KERANGKA TEORI DAN KONSEP MEDICAL RICORD

A. Definisi rekam medis

Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan republik

indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,

dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan menurut

departemen Kesehatan republik Indonesia, rekam medis adalah keterangan

baik yang tertulis/terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan

fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan yang diberikan

kepada pasien dan pengobatan baik di rawat jalan, rawat inap, dan gawat

darurat.

Pengertian rekam medis menurut IFHRO (International Federation

Health Record Organization) adalah a health record contains all information

about a patients, his illness and treatment and the end entries in it are

recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi

semua informasi mengenai pasien, penyakit, pengobatan, dan rekaman yang

didalamnya sesuai dengan urutan pelayanan/perawatan.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas, anamnesis, diagnosa pengobatan, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada

sarana pelayanan kesehatan meliputi pendaftaran pasien dimulai dari tempat

penerimaan pasien, kemudian bertanggung jawab untuk mengumpulkan,

6
menganalisa, mengolah, dan menjamin kelengkapan berkas rekam medis

dari unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, dan unit penunjang

lainnya (watson, 1992 dalam lubis 2009).

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya

sekedar pencatatan, akan tetapi pengertian tersebut sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri

hanya merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah proses kegiatan pencatatan dan rekam

medis selama mendapatkan pelayanan medis dan dilanjutkan dengan

penanganan dokumen rekam medis yang meliputi penyelenggaraan,

penyimpanan, dan pengeluaran dokumen dari rak penyimpanan untuk

melayani permintaan/peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Rekam medis adalah siapa, apa, dimana, dan bagaimana pasien selama

dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang

cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan diagnosa,

jaminan, pengobatan dan hasil akhir. Rekam medis adalah keterangan baik

yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnesa

penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelatanan dan tindakan medik

yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat

jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Rustiyanto,

2009).

Catatan medik adalah catatan yang berisikan segala data mengenai

pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi

dewasa hingga akhir hidupnya. Data ini dibuat bila mana pasien

7
mengunjungi instalasi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat

jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Rekam medis adalah berkas yang

berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan

kesehatan (SK Men PAN No 135 tahun 2002).

Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien,

riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis oleh

profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut

(health Information management, Edna K Huffman, 1999).

Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu

kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis)

mulai dari mengumpulkan, mengolah, menganalisis, dan mempresentasikan

data yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.

Menurut peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996, yang diwajibkan

untuk membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan langsung kepada pasien, adalah sebagai berikut:

a. Tenaga medis (dokter dan dokter gigi).

b. Tenaga keperawatan (perawat dan bidan).

c. Tenaga kefarmasian (apoteker, analisa farmasi, dan asisten apoteker).

d. Tenaga kesehatan masyarakat (administrator kesehatan).

e. Tenaga gizi (nutrisionis dan dieetis).

f. Tenaga keterapian fisik (fisioterapis).

g.Tenaga keteknisian medis (radiografer teknisi elektromedis analis

kesehatan dan perekam medis.

8
 Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini

merupakan cerminan kerja sama lebih baik dari satu orang tenaga

kesehatan. Rekam medis juga dapat diartikan “keterangan baik yang tertulis

maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik

laboratorium, diagnosa segala pelayanan, dan tindakan medis yang

diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat

jalan maupun pelayanan unit gawat darurat”.

Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah

sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan

benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana

yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor dalam

menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis

secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu

sendiri.

B. Falsafah dan kegunaan rekam medis.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri

maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis

lainnya. Rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijada

kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta

memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah rekam

medis mencantumkan nilai-nilai aspek yang dikenal dengan sebutan

9
ALFREDS (administrative, Legal, Research, Education, Dokumentation,

and Service), yaitu sebagai berikut:

1. Administrative (Aspek Administrasi)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dang tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

2. Legal (Aspek Hukum)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

3. Financial (Asppek Keuangan)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

keuangan.

4. Research (Aspek Penelitian)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

5. Education (Aspek Pendidikan)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronoligis dan

kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi

10
 tersebut dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran bidang profesi

pemakai.

6. Documentation (Aspek dokumentasi)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah sakit.

7. Service (Aspek medis)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Dalam melihat beberapa aspek tersebut, rekam medis mempunyai

kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien

dengan pemberi pelayanan saja.

2.1.3. Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

1. Sebagai medis komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang

ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,

perawatan kepada pasien.

2. Menyediakan data yang berguna bagi keperluan penelitian dan

pendidikan Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan

yang harus diberikan kepada pasien.

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung /dirawat di RS.

4. Sebagai dasar yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

11
 5. Melindungi kepentigan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter

dan tenaga kesehatan lainnya.

6. Sebagai dasar dalam perhitungan pembayaran pelayanan medik pasien.

7. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta bahan

pertanggung jawaban dan laporan.

C. Standar Rekam Medis

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah

Sakit, standar Pelayanan Rekam medis dan manajemen Informasi Kesehatan

antara lain ditetapkan sebagai berikut:

1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan

yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.

2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang

bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai

berikut:

a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan.

b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis

c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit.

d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan

manajemen informasi kesehatan.

3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh

kepada dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.

12
4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi

sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis

lancar.

5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam

medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:

a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang

masih digunakan.

b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang

tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang beraku.

6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non

aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh yang tidak berhak.

7. Rekam medis adaah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal

yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat

dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat

darurat dan pelayanan lainnya.

8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang

memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.

9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang,

rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.

10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan

kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam

anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai

berikut:

13
 a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam

24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi.

b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan

setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama.

c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi

paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan atau

otopsi belum ada.

d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari

setelah pasien pulang.

11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume

medis aktif maupun yang non aktif.

12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3

bulan.

13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:

a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan.

b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan.

c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien.

d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif.

e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang

perawatan.

14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah

sakit, pasien yag masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama

pemeriksaan.

15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.

14
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam

medis.

17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:

a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi.

b. Nama lengkap pasien

c. Alamat Lengkap

d. Orang yang perlu dihubungi.

18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus

ditulis di sampul depan berkas rekam medis.

19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir

saat pasien pulang.

20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi

penyakit pasien yang meliputi:

a. Riwayat penyakit keluarga

b. Keadaan sosial

c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.

21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya

pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed consent.

22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib

disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.

23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan

ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun

memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.

15
 24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit

berdasarkan standar yang berlaku.

25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume

medis) sudah harus dilengkapi.

26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian

mutu rumah sakit.

D. Isi rekam medis

Isi catatan medis disesuaikan dengan kebutuhan pemakainya,

khususnya lembar rekam medis rawat inap berisi sebagai berikut seperti

yang dipaparkan Fangidac (1982) : Huffman (1994) ; Joint on Accreditation

of Healthcare Organizations (JCAHO): Permenkes no 269/MENKES/PER/

III/2008:

a. Identitas psien, terdiri dari nama lengkap pasien, umur, nama suami/ayah,

jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, nomor rekam medis agama,

pekerjaan, nomor kartu penduduk, alamat, dan nomor telepon rumah

untuk memudahkan penyusunan dan penemuan kembali berkas rekam

medis.

b. Tahun kunjungan atau tahun dirawat terakhir, untuk mempermudah

mencari (mengklasifikasi) berkas rekam medis yang sudah tidak aktif.

c. Tanda (+) untuk pasien meninggal, ditulis dibelakang nama pasien pada

sampul luar depan dan berkas rekam medis pasien yang meninggal

menandakan bahwa berkas tersebut sudah tidak aktif.

d. Catatan mengenai data kesehatan pasien, meliputi penyebab sakit,

penentuan tindakan terapi, rehabilitasi, riwayat pasien dan keluarga,

16
 riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, perawatan dan terapi obat terakhir,

hasil konsultasi, dan lain-lain.

e. Perintah dokter atau rencana perawatan, dokter menuliskan perkembangan

pasien, penemuan medis, rencana perawatan, hasil tes, dan kondisi

umum pasien. Perintah dokter ini harus diberi tanggal dan

ditandatangani.

f. Catatan perkembangan, catatan ini mengidentifikasikan kondisi dan

respon pasien terhadap perawatan.

g. Penelusuran spesial atau pemeriksaan yang dilakukan seperti hasil

laboratorium, radiologi, patoogi, dan lain-lain.

h. Catatan perawatan dan diagram grafik, perawat mencatat semua

pengamatan, pengobatan, perawatan, dan pelayanan lain yang diberikan

kepada pasien.

i. Formulir operasi anestesi dan recovery, berisi persetujuan bedah, laporan

pra dan post anestesi, laporan operasi, dan laporan lain yang relevan.

j. Lembar kontrol istimewa seperti catatan/laporan lain yang relevan.

k. Ringkasan keluar/resume, berisi kondisi pasien saat keluar, prognosis,

perawatan pasien kembali kontrol untuk follow up. Pada lembar depan

ditanda tangani oleh dokter untuk menunjukkan tanggung jawab terhadap

informasi yang telah ditulis.

l. Formulir Informed consent atau formulir persetujuan tindakan medis yang

ditandatangani pasien atau suami atau ayah yang bersangkutan sebelum

dokter melakukan tindakan tertentu.

17
2.1.6. Mutu Rekam medis.

Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan

kesehatan yang diberikan (huffman, 1990). Rekam medis yang bermutu juga

diperlukan untuk persiapan evaluasi dan audit medis terhadap pelayanan

medis secara retrospektif terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat-

syarat dari mutu rekam medis ini, maka tenaga medis maupun pihak rumah

sakit akan sukar membela diri di pengadilan bila terdapat tuntutan

malpraktek oleh pihak pasien.

Menurut Huffman (1990) dan Soejaga (1996) dalam Lubis (2009),

mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi

indikator-indikator mutu rekam medis sebagai berikut: a. Kelengkapan isian

resume medis.

b. Keakuratan

c. Tepat waktu

d. Pemenuhan persyaratan hukum.

Adapun uraian indikator-indikator tersebut adalah sebagai berikut:

a. Kelengkapan isian resume medis (permenkes No 296/MENKES/PER/

III/2008)

(I) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan

kesehatan sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

18
 e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan/atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan

j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan/atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

i. Catatan observasi klinid dan hasil pengobatan

j. Ringkasan Pulang (dischange summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

19
(3)Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

memuat:

a. Identitas pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu

e. Hasil anamnesa, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

g. Diagnosa

h. Pengobatan dan/atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

(4)Isi rekam medis dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan

sebagaimana yang dimaksud pada isi rekam medis untuk pasien gawat

darurat tambah dengan:

a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.

b. Kategori kegawatan dan nomor bencana masal, dan

c. Identitas yang menemukan pasien.

(5)Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi

spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

(6)Pelayanan yang diberikan dalam ambulan atau pengobatan massal di

catat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan sebagaimana di atur

20
 pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang

merawatnya.

b. Keakuratan

Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua data pasien ditulis

dengan teliti, cermat, tepat, dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.

c. Tepat Waktu

Rekam medis harus diisi dan setelah diisi harus dikembalikan ke bagian

rekam medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada.

d. Memenuhi persyaratan hukum

Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes 296 tahun

2008), yaitu:

1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil

2. Penghapusan tidak ada.

3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda tangan

4. Tulisan harus jelas dan terbaca.

5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas

6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.

7. Ada lembar persetujuan.

Rekam medis disebut lengkap apabila:

a. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam

waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.

b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan

lainnya sesuai dengan kewenangannya, nama terang, dan diberi tanggal.

21
 c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan yang terjadi

dengan wajar seperti mencoret kata/kalimat yang salah dengan jalan

memberikan satu garis lurus pada tulisan tersebut. Diberi inisial (singkatan

nama) orang yang mengkoreksi tadi dan mencantumkan tanggal perbaikan

(Hatta, 1993).

E. Proses penyelenggaraan rekam medis

Sistem penyelenggaraan rekam medis menurut buku Petunjuk Teknis

Rekam Medis, Depkes RI 1997 adalah : a. Sistem Rekam Medis

1) Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada

seorang pasien serta untuk membedakan anatara pasien satu dengan pasien

lainnya. Sehingga mempermudah/mempelancar didalam memberikan

pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.

Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan :

a) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang

disempurnakan.

b) Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap

ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.

c) Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

d) Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan

nama pasien.

2) Sistem cara pemberian nomor (Numering System)

22
 Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission

numbering system) yang umum dipakai yaitu:

a) Pemberian nomor cara seri (Serial Numbring System)

Dengan sistem ini penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke

rumah sakit, jika ia berkunjung lima kali maka ia akan mendapatkan lima

nomor yang berbeda.

b) Pemberian nomor cara unit (Unit Numbring System)

Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien

pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Pada saat seorang

penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien

rawat jalan atau rawat inap kepadanya diberikan satu nomor (admitting

number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.

Sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan didalam

berkas di bawah satu nomor.

c) Pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbring System) Sistem

nomor ini merupakan sistematis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap

pasien berkunjung ke rumah sakit kepadanya diberikan satu nomor baru,

tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah

nomor yang paling baru. Satu rumah sakit biasanya membuat satu bank

nomor, nomor–nomor disusun dalam satu buku induk atau

buku register yang mana diberikan kepada satu orang yang khusus

menangani distribusi nomor.

3). Cara Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

23
 Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang

kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa

membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data

pasien yang diperlukan. Karena KIUP merupakan sumber data yang

selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkapnya dan jelas.

Dalam KIUP memuat data identitas pasien harus dibuat terperinci dan

lengkap antara lain :

a) Nama lengkap

b) Nomor rekam medis

c) Alamat

d) Nama ibu

e) Nama Ayah

f) Agama

g) Jenis kelamin

h) Umur

i) Status perkawinan

j) Tempat/tanggal lahir

k) Pekerjaan

l) Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu

m)Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama

Ukuran kartu indeks pasien yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm,

sedangkan untuk rumah sakit yang sangat banyak pasien rawat jalannya

dianjurkan menggunakan ukuran 4,25 x 7,5 cm. Kegunaan Kartu Indeks

24
 Utama Pasien (KIUP) adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis

seorang pasien.

F. Prosedur Rekam Medis

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik

ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan

rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang

diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Maka tidaklah

berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah

seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan

rumah sakit.

Pasien rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan

dan rawat inap. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke

rumah sakit dapat dibedakan menjadi :

1). Pasien yang dapat menunggu

a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian

b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat

2). Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)

Sedangkan menurut jenis kedatangan pasien dapat dibedakan menjadi :

a. Pasien baru adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk

keperluan berobat.

b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk

keperluan berobat.

25
G. Proses pengolahan rekam medis

1. Assembling

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis

yang berfungsi untuk menyusun dan merapikan urutan susunan formulir

berkas rekam medis sesuai dengan urutan yang telah ditetapkan sebelum

disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit

pencatat data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat

Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan

Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus

Harian setiap hari.

2. Pemberian Kode (coding)

Pemberian koding adalah pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang

mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada

didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar

memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi

perencanaan,, manajemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode kasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan gologan penyakit, cidera, gejala

dan fajtor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan

pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana

yang menangani berkas rekam medis tersebut, yaitu:

1. Tenaga Medis dalam menetapkan diagnosis

2. Tenaga diagnosis sebagai pemberi kode

26
 3. Tenaga kesehatan lainnya.

3. Tabulasi (indeksing)

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah

dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau

komputerisasi). Dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama

pasien.

Jenis indeks yang biasa dibuat adalah:

1. Indeks pasien

Indeks pasien adalah satu tabulasi kartu katalog yang berisi nama

semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit. Informasi yang ada

didalam kartu ini adalah: Halaman depan, nama lengkap, jenis

Kelamin, Umur, Alamat, Tempat dan Tanggal Lahir, Pekerjaan,

sedangkan halaman belakang: Tanggal masuk, Tanggal keluar, Dokter,

Nomor rekam medis. Kegunaan kartu indeks penderita adalah kunci

untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.

2. Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi

Indeks penyakit dan operasi adalah salah satu katalog yang berisi kode

penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit. Informasi yang

ada didalam kartu ini adalah: Nomor kode, judul, bulan tahun, nomor

penderita, jenis kelamin, umur.Untuk indeks operasi ditambah: Dokter

bedah, dokter anaestesi, hari pre op dan post op, pasien

meninggal/keluar (sembuh atau cacat). Untuk indeks penyakit

ditambah diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/keluar

sembuh.

27
 3. Indeks obat-obatan

4. indeks dokter

Indeks dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang

memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan untuk menilai

pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.

5. Indeks kematian.

Informasi yang ada dalam indeks kematian yaitu nama penderita,

nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, kematian kurang dari sejam

post operasi, dokter yang merawat, hari perawatan, wilayah. Kegunaan

indeks kematian: Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah

dan meningkatkan peralatan/tenaga.

H. Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang

bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat

yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan

menjadi 2 kelompok :

a). Laporan internal rumah sakit

laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah

sakit. Jenis laporan tersebut meliputi:

Pasien masuk rumah sakit di klasifikasikan menjadi: Pasien

Umum, Pasien keluar, pasien meninggal, lamanya dirawat, hari perawatan

pasien, persentasi pemakaian tempat tidur (BOR), kegiatan persalinan,

kegiatan pembedahan, kegiatan rawat jalan, sensus harian menjadi dasar

28
 dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang kegiatannya

dihitung mulai pukul 00.00 sampai dengan puku 24.00 tiap harinya.

b) Laporan eksternal rumah sakit.

Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Diretorat Jendral

Bina Pelayanan medik Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes, Dinkes

dati I. Pelaporan eksternal rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan

Deprtemen Kesehatan RI yang meliputi :

a) Data kegiatan rumah sakit (RL1)

b) Data keadaan morbiditas rumah sakit (RL2a)

c) Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap

(RL2a1)

d) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL2b)

e) Data keadaan morbiditas pasien penyakit khusus rawat jalan (RL2b1)

f) Data individual morbiditas pasien rawat inap terdiri dari : Pasien umum

(RL2.1), Pasien obstetrik (RL2.2), Pasien baru lahir / lahir mati

(RL2.3), Data inventaris rumah sakit (RL3), Data keadaan keterangan

rumah sakit (RL4), 9) Data individual keterangan rumah sakit

(RL4a) , dan Data peralatan rumah sakit (RL5).

1. Analisa

Analisa kualitatif dan kuantitatif

Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan

audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang

dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil–hasil pemeriksaan

dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan

29
 kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Selain rumah

sakit staf medis dapat terhindar dari gugatan mal praktek. Proses analisa

rekam medis ditujukan kepada dua hal :

a) Analisa kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah

lembaran–lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan

meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis.

Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang diterima

apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas

seorang pasien sudah ada atau belum.

b) Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan

setiap berkas rekam medis. Petugas akan meganalisa kualitas rekam

medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa

kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembaran rekam

medis baik oleh staf medis, para medis dan penunjang medis lainnya.

Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam rekam medis akan sangat

mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis mencerminkan

baik tidaknya mutu pelayanan disuatu rumah sakit. Pembuatan resume

bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis

serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu.

J. Sistem Penyimpanan Rekam Medis (Filing System)

Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih

dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang dalam

pengelolaan rekam medis.

30
Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis

yaitu :

a. Sentralilasi

Sentralisasi ini diartikan menyimpan rekam medis seorang pasien dalam

satu kesatuan baik catatan–catatan kunjungan poliklinik maupun catatan–

catatan selama pasien seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping

banyak kebaikannya juga ada kekurangannya.

Kebaikannya :

a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis.

b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk perlatan dan

ruangan.

c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah

distandarisasikan.

d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

e) Mudah menerapkan sistem unit record.

a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan

dan unit rawat inap.

b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam.

b. Desentralisasi

Dengan cara didesentralisasikan terjadi pemisahan antara rekam medis

poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan

31
 disatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien dirawat

disimpan di bagian pencatatan medis.

Kebaikannya :

a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih

ringan. Kekurangannya :

a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.

b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih

banyak. Sistem penyimpanan

Penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktekkan yaitu :

a) Sistem nomor langsung (Straight Numerical)

Penyimpanan dengan nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis

dalam rak penyimpanan secara berurut sesuai dengan ururtan nomor.

Misalnya 335277, 335278, 335279 dst.

b) Sistem angka akhir (Terminal Digit)

Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal digit filling

system. Disini digunakan nomor–nomor dengan 6 angka yang

dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing–masing terdiri dari 2 angka.

Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka

kedua adalah kelompok angka yang terletak ditengah dan angka ketiga

adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

c) Sistem angka tengah (Middle Digit)

Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah

(middle digit filling system). Disini penyimpanan rekam medis disusun

32
 dengan pasangan angka–angka sama halnya dengan sistem angka akhir,

namun angka pertama, kedua dan ketiga berbeda letaknya dengan sistem

angka akhir. Dalam hal ini angka pertama terletak ditengah–tengah menjadi

angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi kedua dan angka

paling kanan menjadi angka ketiga.

K. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis

a. Penyusutan rekam medis

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip

dari rak penyimpanan dengan cara :

a) Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif

dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun

kunjungan.

b) Memikrofilmkan berkas rekam medis in aktif sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

c) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara

tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah

2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat

penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan

rekam medis jika sewaktu–waktu diperlukan.

4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang

tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

33
2). Jadwal retensi arsip

Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip adalah

jadwal retensi arsip (JRA). Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang

berisikan sekurang–kurangnya jenis arsip dan jangka waktu

penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh

setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan arsip. Untuk

mejaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya

JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam

medis dan unit rekam medis yang benar–benar memahami kearsipan,

fungsi dan nilai arsip rekam medis.

3). Pemusnahan arsip rekam medis

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip

rekam medis. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara

membakar habis, mencacah atau daur ulang sehngga tidak dapat lagi

dibaca.

Ketentuan pemusnahan rekam medis :

a) Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang

beranggotakan sekurang–kurangnya ketatausahaan, unit penyelenggaraan

rekam medis, unit pelayanan dan komite medik.

b) Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi

disimpan dalam jangka waktu tertentu.

c) Daftar arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah

dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan Direkotrat Jendral Pelayanan

Medik Departemen Kesehetan RI.

34
 Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada

Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

L. Kerangka Konsep

Untuk memperjelas dari kerangka teori atas sistem pengelolaan rekam

medis di Rumah Sakit dituangkan kedalam bentuk bagan dari Input-Proses-

Output sebagai berikut :

Gambar Kerangka Konsep

INPUT PROSES OUTPUT

1. Sumber Daya Pengelolaan RM

Manusia a. Formulir
2. Sarana dan b. Pendaftaran Pengelolaan
Fasilitas c. Penamaan Rekam Medis yang

3. SPO d. Penomoran Efisien dan Efektif

4. Organisasi e. Distributing
f. Coding
g. Filing/
penyimpanan
h. Penyusutan
i. Pemusnahan
j. Pelaporan

35