 – 500
0032512 – 531, 0089467 – 486, 0084321 – 350,
Desember
12 167 130 0075668 - 672, 0084968 – 999, 0069535 – 544, Rp835.000 Rp94.000 Rp929.000 21 – 1 – 2019
2018
0042081 – 093
Januari
13 169 76 0013204 - 252, 0010901 - 028 Rp845.000 Rp255.000 Rp1.100.000 20 – 2 – 2019
2019
Februari 0019201 - 269, 0010929 - 958, 0075680 - 682, 0017301
14 337 210 Rp1.685.000 Rp300.000 Rp2.025.000 20 – 3 – 2019
2019 - 319, 0019101 - 102, 0019104 - 128, 0030122 - 142
Maret 0019270 - 300, 0010959 - 987, 0017320 - 337, 0022922
15 147 130 Rp735.000 Rp330.000 Rp1.065.000 1 – 4 – 2019
2019 - 929, 0011201 - 203, 0019145 - 147
Jumlah 3827 3362 Rp19.870.000 Rp3.309.000 Rp23.219.000

Mengetahui, Semata, April 2019

Kepala Puskesmas Semata Pengelola Retribusi Puskesmas Semata

Pipiyanti, S.Kep. Ners Yustina B., A.Md.Keb.

NIP. 19740105 200904 2 003 NIP. 19740325 200502 2 003