1. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres………………………………………………………………………… Grado y sección.……………….
Fecha de nacimiento…..……………………………. Edad…..……………. Sexo….……..……………. DNI………………..……
Dirección………………………………………….……………….................................................. Teléfono………………...……………….
Correo electrónico: ………………………………………………………. Facebook: …………………………………………………
Fecha de Aplicación: …………………………. Nombre del Tutor(a): ………………………………………………………………….
2. ÁREA PERSONAL SOCIAL: (Se considera el desarrollo de la personalidad sana y equilibrada, que les permita actuar
con plenitud y eficacia en su entorno social).
PADRE MADRE
NOMBRES Y APELLIDOS
GRADO DE INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
TRABAJA (SI/NO)
ESTADO CIVIL
VIVE CONTIGO (SI /NO)
3. ÁREA ACADEMICA (Asesora y guía a los estudiantes en el ámbito académico, para que obtengan pleno
rendimiento en sus actividades escolares y prevengan o superen posibles dificultades)
4. ÁREA SALUD CORPORAL Y MENTAL (Asesora y guía a los estudiantes en el ámbito de salud mental y
corporal para hacer seguimiento de las probables dificultades de salud)
¿Cuándo estas molesto(a) que debes hacer para que te pase ese estado de ánimo?
Conversar ( ) Pegarle a alguien ( ) Solo pasa ( ) No me pasa la cólera ( )