CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Nur Azizah Permatasari
30101307030

Pembimbing:

dr. H. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Usia : 60 th

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Muslim

pekerjaan : pensiun

Alamat : Sriwulan Rt.010 Rw. 006 Sriwulan Sayung Demak

MR number : 01343950

Ruang : Baitul Izzah 1 – 409.4

Tanggal masuk : 16 Maret 2018

Tanggal keluar :-

A. Data

1. Anamnesis

 Keluhan utama : BAB merah kehitaman

RPS :

 Onset : 1 hari

 Kualitas : feses pasien bewarna merah kehitaman

  Kuantitas : 3 kali

 Gejala lain : pasien juga mengeluhkan badan lemas,

kaki dan tangan sering kesemutan, dan nyeri perut

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan BAB

kehitaman >3 hari semenjak 1 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh sangat

lemas, mual, dan nyeri perut. Pasien didiagnosis SNH pada 1 minggu

sebelumnya. Pasien meminum obat anti trombotsik serta obat antagonis

H2 pemberian dokter saat kontrol sakit stroke.

 Riwayat Penyakit Dahulu

RPD

 Riwayat penyakit jantung :-

 Riwayat penyakit ginjal :-

 Riwayat DM :-

 Riwayat Hipertensi :+

 Riwayat alergi obat :-

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit jantung :-

 Riwayat penyakit ginjal :-

 Riwayat DM :-

 Riwayat Hipertensi :+

 Riwayat alergi obat :-

 Riwayat Sosial-ekonomi : JKN PBI

B. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : tampak lemas

 Kesadaran : compos mentis

 Vital sign

 Tekanan darah : 140/90 mmHg

 Heart rate : 90x/mnt

 Respiratory rate : 25 x/mnt

 Suhu tubuh : 36,3 derajat celcius

Status Gizi

BB : 60 kg

TB : 170 cm

BMI : 20,7

Kesan : normoweight

a. Status general

 Umum : Pasien tampak lemas

 Kesadaran : composmentis

Kulit : Rasa gatal (-), pucat (-), petekia (-)

Kepala : Nyeri kepala (-), pusing (-)

Mata : Pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis

(+/+), sclera icterus (-/-), sedikit cekung (-/-)

 Telinga : Gangguan pendengaran (-), discharge (-)

Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-

), discharge (-)

Mulut : Sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-

), perdarahan gusi (-), stomatitis(-), lidah kering (-)

Tenggorokan : Nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)

Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar thiroid (-

), pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tengkuk (-)

b. PF Thorax

TINDAKAN POSISI

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR:25 x/min RR:25 x/min

Hyperpigmentasi (-) Hiperpigmentasi (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Inflammation (-) Inflammation (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Hemithorax D=S, Hemithorax D=S
ICS Normal ICS Normal
Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax

kanan= kiri kanan= kiri

PALPASI Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Tumor (-) Tumor (-)
ICS normal ICS normal
Enlargement of ICS (-) Sterm fremitus D=S
Stem fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

KESAN: NORMAL

PF Jantung

INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium(-)

PERKUSI

Redup : ICS II lineasternalis sinistra

Batas atas jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kanan jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra
Kiri jantung
AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler S1<S2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler S1>S2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler S1<S2
katup mitral : SD I-II murni, reguler S1>S2
bising :-
 c. PF Abdomen

Tindakan Temuan

Inspeksi
Skin
• Scars (-)
• Striae (-)
• Dilated veins. (-)
• Rashes and lesions (-)
• caput medusa (-)
Umbulikus Bulging (-)
Kontur Bulat, simetris, tak ada bulging atau massa terlihat
Peristaltik usus (-) tak terlihat

Auskultasi
Peristaltik usus Meningkat (-)

Perkusi Hipertimpani (-), perbesaran hepar (-), area throube (-),

shifting dullness (-)

Palpasi
Defens muskular (-), massa (-), nyeri (-)
Nyeri tekan/lepas (-) di kiri atas, perbesaran organ (-), massa
(-), liver span : dextra 11 cm, sinistra 6 cm

d. Ekstremitas:

Extremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Cold palms -/- +/+

Refleks Fisiologis meningkat/+ meningkat/+

Refleks Patologis +/- +/-

Sensibilitas +/+ +/+

C. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Pemeriksaan 16 19 Maret 20 Maret Nilai

Maret 2018 2018 rujukan

2018

Hb 8,9 8,9 gr/dl 9,5 g/dL 11,7-15,5

gr/dL gr/dL

Hematokrit 26,9 % 27 % 29,5 % 33-45%

Leukosit 23.53 14.82 11,90 3,6-11,0

ribu/uL ribu/uL

Trombosit 349 241 ribu 230 140-392

ribu/uL /uL ribu/uL ribu/uL

HbSAg Reaktif Tidak Tidak Non

Kualitatif dilakukan dilakukan Reaktif

 GDS 183 Tidak Tidak 75-110

dilakukan dilakukan mg/dl

Ureum 102 Tidak Tidak 10-50 mg/

dilakukan dilakukan dl

Creatinin 1.66 Tidak Tidak 0,7-1,3

dilakukan dilakukan mg/ dl

D. Abnormalitas Data

Anamnesis

1. BAB kehitaman

2. Mual

3. Nyeri perut

4. Lemas

Pemeriksaan Fisik

5. konjugtiva anemis

Temuan lainnya (Px.Penunjang)

6. Azotemia

7. Anemia (Hb = 8,9 dan 9,5 g/dL)

8. Leukositosis

9. HbSAg kulaitatif Reaktif

E. Daftar Masalah
 1. Melena

2. Anemia

3. Azotemia

4. Hepatitis B

F. Pembahasan

1. Melena

 Assesment :

o DD : varises esophagus, ulkus gaster, ulkus duodenum,

carcinoma

 IpDx

o radiografi dengan barium, esofagogastroduodenoskopi, angiografi

 Ip Tx :

 Nonfarmakologi : Istirahat

 Farmakologi : Inf RL 20 tpm, Vitamin K 1 x 1

 Ip Mx :

 Monitor Keadaan umum, kesadaran, tanda- tanda vital,

perdarahan, darah rutin

 Ip Ex :

 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya

 Menjelaskan kepada pasien agar konsumsi obat teratur

2. Anemia
• Assassement : anemia mikrocytic hipochromic, anemia normositic

normochromic, anemia makrositic

• IP Dx : pemeriksaan morfologi eritrosit (MCV, MCH, MCHC),

pemeriksaan darah lengkap

• IP Tx :

• Blood transfusion : PRC 2 kolf. If Hb <8 diberikan saat

Hemodialisis untuk mencegah lung oedem

• EPO (Eritropoetin) jika Hb >10

• IP MX :

• Keadaan umum, kesadaran, darah rutin (Hb, Ht)

• IP Ex

• Jelaskan tentang Anemia

• Jelaskan terapi anemia

• Efek samping terapi anemia

3. AZOTEMIA

 Assassement : gagal ginjal akut, gagal ginjal kronis

 IP Dx : urinalisa, biopsi, USG ginjal

 IP Tx :

 Non farmakologi :

o Pembatasan asupan protein (0.6-0.8/kgBB/hari),

o Kalori per hari 30-35 kkal/kgBB/hari

 IP Mx :Keadaan umum, kesadaan, Vital Sign, LFG, kegawatan uremia

 Ip Ex :
 o Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya

o Menjelaskan tentang asupan makan

o Menjelaskan agar meminum obat teratur

o Menjelaskan kepada pasien agar rutin control tekanan darah

4. Hepatitis B

 ASSESMENT :

 Hepatitis A,B,C hepatoma

 IP DX

o Hepatitis A marker : IgM,IgG anti HAV

o Hepatitis B marker : HBsAg,antiHBs,HBcAg,anti HBc,anti

HBeAg,anti Hbe

o Hepatitis C marker : anti HCV ALT, AST, SGOT, SGPT,

ALBUMIN, GLOBULIN, BILIRUBIN D/ID,a-fetoprotein

 IP TX

o Suportif :

 Tirah baring

 Makanan bernutrisi dan cukup asupan cairan.

o Medikamentosa :

o Omeprazole 2x1

o Ulsidex 3x1

 IP Mx

o HBsAg, antiHBs, HBcAg, anti HBc, anti HBeAg, anti Hbe, ALT,

AST, SGOT, SGPT, ALBUMIN, GLOBULIN, gama GT,

BILIRUBIN D/ID, a-fetoprotein

 IP Ex

o Edukasi pasien dan keluarga Menjelaskan tentang penyakit yang

diderita

o Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi

makanan dan minuman bergizi