sekolah dasar swasta kembang

Orangtua murid yang terhormat,

Sehubungan dengan program Outbreak Response Immunization (ORI) Difteri kepada

anak-anak berusia 1-19 tahun, Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan akan
melaksanakan ORI Difteri ke-tiga kepada murid-murid kelas TK Kembang yang
telah mengikuti ORI Difteri ke-satu dan ke-dua, pada hari Rabu, 17 Oktober
2018.

Kami mohon agar Bapak dan Ibu mengisi formulir berikut ini sehingga kami dapat
membuat daftar perserta imunisasi dari Sekolah Kembang dengan tepat kepada
Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan.

Silakan mengumpulkan formulir ini kepada guru kelas selambat-lambatnya Selasa, 16

Oktober 2018.

Terima kasih atas perhatian dan kerjasama Bapak dan Ibu.

Hormat kami,

Ignatia Widhiharsanto
Kepala TK Sekolah Kembang

jl. kemang II no.1, bangka - mampang prapatan, jakarta selatan, 12730

tel: 021-719-9655 - 56 email: info@kembang.sch.id web: sekolahkembang.sch.id
 sekolah dasar swasta kembang
FORMULIR PESERTA ORI DIFTERI SEKOLAH KEMBANG

Nama Lengkap : ________________________________________

Kelas : ________________________________________
Usia : _________ tahun __________ bulan

Pilihan 1 : Anak saya akan ikut ORI Difteri 3 sebagai rangkaian imunisasi yang
pernah dilakukan sebelumnya.

Pilihan 2 : Anak saya tidak ikut ORI Difteri 3 sebab sejarah imunisasi DTP/ Td/DT
anak saya sudah lengkap atau anak saya sudah mendapatkan booster
imunisasi DTP/ Td/DT dalam tiga bulan terakhir.

Saya memilih pilihan ke- __________ untuk anak saya.

Tanda tangan orang tua

________________

jl. kemang II no.1, bangka - mampang prapatan, jakarta selatan, 12730

tel: 021-719-9655 - 56 email: info@kembang.sch.id web: sekolahkembang.sch.id