Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN

Pemilihan Duta Muda ASEAN – Indonesia 2019

Nama Lengkap : EVA HARTANI

Tempat Lahir : BATU RAYA

Tanggal Lahir : 31 OKTOBER 1999

Nomor Induk : 6205027110990001


Kependudukan (NIK/KTP)
Alamat Tinggal : _KOMPLEK PRUMNAS I___RT __001___ RW __001____

Desa ___SABABILAH_________________________ Kecamatan


__DUSUN SELATAN_______________
Kota/Kab BARITO SELATAN_______________________
Kode Pos __73751_________________
Pekerjaan : Pelajar
(lingkari yang sesuai) Mahasiswa/i MAHASISWI
Lainnya

Universitas/sekolah : Nama Universitas/ : STIKes EKA HARAP PALANGKA


(Jika Perguruan Tinggi RAYA
pelajar/mahasiswa/i) Jurusan : D III KEPERAWATAN
Semester : IV
Alamat Uni/PT :
Apakah Uni/PT : Ya : PSA ________________________
tempat kamu Tidak
belajar memiliki
Pusat Studi ASEAN
(PSA)
Telepon Rumah : TIDAK ADA

No. HP : 082254851880

Email : @evahartani31101999@gmail.com

Apakah kamu : Facebook : √


pengguna media sosial Twitter : X
(pilih yang kamu gunakan) Instagram : √
Lainnya :
Judul Esai : MENJADI PEMUDA YANG MAMPU BERPIKIR KRITIS DAN
MENGEMBANGKAN POTENSI KERAGAMAN BUDAYA

Jumlah kata dalam esai : 866

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean – Indonesia 2019


Apa alasan kamu : SAYA INGIN BERPERAN AKTIF DALAM KEGIATAN
dalam mengikuti
kompetisi ini SOSIAL PEMUDA-PEMUDI INDONESIA, SAYA INGIN
(maks.50 kata)
MENGGUNAKAN MASA MUDA SAYA DENGAN SEBAIK

MUNGKIN, TERLEBIHNYA UNTUK MENJADI TUNAS

BANGSA YANG BERKUALITAS.

Selain sekolah/belajar, : SAYA TERLIBAT AKTIF DALAM PERSEKUTUAN IBADAH


apa kegiatanmu
sehari-hari? DIGEREJA, MENGIKUTI LATIHAN TARI-TARIAN DAN

PADUAN SUARA, SERTA MENYEMPATKAN DIRI UNTUK

BEROLAH RAGA SECARA RUTIN.

√ Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan saya pada Pemilihan Duta Muda
ASEAN – Indonesia dan bersedia mematuhi aturan yang ditetapkan
Penyelenggara.
√ Saya menghargai bahwa keputusan Penyelenggara adalah final dan tidak dapat
diganggu-gugat.
√ Informasi yang saya berikan adalah benar adanya. Jika terdapat kesalahan
informasi yang disengaja, maka keikutsertaan saya batal dengan sendirinya.

________Palangka Raya_, 06 Mei 2019________________

EVA HARTANI
(Nama jelas dan tanda tangan/ttd elektronik)

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean – Indonesia 2019


PERHATIAN:
1. Lengkapi Formulir ini dan beri tanda tangan kamu. Usahakan mengisi dalam
format Word dan ditandatangani secara elektronik. Jika kamu mengisi secara manual
(dengan cara mencetak dan mengisi dengan pen), kamu dapat men-scan dan mengirimkan
dalam bentuk PDF.
2. Kirim Formulir beserta kelengkapan lainnya sebagai berikut:
a. Esai 500 – 1000 kata dalam format Word.
b. Foto diri (boleh close up, atau seluruh badan) dalam format .jpg atau .png dengan
ukuran tidak lebih dari 1MB.

ke e-mail dutamudaasean2019@kemlu.go.id dengan subjek email: PDMAI – NAMA


LENGKAP – ASAL PROVINSI,

3. Batas waktu pendaftaran adalah 7 Mei 2019 (jam 23.59 WIB). Pendaftaran yang
diterima setelah waktu tersebut, gugur secara otomatis.

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean – Indonesia 2019