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Do rnâgico ao so cral

Tna,IBToRIA DA SAUDE PUBLICA


MOACYR SCI.TRR

Do rnâ ico ao so cral


Tna.rprozuA DA sAUDE púeI,rca

24 edtção
Dados Internacionâis dê Câtalogação na Publicaçâo (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP' Brasil)

Sclia, Moacyr, 1937-


Do mágiôo ao social : trajetória da saúde pública / Moacyr
- 2! ed. - São Paulo : Editora Senac São Paulo, 2005
Sclir.

Bibliografia.
ISBN 85-7359-291-5

L Medicina - História 2. Saúde pública - História


I. Titulo. II. Título; Trajetória da saúde pública.

02-6120 cDD-362.109
áì
/senac /
Índices para catálogo sistemático:
1. Saúde pública : Aspectos sociais : Históna 362.109
\-iïz
Sumário
AI )MINISTRAÇÃO REGIONAL DO SENAC NO ESTADO DE SÃO PAULO

I'rc;iderúe do Cortselho Regíonal: Abram Szajman


Dìretor do Depurtunrcilto Regional'. Luiz Francisco de Assis Salgado
S u pe r i rú e nde rú e U n iv e rs itárìo: Luiz Carlos Dourado

EDITORA SENAC SÃO PAULO


Con.selho Editoriul: Luiz Francisco de Assis Salgado
Luiz Carlos Dourado l

Darcio Sayad Maia


Clârrton Martins
Mucus Vinicius Barili Alves

Edito r'. l4arcts Vinicius Barili Alves (vinicius @sp.senac.br)

Coorulenação de P rosperç ão Edito riul: lsabel M. M. Alexandre (ialexand@sp.senac.br)


Coordenaçtio de Produção Editoriul: Antonio Roberto Bertelli (abertell@sp.senac.br) Nota do editor ........7
Supenisão de Produção Editorial: Izilda de Oliveira Pereira (ipereira@sp.senac.br)
Introdução ..... .......9
Prepuruçào tle Texto: Edna Gonçrlves Lunr
O olhar mágico .,..
*"'*:: Sandraì-iaFarah tllÌivcrsi(|fiíle Eslatlual de Lontlrila 13

H**W,
Projeto Grálk'o: Antonio Carlos cle Angelo
Etlitrtruç'tioEletrô,ir:u:HumbenoLuizdeAssunçãoFrancc
lliïmt[lÏlllnntlil
0000203037
O olhar empírico
' O olhar autoritário
O olhar científico
.........2L
........49
... 59
Capa: Ettore Bottini
Inpressào e Ar'ubútknkti Lis Grúficu e Editora Ltde.
O olhar contábil ....... 59
G erênr: ia Contercial: MeLrcus Vinicius Barili Alves (vinicius@sp.senac.br)

Supenisão de Verz,/cs: Rubens Gonçalves Folha (rfolha@sp.senac.br)


O olhar epidemiológico .....66
Coo rde nug ão Adtninístrutiva: Carlos Alberto Alves (calves@sp.senac.br)
O olhar armado ........73
O olhar social ...... 81
Que é saúde pública? .., 93
Saúde pública no Brasil ... 101
Saúde pública no rnundo no começo do
século XXL. ..... L22
Proibida a reprodução sem autorização expressa.
Todos os direitos desta edição reservados à
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E-muil : editorr@sp.senrc.br
Glossário .....:.. ...147
Referências bibliográficas.
Home page: http://www.editoÍasenacsp.con.br
. 159
@ Moacyr Jaime Scliar, 2002
Nota do editor

A Uo, e a doença,companheiras indesejadas de sempre


'rlo ser hurnano, têm uma longa história aqui referida por
Mriacyr Scliar, médico e escritor. O autor o faz em "vôo de
lriissaro", cujo propósito maior e chegar à saúde - à saúde
priblica, que salientâ seï a "medicina do corpo social". Essa
nrcclicina "vai embusca das pessoas", mobilizando equipes
rr rrrltiprofissionais de médicos, enfermeiros, odontólogos,

psicrilogos, assistentes sociais, farmacêuticos e pessoal


rrrrxiliar, em interação corn as comunidades organizadas.

Ncste livro, que trata de diversos "olharcs" cm evolução


1o rr-rágico, o empírico, o autoritário, o cicntífico e o
r;or;iaÌ), aúltima paTavta, sobrc ti "olhar para o futuro", é
rrrrr alento a mais. Do mcigìco ao social é mais uma
r;rrntribuição do Senac São Paulo para a ârea de saúde.
N" ano de 1985 foi exposto, em locais públicos de várias
'cidades brasileiras, um gigantesco manequim de mulher.
Chamava-se, como aquela do País das Maravilhas, Alice.
Deitada de bruços, os braços para a frente, a cabeça leve-
mente soerguida na posição da esfinge, Alice recebia, pela
grande boca, excitados visitantes, na maioria crianças, pois
o propósito da exibição era, segundo a empresa promotora
clo evento, a edacação do público infantil. Passando pela
cavidade oral guarnecida de dentes, os visitantes chegavam
iro interior do corpo, onde podiam admirar vários órgãos,
ontre os quais - e isso eraaatação maior - um útero grávido.

Falar do corpo de Alice náo ê, entretanto, o objetivo


clcste livro. Porque o corpo de Alice, embora fosse desco-
rnunal, era um corpo rea7. Para irftroduzir o nosso assunto,
precisamos de um outro corpo, vasto, porém metaforico:
o corpo social.

Aparentemente, a primeira menção àrnetâfora do corpo


A cidade está em
sooial surge no sécu1o V a. C. em Roma.
cliÍìcil; a7érn da gsefia com os vizinhos, os belicosos
riilr raÇão s;irios para que o organismo, pela evolução, se altcrc signifi-
v<rlscos, enfrenla uma disputa interna: os plebeus exigem crrtivamente. As relações entre indivíduos caracturizarrr-sc,
clos patrícios melhor tratamento e representação no Senado. ;ro contrário, pelo dinamismo, peTa mudança. O rr:lri11i<r
Como forma de protesto, saem de Roma e concentÍam-se lriológico é programado pela natureza; o relógio social, lrcrrr
em um monte, a escassa distância. Com eles vaitet Menênio rÌlonos previsível.
Agripa, representante dos patrícios, que, exortando-os à
Restrições àparte, averdade é que arnetâfora do corpo
lunião, narra-1hes o famoso apólogo: os órgãos do corpo
social atravessou os séculos, ressurgindo com vigor à
revoltaram-se contra o estômago, acusando-o de sebeneficiar
(Ìpoca em que nasce a saúde púb1ica, a "medicina do corpo
do trúalho de todos; ao que o estômago respondeu dizendo
sot;ial". Não se trata de coincidência, mas da interseção
que, se se apropriava do alimeÍrto, era para nutrir o orga-
rl<r caminhos que se crazam em um momento crítico da
nismo inteiro. A história convenceu os plebeus, que voltaram
lristória. O grande corpo social nasce em meio às dores
à cidade. (l'{ão obstante, conseguiram em 494 a. C. seus repre-
rlr: um parto difíci1; são essas dores que a saúde pública
sentantes, os tribunos da p1ebe.)
prctende mitigar.
Sobre essa rnetâfora, algumas considerações devem ser
A do4 a doença, porém, são mais antigas que antetâfora.
feitas. De uma parte é uma comparação que apresenta sua
lógica: conjuntos sociais e organismos vivos caïacterizarn- Muito antes do surgimento da saúde pública havia quem se
se por algum tipo de organização. No entanto, tão evidente l)roocupasse com as enfermidades que afligem os indivíduos
quanto as semelhanças entïe organismo e sociedade, são c rrs populações. O olhar da saúde pública sobre o corpo
so<;ial é precedido do olhar, profissional ou não, sobre o
as diferenças entre ambas as categorias. Célu1as, tecidos e
,:orpo enfermo dos indivíduos (vistos isoladamente ou em
órgãos têm sua estrutura e função condicionadas em grande
parte pelo determinismo biológico, um processo que só se r:rrrrjunto). Tãnto a história da saúde.p-ú-bl|gg" traje-
alteta de forma relativamente lenta: o corpo humano tem tu'ia dessa metáfüa, qúe ã-ónh-ecida comá ".o.T_q.gó;tp" 9áãi4,
o mesmo formato há muitos milhões de anos; a variação trlnì um longo pró1ogo; tão longo, que é, cronologicamente,
ocorre ao longo de muito tempo. Já a sociedade é, compara- rrrrrito maior que a história em si.
tivamente, mais dinâmica e mutável - as mudanças às vezes
I)cscreveremos o prólogo e a história sob a forma de
ocorrem sob forma verdadeiramente cataclísmica. ,,llrrros. Falaremos primeiro de um olhar mágico e de um
No corpo social pode haver contigüidade, mas o ollrrrl crnpírico. Depois, de um olhar autoritário, das variantes
organismo tem continuidade: células, tecidos e órgãos tlt: rrnl olhar cientíÍìco, e de um olhar social. Um resumo
relacionam-se estreitamente entre si através do meio rrcr:cssariamente simplificado4 um vôo de pássaro sobre os
interno, cuja estabilidade - a homeostase - é vital para o lrrrrgos caminhos do tempo.
organismo, que tolera mal grandes variações deternpetaitra,
de pH, de composição sangúínea. Essa estabilidade se
consolidou ao longo do tempo; milhares de anos são neces-

10 ll
O olhar mágico

() ,". humano evita, de modo instintivo, coisas que são


, ;,rr:jtrdiciais à saúde. Rejeitamos quase automaticamente
',rrlrstâncias de sabor alrratgo, característico de alcalóides
tr rx it:r)c para o organismo (a noção de que "o amargo cura"

' ilrÌìiì aquisição cultural detivada do uso terapêutico que a


rrr,:tli<;ina faz de drogas amargas). Tâmbém evitamos,
r r r:;t i r [ivamente, alimentos com indícios de putrefação, que
r

lroth: indicar proliferação de germes. Buscamos proteção


r rrrrlr";r o frio e o calor, contra a c}iluva e contra o sol
,rl,r;rs;rdor. Se estamos cansados, procuramos repousar; se
r':,t;nrìos com sede, tomamos líquidos, e fazemos essas
, {}liiÌs sem pensar. Esses comportamentos automáticos ou
'., rrri-irLltomáticos são parte do instinto de conservação.

N;ìo obstante esses comportamentos, adoecemos: a


rlrrr'rl(,riÌ, e sobretudo a doença transmissível, é um antigo
,', ,,rrr1):ìnhante da espécie humana como o revelam
|,( r,( r isas paleontológicas. Por exemplo, as múmias egípcias,
l
r

, rrr rir:r'íì1, apresentam sinais de doença, como esquis-


r,r:,:l()rììose; o fara6 Ramsés V teve varío1a; tuberculose na

13
(ioluna vertebral foi diagnosticada em esqueletos de índios r; nesse perío do, aptende as canções xtì lìì;t
.r I r r r rr r r r lrr I ì rsl ir r; rs
pré-colombianos. , rtliliz;t plantas com substâncias alucinógenas (lu(ì siir()
, lizos para os espíritos capazes de combater a doo
Para a maior parte das doenças sempre foi difícil I r, r r r r; r r tr.,:; r.

estabelecer relações de causa e efeito; ê arn tipo de


raciocínio que depende do grau de desenvolvimento da
ciê,ncia e da tecnologia. Privados desses recursos, os povos
primitivos explicavam a doença dentro de uma concepção
rnâgica do mundo: o doente é vítima de demônios e
espíritos malignos, mobilizados talvez por um inimigo,
ou seja, é a patologia como faceta da mitologia. Que ta1
explicação funciona, demonstra-o o fenômeno da morte
voda (uoodoo death) estudada pelo fisiologista Walter B.
Cannon, no Haiti. O homem que se sente vítima de um
feitiço deixa-se definhar atê morrer.

Compete ao feiticeiro ou xamã curar o doente, isto é,


reintegrá-1o ao universo total, do qual e1e é parte. Por um
lado, esse universo tota1, o cosmos, não é algo inerte: ele
"vive" e "fala"; é um macrocorpor do qual o So1 e a Lua são
os olhos, os ventos, a respiração, as pedras, os ossos
(homologação antropocósmica). E, por outro 1ado, o corpo
e um microcosmo. Â união do microcosmo com o
macrocosmo faz-se por meio do ritual.

Entre os índios Sarrumá, que vivem na regiã,o da


fronteira entre Brasil eYenezuela, o conceito de morte por
oallsa natural ou mesmo por acidente praticamente inexiste:
sorìrl)ro rcsulta da maldição de um inimigo. Ou, então,
r;onrlrrtlr ir-nytrudente: se alguém come um anil::ral tabu, o
csllírito clcssc lrnimal vinga-se provocando doença e morte. Ir,1 L Xamã mostra um objeto supostamente retirado do corpo de uma
r',",',oa doente e que era - supostamente - a causa de seu sofrimento.
A tirrcÍìr cl<l xarlã é convocar espíritos capazes de rt,r ,.il.ì fase mágico-religiosa a medicina utilizava, às vezes sem o
.,rlrr.r, o componente de sugestão para a cura das doenças.
crraclir;irr <l nlrl. l)irra isso ele passa por um treinamento
\llri.r1S LyoÌrs&R..JosepÌrPetruceili,Hrstrjiatlamtthnna,Lrad.N4a.cosLeal(SãoPauÌo:Manoìr
longo e rigoroso, r;orl prolongada abstinência sexual e
T4
l5
( )trtros procedimentos eram usados pelos feiticeiros. No ',,' lx)(lo imaginar coibidas pela Inquisição. A itstx:ttcltlttr:i;t
-
Muscr-r litnológico de Berlim há um crânio pré-histórico , l, ,:, lì:if iceiros sobre pacientes tr aduzia-se em podcrrtso t:íì:itr r

clue exibe um orificio ova1. Sabe-se que o dono desse crânio l,:,r( r( )l()gico, que sem dúvida explicava muitas curas.
()tt srr j;r,
não morreu do ferimento, porque seus bordos, perfei- r r, rs clas práticas mágico-religiosas hâ uma racionalidatlt :
, r

tamente regulares, constituem o que se chama calo ósseo, ,|il{r rìão é a mesma ractonalidade científica do Ocidcntt:
ou seja, a consolidação da fratura. Esse tipo de orificio em rrr.rlrrnlo, mas que, de algum modo e em certos casos,
crânios era bastante comum: correspondia ao qve hoje é Irrrrr rior'ìa. Bons resultados obtidos com um ritual garantiatn
conhecido como trepanação, e era habitualmente feito pelo , l)rcslíÍjio do sacerdote, ou do curandeiïo, ou do feiticeiro -
'
feiticeiro tribal. Com que finalidade? hlvezparafazer com rr rr'::rììo porque representavam, rtão raro, a única esperança
que os maus espíritos saíssem da cabeça da pessoa. E ,l{ lt;rtÍìmento e de cura.
funcionava? 'ïa7vez funcionasse. Naquele tempo a rr'orte
l,ìrìtre os povos da Antigüidade a visão mágico-religiosa
não raro resultava de ttaumatismo craniano: a patada de
, L r r lr rr r nça era dominante. Os assírios e búilônios acredila'
um grande anirnal, a agressão de um inimigo armado de
porrete. Nessa situação, aumenla a pressão irttractartiana,
\,rìr (lLle as doenças eram causadas por demônios, contra
' 'r, lu;ris se opunham divindades invocadas,
( por intermédio
comprometendo centros vitais no cérebro e às vezes
i l{,: r, r sìt ros, pelo médico-sacerdote. Sacerdoteseram tarnbérrt
acarretando a morte, o que a trepanação poderia evitar.
',,, r r r :rl icos do Egito antigo. A primeira medida no tratamen-
r
Não é impossível que a intervenção do feiticeiro tenha salvo
r. r kr uÌrÌ paciente era o exorcismo dos demônios, pelo uso
vidas, mesmo que e1e ignorasse o modo pelo qual isso
acontecia.
,l, .rrrruletos e rituais.

l'rrr';r os antigos hebreus, a doença não eta necessaria-


Os feiticeiros e curandeiros podem ter beneÍìciado a
prâlicarnédica de outras formas. Assim, o uso de plantas nr{'nto devida à ação de demônios, ou de maus espíritos,
n r, rì Ì opresentava, de qualquer modo, um sinal da côIera
resultou na descoberla de substâncias terapêuticas. William
Withering, médico inglês do século XVIII, aprendeu com
,lr'rr;r, diante dos pecados humanos. Deus é também o
,,r.rrrtlo Médico: "Eu sou o Senhor, e é saúde que te trago"
uma cuïandeira a tratar pacientes hidrópicos, inchados,
utílizando a dedaleira; desta pTanta foi extraída mais tarde {l irrtlo: 15,26); "De Deus vem toda a cúra" (Eclesiastes:
r;1, I Í)). A doença era sinal de desobediência ao manda-
a digital, usada no tratamento da insufìciência catdiaca.
r r r' r I ( ) clivino. A enfermid ade procTamav a o pecado, quase
! r

Nas tribos indígenas do Brasil o papel de feiticeiro e '.! r ì rl)r'o e m forma visível, como no caso da lepra. Tlata-se
curandeiro cabia ao pajé. Os negros, trazidos como escravos, ,l, rlor:nq)a contagiosa que, sugere, portantor contato entÍe
tinham também suas práticas mágicas e conhecimentos da { ,ìrl)os humanos, contato que pode ter evidentes
medicina natural: africanos, índios e mestiços foram os , ,,rrol;rr,;õe s pecaminosas. O Levítico detém-se longamente
grandes curandeiros do Brasil co1onia1. Chás, mezinhas, rr.r rrruroira de diagnosticar aTepta; mas não faz :uma
rezas, feitiços, benzeduras, procedimentos rituais, interdições rl r, rrr lrrs(ìm similar para o tratamento. Em primeiro lugar,
vaúadasfaziam parte das curas que eram - inutilmente, como |",|,Irl() tal tratamento não estava disponíve1; em segundo
16 17
Irrlirrr; lrrrrquc aTepra podia ser doença, mas era també,m, ,,,,, , lu-,ur.r, pot'trtÍ-tto, uma tentação que tlrit tlvitittllt llrllo
c, sobrctLrdo, um pecado. O doente era isolado até a cuta, ,.. i,i,r rlr:,por;itivrl cla lei.
rr nr procedimento que o cristianismo manterâ e arnpliatâ.
I ir rr parte do prcpútt;io,'
r rrrrr;islì{), que ê a remoção de
Os preceitos religiosos expressam-se com freqüência r,,i r',, rlr: rrrÌì ltrocedimento praticado não só entre os
em leis dietéticas, que figuram, em especial, nos cinco !,, I'ri r'., ( ()rÌro cntre outros povos do Oriente Médio e d;r
primeiros livros da Bil:7ia (Tbrá, ou pentateuco). Sua .rr' r ',r'ri:r rrrna medida capaz de prevenir o câncer d<r
finalidade mais evidente é a de manter a coesão grupal, ;,, rri til,r() r;rfo, entre populações de escassa higiene), o
acentuando as diferenças entre hebreus e outros povos !., 't,, .1,,'rrit;rl, o câncer de colo de útero e as doenças
do Oriente Médio. Era costume na região cozinhar am , ,r rlnr{ nl(ì triìnsmissíveis de modo geral. Ttrdavia, não
anirnal novo no leite da mãe; a Bíblia proíbe-o. !! , , ,ìlr'.í nr;() (lLranto a eSSa proteçáo; jâom1,975 um comitê
,',, i!, r, I' r l)(:lrì Academia Americana de Pediatria concluíra
A antropóloga Mary Douglas diz que essas disposições r!,, lr,rl' lr,r irtdicação tnédica absoluta para a circuncisão
eram sistemas simbó1icos, destinados a manter a coesão ,1,,,,r !rr.r rIr lccóm-nascido. Isso não impediuque diversas
do grupo e a diferenciação com outros grupos, mas elas . !i rr!,r:,, ;rtr: nlesmo em países como os Estados Unidos,
podem ter funcionado na prevenção de doenças, sobre- . ""r!rìil,r:;:;crìÌ sendo circuncidadas; as razões mais fre-
tudo de doenças transmissíveis. por exemplo, um animal ',
1',, r1r'rrrr:nto dadas pelos pais são, em primeiro lugar, de
não podeúa ser abatido por pessoa que tivesse doença de i!i,,! |r(,' prrllcção à saúde, e, emsegundolugar, o costume.
pele, o que faz sentido: lesões de pele podem conter
micróbios. Moluscos eram proibidos, e dessa forma certas , ru{ ,r r:ircuncisão é importante como sinal distintivo
doenças, como a hepatite transmitida por ostras, podiam ,, r,, lr.r ,lrrvicla. Asvezes, comconotação negativa. Àépoca
, 1,,, l,,r rr r io romano na Palesti:na eracausa de humilhação
ser evitadas. Isso não significa que a ptevenção fosse r r

exercida conscientemente; as causas das infecções eram , ,1, 1,,,, lrt: piìra os judeus. Substituindo a circuncisão pelo
desconhecidas. Seria muito dificil, por exemplo, associar i, rii .!n,, r,ristão, São Paulo removeu um obstáculo impor-
! r!rr! ,r rrrrivursalização do cristianismo; tanto mais que,
a carrre de porco à transmissão da triquinose. para esse
, . i,, ,r rrr{roilução do fiscusiudaicus pelo imperador Vespa-
tipo de tabu o antropólogo Marvin Harris apresenta outra
explicação - ecológica, por assim dizer. Acriaçãode suínos,
i,ri,,, ,r r:obrrìnça de um imposto especial aos judeus era
!, ìr r rrlfrli;rnto a constatação de um pênis circunciso. Mes-
no Oriente Médio, seria um contra-senso. Thata-se de uma
região árida, sem a âgua de que esses animais necessitam
.!!'i ,r .:,lrrr, lr t;ircuncisão continuou sendo pïaticada. O que
rrr,' ,rr,r, ;rrrtcs de tudo, a força datradição.
como forma de manter seu equilíbrio térmico. Além disso,
povos nômades teriam difìculdades em manter um animal tr,rr,rr :Ì cloença dâpoder. Na Antigúidade como entre
que se move pouco, como o porco. Finalmente, ao ,] l,',\'or; lrrimitivos de maneiTa geralt os sacerdotes ou
contrário dos bovinos, que servem como anim al de fiação r, ìrr { rlos, r3uardiões de segredos vitais, e executores de
e que proporcionam leite, o suíno só fornece a cartre _ !,rr rr., rrc;rbam formando úrna categoria à parte. trsse
1B 19
(ìri(luolÌìáì dc poder
O olhar em rnco
nã,o é, contudo, permanente. Novas
I irr conhecimento contrapõem-se à magia, causando
rrr as de
ruma fissura no pensamento mágico. Essa fissura, represen-
tada pelo componente empírico, acentua-se à épocada Anti-
güidade gega, cuja medicina encontra sua expressão maior
em Hipócrates.

M* ou menos na mesma épocaem que em Roma os


plebeus se rebelavam contra os patrícios, surgiu uma figura
a que se atribuiria importante mudança no rumo da
medicina. O cenário patatú, e não por acaso, foi a Grécia;
a êpoca, e náo por acaso, era o sécu1o V a. C. O mundo
grego daera clássica era o mundo do apto e do sadio (apesar
cle as doenças não serem raras e de a expectativa de vida
cstar em mêdia em torno de 30 anos, a julgat pelas lápide s
funerárias). O ser humano ideal er a unlra criatura equ ilib rad a
no corpo e na mente, e de proporções definitivamente
harmoniosas - não esqueçamos que essa etaúrna êpoca de
grandes artistas, sobretudo na escultura. Para rnantet a
loeleza corporal, os gregos praticavarn assiduamente o
r:xercício fisico.

Mas a busca de saúde tinha também apoio numa


reli gião panteísta. Os gregos cultuavam, além dadivindade
da medicina, Asclepius, ou Aesculapius (que é mencionado
oomo figura histórica na Ilíada), duas outras deusas,
I lygieia, a Saúde, e Panac'ea, a Cuta. Mas esse culto tinha

2l
cor'firs peculiaridades que o diferenciavam de outras
rcligiões. Hygieia eta úrna das manifestações de Athena,
a deusa da tazão; e se Panaceâ representa a idêia de que
tudo pode ser curado - uma crença basicamente mâgica
ou religiosa -, deve-se notar que a clJtat para os gregos,
era obtida pelo uso de plantas e de métodos naturais, e
não apenas por procedimentos ritualísticos. De outra parte,
Asclepius, ou Esculápio, era associado a Apolo: musas e
medicina, beleza e saúde.

Essa visão religiosa antecipa a entrada ern cerra de um


importante personagem - o pai da Medicina, Hipócrates
de Cós (460-377 a. C.). Cós é a pequena ilha onde nasceu;
signifìcativamente, e como a confirmar a concepção grega
da associação entre musas e medicina , foitambé,m o berço
de poetas e artistas, como o pintor Apeles.

Pouco se sabe sobre a vida de Hipócrates; poderia ser


uma figura itrraginâria, como tantas na Antigüidade, mas Flg. 2. Seria esta estátua de
lnâreferèncias à sua existência em textos de platão, Sócrates mármore, encontrada na ìlha
de Cós, uma representação do
e Aristóteles. Os vários escritos que lhe são atribuídos, e verdadeiro Hlpócrates? Não
se sabe exatamente, assim
que formam o Corpus hipocraücus, provavelmente foram como não se sabe quais das
o trabalho de várias pessoas, talvez em um longo período obras a ele atribuídas são
1l& r-; realmente de sua autoria. O
de tempo. À época, anoção de autoria não tinha a impor- r8 i nome Hipócrates
provavelmente servia como
tància que veio a assumir com a modernidade, a qual im- 's "grife" para os seguidores das
plantou aidé,ia de propriedade intelectual. O impoftante é idéias hipocráticas.
que tais escritos traduzemuma visão racional darnedicina, Fonlc: Albcrt S. l,yorìs Á; ìÌ .Ìos{iph lÌitrtL(rilÌi
Histórie.ld mcdicìnct, cit., Ì). 20ÍJ
bem diferente da concep ção rnâgico-religiosa antes descrita.
O texto intitulado 'A doença sagrada" começa com a seguin- A obra hipocrática caractetiza-se pela vaTotizaçáo da
te afìrmação: 'â doença chamada sagrada [...] não é, ern ,rlrst:rvação empirica, como o demonstram os casos clínicos
minha opinião, mais divina ou mais sagrada que qualquer rrcllt registrados, reveladores de uma visão epidemiológica
outrâ doença; tem uma causa natural e sua origem ,lo problema de saúde-enfermidade. A apoplexia, dizern
supostamente divina reflete a ignorância humana,,.l rrsscs textos, é maìscomum entre as idades de 40 e 60 anos;
t Hipócrates, "The Sacred Disease',, em Lester S. King (org.), A History ,r tísica ocofle mais freqüentemente entre os 18 e os 35
of Medicine fl,ondres: Penguin Books Middlesex, l97l),p.54. ,rrros. Essas observações não se limitavam ao paciente em

22
ambiente. O texto conhecido como "Ares, águas,
..ji, nìirs a seu I { rr'( humores teriam analogias com eles: o si I I tl il ( ),
), t orra. Os I

Iugares" discute os fatores ambientais ligados à doença; r r )nro o a4 é quente e úmido; abile amarela, como o Íir1io, r:
dcfende um conceito ecológico de saúde-enferrnidade, ao {1il(ìrÌtc e seca; alinfa, como a âgta, ê úrrltda e ffia; tr lrilr:
mesmo tempo que enfatiza a multicausalidade na gênese r rclirir, como a terra, ê, fria e seca, o que a torna hostil à vicl;r,

das doenças: , rrj;rs preferências vão para o caloÍ e a umidade. O sarrglrc


,,rrrcsponde à primaveraì a bile amarelat ao verão; a bilc
Quem quer que estude medicina deve investigar os n(ìllriì, ao outono; alinfa, ao inverno. Dessas noções, ficaram
seguintes aspectos. Primeiro, o efeito das estações do ano,
:;o os qualificativos para os temperamentos: sangüíneo,
e as diferenças entre elas. Segundo, os ventos, quentes ou
I lr :rrmático, bilioso e atrabíiâio.
frios, característicos do país ou de um lugar em particular.
O efeito daâgaa sobre a saúde não deve ser esquecido. por Não se tinha idéia de que as doenças fossem causadas
último, deve-se considerar o modo de vida das pessoas: lx )r seres microscópicos. A teoria vigente eta a do miasma:
são glutões e beberrões, e conseqüentemente incap azes de , r irr de regiões insalubres transmitiria enfermidadesr como

suportar a fadiga, ou, apreciando o trabalho eo exercício, ;r nralária, cujo nome (latino) vem dai: maus ares. De fato, a
comem e bebem moder adamente?z nraTâria é mais comum em regiões pantanosas, mas isso
lx)rque nelas prolifera o mosquito transmissor do plasmó-
Quando observavam, os médicos hipocráticos demons-
rlio responsâveIpeIa infecção. De qualquer modo, aidé,ia
travarn notáve1 bom senso e não menor argícia. euando
rlo meio ambiente como gerador de doenças, ocasionou,
especulavam sobre os mecanismos causadores de doença
como veremos 1ogo, algumas medidas de proteção à saúde.
a situação era diferente. Para começar, era escasso o
conhecimento do corpo humano - e continuaria escasso Observação atenta, mas não experimentação; registro
por muitos séculos: o estudo da anatomia só começou no Itigico, mas não metodologia científr,ca. Hipócrates não
finaI da Idade Média. A fisiologia também era desconhe-
lrraticava a ciência mêdica, mas a arte de curar, arte de
cida, assim como a patologia. Concebia-se a doença como aprendizagem penosa: 'Avida é carta, a arte 1onga...". Uma
um desequilíbrio dos quatro humores fundamentais do irrte que levou às raias da perfeição, aos limites do possível,
organismo: sangue, linfa, bile amarela e bile negra ou o que viria a influenciar o pensamento médico durante
atrabile. O número 4, a propósito, era muito importante: rnuito tempo. Roma, que passou a dominar o mundo,
quatro são as estações, quatro as fases pelas quais passaria,
incorporou muito da cultura gregat tambêm a medicina.
segundo os gregos, a vida I'rarnana - e quatro eram os l)esse modo, tinham conhecimento da influência ambien-
elementos do universo, listados por Empédocles, ar, água,
[a1 sobre a saúde. A Cloaca Máxima, construção que até
hoje impressiona, foi concluída no sécu1o VI a. C. De início,
drenava pântanos paÍa o Tibre; mais tarde, foi adaptada
Hipócrates, 'Airs, Waters, Places", em The Medical Works of
Hippocrates, trad. JohnChadwick&WN Mann (Londres: para servir como esgoto. O primeiro aqueduto que tronxe
Blackwell, 1950), p 90. âgua para a cidade foi concluído em 372 e. C., possi-

24
lrilitrrrrrlo ató a construção de banhos públicos. Havia um No entanto, não existia saúde pública, po l il si l l ì l )l ( ìsi I i l /'i l{ }
cshoçcr de administração sanitaria, com leis que dispu- rlc que náo havia público, no sentido quo hoio tl;tlttrtri ;t
nham sobre a inspeção de alimentos e de locais públicos. l)Íìlavra. O corpo social, convenientemente ovo(lil(l(Ì ll;l
Leprosários tarnbém.já existiam. crise representada pela rebelião dos plebeus, não ostllv;l
r i nda suficientemente oï ganizado p aï a ta7, sob rc t tt cl t I
;
ro 1
r

sor excludente. Asbarreiras entre as classes eramde mÍìglìi-


trrde suficie:nte para deter o progresso. Amâqanna a vapor,
l)or exemplo, jâ eta conhecida; mas o engenho descritcr
por Heron (Alexandria, 135 a. C.) funcionava como um
lrrinquedo para criarrças. Que utilidade poderia ter em
Lrma sociedade apoiada na mãa-de-obra escrava? Sinais
cìe intoxicação por mercúrio e chumbo já tinham sido
rcgistrados, bem como a curta expectativa de vida dos
trabalhadores nas minas desses metais; Galeno de Pérgamo
(130-201), o mais famoso dos doutores de Roma (muitos dos
cluais eramr como ele, estrangeiros), observava que a vida
c a saúde das pessoas são condicionadas por sua ocupação.
tsso não significava que medidas de proteção para os
tratralhadores fossem adotadas.

Em termos de doença, o gÍande especffo na Antiguidade


romana era a ma7âria, jâ descrita por Hipócrates. Ocor-
rendo em regiões úmidas que são também as que se prestam
para a agricultura, a :malêfiia acomete os trabalhadores ru-
rais, que, enfermos, abandonamo campo e se dirigem para
a cidade. Esta, privada de seu suporte agtícola, entra em
r;rise, agravada pela massa de camponeses doentes que
Fig.3. Aqueduto romano no primeiro século a. C. (Nïmes, FranÇa). Os
"incha" a popvlaçáo. Não é de admirar q17e entre as
romanos incorporaram as Ídéias da medicina hipocrátjca acerca da divindades romanas existisse uma deusa invocada em caso
importância dos fatores ambientais e da dieta na preservação da saúde.
D.e fato, água de boa qualidade é uma das prioridades da sãúde pública, de febres periódicas, Dea Febris.
já que doenças de veiculação hídrica, como as diarréias, são
importante causa de mortalidade, sobretudo em crianças de países Com os etÍuscos, os romanos aprenderarn a constrtrir
subdesenvolvidos. f4as o aqueduto romano não visava propriamente a
saúde pública, já que a água era utilizada principalmente pelas classes osgotos e a drerrar pântanos. Assim, grandes obt'lts tlr:
mais favorecidas.
clrenagem de regiões alagadiças foram exocuta(lil$ ll{rr:
Fonld: Albcrt S. Lyons & R. Jos.iph petÌuí \:111, Hlsttjna da natloínd, .it., p.2l\. sóculos VI e III a. C. O que se procuravíl evitiÌt rt't rr
26
mrasma, os maus ares dos pântanos. Contudo,
a ma7âria tamente desconhecidos. A quarentena, introduzida pclit
continuou muito prevalente e a ela atribui_se importante
primeira vez ern Yeneza - importante porto -, era uma
papel na queda do Império Romano.
rnedida puramente empitica. Consistia no isolamento dos
No Ocidente, a Idade Média ficou conhecida doentes por quarenta dias. Esperava-se com issobloquear
como a
Era das Tlevas, e do ponto de vista dos a difusão das epidemias, uma expectativa, no caso da peste,
cuidados à saúde
a denominação é exata. A queda do Império infundada.
Romano e a
ascensão do regime feudal tiveram profundas
e desastrosas De modo geraT a medicina pouco havia avançado; a
conseqüências na conjuntura de saúde, na prevenção
e tradição hipocrática, que de certa forcna tivera continui-
no tratamento de doenças.
dade com Galeno, enttata em declínio.lPor outro lado, a
O fìm da Idade Média foi marcad.o por pestilências. medicina ârabe e a medicina judaica, que se desenvolveu
Epidemias naturalmente já tinham sido registradas, sobretudo na Espanha muçulmana, estavam fora do
tanto
no Oriente como na Grécia e no Império Romano; alcance da cristandade. Dessa forma os europeus tiveram
Tirci
dides emAtenas (430 a. C.) e Galeno em
Roma (764)faziam
pouco ou nenhum contato com os trabalhos dos médicos
menção a elas, sem falar no próprio Hipócrates. árabes e judeus que acrescenlararn ao acervo gÍego
No
entanto, os movimentos populacionais, a miséria, importantes conhecimentos em farmacologia, cirurgia, e
a
promiscuidade e a falta de higiene dos
burgos medievais, até oftalmologia, por intermédio de nomes como Rhazes
os conflitos militares, tudo isso criou condições (865-965), que escreveu um tratado sobre a varioTa e a
para
explosivos suftos epidêmicos; por exemplo, varicela; Avicena (Ibn Sina, 980-1037), autor de urn Cânon,
as repetidas
epidemias de peste. Doença causada por uma
bactéria, ou tratado médico, baseado em Hipócrates, Aristóteles e
Pasteurella Ttestis, a peste é,, em geral,
transmitida por Galeno; Albucasis (Abu'l Quasim, 936-?), que deixou
pulgas de ratos. Manifesta_se por febre, trabalhos sobre cirur gia; Av err óes (Ibn Rushid, 1 I 26-1 1 98)
aumento dos gân_
glios linflâticos (bubões),
eue podem supurar; ou por pneu_ e seu discípulo Maimônides (que tinha o nome judaico de
monia grave; ou por septicemia. Apesar dos Moisés ben Maimon, ou Musa ibn Maimun, 1135-1208),
antibióìicos,
ainda hoje a letaridade é, arta. Ao finar da ambos médicos e filósofos.
Idade Média as
viagens marítimas e o aumento da população
urbana favo_ as práticas supersticiosas surgidas
recetam a eclosão de grandes surtos de peste A Idade Média herdou
bubônica. A
Peste Negra, que começou em 7347, pode oom o declínio de Roma. Assim, o livro De medicina
ter matado um praecepta, escrito por Serenus Sammonicus, recomenda
7/4 da população européia de então. Thntos eram
os que os doentes usem um amuleto com â palavra rnâgica
mortos, que tinham de ser sepultados em varas
comuns.
ubracadabra. Sextus Placidus medica febres com uma felpa
O Ocidente medieval estava desprepar ado para de madeira de uma porta por onde passou um eunuco.
enfrentar o problema da epidemia. por um lado, Marcellus Empiricus trata 1esões oculares tocando-as com
u
dadoença e seu mecanismo de transmissão "ãoru três dedos e expectorando.
eram comple_
zo
Na Europa eta muito prevalente a escrófula, a
primeiros eram chamados para o gozot os segundos l)iìlil il
tuberculose dos gânglios linfáticos, transmitida pelo leite tortuÍa. A pestilênciafazia, dessa format 1)Ína convtllri<;tt(rr
de vacas com mastite tuberculosa. A doença era conhecida triagem.
como Mal du Roi na França e the King,s Euil na Inglaterra,
Outros escritores da Idade Média eram menos piedosos
porque eratratada pelo toque real: o :monarca impunha as
mãos ao enfermo, em geral arna criança, dizendo:,,Eu te
c mais amaïgos e cínicos. Dizia Petratca: "Ó feTiz
posteridade, que não conhecerâ tão abismal sofrimento".
toco, Deus te cuíâ". Ora, a escrófula podia regredir
Os médicos, segundo ele, faziam, com sua arte, a v ida ainda
espontaneamente. Portanto, havia boas chances de
rnais curta - irônica alusão ao "uita breuis, ars longa", de
remissões ocasionais, que, é claro, contribuíam pararnarrtet
I{ipócrates. E Bocaccio, por sua vez, ambientou à êpoca
o prestígio do procedimento - e o prestígio do monarca
que o executâva. cla peste alguns dos mais picarescos contos já escritos,
reunidos no Decãmeron.
O cristianismo, que surgiu como a religião dos pobres,
Das doenças endêmicas, a mais temida eta alepra, na
dos deserdados, dos escravos, dos aflitos, dos doentes,
oferecia uma explicação para as pestilências e o conforto tlual estava impTicita a maLdição bíb1ica (no Levítico:
espiritual necessário ern época de tanto sofrimento. A "(|uem quer que tenhalepra[...]Será pronunciado impuro;
doença era vista como purificação, como forma de atingir rl,cverá morar sozinho [...]'). Esses pacientes etarr'
a gtaça divina que incluía, sempre que merecida, a cuta; st:gregados. Diagnosticada a doença, seu portador era
as epidemias eram o castigo divino para os pecados do considerado morto - tezava-se uma missa de corpo
mundo (uma idéia que, a1iás, vem desde o Antigo lrrcsente e e1e era enviado a um leprosário, instituição
(lr.rc se multiplicou extraordinariamente na Idade Média.
Testamento); ou, alternativamente, resultavam da
insidiosa ação de inimigos. Numerosos judeus, acusados ()r-r tinha de vagar pelas estradas, usando vestes
de provocar a Peste Negra, foram queimados na fogueira, r;;rractetísticas e fazendo soar úma mattaca para advefiit
apesar dos argumentos de prelados sensatos como o papa ;r outros de sua perigosa presença.
Clemente: ele lembrava qloe a peste acometia também os
A inefìcácia dos procedimentos mágicos ou religiosos
judeus, e que, portanto, a acusação de que causavam a
{ìrÌ compensada com a caridade. Surgem, naldade Média,
doença não tinha fundamento.
,*; ir.rstitüíÇões freõïiïíõiãsïõ's modernos hospitais, os
A religião proporcionavaúm sentido pata o sofrimento. \t nodochia, asilos para doentes (e também para viajantes),
Quando ern 25I a peste assolou Cartago, o bispo Cipriano rros euais os pacientes recebiam, se não o tratamento
consolou os cristãos: morrer significa ser libertado deste .rrkrrlnado, pelo menos conforto espiritual. Em relação à
mundo. Poderia representâï um castigo para os judeus, os rrrt:rlicina como ciência, e até mesmo em relação às
pagãos e os inimigos de Cristo; mas para os servos de Deus, rrrr:tlidas higiênicas, havia desconfiança - qaando não
era urna feliz partida. É verdade, adrnitia Cipriano, que Ir,rrrt;a hostilidade. Tertuliano dizia que o Evangelho
estavam morrendo tanto justos como pecadores; mas os t()nìiÌva desnecessária a especulação científica. Para São

30
3l
Gregório de Tburs, era blasfêmia consultar médico; em , ,,rrro cÍìstigo dos deuses. Era chamada docrrq;;r íìirrrr:cs;t
vez disso, o enfermo deveria visitar a turnba de São uo, segundo Fracastoro, tinha apatecido nlr Itlrli;r ir
1rr rrrf
Martinho. Avisava São Jerônimo para aqueles cuja pele , l,r )( :rÌ da ocupação francesa emNápo1es. Para os írirrrcr:sr:s,
mostrava-se áspera pela falta de banho: quem se lavou no
lr{ )rcrìr, era a doença italiana, como para os portugLtori()s
sangue de Cristo não precisa lavar_se de novo. , r,r rr cloença castelhana; para os poloneses, a is1;11q.;1
Paradoxalmente o mosteiro medieval transforma_se, .rlrrrniì' para os russos, a doença polonesa. Havia ainda a
contudo, em um reduto da ciënciaheú,adada Antigüidade ,1,:norninação peste dos marranos, marranos sgndo 6g
clássica; é ali que a medicin a gtega aguarda sua lurlr:Lrs convertidos à força pela Inquisição - acreditava-
ressurreição. :,r: rllle a sífilis fosse conseqüência das maldades do
No fim daldade Média, a situação comeÇou a mudar. A lrrrlaismo. Essas denominações mostram o grau de
,lisst:minaçáo da doença e o estigma que representava.
medicina leiga tornou a desenvolver-se, particularmente
em Salerno , naltâlia. Ali surgiu uma escola rnê,dicaque, a IÌm seu De contagíone, Fracastoro, que além de poeta
partir de 1240, formava profissionais licenciados pelo rei. , r lr médico, menciona a hipótese de que a doença tivesse
A escola de Salerno utilizava as obras de Hipócrates, de :ritlo trazida do Novo Mundo por marinheiros t:spanhriis
Galeno e dos mestres árabes. Entre as obras lá produzidas
l.syphilus vivia na Hispaniola). Essa hipótesc, quo tovo, e
figura o Regimen sanitaüs salernitatum. Escrito em versos lilrn, muitos defensores, foi, e continua sendo, olt.jr:t<l rls
bem-humorados, esse manual recomendava evitar o vinho
1r<rlêmica. E possível que a doença jâ existissc na I,ìrrropir;
e o excesso de comida, não se preocupar muito, levantar_ cirsos rotulados como lepra, por causa das lesões r:Lrtârrrl;rs,
se cedo, e.vaclaÍ logo que necessário. Em suma, dizia o trrriam sido, na realidade, sífilis. A alta contagiositl;rrlg
Regimen, era preciso confìar em três médicos: o Doutor ;rf ribuída à lepra é mais própria da sífi1is. Leprir, rra
Descanso, o Doutor Alegria e o Doutor Dieta. vcrdade, etaúÍn termo vago que abtangia muitas do6rrr,:irs
Surgem universidades em Bolonha, em Cambridge, em tlc pe1e. Não é de admftar, portanto, que o número tlg
Oxford, em Pisa; a Sorbonn e e a Universidade de Icprosos parecesse táo grande. Durante aldade Médirr 6s
Salamanca. Grandes hospitais, como o Hôtel_Dieu, em Icprosários multiplicaram-se em toda a Europa, chegarrclo
LaTvez a 20 miI. Contudo, no começo da Idade Moditr6a,
Paris, o Santo Spirito, em Roma, o St. Bartholomew, em
Londres, datam dessa êpoca. Aparecem também as rnuitos desses estabelecimentos fecharam as portas. Não
primeiras corporações (guildas) médicas. se tratava evidentemente de resultado de terapia; uma
das causas poderia ser a interrupção do contato com os
No século XVI a lista das doenças que atemorizavarn a íbcos orientais da doença, o que aconteceu após a tomacla
Europa sofre um acréscimo: sífilis. O nome vem do poerna de Constantinopla pelos turcos. Ou então passoll-s3 a
publicado em 1530 por Girolamo Fracastoro (1478_1553) considerar como sífilis o que antes era rotulado corììo
Sgphilis siue morbus gallicus (Sífilis ou a doença francesa). lepra. Mas o aumento dos casos de sífilis é mt:llror
Sgphilus é o nome de um pastor que contrai a doença explicávei pelas grandes transformações sociais, polÍt icrrs
32
.Ì t
o cconômicas da êpoca. A valorização da liberdade cxpiatórios: judeus, bruxas. A sífilis anunciava a r-notlcr rri
(resultante, entre outras coisas, da difusão das idéias tlade; a peste evocava os tempos bíb1icos.
impressas); o clima de cinismo, exemplificado na política
por um Maquiavel; a conduta mundana dos pontífices, A obra de Fracastoro sobre o contágio foi escrita t:rrr
desmoralizando a igreja católica; as guerïas, o movimento rrma época em que o misticismo da Idade Média não haviir
de populações expulsas ou deslocadas pelos conflitos rrinda desaparecido, e a ciência moderna nãohavia nascido.
bélicos; o relaxarnento de costumes que se seguiu à peste l'revaleciam ainda teotias antigas sobre a transmissão da
Negra - tudo isso pode ter favorecido a difusão das rloença: Hipócrates, já vimos, julgava que as doenças
doenças venéreas, e, em especial, da sífilis. nrsultavam dos maus ares; Tì-rcídides atribuía a epidemia
rlc Atenas em 430 a. C. (peste bubônica?) ao envene-
Tânto peste como sífì1is são enfermidades infecciosas rramento dos reservatórios pelos inimigos da cidade. No
de manifestações epidêmicas coincidentes com o momento scculo I a. C., Marcus Tbrentius Varo, amigo de Cícers,
da transição histórica para a modernidade. O potencial Íìrlava em invisíveis animalículos que entramno corpo peÌo
epidêmico da peste era maior, e maior era tarnbêrn a rrariz e pelaboca, causando enfermidade; mas essa não era
letalidade, que não respeitava qualquer tipo de faìxa etâria r r nra idéia disseminada. Jâ a noção de contágio era bastante

- a pesüs secunda tambélrr ficou conhecida como pestts rlifundida; tanto, que as pessoas fugiam da peste, ou
puerorum, peste das crianças, por causa dos inúmeros óbitos 'isolavam-se, como narra Bocaccio no Decameron. (A1iás, a
infantis que ocasionou. Os óbitos causados pela sífilis, mais lrcste inspirarianão só os contos de Bocaccio como também
ïaros, ocorriam em adultos. Mais freqüentemente a lues r r nra canção famosa. Aconteceu em 7679 em Viena.
, Quando
evoluía para a cronicidade, ao contrário da pestet qle era ;r peste chegou, a população, em pânico, abandonou a
aguda, e, por isso, ainda mais assustadora. A peste r;idade. Uns poucos fr.caram; entre eles, o cantor de baladas
apavoraya; corn a sífilis, era possível conviver. A peste Max Augustin, que na ocasião compôs a conhecida Ach, du
aparecia sem causa evidente, como se fosse um castigo Licber Augustin. Depois, bebeu tanto que entrou em coma.
divino. Ainda que não se conhecesse a etiologia da sífìlis, a l)ado por morto, foi jogado numa vala comum com
conexão da doença com o sexo era por demais evidente e r:irdáveres de vítimas da peste e salvo por um triz. A partir
permitia concluir que, ao menos, ela surgia do prazer. A tlrrÍ, viveu o bastante paru popalanzar sua canção.)
sífilis, em consonància com o espírito de uma época
Etn De contagtone, Fracastoro propõe uma teoria lógica
individualista, era um problema pessoal, que o indivíduo
tlrr infecção e intui a existência de agentes específìcos para
enfrentava praticamente só. A peste constituía-se em
t:rrda doença. Recordemos que nem sequer o microscópio
flagelo coletivo, a resposta para a qual era coletiva. As
autoridades estabeleciam a quarentena, as comunidades
cxistia; a obra de Fracastoro, realizada sem supoïte
lcr;nológico ou científico, é necessariamente uma obra
etrtregavarn-se a precesr ou a movimentos de histeria
rlc transição; mas contém idéias importantes acerca da
coletiva - como as procissões de flagelantes ou as
llrrnsmissão das doenças de uma pessoa a outra, por meìo
"epidemias" de dança de São Vito, ou o massacre de bodes
tl<: partículas imperceptíveis, ou germes de contágio
J{
.J.5
(seminaría contagíum, ou uírus). Distingue três tipos de rr doença. Isso, paradoxalmente, favorecia o tntt;nn(Ìlrl{)
contágio: um direto, de pessoa a pessoa; outro por meio
nrercurial: para:urrra doença pecaminosa como a síÍilis, ;r
de roupas, objetos, resíduos (fomes, ou fomites, termo trrrapêutica tinha de envolver um elemento de castigo. A
ainda usado); um terceiro, que é o contágio a distância.
rrlegria lrraniaca do sexo desbragado tinha de ser punirlr
Penetrando no corpo, os germes geïam mais germes, que oom a tristeza de uma penosa terapia. O grande defensor
acabam por invadir todo o corpo. Sobre a sífilis, era rlo mercúrio era Philippus Aureolus Theophrastus
taxativo: resultava do contágio, e, sobretudo, do contágio llombastus Von Hohenheim, c. 7493-7541 , médico de
através do ato sexual. Fomites não propagam a sífilis, que l,lrasmo de Rotterdam e de outras figuras famosas e
tarnbém não se dissemina a distância. Reconhece a irr"rtodenominado Paracelso - ele se punha aoTado de Celso,
existência de um período de incubação, descreve as lesões r r grande médico da Antigriid ade rotrrana. Paracelso, adepto
da sífìlis secundária. De quando em quando porérn, apela tla alquimia, é considerado o criador da quimiatria, ou
,
para a influência astrológica na gênese da doença. s<tja, tratamento com produtos químicos.

Fracastoro lratava a sífÌlis com guaiaco, a madeira d.e Mercúrio neutraliza Vênus, a deusa do amo1, mas a
uma âwore trazida de Hispaniola. preparado na forma de un-Ì preço alto. Como se dizia na Inglaterra, à época: A
decocto, o guaiaco exibia algumas propriedades consideradas t r ght with Venus, a life with Mercurg, uma noite com Vênus,
i

medicinais: era Taxativo, fazia suar. Seu uso logo se 'rrrna vida com Mercúrio. De Vênus veio a denominação
popularizou e a dernanda cÍesceu muito. tkrcnçasuenéreãs, hoje englobadas sob a sigla DSI doenças
:;rrxrialmente transmissíveis. O termo lues, dado à sífi1is
O comércio do guaiaco tinha significativas conotações.
;rvirnçada, também alludia a úrna obscura deusa rorrrana,
Para começar, o produto vinha da mesma região em que
se originara a sífilis, l)ma coincidência que parecia l)or slla vez associada a Saturno. O planeta desse nome
rrtlr, aliás, o astro da melancolia.
importante. Como se dizia à época, a providência sempre
coloca o remédio junto à doença. .Iàlvez por causa disso, Havia uma polêmica entre os defensores do mercúrio e
e tarnbém porque os jesuítas parlicipavam na extração e os do guaiaco - e, atrás dela, uma gueffa comercial. O
exportação da madeira, o guaiaco era conhecido como divulgador do guaiaco foi Gonzalo Fetnândez de
r,,r'irnde
"madeira santa" (Hollywood, em inglês - mais uma t lvicdo (7478-7577), um aristocrata espanhol enviado para
coincidência nesta história de coincidências). ,rs Américas como supervisor da prospecção de ouro e
rr';r la. Oviedo associou-se aos Fugge4 poderososbanqueiros
1

O outro tratamento para a sífilis era o mercúrio: curas


,rlr:rnães que obtiveram do imperador Carlos V o monopólio
espontâneas da doença tinham sido observadas em rlc importação do vegetal e passaram a ganhar uma fortuna
trabalhadores nas minas desse metal. O mercúri o era íì()rÌÌ esse comércio. Obviamente, não tinham nenhum
ingerido ou aplicado na forma de ungüento ou de rrtoresse na difusão do mercúrio. Detalhe irônico: em slÌa
fumigações. T?atava-se de substância com violento efeito
1
r tude Paracelso tinh a tt ab alhado nas minas de Sigism r"r n cl
r v rr n
tóxico - atal ponto que a cura, às vezes, pateciapior que l"uliqol membro da famosa farní7ia e e1e próprio conhccicl<r
36
;rl(luinlistâ. Na briga do tratamento da sífìlis, o mercúrio clo mercúrio, símbo1o da feminilidade, Paracelso dizia que
gi nhou a parada e, embota sempre existissem dúvidas sobre
r
cm medicina, como na alquimia, "é preciso casar as
o seu real poder curativo (a sífilis é urna doença de remissões cntidades". A propósito, deve-se recordar que Mercúrio é
espontâneas), continuou sendo usado atê praticamente o a versão grega de Hermes, deus da fertilidade, cujo emble-
século XX - não raro por charlatães: é significativa, no inglês, ftta eïao falo ou imagens fálicas. Deus pastoral (lembremos
a semelhança entre as palavras quicksiluer, mercúrio, e qr-re Syphilus eïa pastor), Hermes eta tambén o men-
quacksaluer ou quack, cltarlatão.
sageiro dos outros deuses. Já o Hermes dos gregos que
H.â:urna série de curiosas coincidências acerca do uso do viviam no Egito, Hermes Tlimegistus, estava associado a
mercúrio na terapia da sífilis. Mercúrio era não só o nome r.rma variedade de práticas secretas, daí o termo hennéüco;

do único metal líquido, como também a denominação do c hermético era o que o charlatanismo aspirava a ser'
deus romano do comércio (Merx; os comerciantes eram If inalmente, Afrodite é a versão grega de Vênus, deusa da

chamados de mercatores ou mercurinles). Ora, o problema l'teleza, de cujo nome vem a expressão "ven'érea". É com
da sífi1is emerge em uma época de grande desenvolvimento Afrodite que Hermes tem o seu famoso filho, Herma-
do capitalismo mercantil (diz-se hoje ainda, não por acaso, Íroditus, cuja malforrnação simboliza ao mesmo tempo o
que resulta de "comércio sexual"). Na arte pictórica ro:maÍral triunfo e o castigo da Paixão.
Mercúrio segura uma bolsa e um caduceu, bastão com
Na mitologia, como na História, Mercúrio e Vênus
cobras enroladas, que é também o símbolo da medicina. O
cnconttam-se repetidamente. E na História isso ocoÍre
mercúrio é um elemento alquímico importante. Nas
clrÌ uma ocasião decisiva, em um momento em que, como
palavras dos alquimistas, "torna volátil o que é fixo, une a
o deus Janus, o mundo olha para duas direções; mirando
fêmea instáve1 ao macho constante". pela sublimaçáo -
lembremos a conotação que Freud deu a esse termo - os tlt: um lado o místico, de outro o progÍesso da ciência. O
componentes fixo e volátil, masculino e feminino, do lir:nascimento foi um período de transição, arna êpoca
mercúrio são separados; o retoïno ao mercúrio líquido é a orx que práticas esotéricas conviviam com o pensamento
solução. cicntífico. O empirismo aristotelico, preservado em sua
vrrrsão cristã durante aldade Média, eïa agora submetido
Diante dessa simbologia, não é de admirar que o ;rri duro teste da razão. Bacon sustentava a necessidade
mercúrio tivesse sido usado em uma doença transmitida rlc questionat a rtatureza pdro método científico: nãturã
por via sexual. A alquimia ainda erapraticada em segredo, rtt:xata, a :natlrreza assim provocada, daria as respostas
mas suas conexões com a moderna química, e corn a cxatas exigidas pelo espírito racional. O paradigma
quimioterapia, ia:m ficando cadavez mais evidentes, ainda cirrtesiano passou a definir como real tudo que podia ser
que o propósito dos alquimistas não fosse, obviamente, r:xplicado ou analisado mediante um conjunto de
pïover recursos para a terapêutica. Generalizando a noção
lrrocedimentos que incluíam a experimentação e a
de que os metais eramgerados pela interação entre o feroz rlrrantificação. Galileu mostrou que os objetos caem nãrr
enxofre, símbolo da masculinidade, e a líquida substância
l)orque vão ern busca de seu "lugar nat'úTal", colllo
JÕ .t
1)
sustentava a teleologia aristoté1ica, mas pela força que os clas nozes ésemelhanle ao cérebro humano. Quem quiser
atrai. O que - Newton demonstrou - é devido à lei d,a amar, dizia Aggrippa von Nettesheim em seu De oculta
gtavitaçáo universal; completava-se, assim, a revolução philosophia, deve comer pombos; quem quiser coragem,
coperniciana iniciada em 1S43. deve comer corações de leão.
Tì;do isso correspondia, no plano filosóÍìco e científico, A alquimia também usavâ a metâfora do corpo cósmico:
a rtr'a superação do mundo feudal, tornado inviável pelas os minérios são embriões no ventre daT.èrra. Tbdos os metais
próprias limitações. A estrutura agrâria constrangia a anseiam, como o homem, pela perfeição; todos se querem
produção de alimentos, causando uma tensão que se ttaduzia ouro. O mercúrio, usado desde tempos imemoriais para
nas revoltas camponesas; a necessidade derÌovas âreaspara t:xtrair ouro dos minérios, ê o grande solvente; e1e vaibuscar
o cultivo, bem como de uma rota que permitisse o comércio o precioso metal na"garrgaimpura", uma função equivalente
com Oriente estimularam a :navegação maritirna, faoiritada rr de Mercúrio (ou Hermes) como mensageiro dos deuses.
pela introdução de novos e mais seguros veleiros a caravela
-
porluguesa é um exemplo -, dabússola, de melhores mapas. A alquimia, a astrologia, a cabala, as seitas secretas
Os canhões gatantiarn a segurança dos navios e, de outra (maçons, rosa-cruzes) eram uÍna aÍ\eaça à Igreja.
païte, fízerarn ruir as muralhas feudais. A revolução Incorporando costumes locais, o culto cristão admitira,
mercantilista transformou o sistema de produção. O arLesão , tlurante toda a Idade Média, certo grau de práticas mágicas.
deixou de confeccionar objetos em pequena escala, para o I lavia rituais pâra quase tudo: para exorcizar os demônios,
consumo local, e passou a atender à demanda do comerciante lxrra obter boas colheitas, para fertilizar mulheres;
que lhe adiantava dinheiro, e que se tornou, desse modo, :rcreditava-se que a hóstia tinha o poder de curar a cegueira
empresário-capitalista. A ênfase na efrcâcia, na previsibilidade, r: de afastar pragas agrícolas. No entanto, o novo ocultismo
no controle, mudou o sistema de valores, como Maquiavel r;ontinha um apelo evidentemente maior. A Igreja defendia
o demonstra no terreno da po1ítica. Os fins tomam-se mais :;rra posição acusando a alquimia de prometer a salvação
importantes que os meios; as coisas começam a ser avaliadas r;(:rn a fe. Nesse conflito intervinha ainda o recém-surgido
por seu preço, não por seu valor simbólico. prritestantismo, que oferecia aos alquimistas certa
;rloteção contra a Inquisição. O desfecho foi o previsíve1:
Paradoxalmente, o sécu1o XV presenciou uma res_
,r:;religiões otganizadas mantiveram-se, a alquimia viu-se
surreição do ocultismo que a Igreja tinha conseguido
rlcslocada pela ciência oficial.
reprimir durante a Idade Média. Ressurgiu a doutrina
rnâgica da simpatia: as coisas se atraem ou se repelem; e A modernidade assiste ao nascimento da nação-estado,
as coisas são anâIogas ao ser humano, de acordo com o
conceito alquímico do macrocosmo e do microcosmo: as , ,r'1ro social, um conceito necessariamente modulado pelo
rochas são os ossos da Tbrra, os rios, as veias, a-s florestas, ( ()ntcxto histórico. Pata o homem primitivo, imbuído de
o cabelo, as cigarras, a caspa. O que tem conseqüências ru rìir concepção mística da existência, mais importante que
práticas: as nozes curam a dor de cabeça poïque o miolo , r,or^po social é o universo, o corpo cósmico. O cristianism<l
40 4l
reforçarâ essa idéia; Tomás de Aquino introduzftâ a lins legais. O primeiro anatomista a pralicar sÌstr:trt't
doutrina dalgreja como o Corpo Místico de Cristo, do qual tioâmente a clissecção foi Mondino de'Luzzi, ctiaAnathtttttrrr
a cabeça dirigente é, o papa. E a modernidade trarâ a surgiu em 1316. Os arlistas também sentiam a necessitl;rr['
dissociação entre universo mítico e universo real, entre r I na anatornia; Leonardo da Vinci (1 452-l ) I I
c aprofu ndar-se
I 1
)

alma e corpo. Galileu demonstra que o universo nada mais lornou-se famoso pelos estudos que teúizo't nos Hospitrrirr
é que um conjunto de astros em movimento. A concepção tkr Santa Maria Nuova (Florença) e Santo Spirito (Roma)' 'ì
de mundo muda de forma radical. Na Idade Média a Tbrra rlue foram interrompidos quando da acusaçáo' por s{rll
ocupava o centro de um universo fechado, formado por ;rssistente, de práticas debruxatia. Leonardo via o corptr
esferas concêntricas, a mais externa, e abrangente, das quais lrumano como a fbrra em miniatura, o esqueleto equivalendo
que
era a esfera divina. O tempo era visto como algo cíclico. A ;rs rochas e o sangue a cursos d'âgu;a. osbelos desenhos
noção de progresso não existia; predominavâm as rlcixou valem como documentação anatômlca e obra de arte
expectativas escatológicas, de urnJuizo Final. Tirdo depende c são um exemplo do espírito rtlnltst;tltt(ista'
de Deus; as explicações são teleológicas. Na modernidade,
temos a concepção de um universo heliocêntrico; a-Ibrra
e os outros planetas são mantidos em órbita pela gravidade.
O tempo êlinear, progressivo; a História começa a substituir
o mito, a ciência toma o lugar da teleologia.

Na concepção moderna, o corpo aparece como a


Tocalização fisica da autonomia individual - o individualismo
é abase daculÍtra, da economia e dapoTitica. A antropologia
separa-se da cosmologia. O indivíduo é convidado a medir o
mundo, e é por sua vez medido e estudado, dentro da ânsia
de conhecimento que caracteizou aêpoca, e à qual o corpo
não escapava: se os telescópios permitiam desvendar os
mistérios do céu, se os barcos avançavarn pelos oceanos em
busca de terras desconhecidas, o ser humano tinha de
descobrir-se, inclusive como entidade biológica. Como sou
por dentro?, era uma pergunta que não havia sido
convenientemente respondida e que, para completo
Até
esclarecimento, exigia a dissecção de cadâveres - anátema nr,inuscrìto do século XIV, rãpresentou uma revolução na medicina
,i'iao-pruàotinavam as ìdeias de Galeno, que atrlbuíam as doenças a
para a Igreja, que estendia a quaTqaer coÍpo humano a rlr:túrbios dos chamados humores O conhecimento do corpo humano
1,,,rmiie localìzar a enfermldade em órgãos Mas
a introdução dos estudos
sacralidade do corpo de Cristo. Brechas foram encontradas .rrr.rtômicos não se fez sem fol1e oposição do estabelecimento religioso'
nessa proibição: por exemplo, o estudo de cadâveres paÍa r,'rÌ/r:/\ÌlrertS.Lyons&R.Josephl'etrucelli,Hi'skiìtldanedi'ine cit'p3:13

42 43
O texto seminal da anatomia humana, De humanis , r:itiì, adicionando a ela a:rrt componente "hiclriittlit:o": o
corpore fabrica, foi publicado em 1543 por um jovem r,,rìque movimenta-se graças a uma bomba, que é o (x)l ir(,rr().
médico de Bruxelas, formado empâdua,Andreas Vesalius
(1514-1564). Vesalius era, em vários aspectos, um
iconoclasta. Estudante de medicina na Universidade de
Paris, recusava-se a estudar anatomia em textos teóricos,
como o faziam seus colegas; em vez disso visitava, em
busca de ossos, o necrotério de Montfauçon, onde
estavam os cadáveres de criminosos executados _ que
disputava com cães e corvos - e também o Cemitério
dos Inocentes. Graduado em pâdua, tornou-se professor
de anatomia na Faculdade de Medicina, onde de novo
Fig. 5. De motu cordis
mostrou seu caráter ousadamente inovador. De início, (Sobre o movimento do
ele mesmo fazia suas dissecções, ao contrário de alguns coração), publicado
em 1628, é uma das
anatomistas, que deixavam essa tarefa, consid.erad a aind,a obras mais
importantes da
"inferior", para auxiliares. Depois, contestou com história da mediclna.
veemência as idéias de Galeno. Bssa polêmica continha Nela, William Harvey
expõe suas idéias
um elemento religioso. Os protestantes _ a Reforma sobre a circulação
sangüínea, lançando
estava em curso - acreditavam que era dever dos crentes as bases para o
estudar a obra da Criação mediante observação própria, surgimento da
fÌsiolog ia.
o que incluía a prâlica da dissecção anatômic a. prâtica
/ronl€: Albert S. Lyons & R.
essa contestada por muitos católicos que aind,a Joseph PetrucelÌi, Iftstóne da
nled(tna, ctt.,p.432.
defendiam o galenismo, cujo raciocínio abstraía o
conhecimento anatômico, baseado, como eïat Íra teoria ( )s animais restringem-se a isso, ao mecanismo do
humoral. Os humores eram entidades semi-reais, semi_ , ()rl)o; o ser humano tem consciência, e essa consciência
hipotéticas; jâ a anatornia é um conhecimento objetivo,
que expõe os componentes do corpo humano: se alguma
' r(ìsultado da presença da altna - afftmação de um
,lrr;rlismo com o qual Baruch Espinosa (1632-7677) rompe-
coisa está etrada com esse corpo, a causa deve estar ali _ r r, r, iro sustentar que a mente náo ê uma entidade separada
assim, quando um mecanismo estraga, a causa deve estar r lr r rìorpo, ela larrfuét:n é condicionada pe\o mundo real.

em um defeito de suas peças: em De homine, René rt rlcsencanto com o universo mítico3 reduz o campo de
Descartes (1596-1650) compara o corpo a urn relógio, ,rr;ro das comparações; agora a aproximação faz-se entre a
funcionando de acordo com os princípios da mecânica.
A demonstração da circulação do sangue, por William
\/r:r' Morris Berman, The Reenchantment of the World (Nova York
Harvey (1578-7657), colaboro:u para essa visão mecani_ I Ì;r rìtâm, I9B4), p. 57.

44 45
sociedade e o corpo humano. No Leuintãde Thomas Hobbes
pcla dissolução do conceito de autoridade, deu o nome de
(1588-1679), o soberano é a aTma; os magistrados e oficiais
rmomia (do grego: sem 1ei)' O movimento socialista seria,
de Justiça são as articulações, e assim por diante. para J.-J. a anotnia'
lrara Durkheim, uma forma de protesto contra
Rousseau (1712-1778) o comércio, a indústria, a agricultura
eraïn aboca e o estômago, o tesouro público, o sangue. O conceito de corpo social também chegou ao Brasil, o
t1r-re não é de surpreender, tendo em vista a
jâ mencionada
O conceito de corpo social adquire força, à medida que
influência de Comte na formação da Repúb1ica. A êpoca
se acentua o processo de divisão do trabalho, inevitável- na
rlo Estado Novo a fâbrica era cornpatada ao organismo
economia moderna. Auguste Comte (7798-IBSD, criador do
lrumano; a diretoria eta a cabeça, os operários eram os
termo "sociologia", via a especiaTização de funções como
rnúscu1os, o oïganograma e o fluxograma representâvam
expressão do progresso do organismo social. Ao Estado
o sistema nervoso.
caberia hatrnonizar os interesses contraditórios e eliminar
as disfunções sociais. Idéias que tiveram importante Como se pode notar, o conceito de corpo social
repercussão po1ítica, até mesmo no Brasil: ,,ordem e ;rprofundou-se e se expandiu entre o final do século XVII
progresso" foi um lema introduzido pelos positivistas r: rreados do sécu1o XIX - por causa da crescente presença
brasileiros. Herbert Spencer (1820-1903) desenvolveu as rlo Estado no cotidiano das pessoas. Assim como as
idéias de Comte em seus Príncípios da sociologia. para ele 'l r r nções do corpo precisam ser integradas, também devem
havia, navida social, uma mudança das formas simples para srrr integradas as funções sociais, o que é papel do Estado'
as complexas, do homogêneo para o heterogêneo, do ( lirbe a e1e prover osbens e serviços necessários patatoda

indiferenciado parao especializado. Essa teoria foi elaborada ,r sociedade. Entre esses serviços, está o cuidado da saúde
antes da publicação, em 1859, de A origem das espécies, de priblica. Quanto mais presente e forte a autoridade do
Charles Darwin (1809-1882), que explica a evolução como lìslado, mais atuante a saúde púb1ica (ainda que os
um processo de seleção natural dos mais aptos. No rr:sultados de uma ação aatoitâtia nem sempre sejam os
funcionalismo biológico, Spencer encontraria suporte para rrrclhores). O olhar que a saúde púb1ica 1ança sotrrq o corpo
suas idéias; aliâs, a expressão "sobrevivência do mais apto,, é :rrrr;ial ern aôelerído processo de organtzação é rnarcado
de sua autoria. Para Émile Durkheim (1858-1917), o corpo l)or csse viés autoritário.
social é um conjunto de órgãos coordenados por um órgão
central e inter-relacionados de forma anú,oga à divisão de
trabalho dentro do organismo. Durkheim introdaz, contudo,
um elemento crítico nas doutrinas utilitárias então vigentes,
argumentando que a fragmentação forçada da produção
industrial aliena o ser humano da própria ordem social que
valida suas normas. As formas extremas de patologia social,
causadas quer pela ruptura do conformismo tradicional, quer

46
O olhar autoritário

A -oa"rnidade trouxe à baila o importante debate


:,,lrlc o Estado esobre o intervencionismo estatal, debate
éxpiéS#é- ter;* ãôõiiômicos.
í.ririo que logo 1iãssôú a se
l'trtlc-se até, dizet que a economia nasceu sob a égide da
(lilostão: até que ponto é 1ícito, ou desejável, intervir no
r()rpo social? Os primeiros a tentar uma resposta a esse
problema foram os fisiocratas, um dos quais, François
(ìLresnay (7694-7774), oriundo de uma família rural, era
rrródico de Luís XV.. Que-sn4y*-procurou dar carâter
cicntífico a seus estudos socioeconômicos; insistia na
nccessidade de observação, de inquérito objetivo - ta1
como um médico ao examinar o seu paciente. Os
íìsiocratas consideravam que as sociedades humanas são
regidas por leis naturais, como as que governam qualquer
organismo ou o mundo físico. Segundo Robert Jacques
'turgot (1727-778I), a circulação das riquezas rnantérn a
vida do corpo político, do mesmo modo que a circulação
do sangue mantém avida do corpo animal. Os fÌsiocratas
defendiam a liberdade de produção e a liberdade de
comércio; dai ao liberalismo de AdSrn Smith (1723-1790)
49
ora Llm passo, e, de fato, o famoso pensador escocês teria , rirrr regras para a distribuição da nqueza' E o próprio
sido diretamente influenciado por euesnay (cuja casa ,lu'cmy Bentham preocupava-se com a eficiência do
freqúentava) e Tlrrgot. Em A nqueza das nações (que tl;tirclo. Durante mais de um quarto de sécu1o elaborou o
apareceú no mesmo ano da Revolução Americana, 1776), 1rrojeto (depois abandonado) do Panopttcon,
úmalsizarra
Adam Smith enfatizava: cada ser humano tem absoluta prisão circular, construída de ta1 forma que apenas um
liberdade para perseguir seus interesses d,a maneira que rirrirrda poderia vigiar todos os prisioneiros' Na Alemanha
the convém, e de competir com os outros, desde que não ,rirrtervencionismo era considerado, por muitos, essencial
transgrida as leis. Na mesma linha estava o utilitarismo p,rra impulsionar o desenvolvimento econômico em um
de Jeremy Bentham (7748-7832), segundo o qual as ações lrrís atrasado em reTaçáo ao resto da Europa'
humanas têm como objetivo maxirnizat o prazer e
E é ng Algmatha-.qg.p Surge,.em 7779-, a idêta-da
rninirrrizar o sofrimento, o que torna relativo qualquer
julgamento moral. rrrtrrrvenção do Esta{g na âtea de saúde púb1ica' N9s9e
,rrro é publicado o primeiro dos seis volumes do Sgstem
Os fisiocratas eram, pois, contra o intervencionismo, a i ttt()r Vollst(hndigen medicinischen PoTizei, obra monumental
favor do laissez-faire.. No entanto, seu enfoque otimista não ( on1 a qual Johan Peter Frank (1745-1821) lançava o
era compartilhádo por todos. para Karl MâìÌ (1818_1883) os ,ronceito de po1ícia médica ou sanitária' Um conccitrr
trabalhadores seriam se mpre redutzrdos a seu ,,preÇo rratüral,, lrrrinentemente autoritário e paternalista, preocupado,
,
aquela remunetação que peÍïnitiria à classe obreira apenas :;,rbretlldo, com os aspectos legais das questões de saútde'
a subsistência e a reprodução. A mais-valia decorrente da
Ilsse conceito não suïge por acaso nessa época e nesse
exploração da mão-de-obra resultaria em crescente
p,rÍs. Ele resulta de uma doutrina de governo fortemente
acumulação do capital, o que, escreveu em O capital, ,,rnut!7a
r t',t'ttraTizadora, que correspondia às necessidades da
o trabalhador, degrada-o, transforma-o num apê,ndice d,a
mâquina, tr az misêria, escravidão, ignorância.. .,1 Entretanto, ;rrrlÍtica econômica e da forma de administração nos
r:r;tirdos alemães no fìna1do seculo4Ill, e no sécu1o TJIJI ll
o capitalismo estava condenado, diziaMarx,por suas próprias
N;r Alemanha de então, à diferença da Inglaterta e da
contradições. O acúmulo do capital levariaa um decréscimo
I rìrlÇa, o progresso econômico, social e po1ítico fez-se de
de lucros, à depressão e à crise econômica. Marx não
Ir rr rì.ìâ lenta, sem tender para oliberalismo, como naqueles
acreditava que os governos, para ele acorrentados à classe
r, rÍscs: o objetivo da administração púb1i ca ê Gute Ordnung
dominante, aburguesia, pudessem fazer coisa alguma pelos 1

rttttl Polizei. A ordem ê a condição essencial para o bem-


trabalhadores, a não ser iludi-los. Somente com a tomada
.r;trrr dos sriditÃãà imperador e dos príncipes locais; e a
do poder e a instauração de um novo regime, o socialismo,
lr rlnra de alcançar a ordem é a polizei. Derivado do grego
essa situação seria revertida.
t,rtlrloia, a palavra polizei tem um sentido ambíguo; é uma
Outros autores depositavam mais esperanças no inter_ rrrcsola de polícia e política e implica o poder da
vencionismo estatal; John Stuart MìÌt, qtAOO_r 873) tentava rrrlrrrvenção do Estado, que poderianão apenas colher as
conciliá-lo com o liberalismo: a sociedade poderia, sim, rrrlormações que julgasse necessárias sobre as n"t::lt,
r51 \ \,
50
{r()rÌro [iÌnrbém adotar medidas re]acionadas
ao modo de rrssistência :médica e ao combate ao charlatatlisttto. l,rrr
vivrtr c à educação das crianças.
1800, Franz Anton Mrai (7742-1814) submete ao govt:ttlr
Na mesma linha o filósofo, cientista e político alemão do Palatinado um abrangente código de saúdc r;orrr
Gottfried Wilhelm von Leibniz (1646_1716) propõe llumerosos tópicos: higiene da moradia, protcq;irtr
a criação
dc uma repartição administrativa central para assuntos ambiental, higiene do alimento e do vestuário, aspectos
de
polícia, incluindo-se nela um conselho de saúde. rnédicos da reueação, saúde ocupacional, proteção
Em sua
Proposta p^ra uma autondade médica, Leibniz rnaterno-infantil, prevenção de acidentes, primeiros
insiste na
importância do registro de nascimento e óbitos e socorros, prevenção e controle de doenças transmissíveis
dos dados
de morbidade. provavermente pensava no tanto do homem como dos animais, organização da
trabalho rearizado
por John Graunt que, em 1662, estudou as assistência médica. Mai conferiagrande ênfase à educação
Bills of Mortalìty,
as tabelas de mortalidade d.e Londres, observando, cm saúde. Acreditava que médicos, parteiros e outros
pJr
exemplo, que nasciam mais bebês do sexo masculino, profissionais da área de saúde tinham uma clara função
mas
que os homens morriam mais que as mulheres.a educativa. O primeiro dispositivo de seu código introduzia
a educação sanitária nas escolas, por meio de um agente
A idéia da ordem universal era um componente de saúde que se encaïregaria da educação sexual -
importante da charnad,a filosofia natural alemã. alertando os adolescentes a respeito do perigo dos
Goethe
buscava o arquétipo do mundo vegetal, que "excessos". Mai era, ele próprio, um educador. Um quadro
conteria o
plano comllm a todas as prantas. plantas, substâncias da êpoca mostra-o expondo à corte e a uma vasta platéia
químicas, seres vivos, ern geral, eram elementos os princípios da higiene e de uma vida sadia; era o que
de um
universo animado, permeado pela Idéia Absoluta. fazia habitualmente aos domingos, depois da missa. No
Essa
concepção do universo favorecia, como é fâc1l entanto, seu código nunca foi decretado; guerras e
imaginar,
uma busca intensa de disciplina _ disciplina problemas po1íticos deslocaram os problemas de saúde
mística _ nas
coisas terrenas. A polícia sanitária traduzia, para um segundo plano. Clrando as atenções voltaram-se
assim, uma
filosoÍìa maior, muito mais ampla. de novo para a questão sanitária, o enfoque jâ eta outro.
A proposta de polícia sanitária continuou sendo desen- E claro que as recomendações higiênicas não datam dessa
volvida, sempre combase emleis e regulamentos. êpoca. Na verdade, elas podem ser encontradasjá nos textos
As medi_
clas listadas referiam-se à prevenção de hipocráticos e foram adotadas pelos romanos. Regimes
doenças conta_
riosas, à higiene pté-natal, aos cuidados com o parto, higiênicos eram seguidos também na Idade Média, como o
à
tlrurlidade do alimento, àlimpezadas ruas, àpurezado mostram os textos elaborados pela jâ mencionada Escola de
aq, à
Salerno. Exercícios fisicos faziam parte da educação dos
Il,,nìtry fo.t"a publìc Health,em W. jovens gïegos, arnaffadição que, no início da Idade Modema,
E Bynum, & Roy porte4 (eds.),
{ )orttltrtttünEtrcgclopediatotheHistorg of Medícine,pondres,
nor_rtìeagé, foi recuperada por Girolamo Mercurialis (1530-1606),
I I)Í).Ì), lrp |2:14-IZ3S.
professor de medicina em Pâdua e Bolonha e autor de ttt'tt
livr<r intitulad.o De ãrte gAmnastica.
Os exercicios, dizia A família ptoletâtia era diferente - e pior. As rrr;rtrii,
Mcrcurialis, são preferíveis aos
medicamentos. No Século rrtrlheres desnutridas e exaustas, mal podiam clt itlrrr tl,r
das Luzes os exercícios físicos são
recomendados por rìunlerosa prole; o treinamento de hábitos higiênit;os trr;r
Rousseau e por Locke como pafte
de um estilo de vida; alìás, rrcgligenciado; a iniciação sexual era precoce e, não riÌto,
"ïegïas païa o bem viver,, era um tema
constante nos livros lrlLrtal. Cedo as crianças era:m encaminhadas para ÍÌs
de auto-ajuda de então. Andry de l;ibricas: a Revolução Industrial fez-se em grande parte
Boisregaú (I6SB_f7a2) Èt

introduz a ortopedia, que originalmente rrrrsta do trabalho infantil e feminino.


se preocupava com
a correção dos problemas do corpo
na infãncia (orthos:
direito, reto; paideia: inÍância). A ortìpedia Tentativas eram feitas para mudar essa situação.
é assim uma das 'ilantropos
primeiras medidas de puericultura, | e políticos liberais promoviam campanha pela
dL proteÇão à infància.
As crianças, ariás, sempre foram as rlin-rinuição das horas de trabalho de mulheres e crianças.
vítimas preferenciais
das más condições de saúde. Nri Grã-Bretanlta, as mulheres de classe tnédia visitavam
Na China, a criançasó recebia
um nome, ou seja, só passava a figurar r
rr ães da classe trabalhador a, para instruí-las em uma nova
entre os vivos, caso
sobrevivesse àvariola. Na Antigrlidade lrrirtica que ganhava força'. a puericultura. O termo fora
o infanticídio não r:r'iado em 1865 pelo médico francês A. C. Caron, autor de
era raro; Esparta foi um exemplo
clássico, mas não o único.
A infância durava pouco; a criança logo rrrrr manual intitulado La puénculture ou la science d'éleuer
era integrada ao It.rygiéniquement et phgsiologtquement les enfants. A nova
mundo dos adultos, até mesmo no que
se refbre ao trabalho. tlisciplina desenvolve-se, em paralelo, à instrução
A famiTia moderna brotou da burguesia olrrigatória. Não por acaso, pois a puericultura depende
européia em
meados do século XVIIL Localizava_se, crn grande parte de um processo pedagógico.
sobretudo, em
zor,as urbanas e diminuiu progressivamente
d.e tamanho: Essas providências eram adotadas dentro de um marco
à medida que caia a mortalidade infant
il jâ não era r:tlncativo - fortemente disciplinador - na escola ou no
necessário gerar tantos filhos.
Nem eram eles requisitados l;rr. Já a polícia sanitária apóia-se na força da lei; ela é'
com tanta freqüência para o trabaTho.
sustentava o lar, as mulheres
o marido ;rrrtoridade. O processo de consolidação da autoridade
cuidavam da prole. Não r;;rnitária não teve só como cenário a Alemanha. A França
bastava que as crianças sobrevivessem, ,lc 1789 vê nascer a superposição entre o poder
tinham de se
desenvolver do ponto de vista fisico,
intelectual e moral. rcvolucionário e o poder médico. O poder do médico é
r r:íÌrrçado; de outra parte, porém, a lei firma jurisprudência
O treinamento de hábitos higiênicos
era iniciado em (lÌliÌr-Ìto aos tratamentos a ser prescritos e até sobre os
idade muito precoce, às vezes antes
mesm o d.e a ctiança livros que devem ser iidos pelos doutores. Saúde ê urna
poder controiar seus esfíncteres.
A masturb ação era (lucstão política. A luta contra a doença começa com a
severamerÌte reprimida, às vezes
com aparelhos lrrta contra os maus governos, e nela os médicos deven-t
especiais. E o grande local de aprendizad,o
agota era a , r:;srrmir um papel de destaque. Quem - pergunta um autor
escola, não a casa.
,lrr cpoca, o médico François Lanthenas - denunciarír os
54
tiranos à humanidade, se não
os doutores que dia a dia
contemplam a miséria humanaresultante lirrha por objetivo "chocá-los", trazendo-os de volta àrazão.
da escravidão?
Na França essa situação foi parcialmente revertida pot
No início do período revolucionário l'lrilippe Pinel (1,745-7826), médico e escritor que advogava
fala_se em
estatização da medicina; ao rrma conduta mais humana para corn os loucos' A
fina7, porém, u"uAuÃ
prevalecendo os princípios oportunidade para isso surgiu quando, ern 7792 -
liberais da economia de
mercado. São os princípios que
nortei am a ação da lrortanto, ern plena vigência do processo revolucionário
burguesia, classe que emerge -, e1e foi nomeado médico-chefe do asilo de Bicêtre (anos
como hegemônic a ao frm
desse tormentoso período rnais tarde ocupou o mesmo cargo na Salpêtrière).
histórico.
I)eterminou, então, que os doentes fossem libertados dos
Outras âreas da assistência
médicasão vistas pela otica ririlhões que os prendiam. Um quadro famoso mostra o
autoritâria. Os doentes mentais,
que até a Id,ade Média 1rróprio Pinel encarregando-se dessa tarefa | 1]ÍYra cena que
eram relativamente tolerados
e ericarados com religioso na verdade não aconteceu: o pintor imaginou-a, mas,
respeito e temor pela população _
quem ouvia vozes podia tìessa forma, interpretou simbolicamente a postura
ser um louco, mas também podia
ser uma pessoa santa, inovadora de Pinel.
como Joana D,Arc _, agora
são recolhidos aos nospicios,
ninguém pode ficar fora do processo Uma verdadeira revolução psiquiátrica sÓ viria a
de produção. No
início do Renascimento a Nau ocorrer no sécu1o XX, com a psicaná1ise, os novos
dos Insensatos (Nefdes Fous,
Nanenschiff) percorre rios medicamentos e a instituição do tratamento ambulatorial
europeus, revando os roucos
que são expulsos das cidades, tla doença mental. Quando Sigmund Freud (1856-1939)
do, quais os barqueiros
são encarregados de se livrar." rr.rostrou que a repressão das emoções, e especificamente
No sécuto XVII muda a
percepção social da loucura. predomina tlas emoções sexuais, pode ser um fator causador da
agoïa avisão de
Blaise pascar (1623-1662): pode-se rloença mental, estava de fato revertendo as expectativas
conceber um homem
sem as mãos, sem os pés,
sem a cabeçaaté, mas não rrcgativas em relaçáo ao emocional, criadas peio
sem
a tazão. O doente mental
tornou_se uma criatu ra exotica. rrcionalismo dos séculos XVII e XVIII.
Na Inglaterra, as pessoas visitavam
o hospício de Bedlam De sua origem, a saúde púb1ica guatda a forma de
como quem vai a um zoológico;
pennA e dava ao visitante
a entrada custava um ;rtuação, via autoridade governamental. E pafte, portanto,
o direito de atiçar os loucos. tlo elenco de atividades primariamente confiadas ao
Durante todo o século XVIIi l,lstado: segurança púb1ica, geração e distribuição de
as emoções eram vistas
como expressão do lado animal r:r r {rrgia, construção de estradas, administra çáo da Justiça.
do ser humano; deviam,
pois, ser dominadas. O tratamento ( ) oomprometimento estatal nessas atividades Yar!?,
dos doentes mentais
etavetdadeiramente bârbaro: rrrturalmente, de país para país. No Brasil, sáo de atribuiçáo
cabeças rapadas, eles eram
sistematicamente submetidos t lrlrticamente exclusiva do Estado: avacinação, o controle
à purga, iì_"r", à sangria,
ou atirados sem aviso à ágaa r lr: grarrdeS endemias e de certas doenças como hanseníase
gàtuíu,'procedimento que ,: trrberculose, o saneamento básico.
56
rl

O modelo autoritáriór do século XVIII acabou


ultrapassado: o d.esenyolvimento d.a ciència
formas de olhar sobre o corpo social. A visão
exigia novas
científica
O olhar científi co
será implantada gradualmente na saúde publicae
passará
por três momentos: o olhar contábil,
o olhar epidemiolósico
e o olhar armado.
/

O OLHAR CONTABIL

N" re"rr@$ saúde pública adquirirá características


definitivamentì-científicas: um pÍocesso que se inicia pela
modifïcação da forma de mirar o corpo social' Surge o
que podemos chamar de o[har contdbll' '.,

O sécu1o comeÇou pesando e medindo - e a França foi


nisso um país pioneiro. Jâern7797 uma comissão de cientistas
(Lap1ace, Lavoisier e outros) nomeada peTa Academia de
Ciências da França havia proposto o gïama como unidade
de peso. Em 1799 foram completadas as medidas que deram
um novo padrão para o metro. A restauração dos Bourbons
(1814), assinalou uma breve interrupção desse processo:
diversos intelectuais opunham-se ao materialismo da clência
e, em especial, aos métodos numéricos: Madame de Staêl e
Chateaubriand expressaram seu desgosto com o 'hando de
matemáticos" e o poetâ Lamartine escreveu que "as maternâ-
ticas são as cadeias do pensamento humano". A tendência,
porém, para a quantificação dos fenômenos vitais e sociais

era lrreversível, como logo
veremos. Na Inglatettao
inte_ No rastro da Revolução Científica, novos elementos {ir-
uttava d eu-
::ï:i:iï:"T1-elxátic:Tes
por charles Babbage (r7g2-r871), -o,.i-"nto tiderado r;r rn introduzidos no exame do paciente: a contagem do pulso,

"orrrra".ìao ,
a7iâs,um dos . r rnedida da temperatura corporal. Em 1868
o medico alernão
precursores da computação.
A ciência inglesa desenvolvia_ t,rrrl Wunderlich publicou um lratado sobre termometrla
se, gïaÇas, sobretudo,
à demanda da Revjuçao tndustrial.
rrrcclica. Nele, estabeleceu dois princípios: primeTÏo, a
Dados clínicos começavam
tambem a ter expressão
numérica. Até o sécuro
{yIII, o, -eãi"o, estavam mais
interessados no que os paciente
s diziamdo que nos
sinais
doenÇa Na_raaae vJar"
::i::T::j:
palpava-se o abdome e ôrh:r."_oo -.:r:^::-.
olhava-se a" urin a"'no
Renascimento
r\urrdòurrrÌelltc
(urinoscopia), mas
tamb ems e consuÌta"e
'am os astros para fìns de diagnóstico
e de prognóstico.

_--
Fig. 6. Esta
gravura/ datando
a proximadamente
de 1500, mostra o
funcionamento de
um hospital
medieval: um
médico examinando
a urina de um
paciente, doentes
sendo confortados,
um mofto sendo
colocado em um
sudário. Diante dos
escassos Tecursos
da medicina, a
finalidade do È
hospital era r *t. z ett" quadro de t8t6 ,nottta Laënnec auscultando' n ép:Í-u: ltu
amparal õ-!js, ao , tistume aplicar a orelha diretamente ao tórax de um paciente Mas o
9_ge_cqfg! lirÌliclo Laénnec vacilava em fazê-lo com pacientes do sexo feminino'
( orì um cartão enrolado. improvisou então um tubo, que depois
F'antc: Albcft S. Lypls g, p or rqinaria o estetoscóPio.
Ìoselìh Peb u.clh, llrs/n,
rd rh
,LdÌrr,ìd rit..D.J5l \ lÌ)(l rl S. Lyons B R. Joscph PotruceÌli, Íl istó1i6 dLr'1edictnL' cit' p 51 2

{r0
oxistência, em seres
humanos, de uma temperatura lr,rirros de Paris (Thbleau de l'état phgsique et moral des
e relativamente r normal
,ttt1t1iqlrr;), concluindo que era condicionada sobretudo, pelo
que a v ariaçãoil
gr afr,co, poüa
gráficos foram também
"ï*r:.:ïï':ffiïff::';::*;
car acterizar
determhaaas
doenças. Registros
r,rvr:l cle renda. Na Ing14-terra, berço da Revolução Industrial,
t,rrrrbém surgiram estudos desse tipo; é' que ati se faziam
-^-;';":;::"::.ï:"
estabelecidl para o pulso,
utitização de urn aparelho com a
:,rrrrtir com mais força os efeitos, sobre a saúde, da
esfigmomanô-"-
chamado esfigmógraf;.
; ttrl'tanizaçáo, da proletaúzaçáo. Essa foi a situação.que
Lro igualmente surgiu nessa época. rrrspirou Friedrich Engels a escrever Condição da classe
Se a saúde dc rttúalhadora na Inglatewa A partir de 1840 aparecem os
números - tiluebooks e inquéritos estatísticos' Caráter pioneiro nas
",*":ï'l;#i':'jï:fiïïïffiï"ïï,::;
Com a Saúde do corn^ cnni^t.
^r^ ,
r:sratísticas de saúde é atribuído a william Farr (1807-1883).
resultador",,"o,illo"oo.',ouïï:;1ïr"rff Móclico, Farr tornou-se em 1839 diretor-geral do recém-
em uma ciência que
então começava u
:T,"ï,"":f r:stabelecido General Regtster Office da Inglaterta, e ai
O termo é de origem
aleynã, Statistik:," "_"rgla a estatística. I
xrrmaneceu por mais de qllarontaanos' Seus Á nnual Reports,
ã"rrrru a" Etaat, Estado,
o que é bastante significativo, rros quais os números de mortalidade combinavam-se com
poi, o-à"renvolvimento
estatística coincide com da vívidos relatos, chamaram a alençáo para as desigualdades
o surgimento de um
Estado forte, ontre os distritos "sadios" e os "não sadios" do país' Etn7B42,
:#:i:;:i:",i"#":::.'""Jn""l"othidanarnstaterra,
mais tarde lìdwin Chadwick (1800-1890) escÏeveu um relatÓrio que
expressa em um famoso
dito de Lord Kelvinera, clepois se tornaria famoso: As condições sanitánas da popu'
o qua1, tudo que . J:ff"Hïi mçao tabathadora dn Grã-Bretanha' CiadwíòÈ;que náo eta
Na verdade, métodr
;1:ï:::#:1ï :i,":#ffi médico nem sanitarista, mas advogado, impressionou o
incr uída .;,
século XViI. "
;;;;::
O méd;
ï#:::ffiïïï:: Íi,,ï;#:;* I'arlamento, Qu€, em 1B4B promulgou lei (Public Health
Act), criando uma Diretoria Geral de Saúde, encartegada,
(t 6 2s -t 6 B7),
mia politica,,,
;ï ;,ïï"ï:ïï::ffilï Jlï:ï::H
';,coletê,
principalmente, de propor medidas de saúde pública e de
recrLrtaÍ médicos sanitaristas. Dessa forma teve início oficial
dados sobre população,
produção tr-neJ9 o trabalho de saúde púb1ica na Grã-Bretanha' Em 1850, nos
" "au;átí*,
cionado.ronncraunÌtïi,::ïrzïi:.ff,"".í;; j;.ïi: Estados Unidos, Lemuel Shattuck, livreiro, faz tm relato
mas membro da Ro11al
Societg, úurriu sobre as condições sanitárias em Massachusetts - e uma
nos dados de obituá . "orrarzido,
com base cliretoria de saúde é crradanesse Estado, reunindo médicos
estatísticavitar,idenllïl;::ïã1ïffi'ïjï#i,:,,ï:i: e leigos.
diversos grupos populacionai,
Havia, atrás dessas iniciativas, a otimistaidêia de que
e lugar de residênci ";";;;lonurao_", ao sexo
séculoXIX.Em1826aa'
Esse processo ganhou mprr.o no era possível, sim, melhorar as condições de saúde e de
publica,-,",,o,io""ïïï,iï::ï"#;ff::i::?i#:ï,? bem-estar social. Um otimismo não partilhado por todos'
I)ara o reverendo Thomas R. Malthus (1766-1834), o cres-
62
o'Ìrorto populacional simplesmente
impossibilitava tal
l)rogresso. Em Um ensaio sobre o pnncípio cntão sob o regime do Estado Novo, era favorâvel: a Liga
cle constata que o alimento ao poputoçàï, tinha apoio governamental, por intermédio do Departa-
o ,"ro
a continuid ade d"aespécie " mento Nacional de Saúde. Em 1931 o psiquiatra Renato
necessidades se contradizem:
humana,ï:rïï::."ïffii l(ehl funda a Comissão Central Brasileira de Eugenia, tendo
q.rur,io mais filhos, menos
comida. E expressou-o em como objetivo "propagar a difusão dos ideais de regeneração
termos nul
cresce em proporção geométrr"", integral do homem'l Os psiquiatras da LBHM não escondiam
subsistência aumentam ";;:ï:j iï:ï::T:
em proporç ão aritmêtica. sua adnriração pela Alemanha hitlerista; os Archiuos daLiga
pubiicaram, por exemplo, alei alemã de 7934que determinava
O malthusianismo teria repercussões
duradouras. Logo a esterilização compulsória dos "doentes transmissores de
surgiram movimentos preconizando,,restrições
morais,, à laras'1
reprodução: castirlade pré_conjugal
e casamento tardio. A
explosão demográfica jrecente; Outra controversa aplicação da estatística à biologia
1o termo era vista como a
causa do pauperismo do
começo da eraindustrial. foi a psicometria. O teste de aptidão mental iniciou-se
aomalúusianismc Associada
em 1905 com o trabalho de Alfred Binet (1857-1911) e
seurundad".u;:ï"Ë;,#"ril{;iïl,iïi:ï':1,ïff ":: desenvoiveu-se bastante, notadarrente na lnglaterra e
fatores ,,capazesde melhorar" nos Estados Unidos, com a criação dos testes para a
ar as
características
raciais fisicas e mentais "";."j;dr"
das futuras"geraçOes,: medida do Quociente de Inteligência (QI), os quais têm
desenvolvida por Karl pearson A eugenia foi
sido duramente criticados, com base em argumentos
estatísticos britânicos. Tànto
lresz_iõiã;, um dos primeiros
Galton como pearson desen_ sociais e políticos. As conclusões de Arthur R. Jensen,
volveram testes de medida por exemplo, de que os negros são menos inteligentes
d,a capacìLd.aáe mentat. pearson
outïos pesquisadores insistiam e
na importâ ncia da medid,a que os brancos, e que essa diferença não pode ser
numérica nos estudos dos atribuída ao arnbiente, prestam-se facilmente a ilações
fatores bioügicos.
racistas. No entanto, a questão da hereditariedade do QI
A eugenia acabou associada a
teorias raciais, especial_ sofreu um rude golpe quando se descobriu que os
mente na Alemanh, nazista'
No Brasil, foi introduz tda pela trabalhos de Slr Cyril Burton, nos quais se apoiava,
Liga Brasilem Ae Ula
peÌopsiquiut."c;J;e;eff baseavam-se em dados falsificados.
Correspondia às ìdéias de
ï:ï::""#-3,ïÍï:":i#;
numeroso. iáá""toais, entre eles As estatísticas de saúde não eram suficientes para explicar
Nina Rodrigues, o fundador
daantropoi;;" país, sobre a os mecanismos que presidem a gênese e a distribuição das
irrferioridade racjal do negro d" _;i;;;. "" doenças. Para que isso acontecesse, o raciocínio estatístico
" teria de ser necessariamente arnpliado, com as observações
Dc início empenhad,a na profilax
r l,lìtìM amplia sua proposta nos ia d,a d,oença mental, colhidas nos locais onde as doenças ocorrem. O olhar
anos 1930, passando a contábil da saúde pública precisava ser completado por
rlr:Íìrnclrtr o ,,saneamento
racial,,. O clima político
do país, Lrm outro oiha4 mais dinâmico: o olhar epidemiológico.
_l;l
65
O OLHAR EPIDEMIOLOGICO rrtrtra explicação melhot para a gênese das doenças haviit
srrrgido desde entáo.
Até o sécul$ XIX-4s teorias predominantes sobre as causas
das doenças upìr"".lt^uum escãssa fu ndamentação científica. Essa situação começou a mudar à medida que os
Disso dá exemplo o trabalho de Thomas Sydenham (1624_ nródicos, como havia acontecido com Villermé, passaram
1689), o "Hipócrates inglês,i Considerado um dos precursores rr observar melhor as circunstâncias em que doenças
da epidemiologia, Sydenham estabeleceu, baseado na meto_ sr,rrgiam e se disseminavam. Em 1700 aparecou em Modena
dologia científica uiada por Francis Bacon (1561_1626), seu o tratado de Bernardino Ramazzini (i633-1774), De morbii
próprio Methoduspara o estudo das doenças: as enfermidades
urtífrium, o primeiro relato sistemático das doenças ocorridas
deveriam ser classifìcadas em gêneros e espécies, como as no local de trabalho, listando uma série de doenças que
plantas. No que estava antecipando a tendênciaclassifi catória
poderiam estar correlacionadas às profissões de mineiros,
que, no século seguinte, dominaria os estudos d.anarrtteza;
a oleiros, marinheiros - há até uma seção sobre as "doenças
taxionomia, ciência da classificação, recebeu um grande
clos letrados'1 Essa obra, a propósito, é considerada pioneira
impulso com a obra de Carl Linnaeus (1707_7778), que se
cm termos de medicina do trabalho. Já Rudolf Virchow
considerava um segundo Adão, dando novos nomes, agora
(1821-1902) , na Alemanha, procurou estabelecer um nexo
científicos, a animais e plantas, dentro do sistema de nomen_
entre epidemias e desigualdades sociais. Encarregado, pelo
clatura com dois termos: Homo sapiens. Linnaeus havia
governo prussiano, de investigar um surto de tifo na
estudado medicina, e deixou també,rnuma classificação de
Silésia, abordou não apenas o problema médico, como
doenças.
enfatizou também a necessidade de democracia, educação,
Além de classifìcaq Sydenham procurav a tïaçar, para liberdade e prosperidade. Coerente com suas idéias, lutou
cada doençaì 1)ma história natural, ou seja, a evolução nas Parlamento alemão, onde fez oposição a Bismarck.
própria da enfermidade. Dados como a faixa etâria, a êpoca
No que se refeÍe a doenças específicas, em 1846 o
do ano em que a doença mais ocorria, o perfil d.a pessoa
médico dinamarquês Peter Ludwig Panum (1826-1885)
deveriam set vaTorizados. Dessa rnanefta seria possível
observou o surto de sarampo nas ilhas Faroe. Eta a
classificar e definir as doenças em grupos, como as espécies
primeira vez, eÍnmuitos anos, que a doença ocorria nessas
vegetais. Mesmo sendo um grande clínico, Sydenham não
isoladas i1has, o que deu a Panum a oportunidade de
deixava de mencion aï, em outros pontos de sua obra, os
estudar aspectosbásicos relativos ao período de incubação
"miasmas que saem do centro da-Ib,nae causam epidemias,,.5
Ou seja: continuava endossando as crenças que vinham da
e ao modo de disseminação da doença; à daração da
Antigüidade clássica, pela simples razão de que nenhuma imunidade adquirida e a telaçáo entre idade e gravidade
da doença. No entanto, as dúvidas sobre o mecanismo de
transmissão das doenças persistiriam. Em 1843 Oliver
s Thomas Sydenham, ,,Medical Observations,,, em Lester S. King Wendell Holmes sugeriu que a febre puerperal era transmi-
(org.), Á Historg of Medicine (Londres: penguin, l97I),pp. 177-719.
tida pelas mãos dos médicos; suas idéias foram recebidas
66
i

oom deboche. Mais triste foi o que ocorreu corn lglaz


austríacos. As polêmicas em que se envolveu perturbaram-
Semmelweis (1 81 B-1 865), médico húngaro que trab alhav
a no emocionalmente; acabou voltando para Budapeste
na capital austríaca. Estudando as diferenças na morta_
onde, desequilibrado, percorria as ruas, gritando aos
lidade por febre puerperal (infecção pós-parto) entre
duas transeuntes: "Lavem as mãos! Lavem as mãos!". Tbrminou
alas de um hospital de Viena, constatou que a mortalidade
seus dias num asilo de alienados. No entanto, lavar as
era mais elevada na ala entregue a médicos e estudantes
mãos até hoje é a principal medida para evitar infecçáo
de medicina, do que na alaatendida por simples parteiras.
cm hospitais.
com isso, eliminava a influência de fatores,,atmosÍéricos-
cósmicos-telúricos,,, do tipo miasma (que deveriam Holmes e Semmelweis não foram os únicos a enconttar
estar
presentes em ambas as alas), mas levantava uma hostilidade e oposição. Em 1856, a sugestão de William Budd
intrigante questão: que fator no atendimento por médicos de que a transmissã o dafebre tifoide estava ligada à presença
e estudantes de medicina estaria envolvido na gênese cle matéria fecal na âgu,a de beber e nas mãos dos manipu-
da
febre puerperal? ladores de alimentos foi recebidâ com ceticismo. O próprio
Em 1847, retornando de ferias, Semmelweis soube da l,ouis Pasteur enfrentoú a rïa da Acadernia Francesa ao
morte de um colega que se tinha ferido em uma necropsia sustentar que o estreptococo era a causa dafebte puerperal
e que fora,
que Holmes e Semmelweis tinham estudado.
por sua yez, necropsiado. Os achados patológicos
eram iguais aos da febre puerperal. Lemb rand,o que os Um dos méritos de Semmelweis foi o deatllizar métodos
médicos ao saírem da saTa de autópsias, realizadas quantitativos para demonstrar diferenças entre grupos. A
com
grande freqüência, muitas vezes atendiam as parturientes
rnesma metodologia iâ tinha sido empregada pot Pierre-
diretamente, Semmelweis deu-se conta de que as mãos
con_ Charles Alexandre Louis (1787-1,872). Desenvolvendo o que
taminadas inúoduziamnas grávidas partículas cadavéricas,
cle mesmo charnava de "método numérico", Louis fez
gerando a febre puerperal. Essa contaminação,
escreveu, cstudos estatísticos datetapia da tuberculose' É necessário
era comprovada ',pelo odor de cadâvet nas mãos,1 passou
r;ontaq, escreveu; caso contrário, a ciência da terupêutica
pois, a exigr4 que seus estudantes lavassem as mãos
com scrá sempre incerta. Pierre Louis teve grande influência;
uma solução clorada. E foi adiante em seus estudos, mos_ ()liver Wendell Holmes e George Cheyne Shattuck Jr.,
trando que os casos de febre puerp eral tinhamaumentado
l)recursores da saúde pública norte-ameÍícana, foram seus
no hospital depois da introdução dos serviços de necropsia.
rrlnnos. William Farr, antes de iniciar seus trúalhos de
Tâmbém registrou microepidemias associadas à pr"ràrrçu
cstatística vita1, estagiou um ano com e1e, e Josef Skoda,
de pacientes infectadas; e por fim reprodu ziu a d.oença
em rlc Viena, provavelmente transmitiu as idéias de Pierre
animais.
l,onis a seu aluno Semmelweis.
Apesar de tudo isso, nunca foi levado a sério, entre
Médicos que contam: essa é uma defìnição c1ássica, e
outras razões porque era húngaro, e a Hungria, parte
do l rr m-humorada, dos epidemiologistas, os detetives médicos.
r
Império Austro-Húngarot era vista com desprezo pelos
lì clificil dizer onde termina a estatística e onde começa a
68
69
cpidemiologia. A estatística implica coletar, classificar
e r:rrlre as primeiras vítimas da doença; por outro lado, os
analisar dados para obter resultados confiáveis e
significativos; iá a epidemiolo gia é o estudo dos fatores
;rlrastecimento próprio de âgaa' não contrairam o côlera'
que condicionam o surgimento e a distribuição
de doenças ,srlow conseguiu convencer as autoridades a tetirat o braço
e de agravos à saúde (como acidentes) em populações _
e rl;r bomba; com o que os óbitos diminuíram'
apTicaçã.o desses estudos ao controle dos problemas
de
saúde* Há duas origens possíveis para esse termo
no gïego. I'assou então a visitar casas de vítimas do cóleta,
Poderia seï uma palavra composta (epi, sobre; demos, rrrcìagando de que companhia recebiam a âgaa (à época, o
população), designando o estudo (togos) dos fenômenos lícluido era fornecido em carros-pipa por empresas
que ocorrem na população _ não apenas no que
se refere prrrticulares). Estudando a mortalidade por có1era em
à saúde, o que lembra, aliâs, a associação de epidemiologia l,ondres, Snow verificou que ela se distribuía de rnaneira
com outras disciplinas: sociologia, antropologia, psicologia tlcsigual - e que essa distribuição dependta da companhia
social, economia. Ou pode vir da palavra epìãémeion,aquele : rlrastecedor a de âgta da regSão. Assim, na regSão abastecida
que visita. A população é ,,visitad.a,,por doenças,
agravos à pclos carros da Companhia Southwark and Vauxhall' e que
saúde e outros fenômenos. Os estatísticos avaliarão (rompreendia 40.046 casas, o número de óbitos em quatro
nume_
ricamente o impacto desses eventos. E os epidemiologistas somanas (julho-agosto de 1854) foi de 286, o que dava uma
procurarão associá-los a fatores capazes de explicar trrxa de 71 óbitos pot cada 10 mil casas. Esse indicador não é
sua
causa e/ou distribuição. para isso usarão estudos que, em rr uito preciso, porque o número de moradores
por casa pode
geral, comparam gÍupos - o grupo dos doentes ã gr.rpo vrrriarbastante, mas eraaqaelede que Snow dispunha - hoje
dos sadios, por exemplo (quando se peÍgunta " a um rrsaúamos algo como "100 mi1 habitantes"' Já o número de
epidemiologista como vai a mulher dele, responderá
com rrbitos narcgláo abastecida pela Companhia Lambeth, no
outra pergunta: ,,Comparando com o quê?,,). rììosmo período, eta de 74, ott seja, 5 por cada 10 mi1 casas'
Nas regiões abastecidas por outÍas companhias era de 9 por
Apesar dos prévios trabalhos de Semmelweis, e mesmo
r:rrcla 10 mi1 casas. Ficava evidente quem era a "YIIã"'
de Fracastor o, Sobre a maneira de transmissão do
cólera(1 B4g)
de John Snow (1813-1858) é considerado o trabalho Snow concluiu que adoençaera causada "por algo que
seminai
lrrssa do doente para osão, e que tem aproptiedade
da epidemiologia, pelo método empregado, e também de se
por
mencionar explicitamente a teoria da infecção. Médico, r rrultiplicar no organismo".
Snow
foi um dos introdutores da anestesia, tendo até atendido
a O trabalho de John Snow foi baseado na organizaçáo
rairtha Vitória em dois de seus partos. Era um homem
de lrigica de suas observações e na abordagem quantitativa
visão ampla e, assim, interessou-se pelo surlo de
grassava em Londres, analisando a distribuição
cólera que rlo surto. E um avanço, tanto mais notável, quando se
dos óbitos r;onsidera que ocorre:u dez anos antes que Pasteur desse
nas vizinhanças cla bomba de âgaa de Broad Street. que
Duas irr ício à era dabacteriologia e quase trinta anos antes
mulheres que tinham tomado água dessa bomba estavam
Koch descobrisse o vibrião co1érico, causador da doença'
70
71
O surto do cólera foi o ponto de partída para uLma Limões e laranjas foram acrescentados à dieta dos mari-
polêmica sobre a questão básicadaepidemiologia no século nheiros ingleses que, desde erltão, frcaram conhecidos como
XIX: miasma uersus contágio. Não era só um problema
limeys.
teórico. O contágio implicava quarentena, limitação
de
liberdade individual e de comércio; eram, pois, ,,anti_ Mais tarde, Joseph Goldberg (7874-1,927) conduziu uma
contagionistas', não só as classes burguesas em brilhante série de investigações sobre a peTagra, carëncia
ascensão e
os liberais, como também radicais, entre eles vitamínica comum no su1 dos Estados Unidos, mostrando
Rudolf
Virchow, que, narevolução de 1848, em Berlim, que a doenç a não tinha origem infecciosa, como se pensava,
tinha lutado
nas barricadas e era líder do partido progressista
(qae fazia mas era causada por defìciências alimentares.
oposição a Bismarck). Tâmbém estavam entre
os ,,anti- Falamos de progresso científico, mas de um progÍesso
contagionistas,, reformadores sociais ingleses,
como Edwin
Chadwick. Os ,,contagionistas,, erarn emgeral membros científìco que depende e ssencialmente de metodologi a, rtão
da de te cnolo gi a. F an e Snow tr ab alltar am fundam entalme nte
oficialidade do Exército e da Marinha.
com o raciocínio; e se quisessem proceder de forma dife-
William Farr apoiava a teoria do miasma, falando nos rente teriam dificuldade. Laboratório, por exemplo, era algo
"vapores" da âgua ,,turva e estagnad a,, que Londres que praticamente não existia; pouco se tinha evoluído, nesse
respirava. Usou a estatística em apoio a essa idéia sentido, desde a era dos alquimistas.
preconcebida; para ele, o fato de que a mortalidade
por O final do sécu1o XIX verá notável mudança nesse
cólera era inversamente proporcion al à elevação
do local sentido; o olho que examina o corpo social já não estará nu,
em relação ao Tâmisa era ptova de que a doença
tinha mas armado com poderoso instrumental.
origem miasmática. Snow, porém, raciocinou não
só em
termos estatísticos, mas também biológicos, médicos
e
sociais. Posteriormente, o próprio Farr participou
Snow nas investigações epidemiológicas do
com John O OLHAR ARMADO
cólera,
terminando por aceitar as teorias de snow acetcado O olhar é o de Louis Pasteat (7822-)"895) e o que o arma
modo
de transmissão da doença. O que estava politicamente é o microscópio.
correto terminou por revelar_se cientificamente incorreto.
A trajetória de Pasteur é um exemplo clássico de (1)
Não foi só nas doenças transmissíveis que o como o desenvolvimento depende da demanda das forças
método
epidemiológico deu resultados. James Lind econômicas e (2) de como contribuições à medicina e à
(1716_I7g4),
médico naval, jâhaviafeito estudos, ainda que
em pequena saúde pública podem ser feitas por alguém que não é
escala, mostrando que o escorbuto dos marinheiros, originariam ente da ârea.
uma
doença causada pela falta de vitamina C, podia
ser evitado
com o consumo de frutas cítricas, ricas nessa vitamina. O microscópio jâ era conhecido desde o sécu1o XVII na
Holanda, onde a fabricação de lentes tinha se desenvolvido
72
73
r

bastante. O fitósofo Espinosa, por exempl o, ganltava


a vida ,rrrcstésicos; no entanto, segundo estatísticas do propri<r
nessa atividade. A invenção do instrumento
é atribuída l,ister, 45% dos pacientes morriam no pós-operatório Os
aos irmãos Johanes e Zacharias Jansen.
Já o homem que
popularizou o microscópio nad,atinha a ver trirbalhos de Pasteur sobre putrefaçáo e ferrnentação
com medicina
ou com as ciências biológicas; eraúmcomerciante srrgeriram a Lister qúe a infecção operalÔtia podia ser
de Delft
chamado Anthoni van Leeuwenhoek (pronuncia_se
Lêuenruk), que viveu de 1632 a1723. para
examinar melhor
os tecidos que compíava e vendi a, teve
a idéia de colocar
lentes num tubo. No entanto, não ficou nisso;
homem
curioso, começou a examinat não apenas
tecidos, mas tudo
que estivesse a sua volta; foi assim que
se surpreendeu ao
ver, numa gota de água estagnada, milhões
de criaturinhas
muito pequenâs - mais numerosas, segundo sua mara_
vilhada descrição, que os habitantes dos países
Baixos. com
o mesmo instrumento, Louis de Ham, contemporâneo
de
Van Leeuwenhoek e estudante de medicina
em Leyden,
tarnbém na Holanda, descobriu os espermatozóides.
A
microbiologia, porém, só começou a desenvorver-se
quando Pasteuq a pedido de industriais
do vinho, estudou
(1863) o processo de fermentação, evidenciando
a presença
das leveduras que o causam. Demonstrou,
també,m, que o
vinho torna-se azedo pela ação de um microrganir_o
qrr"
pode ser destruído pelo aquecimento,
método qoe deptis
seria conhecido como pasteurização. No
ano seguinte, a
pedido do Ministério da Agricultura,
isolou os germes
causadores da doença em bichos_da_seda;
estudou, depois,
o carbúnculo do gado e o coTera aviârio. A partir
de 1Bg0
Pasteur - que era químico, não médico ou biólogo _ come_
çou a investigar doenças que afetavamos seres humanos.
seu prestígio científico já estava definitivamente já
Fig. 8. Louis Pasteur em seu laboratório' Recorrendo ao mÌcroscópio,
consolidado e influenciou numerosos outros dãtando então de dois séculos mas escassamente utilizado pelos
pesquisadores, médÌcos, Pasteur desenvolveu a teoria microbiana da doença, que
entre eles o cirurgião inglês Lord Lister (7827_1972). possibilitou o desenvolvimento de vacinas e depois de antibióticos. Foi
Nessa
ê,poca (1864), a cirurgia játinha avançadà uma verdadeira revoìução na medicina' promovida por um pesqulsador
bastantejo óxido que não era médico, mas sim químico.
nitroso, o éter e o cloroformio estavam disponíveis
como /. i)nle : AÌbeÌt S. Lyons [? R. Joseph P elu ceTIr, I I i stón e dt n'dìctnã c1I, p 558

74
}r
cÍrLrsada também por microrganismos. passou
a usar fenol
como anti_séptico e conseguiu reduzir l)rovou, bem antes do desenvolvimento da virologil, (llr(i
demodo significativo ,r ícbre amarela era causada por um agente fïltráve l, itirrrl;r
os óbitos pós-operatórios, que
ocorriam, então, em número tr ;rnsmitido por mosquito.
bastante elevado. Em lB8Z*Robert
Koch (1843_1910)
descobriu o agente causador da tuberculose Uma grande aplicação da microbiologia à saúde pública
e estabeleceu
os postulados da teoria microbiana Írri a descoberta dos agentes irnunizantes. O que não eta
da doença em relação
a esse agente, ou seja, e1e teria de cxritamente algo novo. Os chineses já praticavam, desde
ser demonstrado ám
cada caso da d.oença por isolamento , r si:culo XI, um tipo de imunização contra a variola. A
em cultura pura; não
poderia ser encontrado em nenhuma virríola, que não existe mais - foi erradicada graças a uma
outra doen ça; uma
vez isolado, deveria set capaz rnaciça campanha mundial de vacinação -, era urna
de reprodu zir a doença em
animais de experim entação; deveria rloença causada por vírus, extremamente contagiosa, que
ser recuperado dos
animais nos quais a d.oença fosse produzida. ciìusava lesões de pele com pus, as pústulas. Quando a
Entre 1BB0 e
1B9B foram descoberto, o, g"r_ãs rloença evoluía pata a cura, essas pústulas eram substi-
causadores da febre
tifóide, da hanseníase, da lepra da ttrídas por crostas (e depois por cicatrizes indeléveis). Os
, malâria, da tuberculose,
do mormo, d.o cólera, da erisipela r h ine ses ulilizav am as crostas p ar a pr o duzir uma infecção
r
(o estreptococo, ïes_
ponsável também por outras infecções), (lue - se e quando curasse - deixaria a pessoa imune. O
da difteria, d,afebre
de Malta, do cancro mole, da pr."lr_árrlu
pneumocócica, lrroblema e quet às vezes, esse tipo de prevenção resultava
das infecções estafilocócicas, do cm doença grave e até mortal. EdwardJenner (I749-1823),
tétano, da peste, do
botulismo, da disenteria (Shigetla). nrn médico rural da Inglaterra, introduziu um método
O Instituto pasteur
tornou-se um modelo que viria a diferente, sugerido, segundo a tr adição, pela conversa que
ser reprod uzido emmuitos
países, incluindo o Brasil. lt;ve com uma camponesa. Essa mulher contou-lhe algo
interessante: pessoas que ordenhavam vacas com vacina
Uma especialidade que se beneficiou (varíola do gado) adquiriam essa doença, benigna, mas
particularmente
dessas descobertas foi a chamada rrão contraía:m a variola humana. Jenner resolveu usar o
medicina tropical. A
época, o colonialismo europeu líquido das pústulas da vacina como agente imunizante.
estava no auge, e havia o
maior interesse em controlar as doenças Inoculou um menino, James Phipps, com o líquido
que devastavam
as populações e os coTonizad,ores, extraído de uma pústula de vacina adquirida por uma moça
na Africa, na Ásia e na
América. para isso, era preciso esclarecer cltarnada Sara Nelmes, que, ordenhando vacas, adquirira
não só a causa
dessas enfermidades como tambem a lesão. Como previsto, o garoto desenvolveu a lesão tipica
o mecanismo de
transmissão. Desse modo, slr patrick da vacina; Jenner inoculou-o, então, com o pus de um
Manson, pai d.a
medicina tropical, demonstrou em7B77,que varioloso. Phipps não adoeceu. Estava imune à variola.
, a elefantíase
era transmitida pelo mosquito
culex;Ronald Ross mostrou, É importante ressaltar que Jenner não tinha conheci-
na Índia, que a malârìa também
tinha oomo vetor um rrrento exato do mecanismo de imunização. Ele não sabia
mosquito; e o noÍte-americano Walter
Reed (1851 _Ig02) que a varíola era causada por um vírus, o que só seria des-
76
cobcrto no século XX. Mas tanto
ele como,
supriram com o raciocínio a defìciência -ui,
turd"lno, lr,rr,lr:rianas, surgiu a penicilina, a qua7, a partir dc I Í)'lil srr
de conhecimento. r{ )r nolr disponíve1 para uso c1ínico - gIaças a Howarcl l''lttt tlv

A identificação dos agentes causadores


de doenças l lìrrrcst Chain, que aperfeiçoaram o método de produçã<r
infecciosas estimulouenormemente a pesquisa de métodos ,l,r c.lroga. Hm 7944 Selman A. Waksman descobriu a
de prevenção dessas enfermidades. lr;lrcptomicina, que, combinada com outras drogas,
surgiram assim avacina
contra a difteria, tétano e coquelucnà rcvolucionou o tratamento da tuberculose e esvaziou os
6ro3" reunidas na
tríplice); a v acinacontra a tubercul0se,
BcG (cuja abreviatura rrrrratórios descritos por Thomas Mann em A montanha
lembra seus descobridores: é o Bacilo uttigica.
de Calmette e Guèrin);
o soro anti-rábico, descoberto pelo
próprio pasteur; .r"rú
século, vacinas antivirais: contra Finalmente , ê de se notar que com a industrialízação
",
sarzÌlnpo, poliomielite
vacinainjetável, de Jonas salk, em
(a srrrgiram la:mbêrn novos métodos de preservação do
1g54, substituída nos anos
1960 pela vacina oral, de Albert ;rlirnento, destacando-se a pasteufização; apartit de 1870
Sabin), rubéo7a, caxumba,
hepatite, gripe, entre outïas. ;r indústria de enlatados sofreu grande impulso, bem como
rr refrigeração.
A ciência e a tecnologi a, direcionadas
fundamentalmente A Revolução Industrial trouxe beneficios para a saúde
para a indústria, beneÍìciaram
a medicina e a saúde pública.
Novos corantes permitiram o avanço púrblica, mas acârretou também enormes problemas.
da bacterìologia. l'roblemas que exigiram um novo olhar sobre o cada vez
Partindo da constatação que esses
corantes são absorvidos
por algumas células e não por outras, rnais complexo corpo social. Um olhar agora foftemente
o fundad or da crítico, mas que não deixava de buscar soluções: o olhar
moderna quimioterapia, paul Ehrlich
(1854_1915), na social.
Alemanha, procurou compostos que
fossem seletivamente
tóxicos para microrganismos causadores
da doença:
introduziu em 1g10 compostos arsenicais
(o 606 e depois o
914) no tratamento_ da sífilis,
cujo agente causador, o
treponema, havia sido descoberto porr"o
tempo antes por
Fritz Schaudinn. Os químicos da indústria
alemãde corantes
sintetizaram em 1926 e 1g30 o pamaquin
e a MepacrÌna,
drogas antimalâricas. Em 1935
Gerhard Domagck lança o
Prontosil, a pfimeira sulfa. A Segunda
Guerra Mundial
estimulou, por razões óbvias, a busca
de drogas desse tipo.
Desse modo, e a partir dos estudos
de Alexander Fleming
(1881-1955), que, em 1g28, constatara
casualmente o efeito
inibidor do fungo penicilium notutum
sobre culturas

79
O olhar social

^ partir da Revolução Industrial, cidades e


-11- âreas
industriais cresceram rapidamente, e sem planejamento.
Apresentavam deficiências no abastecimento de âgta, no
esgoto, na coleta de lixo e na higiene de habitações. O
wdter closet jâ eru conhecido na Europa desde a eïa
elisúetana; mas não havia sistemade coleta dos efluentes'
Por um 1ado, a maior atiltzação de âgua pata o banho
agravou o problema, porque as fossas sépticas passaram
a transbordar. A solução era drenâ-las para o curso d'âgaa
mais próximo - foi assim que, em Londres, o Tâmisa
tornou-se um esgoto a cét aberto. Por outro lado, como
havia uma taxa sobre janelas - taxas que os pobres não
podiam pagar -, as aberturas eram reduzidas, as casas
ficavam com pouca 1uz e ventilação, o que agravava os
efeitos da poluição ambiental e favorecia a transmissão
de doenças, sobretudo porque a aglornetaçáo era aregta'

As epidemias, notadamente de doenças veiculadas por


via Lúdrtca, ressurgiram; o cÓ1era retornou à Europa em
1831. As classes media e alta pouco sofriam os efeitos dessa

BI
sitlraÇão, porque a:urba:nização implicava no relativo cloqüente em seus sinais e sintomas: o olhar brilhante do
isola_
mento das classes trabalhadoras nos bolsões de miséria Íèbri1; a tosse seca; a hemoptise, sempre drarnâtica; o
das grandes cidades. Só após 1845, quando os surtos r:magrecimento. A tuberculose exalta os sentidos (fala-se
epidê_
micos começaram a atingir também os ricos e as massas em "ouvido de tuberculoso" para significar uma audição
desesperadas ameaÇavam insurgir-se, providências
foram apurada) e as paixões - daí a motbtda attaçáo que exercia
adotadas. Assim, a investigação sobre o cólera _ antes
uma sobre os românticos, evidenciada nos heróis e heroínas
doença dos pobres, dos habitantes dos bairros miseráveis tuberculosos: Mimi, de La Bohème, Marguerite Gautier de
- só ocorreu depois que o surto de 1B4B atingiu os A dama das camálias. Não poucos poetas românticos foram
moradores do aristocrático Albion Tbrrace. No surto de ttúerculosos, como Shelley e Keats, Castro A1ves, Álvares
cóTerade 1854 uma figura destacou-se: Florence Nightingale de Azevedo (José Fernando Carneiro, professor de
(i820-19i0). De tradicional família, muito cedo resolveu lisiologia, classificava a poesia brasileira em três períodos,
dedicar-se ao cuidado de doentes. Depois de um úpido c1e acordo com a tuberculose: a fase em que os poetas
treinamento em enfermagem começou seu trabalho, morriam da doença, a fase em que não morriam, mas
tornando-se superintendente de um hospital em Londres. ficavam crônicos, e a fase em que - mais recentemente -
Uma nova missão levou-a à Crjrnéia, onde tropas inglesas, curavam-se). A relação entre tuberculose e transcendência
francesas e turcas enfrentavam os russos. O exército e spiritual encontrava fundamento nessa tradição. A doença
britâ_
nico estava sendo dizimado pelo cólera; as condições de era, por vezes, atribuída à eclosão de emoçõesì eraa "paixão
cuidados dos doentes e dos feridos eram péssimas. Florence transformada", como diz o doutor Krokowski, em Á
Nightingale andav a constantemente pelas enfermarias, até montanha mdgtca, de Thomas Mann. Franz Kafka, que
mesmo à noite, carregando uma lamparina, o que the valeu morreu tuberculoso aos 43 anos, negavâ-se a se aceitar como
o apelido de ,,Dama daLãmpada,,. Ao voltar paralondres, cloente: mesmo tendo hemoptises, continuava acreditando
criou uma escola para treinamento de enfermeiras, no que seu problema era úma "falência emocional"' A
Hospital St.Thomas, que viria a se tornar modelo. Florence clescoberta do bacilo causador da doença por Robert Koch
Nightingale é considerada, alias, a fundadora d,amod.erna clesfez em parte o mito da doença'
enfermagem
Romantismo à parte, o fato é que a tuberculose dizimava
Outra doença muito difundida no século XÌX era a populações. Mais rapidamente ainda faziam-no o cÓ1era,
tr-rberculose. Conhecida desde a Antigüidade (a expressão a peste, a febre amatela, a rnalâria. tr isso exigia provi-
"cloença consumptiva,, é d.o século XIIÌ e ,,tísica,,do século clências. Já vimos que o trstado absolutista tinha chamado
XIV), a "peste bra.'ca,, adquiriu seu sombrio carâter a si a responsabilidade pela saúde de seus cidadãos, por
rrrctafcirico na era romântica porque eraurnadoença meio, principalmente, da po7ícia sanitária' No entanto,
- dos
rornânticos, cheia de símbolos. A começar pelo órgão nm outro, e mais importante aspecto. A saúde comeÇava
;rlìrtrrclo: os pulmões são os órgãos da respiração,
da a ser considerada um direito dos cidadãos - um direito
irrslri'rrr,;ã'; o ar, LÌm símbolo da liberdade. É uma
doenca assegurado pela Revolução Francesa de 7789 e pela

.t_
Revolução Americana de 1776. para Thomas Jefferson e A "questão social" resultante da Revolução Industrial
para o médico Benjamin Rush, signatários d,a Declaração
cxigia soluções mais radicais. O Estado jâ não poderia
de Independência dos Estados Unidos, o direito ,,à busca limitar-se a intervir ocasionalmente, e sob forma de
da felicidade" incluía automaticamente a saúde. A demo_
1ro1ícia. Impunha-se a necessidade de uma tecnologia
da
cracia seria a forma política de prover saúde para o povo. intervenção social.
trstes dois componentes, o autoritário e o democrático,
acornpanhaúarn a trajetôria da saúde pública, ora um Os antecedentes do que hoje é chamado de sistema de
influindo mais, ora outro. O componente autoritário, lrem-estar social são encontrados, paradoxalmente, em um
disciplinador, era utlTizado quando se tratava de coletar 1raís que, em sua êpoca, não eta dos mais avançados na
dados pata o diagnóstico da situação de saúde e quando lìuropa: a Alemanha, obstaculizada em seu objetivo de
se tratava de estabelecer a legislação sanitária. O compo_ tornar-se grande potência, pelo pequeno território e pelos
nente democrático procurava garantir aTivre adesão das oscassos recursos naturais. trntra então em cena o
pessoas às atividades destinadas a preservar a saude e
a "chanceler de feÍro", príncipe Otto von Bismarck. Bismarck,
evitar a doença. lrrtifundiário de origem, percebeu que a solução para o
As medidas de saúde pública, contudo, não eram lrroblema estava na expoftação de manufaturados a baixo
l)reÇo. Yale dizer: baixos salários para os trabalhadores, o
suficientes; não atingiam a dimensão social do problema.
(lLle certamente geraria revolta. Mas Bismarck, apesar de
Alguma coisa deveria ser feita - e foi feita: um conjunto de
:;cn autoritarismo, sabia como fazer as coisas. Em vez de
medidas progressivas que culminaram com a implantação
rrrprimir o descontentamento dos operários, apaziguou-os
do Welfare State, do estado de bem-estar social.
(rorrì uma legislação social que incluía habitação gratuita,
Tbntativas de sistema de proteção social haviam sido r;(ìsuro para avelhice e assistênciamêdica. f/
feitas previamente. Apoor Law, aLeidos pobres inglesa de
X o sistema previdenciârio de Bismarck, com base no
1601, instituía urn sistema de subsídios em dinheiro para
:,uìLlro privado, contava com três fontes de contribuição:
os carentes. Essa lei e outras providências não deram
, rrrpresários, obreiros e Estado (este mais no carâtet de
resultados satisfatórios: no início do século XIX o pau_
"lorrlento", de estímulo).
perismo atingiu níveis insuportáveis. Como resultado das
más condições de trabalho no campo, verdadeiras marés Ì)epois da Alemanha, o sistema foi implantado na
humanas invadiam as cidades, aumentando o número dos l r.rnça, que, tendo anexado a Alsácia-Lorena após a
que viviam da caridade. A nova Lei dos pobres, de 1834, l'rinreira Guerra Mundial, não quis privat a população
tinha como propósito acabar com a mendicância e a ,li ssa região dos benefícios de qúe gozaYa sob o Império
vadiagem. Para as workhouses eram recolhidos os \l(ìrìlão. Vários outros países foram copiando o sistema.
vagabundos, os bêbados, as prostitutas, junto aos velhos, rirrr;r mudânça substancial ocorrerta à êpoca da Segunda
aos doentes, às crianças, gerando as penosas cenas que ( , !r( ìrra Mundial, na Grã-Bretanha. Com intuito de oferecer
Charles Dickens descreveu tão bem em seus romances. r. l)oVo inglês uma espécie de compensação pelas agruras
B4
sofridas com o conflito bélico, o goveïno de Sua Majestade O sistema não foi, contudo, aceito pacificamente' Na
encaffegou, em 1941, Slr William Beveridge de fazer um Alemanha, isso só aconteceu após uma luta parlamentar de
diagnóstico da situação do seguro social. Dezoito meses oito anos. Opunham-se a Bismarck, a1ém dos grandes
mais tarde Beveridge submeteu ao governo um plano,
em industriais e propúetânos rurais, os socialistas e os sindica-
conseqüência do qual foi criado, como parte d,o Welfare listas, que viam no plano uma forrna de iludir o povo. Quanto
System - que prometia proteção ,do berço à tumba,, _, rro estabelecimento médico, não foi consultado, et apaÏe71'
o
Serviço Nacional de Saúde, destinado a fornecer atenção tcmente, não se importou com isso. Nem mesmo um revolu-
integral à saúde a todaa população. cionário da medicina como Rudolf Virchow manifestou-se
;r respeito.
O financiamento agora tinha de ser diferente, porque
o objetivo frnal era cobrir todos os gastos desse ambicioso No Brasil, o seguro social surge com Getúlio Vargas na
programa com recuïsos procedentes diretamente dos Íase de industrialização e urbanização dos anos 1930-1940' E
cofres públicos. Na Grã-Bretanha as condições eram tluando começa a se falar em "povo'1 Até então o Brasil fora
propícias para isso. Em primeirolugar jâhavia um sistema rrrn país essencialmente rural, de população dispersa e não
tributário: o income tax, imposto sobre a renda, criado organizada, íncapaz de formar massa cntica para intervir
para ftnanciar a Tuta contra Napoleão; e, por outro lado, no processo po1ítico - uma náo-entidade, enfim. Para Júlio
as "leis dos pobres,, permitiam a utilização desses fundos l'restes, político paulista, o fazendeito era o tipo mais repre-
scntativo da nacionalidade, e a fazenda, o lar por excelência,
em um amplo sistema de ampato social.
Lrm reduto de honestidade e de bem-aventurança' O campo
Além da guerra havia um outro antecedente favorável rlominava a cidade; a política eta feita à base dos currais
ao estabelecimento do Estado de bem_estar social: a cleitorais, manipulados pelos coronéis.
crise
de 7929, durante a qual o sistema capitalista parecia estar
Com a Revolução de 1930, conseqüência direla da
à beira do colapso. As considerações de Keynes
a respeito lccessão desencadeada pelo cyack de 79/p, a situação aTteta-
estabelecem uma linha de conduta: o orçamento não pode
sc dramaticamente. As oligarquias entram em declínio, o
mais ser neutro, deve transformar_se num instrumento proletariado e
l)rocesso da industrialização faz surgir um
de luta contra a desigualdade, mesmo que isso resulte
no rìrLìssas urbanas prontas para a ação. Anarquistas (vários
desequilíbrio orçamentário. rlcles imigrantes) agitavam a população, o que provocou
O seguro social trouxe grandes beneficios à população.
vririos conflitos nas duas primeiras décadas do sécu1o'
A assistência mêdica agota não era uma questão ,\rrrge, entáo, o Estado populista, que controla tanto as
de olirarquias como o povo, este através dos sindicatos e de
caridade, mas um direito adquirido por meio do trabalho,
rrrna legislação de bem-estar social. Getúlio Vargas, com
tal como as pensões e a aposentadoria. Os empresários
r;rr;r fì.qura carismática, proporcionou o suporte paternalista
também se beneficiaram da disponibilid ade de uma mão_
r lr: clne sempre carece o populismo. Nesse sentido, Getúlio
de-obra mais sadia (ou menos doente).
Íìri <l Bìsmarckbrasileiro. E, como ta1, governava um país
86
que buscava rLa industrialização o caminho para seu cletipo socialista, ou que se pretendem como tal, esses
desenvolvimento. Como Bismarck, procedia da oligarquia serviços são ou eram completamente estatizados, mas
rural e tinha uma visão que transcendia os limites de sua nlesmo nos Estados Unidos, país que é o bastião da livre
classe. A burguesia e aos latifundiários, Getúlio poderia ter iniciativa, um progra:ma de assistência rnédica para os
pronunciado a frase atribuída a Bismarck: ,,Estou salvando idosos (Medicare) foi proposto pelo presidente Kennedy
os senhores dos senhores mesmos,,. Como Bismarck, c aprovado, em 1965, pelo Congresso, na administração
enfrentou a esquerda e a direita, foi inflexível e impiedoso ,lohnson. À época, o financiamento federal para esse
em seus objetivos. E, se ganhou o título de,'paidos pobres,,, programa, com sua implicação de responsabilidade do
ernvez de algo similar a ,,Chanceler de Fetrro,,, foi por causa lìstado norte-americano para com a saúde, foi considerado
de sua extraordinâria habilidade em se relacionar com os verdadeira revolução nos Estados Unidos.
humildes, com os despossuídos.
A assistência mêdica expandiu-se enormemente,
O seguro social é parte de um elenco de medidas irpoiada numa tecnologia constantemente aperfeiçoada.
adotadas na ârea trabalhista: criação do imposto sindical, As conquistas médicas conseguiram aumentar a expecta-
implantação do salário mínimo, codificação da legislação tiva de vida e diminuir o sofrimento das pessoas. Há
trabalhista na Consolidação das Leis do Ttabalho (CLT), irrtervenções até de carâtet eminentemente estético,
instituição da Carteira do Thabalho. como é o caso de certos tipos de cirurgia plástica. Nem
todos estão satisfeitos com essa conjuntura; alguns miram-
Surgem então os Institutos de Aposentadoria e pensões,
rÌa com uma variedade de olhar social que poderíamos
os ÌAPs, divididos segundo categorias profissionais:
rhamar de olhar desiludido, ou cético, e do qual um exem-
industriários, comerciários, marítimos, bancários. Aos
plo encontramos em ivan ll1ich, ensaísta norte-americano
poucos, os institutos começam a proporcionar assistência
l)ara quem uma das maiores epidemias de nosso tempo é
rnêdica, o que era uma necessidade não só para a classe
r;ausada não pelos microrganismos, mas pela iatrogenia
trabalhadora como para o próprio sistema previdenciário, rnedica - doenças ou problemas resultantes de procedi-
que teria de arcar com o ônus da doença não tratada; e rnentos diagnósticos ou terapêuticos. Para l11ich, a socie-
era também um poderoso instrumento de manipulação rlacle precisa evitar amedicalização davida, voltar à natu-
política, de modo que, e apesar da oposição de parte do tc,zat aprender a viver com a dor e suportar a morte.
estabelecimento médico, foi-se consolidando. Em 1967 os
vários IAPs foram unificados no Instituto Nacional de Essa posição não chega a ser original. Queixas contra a
Previdência Social (INPS) que depois se transformou no rrrcdicina sempre existiram, formuladas até mesmo pelos
INSS, quando a assistência médica ficou a cargo do grltiprios médicos. Em um discurso perante a Sociedade
Ministério da Saúde. N4óc1ica de Massachusetts em 1860, Oliver Wendell Holmes
,lcclarou peremptoriamente que, se todos os remédios
Em graus variáveis os países passaram a proporcionar l()ssem atirados ao mar, seria muito melhor para a
algum tipo de assistência rnêdicaà população. Em regimes I rr r rnanidade - e muito pior para os peixes. Um
julgamento

B9
I

-
profetico, quando se consid.eram os efeitos da
iatrogenia, reduzindo drasticamente o número de profissionais
os problemas causados pelo uso da medicação formados.
e de outros
procedimentos médicos.
Arnold Relman, antigo editor do influente New England
Numa linha diferente da de Illich, mas com algumas que a relativa autonomia
lournal of Medicine, ponderava
observações semelhantes, está o raciocínio d.o professor no processo decisório do médico resulta de um aval
de Medicina Social Thomas McKeown. para ele,
o declínio concedido pelo paciente. Contudo, o incondicional aval
da mortalidade por doenças infecciosas antecedeu do passado está sendo substituído pelo "consentimento
o
desenvolvimento da terapêutica médica e mesmo informado" - o paciente deve ter conhecimento do diag-
das
imunizações. A nutrição mais ad.equada,melhores padrões nóstico e do tratamento, e deve estar de acordo com as
de higiene, o desenvolvimento social, enfim, seriam providências adotadas pelos médicos' Isso é considerado
os
responsáveis pela melhora das condições de saúde,
como parte, senão dos direitos humanos do paciente, pelo menos
McKeown demonstra mediante várias curvas de dos seus direitos como consumidor, uma palavra tnâgica
morbimortalidade (reconhecendo, não obstante, o
valor na sociedade de mercado. No entanto, verifica-se, neste
das medidas preventivas e terapêuticas).
mercado de saúde, rlma constante ascensão das corpo-
A
ascensão da medicina norte_arnericana, que rações, que oferecem serviços com o objetivo declarado
hoje indústria'
serve de modelo para boa parte do mundo, resultou de obter lucros por meio do que é hoje uma vasta
áe
um esforço otganizado para transformar uma profissão O que coloca os médicos entre o rnar e o rochedo: o mar
que até o começo deste século gozavade escassa das crescentes demandas dos pacientes, o rochedo do
confiança
do público num poderoso grupo técnico_profissional. orçamento das corporações, que irnpõem severas limita-
Isso
aconteceu, em primeiro lugar; pela vincula ções aos gastos. Tãis limitações
não deixam de ter certo
ção damedicina
ao estabelecimento científico e tecnológico; em fundamento: é uma comum constatação, em vários países'
segundo
1uga4 pela peculiar relaçãoentre médicose pacientes, o fato de que, deixados sem conttole, os custos da assis-
base_
ada em uma ascendência do profissional sobre
o cliente e
tência medica tendem a subir num ritmo muito maior
no pagamento de honorários _ fixados pelos profissionais que o do processo inflacionário porventura existente' Pode-
- por serviços prestados (uma conjuntura, no entanto, ie dlzer que, havendo dinheiro, há assistência médica e'
modificada pela emergência de empresas intermediárias quanto mais dinheiro houver, maiot serâ a demanda
assistencial. Esse é um fato conhecido há muito tempo
entre médicos e pacientes: o seguro_saúde privado). e,
Em
terceiro lugar, os médicos americanos conseguiram que se traduzàs vezes por situações curiosas' Na Jamaica'
controlar seu próprio número, e, portanto, o mercado
de Iravia, em 1832, um médico para cada 1'B22habitantes'
para
trabalho. Em 1910, ,\braham Flexner, comissionado pela <rnquanto em 1975 a ptoporção era de um médico
Fundação Carnegie, publicou um relatório que r;ada 3.509; e a Jamaica estava, obviamente, mais
mostrava
as más condições de ensino nas escolas médicas rlcsenvolvida. Como se explica, então, a diminuiçáo da
americanas; diversas faculdades foram então fechadas, é simples' Em 1832'
lrroporção medico/habitante? Atazáo
90 91
I

os proprietários de escravos pagavam

Que é saúde
aos médicos uma l

quantia por escravo que eles


tomassem sob seus
o que tornava lucrativa a prâtica "t.rlaaaor,
mê,dica nas fazendas e
atraia profìssionais.

Apenas umafração dos gastos


com a assistência médica
Dública?
destina-se aos honorários propriamente
ditos. O grosso
da despesa correspond" u
nìrpìt"t izações,medicamentos
e gastos com equipamentos
e procedimentos tecnológicos
(Unidades de Tbrapia_Intensiva,
tomógrafos computado_
rizados, cineangiocardiografia,
á,".;- ,i, hoje uma vasta
indústria que depende desse lr"ríirro
mercado; aquilo
que Relman denominou complexo
médico_industrial, por
analogia com a expressão usada
(1g51) pelo presidente
Eisenhowe4 complexo militar_indìstrial.
A de um substantivo'
-É\ ssão saúde púbtica consta
Os gastosper ca1tita em saúde "*pr" pelo
e assistênci
a mêdica nem modificado e obviamente ampliado em seu significado
sempre apresentam o retorno saúde é
esperado em termos de adjetivo. Comecemos pelo substantivo' Conceituar
aumento da expectativa de vida,
infantil, elevação dos níveis de
qued a d.a mortalidade um problema que só surgiu há pouco tempo; e surgiu
planejar ações de
saúde. Os Estados Unidos, exatâmente ernrazãodas necessidades de
que gastam enorïne porcentagem sua frindaçáo' a
de seu produto Interno saúde, individuais ou coletivas' Quando de
Bruto nessa
ârea,nãosão o país com os o seguinte
melhores indicadores OrgantzaçãoMundial da Saúde (OMS) formulou
de saúde. Funciona aí aTei dos bem-estar
rendimentos decrescentes: conceito: "Saúde é o estado de mais completo
há um aumento de custos sem
físico, mental e social, e náo apenas a ausência
de
um proporcional aumento
dos beneficios.
enfermidade'1 Esse conceito (que entrou em
vigor em7 de
consta
abril de 1948 - desde enláo datamundial da saúde)
apenas"' A
de duas partes, separadas pelas palavÍas "e não
é provável
segunda parte precede historicamente apnmeita:
q.r", tto passudo, as pessoas se contentassem simplesmente
u ausência da enfermidade, com o fato de
não estarem
"o*
doentes. Xavier Bichat (7771-1802), grande
médico francês'
a doença
dizia qae a saúde é o "silêncio dos órgãos"' Porque
sefazouvir'Manifesta-sesubjetiva_sintomas-eújetiva-
mente_sinais.Sinaisesintomaspodem-seagruparem
conjuntos: síndromes' Finalmente, evidências
de doença
ll,).
93
podem ser detectadas com a ajuda de radiografias,
exames rrrária: promoção da saúde (educação em saúde, saneamen-
de sangue, etc. Em sinais, sintomas e em outras evidências tobásico, nutrição adeqaada) e proteção específica contra
da doença, baseia-se o conceito de caso. para fins de saúde rloenças (vacinas).
pública, um caso de tuberculose pulmon ar é caracterizado
pela presença do bacilo de Koch no escarïo, o que O conceito de educação sanitária, ou de edtcaçáo para
indica rr saúde, gozademuito prestígio desde os trabalhos
deFtanz
um disseminador potencial da enfermidade. Adoença pode, pater-
Anton Mai, elaborados, como foi visto, numa fase
porém, ser suspeitada ou diagnosticada clinicamente processo
antes rralista, autoritâria, da saúde pública' Atribuía-se ao
que o bacilo apareça no escaïro; um clínico, nessas
circuns_ 0dtrcativo na âreade saúde um alcance extraordinário: edu-
tâncias, poderâ tratat o paciente como tuberculoso.

Já "o estado de mais completo bem_estar fisico, mental o manter a saúde. De fato, sabe-se que a morbimortalidade
e
social" é um conceito que reflete expectativas mais recentes, rnatetna, por exemplo, correlaciona-se inversamente com
mas foi rotulado como pouco operacional. podem_se esta_ o grau de educação formaf independenternente das con-
belecer parâmetros desejáveis em termos orgânicos (peso d ições socioeconômicas.
ideal, pressão arteriaT normal, etc.), e mesmo relativos
ao Para que o processo educativo em saúde atiniaaplenitude
equilíbrio mental ou social (salário, escolaridade, condições
de moradia, etc.); mas a expressão ,,bem-estar,,envolve de seus objetivos é preciso percorrer várias etapas: a partir
um de um diá1ogo com a população, procura-se infonnar as
componente subjetivo dificilmente quanti fr.câvel, algo
pessoas, para qLre, informadas, adotem urna aüfude positiv4
semelhante a,,fe1icidade,,. É antes v,'a', imagern_hortzonte,,
do que um alvo concreto. Na prática, quem cuid.a dasaúde
que deve gerar um compoftemenfo; esse comportamento'
de grupos humanos procura sobretudo evitar danos
idealmente, deveria ser introjetado sob forma dehábito, ou
objetivos seja, o comportamento automalizado' Disseminado, o hábito
à saúde: doenças, acidentes, etc. Isso não quer dizer que
saúde e doença sejam entidades àparte,não são; fazemparte
evolui païa o coEtume, qae ê uma prática genetalizada'
de um conünuum que é o processo saúde_enfermidade. incorporada à ptópria cultura. No entanto, apesaÏ de infor-
fatores da doença jâ podem estar presentes, antes que
Os madas, e educadas, as pessoas nem sempre adotam os com-
se manifeste: é o período pré-patogênico, ao qual
essa portamentos teoricamente compatíveis com as melhores
período patogênico, ou seja, da doença propriamente
se segue o
oondições de saúde, como se vê em relação ao fumo: apesar
dita. clas advertências em relação aos problemas do tabagismo'
Quando essa é diagnosticável, ultrapassou_se o chamado
horizonte clínico, que vai do período pré_patogênico até há fumantes que não conseguem abandonar o hábito' Isso
desfecho fìnal(cura, morte, seqüela). Há, pois, uma
o se deve à dependência da nicotina, mas pode estar
trajetória ír-rncionando aí o processo denominado por Leon Festinger
que é a história natural da enfermidade.
cle dissonância cognitiva: a pessoa que percebe uma
incon-
Em cada uma das fases do processo saúde_enfermidade gruência entre suas crenças e atitudes de um 1ado, e seu
é possível
um tipo de intervenção. Desse modo, ao indiví_ t;omportamento de outro, tende a teduzir a dissonância
duo sadio podem se r dirigidas medidas de prevenção pri_ rnndando o comportamento (deixando de fumar) ou as

94
l'

orcnÇas e atitlrdes, negando os riscos


do fumo, u^unguçáo t:âncer de colo de útero (teste de Papanicolaou), entre
que, em cefta época, a indústria
do cigarro procurou reforçar. ( )utros.

A publicidade dessa indústria foi dirigida


a grupos que antes
não fumavam: mulheres, camadas
sociais
maisbaixas, países
Um teste deve ser sensíuel, isto é, diagnosticar o maior
do Tbrceiro Mundo. No entanto, podemos rrúmero de pessoas que têm a doença, e específico, ou seja,
falar d,aexistãncia,
hoje, de uma verdadeira cultura antitabagismo, só deve dar resultado positivo nas que têm a doença.
prevalente
sobretudo entre as pessoas de nível
sociocultural mais Quando adoença jâse manifestou, temos a possibilidade
elevado.
cle, mediante tratâmento clínico, intervenção cirúrgica ou
se a doença já está presente, mas ainda outro tipo de procedimento, limitar o dano, impedindo que
não se manifes-
tou, pode-se fazer o diagnóstico precoce o paciente piore. Detecção precoce e limitação do dano fazern
(incluindo_se o
screening, que é a prospecção de
uma doença em grupos ytarte da prevenção secundária. Existe uma prevenção
popul acio nais). Em r el ação à saúde Lercrârta, que consiste na reabilitação das seqüe1as de uma
publica, rrrg"_1áriu.
questões, como: eue enfermidades cnfermidade ou de um acidente, impedindo novamente que
devem ser procuradas?
Em que grupo? Com que métodos? Com a situação da pessoa se deteriore. A promoção da saúde e a
que freqiëncia?
Houve é,pocaem que a abreugrafi aeraúrnexame proteção específica referem-se ao período dnamado pré,-
de rotina
para a detecção da tuberculose na população; patogênico; as outras medidas, ao período patogênico.
deixou de
sê-lo, não só por seu custo, como por 'fbmemos o exemplo da hipertensão arlerial e suas conse-
sua difìculd ade de
execução e seus riscos païa o paciente. c1üências. Para evilar que a pessoa tenha pressão a1ta, deve-
Foi substituído pelo
mais barato e prático exame de escarro se recomendar que não coloque sal em excesso na comida:
nas pessoas que
têm sintomas respiratórios. Tãmbém isso é promoção da saúde. Proteção específica corrtra a
uma questão de rela_
ção custo-beneficio surgiu no uso da mamogr afraparadetec_ hiperlensão (uma vacina) não existe, mas pode-se fazer a
ção de câncer de mama. Nos Estados Unidos, triagem de pessoas com a simples aferiçáo da pressão
esse exame
detecta dez casos de neoplasi a mamâria arterial. Os hipertensos deverão ser tratados, a ftm de evitar
em cad.amil mu_
theres com mais de S0 anos e dois complicações; mas, se estas ocoÍïerem - por exemplo, um
casos em cada mil
mulheres com menos de 50 anos. No acidente vascular cerebral (AVC) -, a hospitalização e os
entanto, gerou uma
controvérsia: incluir mulheres com r;uidados podem salvar vidas. Finalmente, supondo que o
menos de 50 anos
aumentaria o número de casos diagnosticados, ir-rdivíduo tenha ficado semiparalisado pelo AVC, pode-se
mas
também aumentaria muito o custo. começar um programa de reabilif,açáo.
A propósito, o exame
básico para detecção do câncer mamârio
é o auto_exame Um conceito útil para analisar os fatores que intervêm
cle mama - esse, ao alcance
de qualquer mulher. A triagem sobre a saúde, e sobre os quais a saúde pública deve por
tarnbém e fejta para o câncer de próstata
(toque retal, sua vez intervir, é o de campo da saúde (health field),
oxanro do pSA, antígeno pïostático),
para o câncer de Íìrrrnulado ern7974 por Marc Lalonde, titular do Ministério
itttcstino (sangue oculto nas fezes,
ia), pata o rl;r Saúde e do Bem-estar do Canadâ - país que aplicava o
"olorlor"op
97
--
nrodelo médico inglês. De acordo com esse conceito, o
Uma clássica definição, de 1949, e a de Charles Edward
campo da saúde abrange:
A. Winsiow, fundador do Departamento de Saúde Pública
. abiologtahumana, que compreende a herança genética cla Universidade de Yale. É uma definição que pretende ser
e os processos biológicos inerentes à vida, incluindo a mais completa possível. Para começa4 Winslow nos diz
os fatores de envelhecimento; que saúde pública é uma ciência, c1aro, mas também é :urrla
arte. O componente de "arte", que também está presente
o o meio ambiente, que inclui o solo, a âgua, o art a na medicina, refere-se àqui1o que não e qluantificâvel ou
moradia, o local de trabalho;
demonstrável, o conhecimento que resulta de uma intuição
o o esülo de uida, do qual resultam decisões que afetam a inevitavelmente ne ce ss âria em uma âr ea em que incó gnitas
saúde: fumar ou deixar de fumar, beber ou não, praticar ainda existem. Essa ciência e essa arte têm por objetivo 1)
ou não exercícios; evitar a doença,2) prolongar avida e 3) promover a saúde
fisica e mental e a eficiência. A ordem não deixa de ser
o a organização da assistência à saúde. A assistência interessante: evitar adoença (e portanto, prolongar avida,
rnêdica, os serviços ambulatoriais e hospitalares, os já que a morte resulta em muitos casos de uma doença) é,
medicamentos, são as primeiras coisas em que muitas como vimos, uma coisa mais objetiva, mais identiÍìcável
pessoas pensam quando se fala em saúde. No entanto,
do que saúde. Quanto à efìciência, não podia deixar de ser
esse é apenas um componente do campo da saúde,
mencionada; é trn atributo que a modernidade ocidental,
e não necessariamente o mais importante; às vezes, é
baseada no trabalho e na produção, valoriza Em seguida,
mais benéfico para a saúrde ter água potável e alimentos
Winslow lista os meios para atingir esses grandes objetivos:
saudáveis do que dispor de medicamentos. E melhor
o saneamento do meio ambiente, o controle das infecções
evitar o fumo do que submeter-se a radiografias de
comunitárias, a educação do indivíduo nos princípios da
pulmão todos os anos. É claro que essas coisas não são
higiene pessoal, aorganização de serviços médicos e de enfer-
excludentes, mas a escassez de recurso s na ârea d.a
magem pata o diagnÓstico precoce e o tratamento da doen-
saúde obriga, muitas vezes, a selecionar prioridades. que asse-
Ça, e o desenvolvimento dos mecanismos sociaís

Da Conferência Internacional em promoção de Saúde gurarão a cada pessoa da comunidade o padrão de vida
rea\izada em 1g96 em Ottawa , Canad,â, patrocinada pela adequado pata a manutenção da saúde.
OMS e outras entidades, resultou a Carta de Ottawa para
Winslow reconhece a importância da organização dos
a Promoção da Saúde. Segundo esse documento, são pré_
csforços - o que signiÍìca planejamento e administração
requisitos essenciais para a saúde: a paz, a educação, a
e com base nisso passa a listar atividades que represen-
habitação, o poder aquisitivo, o ecossistema estável e a
fam, mais ou menos, consenso na âtea, mas que precisam
conservação dos recursos naturais e a eqüidade.
scr elaboradas. Assim, por saíÌeamento do meio devemos
E o que vem a ser saúde pública? <rntender não apenas as medidas que evitam a proliferação
cle germes patogênicos na âgaa, no âr ot1 nos alimentos,
9B
99
coÌxo também a redução de poluentes químicos, radiações compiexos como a dependência química. Jâ a aq;iro
c ontros fatores de risco. O controle das infecções comuni_ profissional em relação ao paciente representa um grau dt:
tárias depende do controle de infecções em cada pessoa, difìculdade intermediário; pode ser dificultada pela faTta
o que pode ser obtido pelo aumento da imunidade (pelas de recursos, mas não ó impossíve1 de ser rcalizada.
vacinas, uma nutrição adequada) e pelo tratamento de
doenças transmissíveis. padrão de vida adequado, do ponto A saúde pública como trabalho institucional em geral
de vista da saúde, significa não apenas garantir as faz-se no marco da ação governamental restrita, mas
condições de subsistência, como também a educacão e a também pode ficar a cargo de organizações não-gover-
adoção de hábitos sadios. namentais (ONGs) ou do seguro-saúde. Na linha de frente,
essa ação está a cargo da equipemultiproÍìssional de saúde
A ênfase dada ao aspecto social e comunitário explica (médicos, enfermeiros, odontólogos, psicólogos, assis-
o metafìórico conceito de saúde pública como medicina do tentes sociais, farmacêuticos, pessoai auxiliar). Â ação do
cotpo social: a saúde pública só pôde surgir quando a profissional em relação ao paciente e a ação do pessoal
sociedade atingiu um grau de organização suficiente para auxiliar podem ser incorporadas ao trabalho de saúde
ser caracterizada como ,,corpo,,. pública. Igualmente importante é, ainteração com a comu-
nidade organizada. Uma unidade de saúde atende uma
As ações de saúde pública compreendem ações sobre
as pessoas e sobre o meio ambiente. Em relação ao níve1
região geogrâfica bem delimitada, corn uma população
de apTicação, o grau com que envolvem o corpo social, bem defìnida. Com essa população a equipe vai interagir
de várias maneiras. Não basta aguardar que as pessoas
temos cinco possibilidades: ação gouentamental ampla, que
implica verdadeira transformação social como forma deci_ venham em busca de cuidados, mesmo porque muitas
não o fazem; é preciso, por meio de agentes de saúde,
siva de erradicação da miséria, da desnutriçã.o, do analfa_
betismo; ação gouentamental restrita, que pode ser exercida
cstender tais cuidados à comunidade, através de um
por um setor governamental - por exemplo, um pÍograma Ìrrograma como o Programa de Saúde da Famí1ia (PSF).
de vacinação contra a poliomielite, conduzid,o pelo A saúde púbiica vai em busca das pessoas; e1a poderia
Ministério da Saúde; ação do profissional em relação ao íazer stras as palavras dos versos de Schi11e4 na Ode à alegna:
paciente, de que é exemplo a consulta rnedica; açã.o de " Seid umschulungen, Millionen" (Eu vos abraço, milhões).
auxiliar em relação à pessoa, um exempTo da qual ê a
vacinação; açã.o indiuiduaL, como o exercício físico, os
hábitos sadios. O primeiro e o último níveis são os de mais SAUDE PUBLICA NO BNNSTI
diÍïcil execução. Transformações sociais radicais ocorreram Os portugueses que chegaram ao Brasil no século XVI
poucas vezes na história da humanidade, sempre em meio rÌìostravam-se admirados com as excelentes condições de
a conflitos. Contudo, mudar o comportamento individual srrúrcle dos indígenas. FoÍtes, bem nutridos, os índios tinham
também é dificil, porque lida com crenÇas, atitudes e hábitos rrnr estilo de vida que hoje seria considerado modelo:
arraigados, isso quando não estão em questão fatores ,rlinrentavam-se de produtos naturais , não erarnsedentários
100
I

dit então. O resultado foi desastroso para os indígenas,


qLle sucumbiam mesmo a doenças comuns, TÌatava-se de trazer mão-de-obra para a lavoura, sobretudo
como gripe. a do cafe - uma neoessidade que crescia à medida que se
Não raro, os colonizadores das Américas se aproveitavam
disso. Colocavam nas trilhas ïoupas de variolosos. Os aproximava o fìm da escravatura :negra. O cafê era impor-
índios vestiam-nas, contraíam a d.oença e morriam como tante produto de exportação: o Brasil supria dois terços do
moscas. Yatíola, ou,,bexigas,,, tornou_se uma enfermidade
mercado mundial clo produto. Além disso, a vinda dos
europeus servia també'm à po1ítica, não dedatada, de'htan-
comum - e epidêmica. A conquista do México por Cortés
foi auxiliada por uma epidemia de variola que matou qLtear" a populaçáo. Entïetanto, assim como os índios
milhares de indígenas. No Brasil, o primeiro surto da haviam sucumbido à variola, os europeus mostravam-se
suscetíveis à febre arnateTa, o que ficou dramaticamente
doença ocoÍreu jâ em 1563 e motivou o aparecimento
de rlustrado pelo episódio com o Lombardia. Esse navio da
uma série de obras escritas pelos médicos do Brasil
rnafinlta italiana, em visita de cortesia ao Brasil, trazta a
colonial. Outras pestilências também eram freqüentes:
febre amarela, malaúa, peste bubônica. bordo 340 tripulantes; todos, menos sete, contraíram a febre
arnNeTa e 234 morrerarn.
Enquanto isso, a profìssão médica instituciona rizav a-se.
É nesse contexto que Osvaldo Cruzé convldado a dirigir
Em 1,782, foi criada peTa rainina D. Maria I a Junta do proto_
Medicato, sediada em Lisboa e composta de sete membros,
o Departamento Nacional de Saúde'
fisicos e cirurgiões, com autoridade sobre todos os territórios Nascido em São Lutz do Paraitin-
dependentes da coroa portuguesa. A Junta referendava ga, em 1878, Osvaldo Ctwz era filho
os
diplomas médicos e combatia o curandeirismo. Com a de um médrco que trabalhou em
chegadade D. João ao Brasil, em 1808, surgiram as primeiras clínica e depois ocupou um caígo na
escolas médicas, no Rio de Janeiro e em Salvador. Formar .Junta Central de Saúde Púb1ica no
novos médicos e fiscalizar o exercício da medicina, contudo, governo D. Pedro II. Seguindo o
não resolvia os inúmeros problemas de saúde do país; exemplo do pai, cursou medicina.
assim,
em 1850, por ocasião de uma grande epidemia de febre Não era um alunobrilhante, mas, no
antarela, foi uiada a Junta Central de Saúde pública, decorrer do curso, comeÇou a inte-
precursora do Ministério da Saúde. Ao mesmo ressar-se pela micros copra - procedi-
tempo, o
conceito de medicina tropical chegava ao Brasil. Surge, mento então ainda novo - fato que
em
Salvado4 a escola tropicalista baiana, em que se destacaram mudou sua carreira. Formado, se-
cientistas como Oto Wurcherer (1820_1873). O interesse pela guiu para a Europa, onde estagiou
febre amarela e cloenças similares era explicável, naquele em várias instituições incluindo,
momento iniciava-se a chegada dos imigrantes europeus. como já foi menclonado, o Instituto
Esse movimento migratório foi muito estimulado pelos Pasl.eur. Em seu regresso, não teve Fig. 9. Oswaldo Cruz.
governos latino-americanos, para os quais, como muitas oportunidades de aplicar seus
dizja o ÌjbÌ1ld: Arquivo iconográfrco da Casr tìr
intelectual argentino Juan Alberdi, governar é povoar. conhecimentos. Em outubro de Osü r1do Cruz-Fio(rrrÌ2.

104
1899,foi convidado a formar, com dois famosos cientistas convidado a assumir a Diretoria Geral de Saúde l'úblì<;rr'
de São Paulo, Adolfo Lutz e Vital Brasil , l)ma comissão que estava ligadaao refbrido ministério' O nome de Osvalcltr
encarregada de investigar casos suspeitos de febre bubônica foi aceito pelo presidente, o paulista Rodrigues Alves, que
em Santos - convite que representava um reconhecimento tinha tazoes pessoais para píeocupar-se com a febre
ofìcial de suas qualifìcações. Aceitand.o-o, encaïregou_se de arnarela. Em primeiro 1ugar, perdera uma fi1ha vitimada
realizar os exames laboratoriais dos pacientes e concluiu que pela doença; em segundo lugar eta, e1e prÓprio, fazendeito
se tratava mesmo de peste. Seu relatório foi posto em dúvida: de cafê. Por úitimo, inteÍessava-se por saúde publt'ca e
o diagnóstico prejudicaria as atividades do porto, pois muitos medicina: acompanhava os trabalhos de trmí1io Ribas em
capitães de navios se recusaria m a atracar ali. por causa disso, São Paulo e atê participava de reuniões c.ientífìcas'
o material foi enviado à Europa. os laboratórios europeus
confirmaram as conclusões de Osvaldo cujo prestígio, Osvaldo Cruz propôs uma ação contra a febre arnareTa
sob a forma de campanha [termo militar queffaduzo
carãtet
evidentemente, cresceu.
organizado, autoritário, do trabalho a set tealtzado)' Nisto'
O surto de peste causou enorme apreensão. O único e seguia o exemplo de médicos militares norte-americanos'
duvidoso tratamento païa a doença era o soro antipestoso,
preparado com a inoculação dasbactérias causadoras da peste
*&pfu;n* # ms*ws
em animais (cavaios, geralmente), que fabrtcavarn anticor_
pos - defesas. Além de não funcionar muito bem, tal soro
tinha de ser importado da Europa. O governo federal decidiu,
então, fabricâ-7o no Brasil. para isso criou dois Institutos
l
':
Soroterápicos, um em São paulo, outro no Rio de Janeiro.
Este ú1timo era dirigido peTobarão de pedro Afonso, médico
de grande clínica, professor da Faculdade de Medicina e
aristocrata conhecido pela aruogãncia. O barão decidiu,
então, conttatar um cientista estrangeiro. para isso, pediu a
Émile Roux, diretor do Instituto pasteu4 que the indicasse
um nome. Roux ponderou que o Brasil jâ contava com um
grande cientista: Osvaldo Cruz. eue foi contratado.

Osvaldo Cruz trabalhou dois anos no Instituto Soroterá_


pico. As desavenças entre ele e o barão eram freqüentes:
os dois acabarant pedindo demissão. No entanto, Osvaldo
retornoll, como diretor. Mais tarde, por interferência de como um alucinado
F,Sl0lrn d.*S"t d" época, Osvaldo Cruz e retratado ao
usado no combate mosquito'
seu amigo e colega Sales Guerra, que era médico de J. J. gu";rã., .uiã eóada é o fumìgador

Seabra, ministro da Justiça e dos Negócios Interiores, foi / Ì),rl.r' Arquivo iconográfìco dâ 1-lasa drl oswâ1do Cluz-Fio{iruz'

707
106
Tlabalhando em Cuba, que, após a guerra
his pano_amerrcana americanos nas Filipinas. Essa antiga co1ônia espanhola
de 1BgB, ficara sob tutela dos nstados
Unidos, esses proÍìs_ lravia sido ocupada pelos Estados Unidos, queTâ se viram
sionais ttaviam estudado a febre
amatela, confirmando as às voltas com muitos problemas de saúde pubTica.
conclusões do médico cubano Carlos
Finlay _ pataquem a Mediante pagamento , a popuTação era estimul.ada a caçar
doença se transmitia pelo mosquito _,
e estabelecendo um roedores. Osvaldo, que, com a febre amatela, aprendera
programa de controle d.a doença, programa
esse adotado a adntirar o estilo norte-americano na saúde pública, fez
por Osvaldo Crwz. A campanhapor
ele proposta compreen_ a mesma coisa: oferecia 300 réis por rato morto.
dia dois tipos de providência: identificar
os doentes e acabar
com os focos de mosquitos. para alcançar A campanha foi motivo de deboche. Uma modinha da
esse último
obj etivo, formou brigadas de época dizia:
mata-mosquitos, uniform izadas
e equipadas, e com poderes para
entrar nas casas. Vou contar um caso nouol
Sem demora, Osvaldo transformou_se
num alvo para caso de capandade,
as críticas dos jornais e pata a hostilidade da populiao,
jâ ilritada com o '*tota_abaixo,, do prefeito pereira passos, o que se passq com o pouol
uma reforma urbana que visava abrir
amplas avenidas pelas ruas da cidade:
no centro do Rio de Janeiro. A demolição
de pardieiros
prejudicava não só os proprietários, até parecebincadeira
mas os trabalhadores
que neles viviam, e que se viam
deslocados para locais não passa de espalhafato,
mais distantes e de aluguel mais caro.
uiue o pouo perguntando
A Faculdade de Medicina da mesm
aformao hostilizava.
Segundo Rocha Faria, catedrático por que compram tanto rato.
de higiene, a luta contra
a febre amarela tinha de ser feita peú ,,desin
fecção,, d.o De fato, a venda de ratos tinha-se transformado em
solo, para matar as supostas bactérias
d.a d.oença.Osvaldo
continuava apoiando-se na experiên negócio. Um homem chamado Amaral começou, ele próprio,
cia cubana, e isso lhe a criat ratos. Preso, confessou a transgressão, mas
custou caro, pois surgiu a notícia
de que a febre amarela acrescentou, em sua defesa, que seus ratos eram cariocas,
Íeapareceta em Cuba. Rebate falso,
mas que representou nascidos e criados no Rio de Janeiro. Ele não fazia como
um grande sobressalto. O fato e que
os casos da doença certos impostores, que ttaziam ratos de outros Estados ou
comeÇaram a diminr '
admitiram: até compravam ratos dos navios estrangeiros. Apesar desses
a campanhu a" o,,,ï11ï :ïÏï::ì":'#nais percalços, a ca:mparúta deu certo: em abril de 1903, os casos
o alvo seguinte foi a peste bubônica. osvardo de peste caíram praticamente a zero.
concentrou-se no objetivo de d,esratizar
a cidad.e do Rio O alvo seguinte era avariola, tan'rbêm epidêmica. Havia
de Janeiro. Nisso seguia o modelo
introduzido pelos norte_ vacina, porém não era apTicada em grande escala. Na
108
109
Inglaterra, por exemplo, durante muito tempo, só se A ira das pessoas se dirigia, sobretudo, contïa Osvaldo
vacinava quem podia pagar pelo i:munizante.
Cruz. Sua casa, na rua Voluntários da Pâtria, foi atacada, e
Osvaldo sabia que o único jeito de controlar a doença sua famí1ia teve de fugir às pressas. E1e próprio foi agredido
era a vacinação maciça. Por isso, por meio de um novo e recebeu ameaças de morte. Contudo, durante o movi-
regulamento sanitário, tornou-a obrigatória. O que foi muito mento, o presidente manteve-o no posto, pois não queria
mal recebido pela população. Havia razões para tanto. A ceder a pressões.
vacina tinha muitos opositores , a começar pelos influentes Finalmente, o movimento foi sufocado, deixando um
positivistas, que viam na vacinação um atentado contra a número indeterminado de mortos e feridos. Dezenas de
liberdade individual, um,,despotismo sanitário,,, nas palavras prisioneiros foram deportados para reg1ões longínquas. O
do líder positivista Tbixeira Mendes, e1e próprio médico. governo recuperou o controle da situação, mas a verdade é
Entre a população em geral havia muita desconfÌança quanto que a imagem de Osvaldo estava muito prejudicada' Sua
à vacina. Dizia-se que poderia :matar oll, no mínimo, detxar a demissão do cargo parecia questão de tempo. Aliás, a
pessoa com cara de bezeno. Alguns sustentavam que as vacinaçáo obrigatória foi suspensa (com resultado l
vacinas eram feitas com sangue de rato - os mesmos que o desastroso: em 1908, eclodiu novo surto, com quase 10 mi1
governo comprara na campanha corrtra a peste. casos).

Mais. A vacina era aplicada com uma espécie de estilete, Osvaldo voltou-se para outro projeto, menos polêmico.
nosbraços ou nas pernas, o que implicava expor essas partes Propôs que o Instituto Soroterápico fosse transformado
do corpo. Isso, para mulheres, configurava uma ofensa ao numa instituição de pesquisa, nos moldes do Instituto
pudor, coisa que os vacinadores, às vezes pessoâs grosseiras, Pasteur. A proposta seguiu para o Congresso, que a rejeitou.
não levavam em conta. E, como se tudo isso não bastasse, Entretanto, ele prosseguiu com Osvaldo a obra et para
havia ainda uma importante questão trabalhista: para isso, usou parte do dinheiro destinado a campanhas sani-
conseguir emprego, era necessário o atestado devacinação, tárias. Acabou sendo acusado de desviar verbas.
fornecido por médicos particulares, que cobravam pelo
O Instituto t qúe era conhecido como Manguinhos -
documento. O que era rejeitado pelo nascente movimento
ftcava numa região de mangues - hoje leva o nome de
sindicalista brasileiro. A oposição tratou de transformaï o
Osvaldo Crtz. Trata-se de uma obra arquitetônica
regulamento em um verdadeiro cavalo debatalb.a.
impressionante, construída em estilo mourisco - o estilo
Com tanta gente contra avacinação, não ê de admirar das construções árabes na Penínsulall:ética. Apesar de o
qlre em 10 de novembro de 1904 tenha eclodido uma luxo externo do prédio, a equipe qluelâ foi trabalhar, com
rcvolta - a Revolta da yacina. Durou vários dias e ele, tinha uma rotina quase monástica. Grande número
transformo.t ô nio de JanJro nJm"õenario de guerra. Atrás de trabalhos de pesquisa foram ali realizados.
clc barricadas, os insurgentes enfrentavam as tropas do
Em 1906 Osvaldo recebeu o grande prêmio da Exposição
tÌovonro, que teve de moblTizat atê a Marinha.
de Higiene, em Berlim, fato que repercutiu intensamente
I t()
{

no Brasil; voltando da Europa, o sanitarista foi recebickr


Em primeiro lugar, e1e buscou informações sobre o
como um herói. No entanto, em 1g0g, poï causa de
uma lt:i assunto. Falou com técnicos, detentores de conhecimento
que proibia o acúmulo de cargos, deixou a Diretoria
de saúcrr: teórico na ârea, mas conversou também com lavradores'
Pública, fìcando com a direção do Instituto. O caso, porém,
e que jâ não pensava mais só no microscópio. o laboratóri. A seguir, dedicou-se, e1e próprio, a estudar o problema'
tornaïa-se, para ele, um lugar muito acanhado. Em Para isso, colocou um formigueiro de saúvas :numa calxa
1g10,
aceitou o convite da Companhia Estrada de Ferro de vidro e passou a observar a movimentação dos insetos'
Madeira_
Mamoré païa supervisionar as condições sanitárias
na região Finalmente, tratou de buscar medidas de controle' Isso
entre os dois rios, situados no oeste brasileiro, na Amazônia
é menos importante, porque e1e, na verdade, não chegou a
e no Mato Grosso, próximo à fronteira com a Bolívia.
As colocar nada em prâtica, mas é curioso que tenha cogitado
condições de trabalho na ferrovia, jâ por si difïceis
distante região de mata virgem, agïavavarn_se com
nac4uela de um método inspirado por sua formação de microbio-
a logista. Pensou em "infectar" formigas com certos germes'
malaria, que dizimava os trabalhadores. Osvaldo propôs
de modo que elas criassem uma "epidemia" nos formiguei-
medidas de proteção contra os mosquitos e tratamento
ros. Ou seja: uma espécie de guerra bacteriológica corr1ra a
dos casos com quinino. Seu trabalho se estendeu
, emISIZ, saúva.
para a Amazônia. Lâ também havia interesses
econômicos
em questão: a produção da borracha, em expansão. para
a Ainda exerceu por um tempo o cargo de prefeito de
região rumou uma equipe do Instituto; entre os
médicos Petrópolis, mas faleceu em1977. Na noite de sua morte, a
estava Carlos Chagas, de quem falaremos mais
adiante. 11 de fevereiro daquele ano, os amigos e colegas estavam
a seu lado. Lâfora, os adversários políticos celebravam a
A fama de Manguinhos crescia sem cessaï. políticos e
agonia do inimigo. O agonizante Osvaido perguntou que
cientistas famosos - como Theodore Roosevelt, ex_presidente
dos Estados Unidos - visitaram_no. barulho eta aquele. É o Carnaval, foi a misericordiosa
resposta. Que não o enganou: "Não. É uma manifestação"'
Já doente - possivelmente de um problem a renal _
Até o fim peffnaneceu um sanitarista' Em sua derradeira
Osvaldo aceitou um novo projeto, um tanto estranho:
a mensagem àfarrulia, escreveu: "Desejo com sinceridade que
convite do presidente do Estado do Rio de Janeiro,
dirigiria não se cerque a minha molte dos atavios convencionais"' E
uma campanha contra a saíwa. Essa formiga causava
adiante: "Não usem roupas negras, que são anti-higiênicas
grandes danos às lavouras. Embora não se
tratasse exata_ em nosso clima".
mente de microbiologia ou de um problema de saúde
pública, ele aceitou - como sempre _ o desaÍìo.
E a trajetó_ Osvaldo Cruz é considerado não apenas pioneiro da
ria que se seguiu vale a pena ser analisada, porque
r"pr"_ saúde pública brasileira, mas como o fundador da ciëncia
senta a aproximação de um cientista a um problema
total_ no Brasil, o que não deixa de chamar a atençáo: em muitos
mente desconhecido. países a revolução científica comeÇou pela fisica ou pela

112 113
I

clllilrica; o Brasil é, provavelmente, o único lugar em que goria na qual se enquadta o plasmódio, agente causador
a
renovação científica se operou no marco da saúde pública _ da malâria. Ele continuou também com seu trabalho de
graças a nomes como os do próprio Osvaldo, e de Adolfo campo, participando do comb ate à malâria no vale do
Lutz, Yital Brasil, Emílio Ribas, Carlos Chagas. Xerém, de onde era captada a âgaa pata abastecimento
A trajetória
deste último, aliás, é particularmente notável. do Rio de Janeiro.

Nascido em Oliveira, pequena cidade no interior de Em 1909, Chagas foi convidado para um trabalho que,
Minas Gerais, Carlos Chagas (1878_1934) estudou medicina ern aparència semelhante aos que já havia executado,
no Rio de Janeiro. Em 1902, prestes a terminar o curso e às representaria, rta verdade, uma nova e extraordinária
voltas com sua tese de doutoramento, procuïou Osvaldo etapa em sua vida dedicada à ciência.
Cruz no Instituto de Manguinhos e pediu_lhe ajuda.
A Estrada de Ferro Central do Brasil participava de um
Ìmpressionado com o conhecimento e com a seriedade do
jovem doutorando, Osvaldo sugeriu-lhe que estudasse grande projeto: unir, por ferrovia, o norte e o sudeste do
a
rnalâria, o quefez Chagas, repïesentando esse trabalho sua
Brasil, de Belém do Pará ao Rio de Janeiro. As obras,
iniciação à saúde pttbTica. Formado, exerceu a clínica por contudo, estavam paralisadas - supostamente por causa
algum tempo, mas continuava a freqüentar o Instituto. darnalâria - na altura de um vilarejo chamado Lassance,
Osvaldo Crwz, então, recebeu uma solicitação: a Comp anhia
no sertão mineiro. Osvaldo Cruz foi consultado e, outra
Docas de Santos estava realizando, em Itatinga, no litoral vez, indicou Carlos Chagas.
paulista, uma importante obra portuária, e precisava de Em Lassance, Chagas encoÍÌtrou numeÏosos casos de
um médico para controlar o problema da malâria que uma doença que nada tinha a ver com mal'âria: pessoas l

grassava entre os operários. Osvaldo Cruz indicou Chagas. que se queixavam do que charnavam de "baticum":
Este traçou um plano que consistia basicamente em palpitações. Não raro a situação evoluía para ainsuÍìciência
combater o mosquito transmissor da doença. Completo cardiaca, quando não termin aYa ernmorte súbita. À época,
êxito: em três meses a epidemia estava praticamente o diagnóstico para casos assim era o de sífi1is, doença que,
controlada.
de fato, em estágios avançados, compromete o aparelho
Voltando ao Rio de Janeiro, Chagas foi convida d.o para cardiovascular. Na eta prê-penicilina a doença era muito
trabalhar na equipe de Manguinhos, capitaneada por freqüente: "No Brasil é preciso pensar sifiliticamente",
Osvaldo Cruz. Com notáveis cientistas _ Rocha Lima, Artur diziarnos médicos. Em Lassance havia uma fonte evidente
Neiva, Beaurepaire Aragão, EzeqtielDias _ e com ategulat de contágio: as prostitutas qae aconram ao lugat para
participação de pesquisadores europeus especialmente "ate.rrdef'aos trabalhadores da estrada de ferro. Contudo,
convidados, Mangninhos era aprôpriaimagem da medicina os moradores do lugarejo, desnutridos, não pareciammuito
científìca no Brasii. chagas colaborou sobretudo com Max justamente, entre
chegados a esse tipo de sexo e, essas pessoas

Hartmann, renomado especialista em ptotozoários, cate_ o número de doentes era maior.

11,4
I

O Íato chamou aatenção de Chagas. O verdadeiro cientista


tudo o Rio de Janeiro. No entanto, no interior do país
c aquele que não se deixa enganar pel as aparëncias, vai além
lambern eram péssimas as condições sanitárias, como
e procura explorar todos os aspectos do fenômeno que está
constatou Osvaldo Ctaz quando, ao deixar o cargo,
obserwando, até mesmo, e sobretudo, os mais intrigantes. empreendeu uma série de viagens - fez a supervisão
O senso comum apontava para a sífilis; mas, e se não fosse sanitária da estrada de ferro Madeira-Mattoré ("Mad
sífilis? Se fosse uma outra enfermidade? Se fosse uma nova Maria"), então, em construção' Outros sanitaristas
doença? O que a estaria causando? Como estaria sendo deguiram seu exemplo. Artur Neiva e Belisário Pena
transmitida? Chagas estava às voltas com essas dúvidas, publicaram, em 1916, um impressionante relato sobre a
quando um engenheiro da estrada de ferro, Cantarino Mota, miséria e as deprimentes condições de saúde no interior
fezum comentário sobre a enorme quantidade de barbeiros do Brasil. Para Artur Neiva e para um grande grupo de
no local. Insetos semelhantes a percevejos, osbarbeiros têm profissionais de saúde, a palavra-chave passou a ser
hábitos noturnos: de dia escondem-se nas frinchas e frestas saneamento. Não se tratava apenas de um objetivo,
das casas detaipa ou pau-a-pique e à noite saem parapicar tratava-se de uma verdadeira causa, tanto que, para
os moradores, de cujo sangue se alimentam. Como as pessoas defendêla, foi criada a Liga PrÓ-Saneamento' O termo
em geral estão cobertas, eles escolhem a face _ dai o nome. "Liga" é muito signifìcativo; evidenciava a :lrliáo em torno
Examinando no microscópio o conteúdo do tubo digestivo de um movimento de objetivos amplos. Nesse tempo,
desses insetos, Chagas fez uma grande descoberta: havia
ali surgiram aLiga Nacionalista, aLiga de Defesa Nacional
tripanossomos, um parasita composto de uma célulasó. Ele (uma iniciativa de Olavo Bilac e que defendia o serviço
decidiu verificar experimentalmente I err-macacos, a possível militar obrigatório) e a Liga Brasileira de Higiene Mental
capacidade de esse parasita infectar mamíferos. Enviou a (LBHM). Instituições que refletiam o despertar do
Osvaldo Cruz algunsbarbeiros, pedindo que tentasse infectar nacionalismo brasileiro - como o fez, rto plano intelectual
macacos de laboratório - o que foi feito, com resultados e artístico, a Semana de Arte Moderna de 7922. No caso
positivos. O microorganismo foi posteriormente da LBHM tratava-se, como vimos, de um nacionalismo
denominad o TYgyt ano soma cruzí, em ho mena gern aO svaldo. com conotações francamente totalitárias. A carnpanha
A infecção de mamiferos estava comprovada e em seres pró-saneamento resultou na criaçáo do Serviço de
humanos foi certificada pelo exame de sangue de uma cnança Profilaxia Rural, órgão do governo federal, que deveria
de nove meses. Era o primeiro caso em que demonstrava a desenvolver campanhas contra a rnalâtia, doença de
associação do parasita com a doença _ e com isso Chagas Chagas e outïas enfermidades prevalentes no meio rural,
completava um trabalho extraordinârio, inê,d,ito em onde vivia amator pafie dapopulação brasileira' Contudo,
medicina: descobrira uma nova doença, identifìcara o agente a Liga Pró-Saneamento queria medidas mais amplas: a
causador e o mecanismo de transmissão. criação de um Ministério de Higiene e de Saúde Pública
ou, ao menos de um Departamento Nacional de Higiene'
A época de Osvaldo Cruz naDiretoria de Saúde pública, Em 1920, foi criado o Departamento Nacional de Saúde
as campanhas contra doenças tinham como cenário sobre_ Pública (DNSP), chefiado, atê 1926, por Carlos Chagas'
116 t17
Nesse período (Ig2S), surgiu a Sociedade Brasileira
de de clientela, com suas manobtas, suas tergivetsações, suas
Higiene, agrupando os sanitaristas brasileiros,
e que passou
a n:anter estreitos vínculos com o DNSR que meias-verdades e meias-mentiras, sua dissimulação' E
herdava os tambêrn com suspeição que ellcara a midia: teme que a
princípios nacionalistas da Liga pró_Saneamento.
verdade científica seja distorcida pelo sensacionalismo. E,
Sanitarista. A partir d.a época de Osvaldo
Cruz, seus contudo, o sanitarista precisa de ambos. Na verdade, às
discípulos e seus seguidores, o termo ganhou
importância vezes, agrada-lhe a foto no jornal, a propda imagem na
no vocabulário da esfera pública brasileira. Tlata-se tevê; e, às vezes, tem ainda atenLação política. O sanitarista
de um
profìssional - quase sempre, mas não se considera no mínimo um técnico e não raro um cientista;
necessariamente,
médico -, que se dedica aos problemas de mas, inevitavelmente, precisa envolveí-se com administra-
saúde pública.
Dedicação que muitas vezes envolv eumapatxão,
umpathos. ção. Quando isto acontece, está a um passo da po1ítica (a
O sanitarista luta. Contra o quê? Contra as pestilências. esfera do poder decisório, dos recursos, das medidas legais)
Seguindo Pasteu4 ele vê o corpo humano, e esse impreciso limiar pode ser com facilidade ultrapassado.
e também o coÍpo
social, como o campo debatalha da mortal A trajetória que vai da ârea técnica ou científica à adminis-
guerra
os micróbios, exército de inimigos invisíveis "orrtru tração e depois à política tem apenas uma mão e é irrever-
que estão no
ar, na âgaa, nos alimentos, nas mãos,
na genitâlia. É preciso sível, porque corresponde a um alargamenlo do campo de
atacar esses micróbios; é necessário mover visão, a uma ampliação da esfera de atuaçáo: do micro para
contra eles uma
guerra implacável. No jargão do sanitarista,
palavras como o macro. E a tentaçáo do macro, a tenlação de "pensat
campanha, estratégia, alvo, aparecem sempre. gande" é praticamente irresistível. Apesar da controvérsia,
Nesse
conflito não hâ lugar para neutralidade; os próprios
seres ou justamente por causa dela. Quem pensa grande, e briga,
humanos às vezes albergam, sem o sabe4 o inimigo.
Foi o tem de brigar em larga escala. Os conflitos qtue dai resultam
caso de Tlphoid Mary, Mary Mallon (1869_1938)
a cozinhefta acabatartpor comprometer o próprio termo: "sanitâÍismo"
norte-ameri carra que era poft adora assintomát
ica dab actéria passou a designar um viés semi-autoritário, semifanático,
causadora da febre tifoide e que, por calrsa
disso, infectou de encatar a questão da saúde pública.
várias pessoas. Descoberta, era Íìcou 26 anosisorada
numa
ilhota do East River em Nova york. Por causa dos princípios nacionalistas eclodiu um conflito
entre os sanitaristas brasileiros e o goveÍno. Isso ocorreu
Isolamento, quarentena, cordão sanitário
- essa úrtima quando foi firmado um acordo de cooperação entre o
expressão foi popularizada pelo autoritário
doutor Adrien governo federal e a Fundação Rockefeller, dos Estados
Proust, pai do escritor Marcel proust _ são
recursos a que o Unidos. A Fundação desenvolv\a prograrnas contra febre
sanitarista lança mão, em sua ânsia de sanear,
de limpar. atÍrarela, malâria e parasitoses, progïamas esses baseados
Entretanto, essas medidas são apoiadas pela
ciência, porqrr" no modelo criado pelos médicos militares norte-americanos
e dela que nasce a autoridade do sanitarista.
Sua verd.ade e (entre e1es, Walter Reed) em Cuba. Era uma variante da
a verdade científica. Dai o desprezo que
ele sente pela medicina tropical que, como essa, objetivava proteger
retorica do político, sobretudo o pequeno político,
o politico populações, mas também garantir a 7^ri$dez da mão-de-obra'
lÌB
119
Os sanitaristas brasileiros opunham-se a esse acordo, por 6.22g, de7975, criou o SistemaNacional de Saúde, reunindo,
razões técnicas e tarnbéÍn políticas: defendiam uma postura no plano federal, os ministérios da Saúde, da Previdência e
nacionalista. O governo chegou a um meio_termo: pelo da Assistência Social, da Educação e do TÏabalho' Um
acordo firmado em lg2g, a Fundação agiria no Norte e no sistema, por definição, é um conjunto de partes que tem
Nordeste do país, ficando o Sul a cargo do DNSp. Uma um objetivo comum. E, no caso, seria atingido pelas ações
conseqüência do acordo com a Fundação foi o surgimento integradas de saúde - preventivas e curativas'
do centro de saúde, que oferecia serviços d,e vacinação,
puericultura, assistênciapré-nalale outros e que, desde então, Atê a decada de 1980, os cuidados de saúde eram asse-
tornou-se a unidade básica da rede de saúde. gurados apenas aos contribuintes da Previdência Social'
Com o agravamerrto da crise econômica na "década per
Um novo acordo seria fìrmado ernIg42, dessa vez entre
dida" surgiu a necessidade de amparar toda a população'
o governo e a Rubber Reserve, entidade da adminisftação
Em 1982 o governo federal começou a repassar recursos
norte-americana. por meio desse foi criado o Serviço
aos Estados e aos municípios pata o desenvolvimento das
Especial de Saúde pública (Sesp), tendo como objetivos
Ações Integradas de Saúde (AIS). Em 1986, realiza-se a Ba
promover o saneamento básico na região amazõnica,
Conferência Nacional de Saúde, um conclave de ampla
realizar a profilaxia damalâriae prestar assistência médico_
participação, que recomendou a intensificaçáo do processo
sanitária. De novo o propósito era duplo: combater proble_
de integração. No ano seguinte surgiu o Sistema Unificado
mas de saúde e garantir a produção de borracha essencial
e Descentralizado desaúde (suds). E a constituinte de 1988,
para o esforço bélico - a Segunda Guerra Mundial estava
a Constituinte Cidadã, introduziu o Sistema Unico de Saúde
em curso. Caracterizado pela disciplina e pelo espírito de
corpo, o Sesp marcou epoca na saúde brasileira, abrindo (SUS). Não se lralava apenas de uma mudança de nome,
unidades em remotas localidades do Norte e do Nordeste e mas de mentaiidade' A Carta Magna reconhece a saúde
prestando serviços que iam do saneamento básico a òomo direito de todos e dever do Estado e estimula a
pequenas cirurgias. descentrali zaçáo, conferindo aos municípios poderes para
elaboração da poiítica de saúde. O SUS foi regulamentado
 partir de 1930,.com o incremento do processo de pelas Leis nc 8.080/90 e 8.742/90.
industrializ ação e urbanização, ganha relevo a questão da
assistência mêdica aos trabalhadores e suas famílias. Essa O SUS é constituído por instituições públicas (União,
assistência era prestada sobretudo por órgãos previden_ Estados e municípios), e, complementarmente, pelo setor
ciários. Com isso, acentuou-se a cisão entre ações preven_ privado contratado e conveniado''O setor privado, quando
tivas e curativas, entre saúde pública e assistênci a'rrrédica. contratado pelo SUS, atua com as mesmas normas do
Várias tentativas foram feitas para superff essa barreira se rviço público. É um sistem a t egionaltzado, hie
rarq aizado
na decada de Ig70: era o movimento pela reforma sanitá_ - há níveis de atuaçáo -, descentralizado e otganízado
ria, apoiado pelas crescentes demandas sociais, pela ascen_ segundo prioridades: há problemas mais importantes que
são de instituições comunitárias e profissionais. A Lei na outros. Seu atendimento é:

t20 121
. Lrniversal: abrange toda a população; óbitos por doenças infecciosas diminuíram
tanto em
o integral: as ações de saúde são voltadas não só para a países pobres como em ricos (mais nesses);
nos
óbitos por doenças cardiovasculares diminuíram
pessoâ, mas também para a comunidade, e incluem
promoção, prevenção e tratamento; pobres' Por
países ricos, mas aumentaram nos países
. democrático: prevê a participação, no processo deci_ quê? Porque nos países ricos, melhorou a assistência
pelo sistema
sório, de dirigentes, prestadores de serviços, ftabalha_ mêdícae as pessoas , alertadaspelamídrae
de vida mais
dores de saúde e usuários. O controle social do Sistema educacional , corneçaraln a adotar estilo
gordura e
é exercido pelos Conselhos de Saúde (nacional, estaduais sadio, fumando menos, ingerindo menos
regiões pobres,
e municipais); exercitando-se mais. Enquanto isso, nas
as pessoas passaram a comer mais -
e' ertoneamente'
. eeuânime: todos são iguais, mas suas necessidades atimesmo por influên cia dacultura alimentar de países
diferem e os que têm problemas mais graves devem o d (s a1 gadinho s'
he gemônico s, que disseminam o unk fo
j

ser atendidos primeiro. frituras, refrigerantes);


Jâ na area ptivada, desenvolveu_se o seguro_saúde, com . relativa-
a propor ção de morles por câncer manteve-se
numerosas modalidades. por causa da desiguald ade de rend.a, mas âumentou nos
mente constante nos países ricos,
pobres de novo, por fatores ligados ao estilo
a proporção de segurados na população é relativamente de
países -
batxa. O SUS, com suas 30 mil unidades de atendimento vida, aos riscos ocupacionais' O câncer detnama' de có1on'
(incluindo 6.500 hospitais), proporciona assistência a maior de pulmão e de próstata tem aumentado
em regiões onde
era ptatrcamente desconhecido' No caso do
parte da população, com todas as limitações de um país pobre câncer
e, em muitos setores, ainda desorganizado.
ginecológico,em regiões pobres, o câncer de colo de útero
ginecológicas;
predomina, pois está associado a infecções
estas, por sua vez, são favorecidas pelas
más condições
Snunr puBLrcA No MUNDo No de higiene pessoal. Mas, quando o nível
socioeconômico
ccMEço DO SECULO XXI aumenta, e1e é superado pelo câncer demama'Àmedida
De que se morria no mundo, no final do século XX? que as mulheres fumam mais, estão também morrendo
Dos mais de 50 milhões de óbitos anuais que ocorriam mais devido ao càncer de Pulmão'
então, um terço resultava de doenças infecciosas e parasi_
Duranteasúltimasdécadasdoséculo,substancial
tárias (enfermidades respiratórias, dianéia, tuberculose, trans-
progresso foi alcançado no controle de doenças
aids, malária); outro terço corria à conta das doenças car_
missíveis. A varíola, como se disse, foi erradicada
g1oba1-
diovasculares (enfarte do miocárdio, acidente vascular A peste bubônica
mente, e a poliomielite está em via de sê-1o'
cerebral); e 12o/o eram óbitos por neoplasias. A mortalidade o mesmo acontece
declinou, mas epidemias ainda ocolÏem, e
evoluiu de três diferentes modos: ressurgiram
com o cólera. A febre amatela e a dengue
122 123
dramaticamente na efrica e nas Américas. A ma7âria,
por boa parte da vida reprodutiva. Mais da metade das
também transmitida por mosquito, continua uma grand.e
grâvidasdo mundo sofrem de anemia' A cada ano mais de
arr.eaça. Já o risco de transmissão da doença de
Chagas pode meio miihão de mulheres morrem no mundo por causas
ser eliminado por volta de 2010. A lepra tarnbém diminuiu
ligadas à gtavidez, ao parto e ao puerpério'
substancialmente. O mesmo poderia ter acontecid.o
com a
tuberculose, mas o relaxamento dos serviços de saúde
eo As mulheres vivem em média mais que os homens, mas
excessivo otimismo com as drogas tuberculostáticas isso não quet dizet que vivam melhor. seu envelhecimento
resultaram em um ressurgimento da enfermidade, em ocorre precocemenle, agtavado por situações como a
particula4 em certos grupos de pouca adesão ao
tratâmento, osteoporose, que aumenta a suscetibilidade a fraturas'
como os homeless norte-americanos. O sarampo diminuiu Muitas idosas são pobres e sozinhas'
muito, assim como outras doenças para as quais existem
imunizantes. No entanto, epidemias de meningite ainda Desde o início da modernidade, as pestilências haviam
ocorrem no ,,cinturão da meningite,, africano, uma região demonstrado que as doenças não respeitam as fronteiras
que vai do Senegal à Etiópia. E, sobretudo na determinadas pelas nações-estado. Com o aumento da co-
Africa, u
dizima populações. "ia, municação entre os países ocorÍeu uma globaltzaçáo da
doença, tanto em função da disseminação de enfermi-
Ou seja, em termos de doenças transmissíveis, observa_ dades infecciosas, como em conseqúência da adoçáo de
se um quadro de contrastes: êxitos e fracassos, ameaças estilos de vida, pouco sadios, das culturas hegemônicas'
superadas e ameaças em ascensão. Em condições
de
doenças não transmissíveis, além do que jâfoi assinalado, Numerosas tentativas foram feitas para o desen-
devemos registrar aumento no diabetes melito e em volvimento de ações coordenadas internacionalmente' Em
certas
formas de doença rÌrental: a depressão passou a 1851, após uma grande epidemia de cÓ1era na Europa -
ser um
espectro, sobretudo em sociedades competitivas, milhares de pessoas moÍreram -, Íeuniu-se em Paris a
em que
as pessoas precisam de toda a sua energia psiquica para primeira conferência sanitária Internacional. o objetivo era
conquistar "um lugar ao sol,,. elaborar um regulamento sanitário a ser adotado pelos países,
mas as dificuldades encontradas foram tão grandes, que só
A saúde da mulher ainda e ameaçadapela discriminação.
em 1892 um acordo de cooperação foi assinado, e mesmo
Em muitas partes do mundo, bebês do sexo feminino
ainda assim restrito ao cólera. Cinco anos mais tarde surgiu um
são indesejados, e vítimas de um oculto infanticídio.
As novo acordo, dessa vezreferente à peste' Em 1902, foi criado
mulheres ganham menos, têm menos stants. E, em
muitas nos Estados unidos o Escritório sanitário Internacional,
regiões, são submetidas à circuncisão feminina,
feita em precursor da organização Panamericana da saúde. Escritório
cerca de 2 milhões de meninas a cad.aano. As
adolescentes similar foi estabelecido em Paris, em 1907, mas com
do sexo feminino correm o risco da iniciação
sexual precoce, propósitos globais. A Liga das Nações, ctiada em 1 91 9 - apÓs
com seu cortejo de doenças sexualmente transmissíveis,
a devastadora gllerra de 1914-1918 -, estabeleceu uma
gravídez não desejada, aborto. Esses riscos prolongam_se
organização internacional de saúde' Depois da Segunda
124 725
(ìrrcrra surgiu aOrganização das Nações Unidas (ONLI). Em progresso social. Eram anos em que os paístls sotrirtlir;l;tr;
UIìt Itl;tt t:t
desempenhavam um papel importante na OMS'
t

1945, Brasil e China propuseram à nova entidade que criasse


uma organização dedicada à saúde, o que foi feito no ano no estabelecimento dessa nova política foi a Con{brilttr;irt
seguinte: surgia a Organização Mundial da Saúde. Em 7 de Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde Q97n)'
abril de 1948 (desde então o 7 de abrtltornou-se o Dia Mundial realizada, e náo por acaso, em Alma-Ata, na ex-Uniãcr
da Saúde), a OMS divulgava sua carta de princípios, com o Soviética. A Conferên cia enfatrzotas enormes desigualdades
conceito de saúde antes mencionado, o reconhecimento do na situação de saúde entre países desenvolvidos e
goveÏ-
direito à saúde e da obrigação do Estado na promoçâo e subdesenvolvidos; destacou a responsabilidade
par-
proteção da saúde. Prioridade era conferida à ação contra namental na provisão da saúde e a importància da
ticipação de pessoas e comunidades no planejamento
e
doenças transmissíveis e à saúde da criança. A par de suas
tarefas de catâter normativo - classifìcação internacional imflementação dos cuidados à saúde' T?ata-se de uma
1) as ações
de doenças, elaboração de regulamentos internacionais de estratégia que se baseia nos seguintes pontos:
de saúde devem ser práticas, exeqüíveis e socialmente
saúde, de normas para a qualidade da âgu,a - a OMS desen- controle
aceitáveis - as pessoas recusam, por exemplo' o
volveu programas com a cooperação de países-membros, estar ao alcance de
coercitivo da natalidade -; 2) devem
tendo como alvo inicial duas doenças transmissíveis de em locais
todos, pessoas e famí1ias, e portanto disponíveis
grande prevalência: rnalâria e, depois, varioTa. O combate à deve participar
acessíveis à comunidade; 3) a comunidade
maláriabaseou-se no uso de um inseticida depois condenado, de
ativamente na implantaçáo e na aÏuaçáo do sistema
o dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), tendo êxito relativo e com a
saúde; 4) o custo dos serviços deve ser compatível
não duradouro. Â segui4 foi desencadeado, já nos anos de dessa
situação econômica dategtáo e do país' Estruturados
1960, o Programa de Erradicação da yarioTa. A varíola foi primários de
forma, os serviços que prestam os cuidados
escolhida não tanto por sua importância como causa de sistema de
saúde representam a porta de enlrada para o
morbidade e mortalidade, mas pela magnitude do problema a base' O sistema
saúde, do qual são, verdadeitamerrte,
(os casos chegavam a milhões) e pela redutibilidade: avacina
nacional de saúde, por sua vez, deve estar inteiramente
tinha alta efr,câcia, e como a doença só se transmite de pessoa e econô-
integrado no processo de desenvolvimento social
a pessoa, a existência de grande número de imunizados
mico do país, processo este do qual saúde é causa e
con-
privaria o vírus de seu lnâbitat. Foi o que aconteceu; o último
seqüência.
caso registrado de variola ocorreu ernIg77. Aenadicação
às condições
de uma doença foi um fato inédito na história da humanidade. Os cuidados primários de saúde, adaptados
econômicas, Sooioculturais e po1íticas de uma
teg|áo
CXrando se esperava que a OMS escolhesse outra doença nutrição
deveriam incluir pelo menos: educação em saúde,
transmissível para alvo (à semelhança do que havia feito
adequada, saneamento básico, cuidados materno-infantis'
Osvaldo Cruz no Brasil no começo do século), a OMS prevenção
abrangendo planejamento familiar, tmtnizações'
ampliou consideravelmente seus objetivos, como resultado
e controle de doenças endêmicas e de outros freqüentes
de uma crescente demanda por maior desenvolvimento e
t27
726
agravos à saúde, provisão de medicamentos essenciais. da natalidade resultou de programas governamentais
Deveria haver uma integração entre o setor de saúde e os apoiados nos métodos contraceptivos, como a pílula, o
demais, como agricultura e indústria. O documento dispositivo intra-uterino (DItf , a esterilização feminina pela
terminava com a consigna de ,,Saúde para todos no ano ligadura das trompas, ou masculina, pela ligadura do canal
2000'- objetivo que, obviamente, não foi alcançado. deferente. Questionou-se muito a validade desses progïamas,
sobretudo quando eram propostos como uma forma de,
O conceito de cuidados primários de saúde tem cono-
reduzindo o número de pobres, diminuir a pobreza. O
tações. É uma proposta racionalizadora, mas e lambem
questionamento também resultava da formaautoritária com
uma proposta política; em yez da tecnologia sofisticada
que muitas vezes tais progïamas eram conduzidos; ou por
oferecida por grandes corporações, propõe tecnologia
seu custo, que não era baixo. A Ìgreja Catóhca se opunha a
simplificada, "de fundo de quintal,i No lugar de grandes
eles por motivos religiosos, e uma pafi,e da esquerda, por
hospitais, ambulatórios; de especialistas, generalistas; de
motivos políticos. Muitos programas tinham financiamento
um grande arsenal terapêutico, uma lista básica de
norte-americano - nos Estados Unidos práticas anti-
medicamentos; enfim, eÍn vez da ,,mística do consumo,,,
conceptivashaviam sido introduzidas jâno começo do século
uma ideologia da utilidade social.
XX, pelos esforços da ativista Margareth Sange4 que, a1iás,
Um detalhe significativo, quanto às controvérsias que enfrentou forte oposição. O resultado disso é que tais
se ocultavam atrás da elaboração do documento, é, amenção programas eram não raro vistos como uma forma de manter
a planejamento familiar. Essa expressão tem uma história. dependentes os países subdesenvolvidos, impedindo que a
população desses crescesse. A controvérsia era até mesmo
Quase sempre, as populações passam por um pÍocesso semântica. Controle de natalídade, tinha uma conotação mais
conhecido como transição demográfica, que se desenvolve
impositiva, mais autorilfuia do que planejamento familiar.
em três fases: na primeira, a mortalidade e a fecundidade
No texto formal da Declaração foi utilizada esta última
evoluem paralelamente, e a população mantém_se estável; expressão, provavelmente por acordo entre as potências
em uma segunda fase a mortalidade diminui (pelas melhores
hegemonicas de então.
condições de vída, pelas ações de saúde e de assistência
médica) e a população aumenta, às vezes, rapidament e _ é o Tïês conferências mundiais sobre população forarn
que se cltama "explosão demográfica,,; finalmente, a
realizadas no último quartel do século XX. A prirneira, ern
fecundidade diminui e a população volta a ftcar estável ou Bucareste (7974), decorreu sob o signo da controvérsia antes
até decresce, como acontece nos países europeus. A mencionada; o documento final reconhecia o direito do casal
diminuição da fecundidade na maioúa das vezes é em dimensionar a prole, mas acrescentava que o compor-
espontânea, e resulta da queda da mortalidade infantil, que tamento dos indivíduos e as "aspirações da sociedade"
representa uma garantia quanto à sobrevivência da prole. deveriam ser compatibilizados. Cada pessoa deveria ter
Contudo, em muitos países - a China é o exemplo mais acesso à informação e aos meios de planejamento familiar.
notável, mas algo semeihante ocotreu na Índia _ a redução "Meios" er a :urna p úav r a importante ; na pt âlica, signifìcava

728 729
qlrc o poder público deveria oferecer contracepção. No como a aids. Houve, no final do período, uma diminuiçã<r
e ntanto, a segunda conferência, realizada no México, em no fìnanciamento para programas de saúde internacionais
1984 resultou em uma surpresa. A posição dos Estados e mesmo nacionais. A OMS continua, com grande dificul-
Unidos, país que até se manifestara abertamente e, às vezes, dade, exetcendo suas atividades.
com agressividade, afavor do controle dapoptilação, mudou:
Em 1998, portanto dois anos antes de terminar o prazo
o crescimento populacional agora era rotulado como "um para a "Saúde para todos no ano 2000', a OMS elaborou
fenômeno neutro", nem bom, nem ruim, e, mais, não
um relatório dizendo que havia boas razões para otimis-
excluiria o desenvolvimento econômico. Além disso, houve
mo, mas que eïa preciso reconhecer algumas duras rea-
uma categórica manifestação contra o aborto. Na verdade,
lidades. Dois quintos das mortes no mundo podiam ser
essa posição refletia a situação da disputa eleitoral nos Estados
consideradas prematuras, ocorrendo antes dos 50 anos
Unidos. Ronald Reagan, então presidente, buscava o suporte
(quando a expectativa de vida jâhavia atingido 68 anos):
de setores conservadores, que, por sua vez, apoiavarn o eram 20 milhões de óbitos anuais, dos quais 10 milhões
movimento ProLife, antiaborto. Seguiram-se medidas em crianças menores de 5 anos, e 7 ,4 milhões em pessoas
concretas: a Agência de Ajuda Internacional Americana, ou na faixa dos 20 aos 49 anos. Isto, apesar de a produção
United States Agency for International Development (Usaid), mundial de alimentos ter aumentado em mais de 10070
deixou de financiar a International Planned Parenthood nas quatro últimas décadas do século, graças, em parte, à
Federation (IPPF), que desenvolvia programas em vários "Revolução Verde", que mudou os métodos agrícolas, e de
países do Tbrceiro Mundo. Jâ a Conferência do Cairo, em
o Produto Interno Bruto (PIB) ter crescido duas vezes e
1994, foi dedicada sobretudo ao direito das mulheres e utilizou
meia na segunda metade do sécu1o - e, ainda, de ter
mais a expressão "saúde reprodr-rtiva" no lugar das outras, havido grande expansão na ârea educacional.
controversas.
Ou seja, a situação jâ poderia estar melhoq, inclusive
De 1950 a 1973, o mundo inteiro viveu um período de por causa dos avanços da própria saúde púb1ica no século
grande prosperidade. Seguiu-se a " década perdida", dos anos XX, de que são exemplos:
de 1980, com grandes transformações políticas e econô-
rnicas: o fim da União Soviética, a derrocada dos regimes 1. descoberta de novas vacinas, e o aperfeiçoamento das
comunistas e os sangrentos conflitos regionais. No começo vacinas já existentes, que se tornaram mais seguras,
dos anos de 1990, nova fase de prosperidade, baseada eficazes e práticas. Com as vacinas antigas havia
fortemente na economia de rnercado, na globalização, no problemas de segurança e, algumas vezes, germes não
fluxo de capitais - com todos os inconvenientes desse totaimente inativados pïovocavam surtos de doença.
modelo. A questão ambiental se agravou, o cïescimento Isso acontecell com avacina Bacilo de Calmette-Guérin
dcn, ográfico continuou e, ainda que em um ritmo menor (BCG), em Lübeck, na Alemanha, na década de 7920, e
crn muitas regiões, o desafio de levar saúde para todos com a vacina injetável Salk contra a poliomielite, nos
orosccLr, inclusive pelo surgimento de novos agravos à saúde, Estados Unidos. Entretanto, esses, e outros problemas,

l :ìo
Íbram resolvidos, a confi,ança das pessoas nas vacinas materno, redaziu significativamente a mortalidade
aumentou e, ao ftnal do século, amaioria das crianças infantil por doença diarréica;
já estava imunizada contra as seis doenças objeto do
Programa Ampliado de Imunizações (pAI), da OMS: T.realização de estudos epidemiológicos, como os que
sarampo, poliomielite, tuberculose, difteria, coqueluche, mostraram a teTação entre fumo e càncet de pulmão,
tétano. Esse programa foi complementado, no Brasil, ou o estudo de Framingham (EUA), correlacionando
com a instituição dos Dias Nacionais deyacinação, que dieta com arteriosclerose. Tâis estudos, e outros,
têm o apoio maciço da popuTação; divulgados pela rede educacionai e pelos meios de
comunicação, permitiram a adoção de novos compor-
2.invenção de novos antibióticos e quimioterápicos, tamentos: cuidados com a díeta, abstinência de fumo,
eltcazes sobretudo contra a tuberculose (que deixou de exercício físico e melhor controle da hipertensão
ser a "peste braÍrca" do século XX); contra as doenças atterial. Em conseqüência, diminuiu a mortalidade por
sexualmente transmissíveis, a hanseníase ou lepra, a doença cardiovascular em vários países desenvolvidos.
pneumonia bacteriana, e as doenças causadas por De 1963 a 1980, o consumo de cigarros nos Estados
estreptococo; contra parasitas em geral e contra amalâdta; Unidos caiu em 27 ,7o/o e o de gorduras animais, em 3B,B7o.
No período, a mortalidade coronafiana decresceu, no
3.disponibilidade de insumos e equipamento, a melhor
grupo de pessoas entre 35 e 44 anos, na proporção de
estrutura administrativa, a facilidade de comunicações e
44,8o/o; no grupo de 45 a 54 anos, na proporção de 38,3%;
o prestígio conferido pelos governos à saúde, que
tornaram possível programas de massa em nível nacional B. demonstração de que o uso da talidomida em gestantes
e internacional; gerava defeitos congênitos na progênie, o que chamou a
atenção, dramaticamente, para o problema da iatrogenia
4.grandes obras de saneamento básico realizadas em (outros estudos mostraram a associação entre câncer e
numerosos países, sobretudo em termos de abaste- ittadiação, entre câncer e riscos ocupacionais);
cimento de âgua potável. Nunca, na história da humani-
dade, tantas pessoas tiveram acesso a âgua úatada e a 9. melhoria nos cuidados das gestantes e das crianças com
saneamento básico; reTação ao pré-nata7, parto hospitalar, alojamento
conjunto, facilitando o aleitamento - o que diminuiu a
5.fluoretação da âgaa de abastecimento e o uso do flúor mortalidade :materna e infantil; a descoberta de métodos
por outros métodos. Apesar dos debates a respeito, a de anticoncepção, em particular os anticoncepcionais
flnoretação é reconhecida como medida eficaz de orais e o dispositivo intra-uterino, que permitiram um
prevenção da cárie dentária; mais conveniente espaçamento gestacional;
6.introdr-rção (1970) cia'Ibrapia de Reidratação Oral, que, 10. criação do Serviço Nacional de Saúde inglês e os êxitos
em conjunto cont a revalorização do aleitamento dos programas de saúde pública em países socialistas -

732
133
mostrando que se podem obterbons resultados em saúde
Em Nova York, a tmunizaçáo contra a difteria, introdu-
e assistênciarnédica a custos relativamente baixos. Uma
zida em 1920, reduziu em quarenta anos a mortalidade
palavra-chave aí é planejamento. Esse termo foi, durante
da doença, de 785 por 100 mil habitantes, para 1 óbito por
muito tempo, considerado tabu pelas economias de
100 mi1 habitantes. Em New llaven, a mortalidade por
mercado, temeÍosas da intervenção estatal; mas alguns
diarrêia infantil reduziu-se de 103 óbitos por 100 mil, em
êxitos obtidos pela ex-União Soviética - em particular o
1881, a 10 por 100 mil 45 anos mais tarde. No Brasil, registrou-
lançamento do primeiro Sputnik em outubro de I9S7 -
se Llma dramática queda da incidência de poliomielite,
:mudatam essa posição. This êxitos resultavam, em parte
graÇas aos maciços programas de vacinação introduzidos
(esse era o raciocínio), do processo de planejamento,
expressos nos Planos Qüinqúenais soviéticos. "Planning
na dêcada de 1980. Tãmbém ocorreu grande redução da
units" surgiram em numerosas repartições governa- mortalidade por doença diarrê,ica, queda da mortalidade
mentais norte-americanas, inclusive na ârea da adminis- infantil e alrmento da expectativa de vida (ainda que as
tração em saúde, que passou a incorporar a linguagem disparidades regionais e a existência de enormes bolsões
do planejamento (ver "Glossário"). de miséria tenham comprometido tais êxitos).

De modo geral as condições de saúde têm melhorado, No entanto, os desafios atuais não são poucos. Tbmos,
sobretudo nos países desenvolvidos, nos quais se registrou enr primeiro 1uga4 o surgimento de novas doenças (doenças
diminuição de cerca de B0o/o dos anos de vida potenciais emergentes), como é o caso da doença dos legionários
perdidos em mortes prematuras (excluindo as causas (legionelose), cujo primeiro surto registrado ocorreu em 1965,
externas, como acidentes). As doenças crônicas podem em convencionais da Leglão Americana, e da Síndrome de
presumivelmente ser proteladas em seu aparecimento por Imunodeficiência Adquirida (sida ou aids), cuja sombria
mudanças no estilo de vida. Dessa forma, a morbidade vai história é um exemplo das complexas relações entre doença
sendo "empurrada" pata as fases tardias da existência, com e sociedade.
a manutenção de uma vida sadia e vigorosa até próxirno
Em 1981, o Center for Disease Control (CDC), de Atlanta,
ao fim. Essa é a hipótese formulada em 1gB0 por James
Fries, professor da Stanford University Medical School, e um dos melhores centros de investigação epidemiológica
que ficou conhecida como a teoria da compressão da do mundo, descreveu a apaúção de um tipo raro de
morbidade. A dtração mâxirna da vida, essa sim, não se pneumonia (causada por Pneumocystts carínlt), em cinco
altera; parece que o nosso relógio biológico está pro gramado homossexuais previamente sadios. Tbrdos eles apresenlaYaÍn
para funcionar até mais ou menos os 100 anos, ainda que uma grave depressão da imunidade ce1ular, sobretudo
muitos pesquisadores considerem esse ptazo dernasiado daquela que depende das células de defesa conhecidas como
cnrto - de fato, o número de centenários tem crescido. linfocitos T (de timo). Uma série de estudos retrospectivos
mostrou mais casos desse tipo de pneumonia, de outras infec-
Nos países desenvolvidos, e até nos subdesenvolvidos,
ções e do sarcoma de Kaposi, :urnarara neoplasia, ocorrendo
tônr-sc registrado êxitos apreciáveis
n a ârea de saúde pública. juntos. O que poderia estar causando essa nova síndrome?
LÌ4
135
De início, uma substância química foi incriminada:
o infecção pelo HI{ que podia ser utilizado para triagem em
nitrito de amilo, usado por homossexuais para intensificar
bancos de sangue. Esse teste diminuiu consideravelmente o
o pïazer sexual. Verificou_se qúe a substância perturba
o risco de transmissão transfusional do HIV. Em 1986, foi
funcionamento das células da imunidade; mas essa pista
aprovado pela Food and Drug Administration, órgão
provou ser equivocada, pois logo se verificou que
a aids governamental norte-americano que fiscaliza medicamentos,
comprometia outros grupos, além dos homossexuais,
o uso de azidotimidina ou ,LZT, que reduziu a morlalidade
como hemofilicos, haitianos heterossexuais, pessoas que
gerai de pacientes infectados pelo HI{ e revelou-se efi.caz
recebiam transfusões de sangue, dependentes de
drogas na redução do risco de transmissão vertical (mãe-feto) do
injetáveis. Seguiu-se, então, outra linha de pesquisa
e, HIV. Entretanto, entre o final dadecada de 1980 e o início
finalmente, o vírus causador da afecção foi identificado.
da década de 1990 poucos avanÇos se registraram na luta
Contudo, o gïupo homossexu al jâtinhasido estigm
atizad,o, contra a aids. A doença era agota u:ma pandemia,
e não faltou quem visse na aids um castigo divino,
como comprometendo enoïmes contingentes populacionais de
o que caiu sobre a Sodoma bíbiica. E, de outra
parte, muitas países subdesenvolvidos da Africa Central (Uganda,
pessoas reagiram com suspeição à nova
ameaça; até a Moçambique, Quênia, Tárzàrjae outros) e do Sudeste Asiático
hipótese de disseminação artifici a7 d,a d.oençafoi levantada. (Laos, Tãilàndia, Indoné sia).
Muitos estudos foram iniciados na tentativa de identificar
Em 1994, um novo grupo de drogas antivirais para o
o agente etiológico da doença. A princípio,
cogitou_se de vírus tratamento da infecção pelo HIV começou a ser estudado,
conhecidos: citomegalovírus (CMV), vírus Epstein_Bar:r
(EBD o grupo dos inibidores da protease. Seu uso, isoladamente
e vírus da hepatite B. No entanto, o quadro clínico
qrr" ou em associação com drogas do grupo do AZT (o chamado
vírus provocam é diferente; concluiu_se que umvírus "rr"Á
atê enlão coquetel), resultou em diminuição da mortalidade a curto
desconhecido deveria ser o causador da doença.
Em 1,g84, a prazo e melhoria dos indicadores da imunidade. Parecia
descoberta de um retrovíms que seria o agente
etiológico da que a aids tinha sido enfìm vencida. Tbdavia, constatou-se
aids foi anunciada pelo grupo do Instituto pasteur
de paris, que o tÍatamento anti-retroviral combinado (coquetel) não
chefiado por Luc Montagnie4 e o pelo grupo do
National eliminava o vírus do organismo dos pacientes infectados
Institutes of Health dos Estados Unidos, chefiado por
Robert pelo HIV. O tratamento revelou-se caro e desconfortável,
Gallo. Os dois grupos haviam intercambiado informações
e por causa do grande número de comprimidos a ser ingerido
material; seguiu-se uma longa polêmica acerca da
autoia da e por seus efeitos colaterais. As pesquisas passaram a
descoberta. O vírus foi denominado de HTLV_3,
pelos concentraï-se nabusca de uma vacina efrcaz - tarefa difícil,
americanos e de LAV pelos ÍÌanceses. Contudo,
a comunidade porque o vírus sofre mutações constantes - e de drogas
científica internacional optou pela denominação
atual de vírus antivirais mais potentes, mais baratas e com menores
da imunodeficiência humana (HIVI.
efeitos colaterais.
No início de lgB5 já estava disponível um teste
sorológico Identificado em 1989, o vírus da hepatite C tornou-se
de metodologia imun oenzimâtica para diagnóstico
da um gïave problema de saúde púb1ica; no ÍÌnal do século XX
136
137
irrÍbotava, segundo estimativas da OMS, cerca d.e 3o/o d,a
Guillain-Barré), o que só fez aumentar a controvérsia. No
população mundial, colocando 170 milhões de pessoas em
fim a epidemia acabou não ocorrendo.
risco de desenvolver cirrose e câncer de figado. Tambem
tornou-se um problema mundial o vírus dahepatite B, em Delâparacá, muitos progïessos foram realizados. Hoje
que mais de 2 b17hões de pessoas mostram evidências de existe uma rede mundial de laboratórios que constantemente
infecção presente ou passada e 350 milhões são portadores analisam o vírus da gripe. trssa providëncia e necessária por
crônicos (e disseminadores) do -rír-us. causa da mutação viral, como a que foi identificada em Hong
Kong em 1997. As vacinas podem, e devem, ser modificadas
Outras doenças novas inciuem a febre hemorrágica
para ajustar-se à cepa do vírus que está circulando, o que
causada pelo vírus Eboia, uma nova variante da doença
aumentou em muito sua eficácia. A1ém disso, já não se
de Creutzfeldt-Jakob, conhecida como ,,doen ça d,a vaca
registram efeitos colaterais intensos. Avacina hoje é mais
louca", que é transmitida pela carne do gado, e a febre do
segura e está protegendo muitas pessoas contrâ a gripe.
vale do zuft. A isso, associa-se a constante mutação de
vírus causadores de certas doenças, como a influenza ou A pat disso, temos o ressurgimento de doenças que se
gripe. A epidemia da ,gripe espanhola,' de 191 B matou supunha controladas, quer pela emergência de agentes
milhões de pessoas e representou um enigma: no começo resistentes a drogas, quer pelo deslocamento de populações
do século XX não era possível identiÍìcar o vírus causadol, e por alterações ecológicas (construções de barragens que
que permanecia como um vilão misterioso. Resultado: disseminam, por exemplo, a esquistossomose). Ii,átambem
cada vez que surgiam casos novos da doenç a era aqueTe doenças para as quais ainda não se dispõe de agentes imuni-
calafrio: será que a ,,Espanhola,, está voltando? Um desses zanles ou de tratamento adequado.
frissons ocorreu em 1g76, quando recrutas de Fort Dix,
nos Estados Unidos, contraíram uma doença gripai que Às doenças ditas naturais somam-se os agravos ambien-
levou um deles à morte. euando um.jovem sadio morre tais, dos quais os causados por usinas atômicas dão o
por uma causa inexpiicável, ha razões paÍa apreensão. exemplo mais evidente, mas de forma alguma único. Tbmos
Dessa vez o agente causador da doença foi isolado. Era ainda, os riscos ocupacionais, que, em países de
um vírus de gripe suína. Ora, muitos cientistas achavam industrialização aceTerada como o Brasil, são causa impor-
que a gripe de 1918 tinha sido exatamente isso, uma virose tante de doença, morte, invaTidez, e, igualmente, problemas
transmitida pelos porcos aos seres humanos. O pânico causados por aditivos alimentares, uso de pesticidas nâ
chegou aos altos escalões do governo americano, à lavoura e processos industriais. A própria assistência
administração do presidente Gerald Ford. Era véspera de rnedica resulta em problemas; medicamentos, de proce-
eleições, e uma epidemia poderia ter sérias conseqüências dimentos de diagnóstico e de tratamento, e de cirurgia são
políticas. Uma vacina foi preparada às pressas e, em meio causa de morbidade, de invaTidez e de morte. Há uma
a discussões, aplicada em 40 milhões de pessoas. Várias escalada de custos na area da saúde e, sobretudo, da
delas tiveram problemas neurológicos (a síndrome de assistência médica, que alarma os governos, os adminis-
tradores e o público em gerai. Os custos resultam, sobre-
lJO
139
ludo, dos avanços tecnológicos que tornam rapidamente a menor natalidade e a maior presença de idosos. A morta-
obsoletos os recursos existentes. A mediação tecnológica lidade infantil continuará a cair. Ela eta de 148 óbitos por
acarreta um outro problema: a "impessoalidade,, no mil crianças nascidas vivas em 1955, desceu pata 59 por mil,
atendimento, mais evidente nos serviços de grande quarenta anos depois, e descerá a 29 pot m1l en 2025.
clientela. Por causa disso, e tarnbêm por receio a efeitos
colaterais de medicamentos e de procedimentos - a Além de novas vacinas e novos tratamentos, setá possí-
iatrogenia -, não poucas pessoas recorrem à cl;amada ve1 evitar ou trataÍ doenças hereditárias ou congênitas,
medicina alternativa, cujos resultados são controversos, que hoje matam crianças nos primeiros meses ou anos
quando não francamente contestados pela medicina de vida e que também se podem manifestar tardiamente'
científica. No entanto, a manipulação genetica envolve problemas
éticos que apenas comeÇam a ser discutidos.
Finaimente, temos os problemas resultantes do ,,estilo
de vida" (dieta inadequada, sedentarismo), do tabagismo, Em muitos países, os jovens continuarão vivendo o
do etilismo e da dependência química. A eles se somam os risco da delinqüência, da violência, de acidentes, do uso
agravos decorrentes do acelerado processo de urbanização: de á1coo1 e drogas. Apesar da anticoncepção, a gravidez
as mortes no trânsito e as resultantes da violência urbana, na adolescência continua sendo um pïograma de saúde
epidêmica no Brasiì. pública, em parte por desconhecimento e por carència
de meios, em parte porque é vista como uma forma de
auto-afirmação juvenil e de contestação aos adultos. Em
PREVISÕES 1995, garotas na faixa dos 15 aos 19 anos deram à7u2 1'7
milhões de bebês no mundo. Esse número deve descer,
Exercícios de futurologia são sempre arriscados, parti- mediante medidas sociais e educativas, mas não muito:
cularmente quando se trata de saúde pública. Mesmo assim, será de 16 milhões ern2025.
a OMS faz aTgurnas previsões para o ano 2025. Há duas
tendências importantes: aumento da expectativa de vida e Mais pessoas têm, atualmente, acesso a serviços de
diminuição das taxas de fecundidade. A expectativa de vida saúde. Entretanto, a tarefa desses não fìcou mais simples,
para ambos os sexos, qLte para todo o mundo no final do ao contrário. No século XXI, a luta contra a doença conti-
sóculo XX era de 68 anos, chegarâ a73 anos (em 1945, é bom nuarâa ocoffer em dois ftonfs: doenças infecciosas e doenças
lembraq era de apenas 48 anos). A população mundial não-infecciosas. Entre as primeiras, o HIV/aids é uma
r:hogara a B bilhões de pessoas, pois no final do século, a alrneaça temíve1, mas não a única; aí estão ta:mbêm a
r;ada dia morriam 140 mil pessoas, mas nasciam 365 milbebês, tuberculose, a malâtia, a febre amatelat a meningite... O
o cluc cxplica esse crescimento. A população idosa (mais de sucesso da segunda metade do século XX na luta contra
(i5 rrnos) mais do que dobrará, passando de 3g0 milhões de enfermidades transmissíveis resultou da ampliação do
l)(ìsìsìolìs para 800 milhões. Contudo, a proporção de.jovens saneamento básico, das vacinas e das drogas antimicro-
r r rr r
r ;
1lrrr laçã o cairâ de 40o/o para 320/o no período, refletindo
bianas e antiparasitárias. Tbrdavia, a resistênci abactetiana

l.l()
aos antibióticos é um problema que provavelmente se
agtavarâ e que poderá ser compensado com a descoberta
de novas e melhores vacinas e drogas.
Conclusões
Já entre as doenças não transmissíveis, o risco de alguns
tipos de câncer (pulmão, cólon) continuará aumentando,
sobretudo em países pobres. O câncer de estômago,
contudo, diminuirá, em virtude de melhores dieta e
aTimentação, bem como o càncer de frgad.o, nesse caso em
razão da imunização contra a hepatite B e diagnóstico
precoce dahepatite C; já os casos de diabetes mais do que
dobrarão.

Probiema especial será a assistência à saúde dos idosos,


cujo número, como já foi dito, não cessa de crescer. A T)
proporção de idosos necessitando de ajuda (social e/ou I odemos agora resumir essa trajetôna, que nos transpor-
de saúde) aumentou deI0,So/o,em 1g55, para72,3o/o,em 1gg5, tou, em algumas dezenas de páginas, da pré-história aos tem-
e chegarâ a 17,2o/o, em 2025. pos modemos, e ao longo da qual vimos nascer a saúde púb1ica.

A princípio, as idéias sobre o processo saúde-enfer-


midade, sobre as práticas preventivas e terapêuticas depen-
diam do olhar que o ser humano dirigia para uftr mítico
organismo cósmico, do qual e7e era parte integrante. Nesse
olhar mágico surge um componente empírico, que se
afrrrnar â na Antigüidade clássica e p ersistirá na ldade Média,
permeando a concepçáo cristã de mundo.

Jâ na era moderna consolida-se o conceito de corpo


social. Supostamente baseado na divisão de trabaTlto, na
realidade está a serviço de um sistema de poder. A saúde
pública apaïece quando esse conceito se completa, quando
a sociedade adquire grau suficiente de complexidade e de
organização para incorporar todos os grupos sociais.

O primeiro olhar da saúde pública sobre o corpo social


é autoritário: uma autoridade à qual a ciência vern dar

t42 143
lcgitimação e apoio. Começa por um diagnóstico, essen_ pois o carisma de um médico que faz uma cirurgi a catdiaca,
cialmente quantitativo; prossegue com uma aná1ise dos por exemplo, envolve-o em uma aura quase mítica.
fatores que explicam a gênese e a distribuição das doenças.
Recorre depois aos avanços da tecnologia propiciados pela Em nenhum momento o conceito de corpo social re-
Revolução Industrial. O agravamento de antigos problemas velou-se mais flagrantemente anticientífico que sob o regime
de saúde, em virtude da industrìalizaçáo e da urbanização, nazista - uma verdadeirabioctacia, na qual o pensamento
e o surgimento de novos problemas, fazem com que se biológico distorcido por preconceitos raciais levou não
torne social o olhar da saúde pública. Surgem novas formas apenas ao errot mas ao crime. (2uando perguntaram a
de assistência; êxitos se acumulam, o que não impede que Fritz Klein, médico nazista, como conciliava seu papel na
a esse olhar social se venha acrescentar um componente lrratança de judeus com o juramento hipocrático,
crítico, desiludido. respondeu: "Sou médico e queÍo preseïvar a vida. trm
respeito à vida humana, eu extirparla um apêndice
Esse trajeto ébalizado por várias concepções e teorias:
gangrenado de um corpo doente. E o judeu é o apêndice
a concepção mítica e religiosa do universo, a teoria do
gangrenado no corpo da humanidade".
miasma e do contágio, o conceito de política sanitária, de
estatística de saúde, de epidemiologia; ateoúa dainfecção, Esse exemplo mostra não só as limitações, mas os riscos
o conceito de medicina social (e similares), de campo da de usar a metâfota do corpo para explicar a sociedade e
saúde, de cuidados primários de saúde. A serviço das em servir ao modelo de ação da saúde pública. Há entre
concepções e teorias, há vários instrumentos, práticos e substantivo e adjetivo, entre coisa e atributo, uma tensão
teóricos: o amuleto do xamã, o raciocínio hipocrático, o dialética: à medida que o social torna-se mais social, o
aqueduto ïomano, o toque do rei, o leprosário medieval; corpo faz-se menos corpo; e1e passa a ser reclamado pelos
o mercúrio, a Nau dos Insensatos, o hospício, o número, indivíduos, assim como a sociedade reclarna o direito à
atabela, o microscópio, a vacina, o antibiótico e o quimio_ saúde. A consecução desse direito exige um espaço púb1ico
terâpico, o ambulatório, o hospital, o estilo de viver. Nume_ não metafórico, mas sim real, abrangente. Tlanscendendo
rosos atores suÍgem nesse palco histórico: o xa.rnã, a rrtetâfota que acompanhou seu nascimento, e buscando
Hipócrates de Cós, Galeno, o monge medieval e seu rei, o equacionamento e a solução dos grandes problemas que
Fracastoro, Frank e Mai, Far4 Semmelweiss e Snow, pasteu4 enfrenta, a saúde pública lança agora seu olhar pata o
Bismarck, Ehrlich e Fleming, Osvaldo Cruz. futuro.
O olhar sobre o corpo social é um olhar telescopado;
assim como no telescópio um segmento está dentro do
outro, as formas mais recentes de olhar não excluem as
antigas. Na saúde pública atual existem componentes
autoritários, empíricos - há medicamentos cujo modo de
ação não é perfeitamente conhecido _, e mesmo mágicos,

144
Glossário

Agente infeccioso - microrganismo capaz de produzir


infecção ou doença infecciosa.
Outros termos e expressões correlatas:
Infecção é apenetraçáo e o desenvolvimento ou
multiplicação do agente infeccioso no organismo; a infecção
pode ser inaparente, assintomdtica, quando não causa
sintomas ou sinais, e só é diagnosticada por meio de exames
ou testes. Infecção náo é sinônimo de doença; o teste de
Mantoux revela infecção tuberculosa, que, na maioria dos
casos, não ê acompanhada da doença tuberculose.
Os agentes infecciosos podem ser: vírus, rickettsias,
bactérias, fungos, protozoâtios e vermes. Quando existe a
pïesença, o desenvolvimento e a reprodução de artrópodes
(pio1ho, sarna) na superfície do corpo ou nas vestes, fala-se
de infesta7ão, termo que alguns autores também usam para
helmintos ou vermes. Quando um agente infeccioso está
na superfície do corpo, no vestuário, em objetos ou em
alimentos, fala-se em contaminação.
Desinfecção é a destruição dos agentes infecciosos que
estão fora do organismo; desinfestação e o termo aplicado
para artrópodes e também roedores.
147
Contato é a pessoa ou animal que esteve em contato com Zoonose e a infecçáo, ou doença infecciosa que passa
pessoa ou animal infectados ou com ambiente contaminado, dos animais vertebrados païa o homem (exemplo: a raiva
podendo contrair uma infecção. humana).
Portador é a pessoa ou animal que alberga o agente Período de incubação ê o tempo decorrido entre a
infeccioso sem ter sintomas. O indivíduo que esteve em exposição a um agente infeccioso e os primeiros sintomas
contato com um caso de doença transmissível durante ou sinais; em geral é de dias ou semanas, mas pode ser
seu período de incubação é posto de quarentena. mais longo ou mais curto (algumas horas). O período
A transmissão de agentes infecciosos pode ser feita de durante o qual o agente infeccioso pode ser transferido,
maneira direta, ou seja, por cont(igío (contato Íisico ou por direta ou indiretamente, de um indivíduo infectado a outra
gotículas de saliva e muco, cujos resíduos, às vezes, pessoa, animal ou artrópode, ou de um animal infectado
permanecem longo tempo no ambiente) ou de maneira p aï a ::rn indivídu o cham a-se p erío do de tr ansmi s sibilidade.
indireta, por meio de um ueículo (objeto, instrumento Algumas doenças são mais transmissíveis no período de
cirúrgico, produtos biológicos, âgaa e alimentos), mediante incubação.
úm uetor (artrópode, em geral inseto) que transporta o Quimioterapiaé otratamento de uma doença infecciosa
agente, que estabelecido no organismo terá um ciclo (por com substâncias químicas; quimioprofilaxia é o uso dessas
exemplo, o agente damalâria) ou ainda peTo ar, mediante substâncias para evitar a tnfecção, ou evitar que a infecção
aerossóis microbianos. (por exemplo, tuberculose, constatada pelo teste de
Hospedeiro é o ser humano e o animal que oferecem Mantoux) evolua para a doença.
condições naturais pata a sobrevivência de um agente Assocütção é o grau de dependência estatística entre dois
infeccioso; reset uatóio é o ser humano, animal, attrôpode, ou mais eventos ou variáveis. Associação não prova
planta, solo, matéria inanimadanaqualvive e se multiplica necessariamente uma relação causal. Aliás, foi esse o
o agente, de modo que pode ser transmitido para um argumento da indústria do fumo para contradizer os
hospedeiro. O hospedeiro tem de ser suscetíuel, isto é, não trabalhos que mostravam uma associação (ou correlação,
pode ter resistência, nern natural nem adquirida. são praticamente sinônimos) entre fumo e câncer de pulmão.
Aimunidade contra o agente infeccioso pode ser adquiríãa Caso, ernepidemiologia, ê, apessoa (ou animal) que tem
de várias maneiras: transferência de anticorpos da rnãe para a doença, o dano à saúde, ou a condição que estamos
o filho, inoculação de anticorpos (soros, imunoglobulina), investigando. O caso pode ser definido de acordo com
ou ativamente, quer como resultado da infecção, quer como nossos critérios; podemos dizer, pot exemplo, que, para a
conseqüência de agentes imunizantes (vacinas). rotina de saúde púbiica, caso de tuberculose e o da pessoa
Vitu.lência ê a capacidade que tem o agente infeccioso na qual a existência dobacilo de Koch pode ser demonstrada
dc invadir os tecidos do hospedeiro, causando infecção, no escarro, em tecidos ou em líquidos orgânicos.
cloença e, ocasionalmente, óbito. patogenicidade é a Custo-beneficio éum tipo de análise econômica, usado
capacidade que tem o agente infeccioso de causar doença em saúde pública ou medicina social, que mede obenefïcio
rr Lr nt hospedeiro suscetível.
de se evitar um caso de doença em relação ao que custa
I4tì 149
cvitálo. dificil de ser usado na prâtica, ao menos
E muito feito com antibióticos quimioterápicos, tomou ahanseníase
e
em nosso meio; mais fácil, porém, é a análise de custo- uma doença passível de ser tratada em ambulatório.
efenuidnde, em que se comparam duas ou mais alternativas A influenza, ou grípe, ê caracteizada por febre, calafrios,
para chegar aún:L objetivo cuja utilidade é consenso geral. dores musculares, prostração, corìzat dor de garganta leve.
Por exemplo, partimos do princípio de que queremos É uma doençabenigna, que, no entanto, às vezes é acompa-
salvar vidas (não importando o rendimento que nltada de complicações graves em pessoas debilitadas ou
proporcionarão). Podemos, então, comparar o custo de com doença respiratória. É causada por vírus, cuja cons-
uma vacina utilizada de forma rotineira, nas unidades tituição pode mudar rapidamente, o que dificulta aelaboração
sanitárias, com seu custo em campanhas (programas de uma vacina. O homem é o reservatório desses vírus (e
intensivos). taTvez alguns animais). A doença se transmite por contágio
Doença transmissíuel ê a doença causada por um agente direto, por meio das gotículas eliminadas pela boca e pelo
infeccioso, ou por suas toxinas, transmitido direta ou nariz. O tratamento é sintomático.
indiretamente à pessoa ou animal. Ao longo dos séculos, A maldria é uma doença que pode assumir uma de
muitas doenças transmissíveis adquiriram papel importante quatro formas; a mais grave é conhecida como terçã
na história dos povos. Seguem-se alguns exemplos de maligna, e se caracteriza por febre, calafrios, suores,
doenças transmissíveis de interesse da saúde púb1ica. cefalalgSa, que pode evoluir para icterícia, insufìciênciarenaT,
O cólera é un:ra infecção intestinal aguda, grave, encefalite. As outras formas são mais benignas. A doença
car acterizada por profusa diarr éia, vômitos, desidratação. é causada por um protozoârio, o Plasmodium: P falciparum
A letalidade hoje ê baixa (1%), mas em pacientes não (terçã maligna), P. uiuax (terçã benigna), P. malariae
tratados pode ultrapassar 50%. O cólera é causado pela (quartã), P ouale. O homem é seu reservatório, ainda que
bacté,ria Vibrio cholerae, cujo reservatório é o ser humano. macacos possam albergar o Plasmodium. A transmissão se
A transmissão se faz pela âgua ou alimentos contaminados. faz peTos mosquitos do gênero Anopheles. O tratamento é
O tratamento inclui antibióticos e a reposição de líquidos. feito com quimioterápicos, tambern usados para fins
Ahanseníase (o uso dessa denominação é uma tentativa preventivos. O controle do mosquito é fundamental.
de evitar o estigma representado pela palavra lepra) ê, u:ma Apeste éurna zoonose causada por umbacilo, Pasteurella
doença crônica, caracterizada por lesões da pele e das pesüs. Hâuma forma bubônica, caractefizada por aumento
mucosas, e por comprometimento dos nervos perifericos, de gânglios linfáticos (bubões), uma forma de disseminação
que resultam em anestesia, paralisia, debilidade. Hâ urna pelo sangue, ou septicêmica, e uma forma pneumônica. O
forma lepromatosa, t)ma forrna tuberculóide (com lesões
agente causador é transmitido ao ser humano principal-
menos numerosas e circunscritas) e uma dimorfa, que pode
mente pela pulga do rato e pelas gotícu1as do aparelho res-
evolui4 ou não, para Ltïrl dos dois outros tipos. E causada
piratório de pacientes com peste pneumônica. O tratamento
pelo bacilo Mgcobacterium leytrae. É doença sobretudo das
efrcaz é feito com antibióticos, e o controle dadoençadepen-
regiões tropicais e subtropicais, e o homem é o reservatório
de do controle de roedores.
dessebacilo. Atransmissão se faz pelo contato. O tratamento,

150
A srfilis êu:ma doença que se caracteriza por uma lesão supuravam (pústulas). O homem é o único reservatório
printâtia, em geral genital. Segue-se uma erupção do vírus; a transmissão se fazia por contato com as lesões,
secundária na pele e nas mucosas; após longo período, suas secreções, objetos contaminados e roupas (o que foi
pode ocorrer comprometimento das vísceras, dos ossos, utilizado por invasores brancos para transmitir a doença
do aparelho cardiovascular e do sistema nervoso. A lesão a índios no Brasil). Não há tratamento, mas há umavacina
prirnâria, o cancro duro, acompanha-se de um bubão- altamente efrcaz, e graças a ela foi possíve1 a erradicaçáo
satélite, um gânglio liniítico aumentado. A doença pode ser (no Brasil, o último caso foi registrado em maio de 797I).
transmitida da mãe para o feto, resultando em deformi- Eficácia é o grau de extensão em que um procedimento,
dades dentárias, nasais, lesões ósseas e morte. É causada uma intervenção específica, um serviço, produzem o
por um espiroqueta, o Tleponema pallidum. Seu reserva- resultado que esperamos, em condições ideais. A eficâcia da
torio ê o ser humano e sua transmissão se dá por contato vacina de sarampo é de 95o/o: em95o/o dos casos que recebem
direto, ïaramente por transfusão de sangue. Não há uma boa vacina de forma adequada, a doença será evitada.
vacirta, mas é uma doença altamente curáve1 pela Jâ eficiência compara o resultado com o gasto em tempo e
penicilina, e o controle depende do tratamento de todos dinheiro. E a efeüuiãade compara o que foi feito com o que
os doentes e de cuidados das pessoas expostas. se pretendia fazer: a efetividade de uma campanha de
Atuberculose, emgetal, compromete os pulmões; evolui vacinação ê medida pela porcentagem atingida da mela.
de forma lenta, com tosse, expectoração, às vezes Epidemia é a ocorrência, em uma comunidade ou
sangüínea, febre, sudorese; as iesões são detectadas pela região, de doença, outro dano à saúde, ou qualquer outro
presença do agente causador, o bacilo de Koch, Myco- fato relacionado à saúde, em quantidade maior do que se
bactenum tuberculosis, no escarro e pelo exarne radiológico. esperava. Esta ú1tima parte do conceito é importante, pois
Outras micobactérias também podem causar tuberculose, epidemia não tem tanto a ver com o número de casos,
e a doença pode comprometeÍ vários outros órgãos. Há mâs com o número de casos que se podia normalmente
uma fase de infecção, que é detectada pelo teste tuber- esperar, com base em cá1cu1os estatísticos. Assim, a
culínico. A transmissão se faz pelas gotículas com o bacilo, varíola, tendo sido erradicada, o número de casos que se
procedentes de pessoas com tuberculose infecciosa. espera é zero, e a ocorrência de três casos, dois casos, até
Outras formas são raras; leite não pasteurizado também de um, seria consideruda epidemia. Essas considerações
pode transmitir o bacilo. Há uma vacina, BCG (Bacilo de são necessárias porque muitas vezes se fala em epidemia
Calmette-Guérin), que proporciona boa proteção. O uso com base no que em inglês se chama de anedoctal euidence,
de antibióticos e quimioterápicos fez com que o trata- uma evidência fortuita. A pessoa encontra um amigo na
mento da tuberculose se tornasse ambulatorial. O controle rua; e1a está com gripe; encontïa outro amigo, que também
depende do tratamento dos pacientes e davacinação com está com gripe; a pessoa fala ern epidemia de gripe. Não
BCG. quer dizer que esses relatos não sejam úteis; ao contrário,
Auaríola é hoje uma doença ercadicada; caracterizava- às vezes é possível detectar uma epidemia por eles - mas
se por febre, cefalalgia, ma1-estar, e lesões de pele que só depois da investigação. A epidemia também pode ser

152 153
detectada pela evidência indireta: consumo em excesso pessoâs que têm a doença e o número dos que dela
de certos medicamentos, por exemplo. O termo epidemia morrem. E diferente da mortalidade, que relaciona os
não se refere só a doenças transmissíveis; pode-se falar óbitos com a população (por exemplo, duzentos óbitos
no câncer de pulmão como uma epidemia. por 100 mil habitantes).
Em uma epidemia dá-se o nome de tÕxa de ataque A respeito dos indicadores, âs seguintes ponderações
secundtirio ao número de casos ocorridos entÍe os expostos devem ser feitas: em primeiro luga4 trata-se em geral de
(contatos familiares ou pessoas de uma instituição, por uma média que pode ocultar, sob uma aparëncia, às vezes
exemplo) dentro do período de incubação da doença . Caso favorâvel, distorções. Além disso, estão sujeitos a vârias
prtmárío é o indivíduo que introduz a doença na familia causas de erro (um atestado de óbito pode, por exemplo,
ou grupo em estudo. ser mal preenchido). São as distorções e os erros que geram
A uigilância epidemiológtca em relação a :urna doença afi rmações como aquel a de Benjamin Disraeli (1 804-1 BB1 ),
(ou outro dano à saúde) consiste em estudo continuado segundo o qual existem três tipos de mentiras: mentiras
de todos os aspectos da ocorrência e da propagação dessa propriamente ditas, mentiras deslavadas e estatísticas (lles,
doença ou dano, visando seu controle. Compre end.e a damn lies and staüstícs). Eliminados os erros, porê,m, e
coleta e a avaliação sistemática de dados de morbidade e adequadamente interpretados, os indicadores são
mortalidade, informes sobre a ocorrência de casos e surtos decisivos em saúde púb1ica.
isolados, isolamento e identificação, em laboratório, do agente Indicadores de saúde são relações numéricas que
que pode estar causando a doença e outras informações, como permitem avaliar a situação de saúde-enfermidade ernurrla
o níve1 de imunidade contra a doença em certos grupos população. Os principais são:
populacionais, disponibilidade de vacinas e medicamentos, o O coeficiente demortalt"dadeinfannl, que ê a relação entre
etc. Vigilância epidemiológica é ainforrnação paru a ação. o número de óbitos em menoïes de 1 ano e o número
O objetivo maior, mas rarame nte alcançado, é a erradicação de nascidos vivos no mesmo ano (em geral, dado por
da doença, que a rigor só ocorre com a eliminação do mi1: 'A mortalidade infantil ê de trinta por mil")' A
agente. No caso davaúo7a, a OMS aguardou dois anos após mortalidade infantil compreende a mortalidade
o último caso e certificou a enadicação universal; a partir neonãt&l, ocorrida antes dos 28 dias de vida, e deve-se
de então, o vírus passou a existir só em laboratório. sobretudo a fatores congênitos e outros ligados ao
Incidência é o número de casos novos de uma doença, parto e ao puerpério, e a mortalidade tardia, na qual
ocorridos em uma determinada população, em um pesam fatores como falta de saneamento básico,
determinado período (em geral um ano). Deve ser desnutrição e falta de assistência mêdica, levando a
diferenciada da preualê,ncia, que é o número de casos óbitos por causas como a doença diarcéica e a infecção
existentes, o estoque, em um determinado dia. respiratória aguda. Por seus característicos, a
Jâ morbidade expressa o número de pessoas que mortalidade infantil, especialmenle a tatdia, funciona
acloeceram de certa doença durante um período de tempo como importante indicador social.
cspccificado. Letalidadn é, a relação entre o número de

t54 155
O coeficiente de mortalidade perinatal relaciona a soma mi1 habitantes, leitos disponíveis por mi1 habitantes,
dos óbitos fetais tardios (28 semanas oL1 mais de consultas proporcionadas por habitantes / ano.
gestação) mais os óbitos ocorridos na primeira semana . Indicadores gerais de bem-estar social, de interesse da
após o parto com o número de nascidos vivos. E dado saúde pública, relativos à demografia, edacaçáo,
por mil nascidos vivos. alimentação e nutrição, emprego, condições de trabalho,
O coeficiente de mortalidade maternã, qle é a relação habitaçáo, transporte, vestuário, tecteação, segurança.
entre o número de mortes por causas ligadas ao parto Planejamento em saúde. O planejamento visa a
(que ocorrem durante a gravidez, ou atê 42 dias após o estabelecer umqilano, que é um esquema de ação destinado
parto) e o número de nascidos vivos na mesma rcgião a obter mudanças em um determinado período de tempo
e no mesmo ano. Ataxa é dada por mil ou 100 mil. (plano qúinqüenal, decenal, etc.).
O coeficiente bruto ou geral de mortalidade é o número O plano de saúde compreende programas que são
total de óbitos (todas as causas) por mil habitantes. Não conjuntos organizados de serviços, atividades e projetos
nos dá muita informação sobre o estado de saúde da de desenvolvimento (por exemplo, programa de saúde
população, porque, quanto mais idosa for, maior será o materno-infantil) dirigidos à obtenção de objeüuos gerais
número de óbitos. Enquanto uma outra reglão, com alta - por exemplo, "melhora das condições de saúde infantil"
mortalidade infantil, pode ter baixa mortaTidade geral. que podem ser decompostos em objetiuos específicos:
O coeficiente demoftalìdadepor grupos de causas (doenças "tedaçáo da mortalidade infantii" , "preveÍrçáo de acidentes
cardiovasculares, neoplasias, causas externas, como na infância", etc. Um programa deve incluir também
sejam: acidentes, violência, intoxicações, doenças metaE, que são objetivos quantificados (por exemplo,
respiratórias e doenças infecciosas). "redução da mortalidade infantil a trinta por mil"), métodos,
O indicador de Swaroop e [JemLrra, ou razão d.e recursos e indicadores de eficiência e efeüuidade.
mortalidade proporcional, é arelação entre o número O projeto é um conjunto de atividades limitadas no
de óbitos de pessoas com 50 e mais anos de idade e o tempo e nos recursos, destinada a um objetivo preciso,
número de óbitos totais. limitado (e, em geral, fisico): "construção de vinte unidades
A expectatiua de uida é o número médio de anos qve a sanitárias".
pessoa pode esperar viver em uma determinad a região Aaüuidade é um conjunto de operações quettaduzern
e ê,poca. a interpretaçáo prâtica da metodologia usada no programa;
Anos potenciais de uida perdidos representam a por exemplo, "coleta de dados para avaliação da
quantidade de anos que a pessoa deixa de viver por mortalidade infantil".
certas causas. Esse indicador revela a transcendência, Saúde pública. A essa expressão (ver Capítulo "Que é
a importância do dano à saúde; quanto mais cedo uma saúde púb1ica?") outras cinco se devem acrescentar:
causa de morte atalha a vida, mais imporlante ela é. medicina de família, medicina comunìtdia, medicina social,
Indicadores relativos à disponibitidade e prestação de medicina preuenüua e medicina tropical. A distinção entre
seruiços: número de médicos e outros profissionais por elas tem raizeshistóricas. Medicina de família nasceu como
156 757
r'oiìÇão, de um lado, à excessiva especiaTização, e de outro
iro tratamento impessoal dado a pacientes vistos como
seres isolados, fora de contexto; medicina comunitdria é a
Referências
versão norte-amerícatta, com um nome politicamente
mais neutro, de medicina social, termo europeu
popalatizado na Grã-Bretanltanos anos 1g40, e que reflete
bibliogïáficas*
uma preocupação com os fatores sociais na gênese da
doença e com a necessidade de uma ação governamental
na ârea da medicina - daí sua conotação ,,socia1ista,,.
Medicinapreuenüuavem dos Estados Unidos, de uma êpoca
em que a saúde pública, sob a égide dos médicos,
preocupava-se quase que exclusivamente com a prevenção
das doenças infecciosas. Medícina tropical é um termo em
desuso, utilizado em países colonialistas para descrever a
medicina feita nos trópicos, que se ocupava sobretudo de Arunrpa FrrHo, Naomar. Epidemiologtã Eem números. F.io
doenças transmissíveis. As quatro últimas expressões têm de Janeiro: Campus, 1989.
como denominador comum a palavra medicina, o que
& Roueuevnor, Zé7ia. Introdução à epidemiologta.
reflete a hegemonia da proÍìssão médica na ârea. Jâ saúde 3a ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.
pública significa uma atividade govern arnental e social,
multidisciplinar e abrangente. BnNcurnaor, Jaime L. Manguinhos do sonho à uida: a ciência
na Belle Epoque. Rio de Janeiro: Casa de Oswaldo Ctuz/
Viés (bias, em inglês) e toda causa de erro sistemático.
Fiocruz,1990.
Por exemplo: se quisermos estudar as doenças de uma
região, mas só formos a hospitais gerais, teremos w uiés & TErxura, Luiz A. C obras, lagarto s & outro s bicho s :

na seleção do material de estudo: faltarão os doentes que uma históna comparada dos Insütutos Oswaldo Cruz e
estão em hospitais especializados. Butanten. Rio de Janeiro: UFzu, 1993.
Brul-ro, Nara. Osi.rraldo Ctaz a construção de um mito na
ciênciabrasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.
CAnvarHo, José Murilo. Os bestialìzados. São Paulo:
Companhia das Letras, 1997.

As obras indicadas restringem-se às ediçõesbrasileiras e são apenas


uma sugestão de leitura pâra se aprofundar o assunto. É bom
lembrar ainda que a Fundação Oswaldo Cruz mantém um
importante acervo de publicações sobre saúde pública, inclusive
de obras editadas pela própria Fundação.

158 159
Cosra, Nilson Rosário da. Lutas urbanas e controle sanitd
Petrópolis: Vozes, 1985.
Dannn,.Patrice. Pasteur, TÏads. Maria Alice Samp aio Doria e
_ Renata M. P. Cordeiro. São paulo: Scritta, 1gg5.
llocHuan, Gilberto. A era do saneamento. São paulo:
Hucitec/Anpocs, 1g98.
Ivoa, Massako. Cem anos de saúde pública: a cidadania
negaCa. São paulo: Unesp, 19g3.

LvoNS, Albert S. & prrnucrrr,r II, R. Joseph. História da


medicina. Tbad. Marcos Leal. São paulo: Manole, 1997.

MnNrns, Eugênio Villaça. tJma agenda para. ã saúde. São


Paulo: Hucitec, 1gg6.

RosnN, George. rJmahistória da saúde qtública. Tïad, Marcos


Fernandes da Silva Moreira. São paulo: Unesp/
Hucitec/,\brasco, 1 994.
Da polícia médica à medicina social. Ttad. Ânge1a
Loureiro. Rio de Janeiro: Graal, 1980.
Serqros Frluo, Lycurgo. pequena história da medicina
brasíleira. São paulo: Buriti, 1g96.

Scrran, Moacyr. Oswaldo Cruz. Ftio de Janeiro: Relume_


Durnar â/ Rioarte, 1 995.

Sonhostropicais. São paulo: Companhia das Letras,


1992.

SnvcnNro, Nicolau. A reuolta da uacina: mentes.insanaE


em
cory)os rebeldzs. São paulo: Brasiliense, 1g84.

SroraN, Nancy. Gênese e euolução da ciência brasileira.


Rio
de Janeiro: Artenova/Fundação Oswaldo Cruz, 1g76.
c, l'aziam uso apenas esporádico de bebidas fermentadas tudo especulação sobre entidades semi-abstratas como os
e
das foihas do tabaco, muito d.iferentes, aliás, do cigarro humores. Esse tipo de raciocínio tinha uma óbvia afinidade
industrializado. euando adoeciam, o que provavelmente com o estudo do Tãlmud e o da filosofia. A terapêutica
era taro, teconiarn - dentro de uma concepção mâg1co_ consistia, principalmente, em aconselhamento quanto ao
religiosa da doença, comum às culturas ditas primitivas _ estilo de vida: alimentação, repouso, controle das emoções,
aos curandeiros tribais, os pajés, que tratavam as o que, de novo, tinha pontos em comum com a religlão e a
enfermidades mediante procedimentos ritualísticos e o uso filosofìa da época. Os médicos judeus alcançaram grande
de produtos vegetais e animais. prestígio; os cristãos-novos tarnbétn procuravam exercer a
Os colonizadores não endossavam, evidentemente, tal
medicina. Para eles, o Brasil representava um reÍltgio da
conduta. Seu objetivo era cristianizar os índios e para isso
Inquisição. Refi-rgio temporário: mesmo aqui alcançou-os
tinham de eliminar a influência dos pajes. Assim, osjesuítas o longo braço do Santo Ofício.
também cuidavam dos doentes (e, às vezes, deixavam as Os físicos diagnosticavam e prescreviam. Procedimentos
pessoas mais doentes, transmitindo-lhes enferrnidades como a sangria, muito Íleqüente então, fìcavam a cargo dos
como
a tuberculose). Além dos padres, existiam os fisicos, barbeiros-cirurgiões. Médico que se prezasse não usava as
termo
então usado para designar os médicos. Os físicos eram mãos; isso era coisa para as classes inferiores. A assistência
licenciados, ou seja, possuíam diploma, fornecido por uma hospitalar estava a cargo das Santas Casas, estabelecimentos
das universidades da penínsulalbêrica, como Coimbra ou de caridade que proporcionavam abrigo e a:mparo religioso
Salamanca. Em um modelo que mais tarde se totnaiaregta aos moribundos.
no Brasil, eles eram contratados pela autoridade colonial _
servidores públicos, portanto -, mas tinham tarrrbérn Era rudimentar a organização da assistência à saúde.
atividade liberal, na clinica privad,a. Vários eram cristãos_ Atê, I7B2 existiu um físico-mor que, por meio de assistentes,
novos, ou seja, judeus convertidos à força pela inquisição. frscalizava a prâtica mêdica e a venda de medicamentos,
Na PenínsuTaIbêfica, mas não sola, amedicina era freqüen_ esta feita nas boticas, que serviam ainda de ponto de
temente exercida por judeus, o que era explicável: tralava_ encontro para conversas e para o jogo de gamão. Asboticas
se de uma profissão de prestígio, mas ao mesmo tempo também aplicavarn sanguessugas que serviam para extrair
portátil, um conhecimento que a pessoa poderia levar o "excesso" de sangue ou o sangue "envenenado".
consigo em caso de fuga precipitada, o que, para ufin
Boa parte da população continuava Íecorcendo aos
minoria perseguida, era quase a regra. Além disso havia,
curandeiros, com suas rezas e mezinhas. Já o parto estava
como vimos, uma tradição médica vinda desde os tempos
a cargo das "curiosas" ou parteiras.
bíblicos, e que evoluíra da religi ão paraa filosofia: o grurld"
médico judeu do medievo, Moisésben Maimon, conhecido Como foi dito, os índios eÍam comumente sadios, mas
como Maimônides (1135-1204), dedicara_se originalmente viviam em pequenas e isoladas comunidades. Isso deixava
à filosoÍìa com fundo rerigioso. Não havia incompatibilidade seus organismos suscetíveis às doenças dos europeus - e
entre as duas ocupações. O diagnóstico médico era sobre_ doença, como vimos, era coisa que não faTtava na Europa
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