Lampiran 1 Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU PENCEGAHAN

DEMAM BERDARAH DENGUE
A. Identitas
Nama responden :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :

B. Pengetahuan
1. Penyakit demam berdarah dengue (DBD) ditularkan oleh……..
a. kuman
b. virus
c. nyamuk
d. tidak tahu
2. Penyebab penyakit DBD adalah………
a. kuman
b. virus
c. nyamuk
d. tidak tahu
3. Apakah ciri-ciri nyamuk penular penyakit DBD?
a. Warna coklat
b. warna coklat bintik-bintik putih
c. warna hitam bintik-bintik putih
d. tidak tahu
4. Nyamuk penular penyakit DBD senang beristirahat di…
a. dekat cahaya lampu
b. pakaian yang tergantung
c. tempat-tempat yang kotor
d. tidak tahu
5. Dimanakah biasanya nyamuk penular penyakit DBD berkembang biak?
a. comberan
b. tempat penampungan air bersih yang terbuka
 c. rawa-rawa
d. tidak tahu
6. Kapan waktu puncak nyamuk penular penyakit DBD biasa menggigit orang?
a. pagi hari
b. malam hari
c. siang hari
d. tidak tahu
7. Penyakit DBD dapat memberikan gejala berupa……
a. Bintik-Bintik merah pada kulit
b. mencret-mencret
c. batuk pilek
d. tidak tahu
8. Bagaimana seseorang dapat terkena penyakit DBD…………………………..
a. bersentuhan dengan penderita penyakit DBD
b. apabila digigit nyamuk demam berdarah
c. menggunakan barang-barang penderita penyakit DBD
d. tidak tahu
9. Bagaimanakah pola demam pada penyakit DBD ?
a. demam tinggi yang menetap selama satu minggu
b. seperti pelana kuda (naik-turun-naik lagi )
c. disertai menggigil hebat
d. tidak tahu
10. Jika pasien demam tinggi, Perilaku yang harus dilakukan adalah…
a. minum obat penurun panas
b. pergi ke orang pintar/ustadz/haji
c. pergi ke dokter/puskesmas
d. tidak tahu
12. Setelah di bawa ke rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan darah, perlu dicurigai
terkena penyakit DBD ,jika..
a. trombosit normal
b. trombosit turun
c. trombosit naik
d. tidak tahu
13. Pertolongan pertama yang dapat dilakukan dirumah pada penderita penyakit DBD
adalah…
a. banyak minum
b. kompres air es
c. kompres alkohol
d. tidak tahu

14. Apakah Penyakit DBD sudah dapat di cegah dengan obat atau vaksin?
a. Ya, sudah bisa
b. Tidak, belum bisa
c. Ragu-ragu
d. Tidak tahu
15. Apakah yang dimaksud dengan gerakan 3M? ..
a. menguras bak mandi
b. memakai kelambu
c. memasak air yang akan diminum
d. tidak tahu
16. Berapa kali kita harus menguras tempat penampungan air, seperti bak mandi,
drum bekas yang berisi air?
a. paling sedikit seminggu sekali
b. paling sedikit dua minggu sekali
c. jika sudah tampak kotor
d. tidak tahu
17. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas
telur/jentik/ nyamuk penular DBD?
a. menggosok dinding dalam bak mandi
b. mengganti air saja
c. memberikan antiseptik pada air bak
d. tidak tahu
18. Apakah setelah menguras bak mandi masih perlu menaburkan serbuk
pemberantas jentik?
a. tidak perlu
b. perlu
c. ragu-ragu
d. tidak tahu
19. Jentik nyamuk penular penyakit DBD dapat diberantas dengan…
a. serbuk abate
b. larutan antiseptik
c. fogging
d. tidak tahu
20. Perilaku yang dapat mencegah gigitan nyamuk adalah….
a. memakai kelambu pada waktu tidur siang
b. memakai pengharum ruangan
c. tidak di dekat pekarangan rumah
d. tidak tahu

21. Kapan seharusnya dilakukan pengasapan (fogging) ….

a. berkala 1 minggu sekali
b. berkala 1 bulan sekali
c. setiap ada program dari puskesmas saja
d. tidak tahu
22.Bagaimana tata cara pengasapan (fogging) yang benar?
a. di dalam rumah dan lingkungan sekitar
b. di lingkungan sekitar rumah saja
c. dirumah yang anggota keluarganya terkena DBD saja
d. tidak tahu

C. Perilaku pencegahan Demam Berdarah Dengue

1. Kebiasaan menguras bak mandi
a) Apakah bak mandi anda dikuras minimal seminggu sekali? (Ya / Tidak)
b) Apakah bak mandi anda disikat sewaktu dikuras? (Ya / Tidak)
c) Jika terdapat jentik nyamuk dalam bak mandi anda, apakah anda
langsung menguras bak mandi anda? (Ya/Tidak)
2. Kebiasaan menutup tempat penampungan air
a) Apakah anda atau keluarga anda biasa menutup tempat penampungan
air(gentong, drum, dan sebagainya) setelah mengambil/menambah air di
tempat penampungan air tersebut ? (Ya / Tidak)
 b) Apakah tempat penampungan air (gentong, drum, dan sebagainya) anda
ditutup dengan rapat? (Ya / Tidak)
3. Kebiasaan mengubur barang-barang bekas
a) Apakah anda atau keluarga anda mengubur barang-barang bekas seperti
kaleng, plastik, atau keramik yang dapat menampung air? (Ya / Tidak)
b) Jika iya, apakah barang bekas yang dikubur tertutup sepenuhnya oleh
tanah? (Ya/Tidak)
4. Kebiasaan penggunaan kelambu
a) Apakah setiap anda atau keluarga anda tidur selalu menggunakan
kelambu terutama pada pagi hari dan siang hari? (Ya / Tidak)
b) Apakah kondisi kelambu masih sempurna (tidak berlubang)? (Ya /
Tidak)
5. Kebiasaan penggunaan lotion/minyak anti nyamuk
a) Apakah anda atau keluarga anda biasa menggunakan lotion/minyak
pencegah gigitan nyamuk di rumah pada pagi atau siang hari? (Ya /
Tidak)
b) Apakah anda atau keluarga anda biasa menggunakan lotion/minyak
pencegah gigitan nyamuk pada saat keluar rumah pada pagi atau siang
hari? (Ya / Tidak)
6. Kebiasaan menabur bubuk Abate
a) Apakah anda atau keluarga anda menaburkan bubuk Abate pada tempat
penampungan air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari? (Ya /
Tidak)
b) Jika Ya, apakah sudah sesuai aturan pemakaian ( 10 gram bubuk Abate
= satu sendok makan yang diratakan atasnya untuk 100 liter air dan
diulangi pemberian bubuk Abate setiap 2-3 bulan sekali)? (Ya / Tidak)
c) Jika terdapat jentik nyamuk dalam tempat penampungan air anda,
apakah anda langusng menaburkan bubuk Abate? (Ya/Tidak)
 7. Memelihara ikan pemakan jentik
a) Apakah anda atau keluarga anda memelihara ikan pada tempat
penampungan air? (Ya / Tidak)
b) Apakah ikan tersebut termasuk ikan pemakan jentik (ikan kepala timah,
ikan gupi, ikan cupang/tempalo dan lain-lain)? (Ya / Tidak)
Demikian Kuesioner ini saya isi dengan sebenar-benarnya,

D. Sikap

Jawaban
Sangat Setuju Kurang Tidak Sangat
No Pertanyaan setuju (S) Setuju setuju Tidak
(SS) (KS) (TS) Setuju
(STS)
1 Penyakit DBD adalah penyakit yang harus
diwaspadai dan dicegah
2. Penyakit DBD dapat diderita oleh siapa saja
diantara kita
3 Pencegahan penyakit DBD perlu peran serta
dari masyarakat
4 Saya tidak perlu memperdulikan tempat-
tempat yang mungkin bisa menjadi sarang
nyamuk untuk berkembang biak
5 Lingkungan yang tidak sehat dapat menjadi
faktor pendukung timbulnya penyakit DBD
6 Penyakit DBD tidak akan pernah hilang di
wilayah Kalimantan Barat, bahkan dapat
lebih meningkat di tahun depannya.
7 Penyakit DBD dapat di cegah dengan
Perilaku dan lingkungan yang sehat dari
masyarakat
8 Perlukah dibuat suatu peraturan pemerintah
daerah mengenai penyakit DBD
9 Selama bak mandi atau tempat
penampungan air di rumah/disekitar rumah
saya bersih, saya tidak akan mengurasnya
walaupun terdapat jentik.
10 Perilaku kesehatan anggota masyarakat dan
kebersihan lingkungan tidak ada
hubungannya dengan kejadian penyakit
DBD

Sungai Pinyuh,.............................................

(............................................)