ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DEFISIT PERAWATAN DIRI DI RSUD PANEMBAHAN

SENOPATI BANTUL

Pembimbing Akademik : Ns. Harmilah, S.Pd, S.Kep, M.Kep. Sp. MB

Pembimbing Lapangan : Etik Ratnaningsih, S.SiT

DISUSUN OLEH:
RISKA ANGGRAINI P07120116018
DESI WULAN SETYORINI P07120116029

D-III KEPERAWATAN REGULER A

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pengertian
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai
dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak
dapat melakukan perawatan diri ( Depkes 2000).
Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas
perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting) (Nurjannah, 2004).
Personal hygine atau kesehatan pribadi adalah upaya individu dalam memelihara
kebersihan diri yang meliputi kebersihan rambut, telinga, gigi dan mulut, kuku, dan
kebersihan dalam berpakaian dalam meningkatkan kesehatan yang optimal. (Wahit Iqbal
Mubarak, Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar, 2015, Hal. 145)
Menurut Poter. Perry (2005), Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara
kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Kurang perawatan
diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk
dirinya ( Tarwoto dan Wartonah 2000 ).

B. Etiologi
Menurut Depkes (2000: 20), penyebab kurang perawatan diri adalah:
a. Factor predisposisi
1) Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif
terganggu.
2) Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri.
3) Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri.
4) Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya. Situasi
lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.
b. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presiptasi deficit perawatan diri adalah kurang penurunan
motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami individu
sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri.
Menurut Depkes (2000: 59) Faktor – faktor yang mempengaruhi personal hygiene
adalah:
1) Body Image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri misalnya
dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan
dirinya.
2) Praktik Sosial
Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan
terjadi perubahan pola personal hygiene.
3) Status Sosial Ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi,
shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.
4) Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat
meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita diabetes mellitus ia harus
menjaga kebersihan kakinya.
5) Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.
6) Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri
seperti penggunaan sabun, sampo dan lain – lain.
7) Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu
bantuan untuk melakukannya.

C. Tanda dan Gejala

Menurut Depkes (2000: 20) Tanda dan gejala klien dengan defisit perawatan diri adalah:
a. Fisik
1) Badan bau, pakaian kotor
2) Rambut dan kulit kotor
 3) Kuku panjang dan kotor
4) Gigi kotor disertai mulut bau
5) Penampilan tidak rapi.
b. Psikologis
1) Malas, tidak ada inisiatif
2) Menarik diri, isolasi diri
3) Merasa tak berdaya, dan rendah diri
c. SoSial
1) Interaksi kurang
2) Kegiatan kurang
3) Tidak mampu berperilaku sesuai norma
4) Cara makan tidak teratur
5) BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan mandi tidak mampu mandiri.

D. Komplikasi
a. Fisik
Banyak gangguan kesehatan yang di derita seseorang karena tidak terpeliharanya
kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah:
gangguan integritas kulit, gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada mata dan
telinga, dan gangguan fisik pada kuku.
b. Gangguan psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygine adalah gangguan
kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri,
aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial (Tarwoto & Wartonah 2010).

E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan keperawatan yaitu dengan melakukan perawatan pada kulit yang
mengalami atau berisiko terjadi kerusakan jaringan lebih lanjut khususnya pada daerah
yang mengalami tekanan, dengan tujuan mencegah dan mengatasi terjadinya luka
decubitus akibat tekanan yang lama. Tindakan keperawatan yang dilakukan, yaitu :
1) Mencuci dan menyisir rambut kepala dengan tujuan membersihkan kuman yang ada
pada kulit kepala, memberi rasa aman, membasmi ketombe dan kutu bila ada yang
melekat pada kulit, dan memperlancar sistem peredaran darah di bawah kulit.
 2) Membersihkan dan menyikat gigi dan mulut secara teratur, dengan tujuan mencegah
infeksi pada mulut akibat kerusakan pada daerah gigi dan mulut, membantu
menambah nafsu makan, dan menjaga kebersihan gigi dan mulut.
3) Tindakan keperawatan pada pasien yang tidak dapat merawat kebersihan kuku secara
mandiri, tujuannya adalah menjaga kebersihan kuku, dan mencegah timbulnya luka
atau infeks akibat garukan dari kuku.
4) Membantu membersihkan badan pasien dengan air hangat dan washlap.

F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama,
pekerjaan, tanggal MRS, dll.
b. Riwayat keperawatan
1) Keluhan utama
2) Riwayat kesehatan sekarang
3) Riwayat penyakit terdahulu
4) Riwayat kesehatan keluarga
c. Perubahan pola fungsional
1) Pola oksigenasi : pola nafas, bersihan jalan nafas, keluhan sesak nafas.
2) Pola nutrisi : asupan nutrisi, pola makan, kecukupan gizi.
3) Pola eliminasi : pola buang air besar dan buang air kecil, konsentrasi feses,
warna urine, volume output.
4) Pola aktivitas : meliputi gerakan (mobilisasi) pasien
5) Pola personal hygine : meliputi kebiasaan menjaga kebersihan tubuh dan
penampilan yang baik serta melindungi kulit. Kebiasaan mandi, gosok gigi,
membersihkan genetalia, dll untuk menjaga kesehatan.
d. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum
2) Kesadaran
3) Tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital yang perlu diukur antara lain :
a) Tekanan darah (normal = 120/80 mmHg)
b) Denyut Nadi (normal = 60-100x/menit )
 c) Pernapasan (normal = 16-20x/menit)
d) Suhu (normal = 36,5-37,5˚C)
e. Pemeriksaan Fisik
1) Rambut : amati kondisi rambut (warna, tekstur, kualitas), apakah terlihat
kusam ? apakah ditemukan kerontokan ?
2) Kepala : amati kebersihan kulit kepala. Perhatikan adanya ketombe,
kebotakan, atau ada tanda-tanda kemerahan
3) Mata : amati adanya tanda-tanda icterus, konjungtiva pucat, secret pada
kelopak mata, kemerahan dan gatal-gatal pada kelopak mata.
4) Hidung : amati kondisi kebersihan hidung, amati adanya sinusitis,
perdarahan hidung, tanda-tanda alergi, tanda-tanda pilek yang tak kunjung
sembuh, atau perubahan pada daya penciuman.
5) Mulut : amati kondisi mulut apakah ada lesi, tanda-tanda radang gusi atau
sariawan, kekeringan atau pecah-pecah pada bibir.
6) Gigi : perhatikan adanya tanda-tanda karang gigi, karies, gigi pecah-
pecah, tidak lengkap atau gigi palsu
7) Telinga : perhatikan adanya serumen atau kotoran pada telinga, lesi,
infeksi, atau perubahan pada daya pendengaran.
8) Kulit : amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembapan). Perhatikan adanya
perubahan warna kulit, stria, kulit keriput, lesi, atau pruritus.
9) Kuku tangan dan kaki : amati bentuk dan kebersihan kuku. Perhatikan
adanya kelainan atau luka.
10) Genetalia : perhatikan pola rambut pubis. Pada laki-laki perhatikan kondisi
skrotum dan testis.
11) Personal hygine secara umum : amati kebersihan kulit secara umum dan
kondisinya. Perhatikan adanya kelainan kulit atau bentuk tubuh.

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

- Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal dan
nyeri ditandai dengan ketidakmampuan membasuh tubuh, ketidakmampuan
mengakses kamar mandi, ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi.
(NANDA 2015-2017, 00108)
- Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan tampak
meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,
 tekanan darah meningkat, pola napas berubah, proses berpikir terganggu,
mengeluh nyeri (SDKI D.0077)
- Gangguan mobilitas fisik berhubngan dengan gangguan musculoskeletal
ditandai dengan penurunan kekuatan otot, penurunan rentang gerak, gerakan
terbatas, fisik lemah, mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, nyeri saat
bergerak (SDKI D.0077)
- Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (SDKI D.0142)
 3. Perencanaan
Diagnosa
keperawatan/masalah Tujuan dan kriteria hasil
kolaborasi
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan
mandi berhubungan keperawatan selama… x 24 jam,
dengan gangguan deficit perawatan diri teratasi
musculoskeletal dan dengan kriteria hasil :
nyeri ditandai dengan Perawatan diri ostomi : tindakan
ketidakmampuan pribadi mempertahankan ostomi
membasuh tubuh, untuk eliminasi
ketidakmampuan Perawatan diri : Aktivitas
mengakses kamar mandi, kehidupan sehari-hari (ADL)
ketidakmampuan mampu untuk melakukan
mengambil perlengkapan aktivitas perawatan fisik dan
mandi pribadi secara mandiri atau
dengan alat bantu
Perawatan diri Mandi : mampu
untuk membersihkan tubuh
sendiri secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
Rencana Keperawatan
Intervensi Rasional
1) Pertimbangkan budaya 1) Mempermudah dalam
pasien ketika mempromosikan kesehatan
mempromosikan aktivitas sesuai dengan budaya pasien
perawatan diri.
2) Pertimbangkan usia pasien 2) Pasien dapat memahami
ketika mempromosikan promosi kesehatan yang
aktivitas perawatan diri diberikan sesuai usianya
3) Menentukan jumlah dan 3) Selektif dalam
jenis bantuan yang mengelompokkan dan
dibutuhkan memberikan bantuan kepada
pasien sesuai kebutuhan
dasar pasien
4) Tempat handuk, sabun, 4) Memudahkan jangkauan
deodoran, alat pencukur, perawat dalam mengambil
dan aksesoris lainnya yang peralatan yang diperlukan
dibutuhkan di samping
tempat tidur atau di kamar
Perawatan diri hygiene : mampu
untuk mempertahankan
kebersihan dan penampilan yang
rapi secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
Perawatan diri Hygiene oral :
mampu untuk merawat mulut
dan gigi secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan untuk
ke kamar mandi dan
menyediakan perlengkapan
mandi
Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
Mengungkapkan secara verbal
kepuasan tentang kebersihan
tubuh dan hygiene oral
mandi
5) Memfasilitasi menyikat
gigi pasien
6) Memfasilitasi membantu
mandi pasien
7) Memantau pembersihan
kuku, menurut kemampuan
perawatan diri pasien
8) Memantau integritas kulit
pasien
9) Mendorong orang tua /
keluarga partisipasi, dalam
kebiasaan perawatan diri
10) Memberikan bantuan
sampai pasien sepenuhnya
dapat mengasumsikan
perawatan diri.
5) Meningkatkan kebersihan
oral pasien
6) Meningkatkan kebersihan
tubuh pasien sehingga
meminimalisir
perkembangan kuman
7) Kuku merupakan tempat
berkumpul dan
berkembangnya kuman
penyakit.
8) Meminimalisir terjadinya
decubitus
9) Edukasi keluarga agar bisa
membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan dasar
pasien
10) Pasien yang mampu
mengasumsikan perawatan
diri akan bisa melakukan
perwatan diri dengan mandiri
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Melatih relaksasi dan nafas 1. Relaksasi mengurangi
dengan luka post operasi keperawatan selama....x 24jam dalam ketegangan dan membuat
ditandai dengan tampak nyeri berkurang/pasien tidak perasaan lebih nyaman
meringis, bersikap mengalami nyeri dengan kriteria 2. Kolaborasi dengan tim 2. Analgesik berfungsi untuk
protektif, gelisah, hasil: medis dalam pemberian memblok rasa nyeri sehingga
frekuensi nadi 1. Mampu mengontrol nyeri analgesik berupa rasa nyeri berkurang
meningkat, sulit tidur, (tahu penyebab nyeri, paracetamol dosis 3x500 Analgesik IV akan dengan
tekanan darah meningkat, mampu menggunakan mg melalui intravena segera mencapai pusat rasa
pola napas berubah, tehnik nonfarmakologi sakit, menimbulkan
proses berpikir untuk mengurangi nyeri, penghilangan yang lebih
terganggu, mengeluh mencari bantuan) efektif dengan obat dosis
nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri kecil.
berkurang dengan
3. Kaji ulang tingkat
menggunakan 3. Respon pasien terhadap
intensitas dan frekuensi
manajemen nyeri tindakan yang dilakukan
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri bereaksi atau tidak
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
 4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
5. Tanda vital dalam
rentang normal
6. Tidak mengalami
gangguan tidu

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan 1. Dorong klien melakukan

berhubngan dengan keperawatan selama...x 24jam, latihan ROM pasif untuk 1. Tidak terjadi penurunan fungsi
gangguan pasien : memperkuat anggota tubuh otot
musculoskeletal ditandai 1. Mampu mandiri total 2. Berikan alat bantu jika klien
dengan penurunan 2. Membutuhkan alat bantu memerlukan 2. Memandirikan pasien untuk
kekuatan otot, penurunan 3. Membutuhkan bantuan 3. Damping dan bantu pasien berlatih beraktivitas
rentang gerak, gerakan orang lain saat mobilisasi 3. Mengurangi risiko jatuh, dan
terbatas, fisik lemah, 4. Membutuhkan bantuan mengetahui perkembangan
mengeluh sulit orang lain dan alat 4. Ajarkan klien bagaimana pasien
menggerakkan 5. Tergantung total merubah posisi dan berikan 4. Mempertahankan/meningkatka
ekstremitas, nyeri saat Dalam hal : bantuan jika perlu n kekuatan dan ketahanan otot
bergerak  Penampilan posisi 5. Observasi tanda-tanda vital
tubuh yang benar pasien 5. Mengidentifikasi tanda-tanda
  Pergerakan sendi peradangan terutama bila suhu
dan otot tubuh meningkat.
 Melakukan
perpindahan/
ambulasi : miring
kanan-kiri,
berjalan, kursi
roda

Risiko infeksi S Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan setiap sebelum 1. Cuci tangan dapat
Faktor-faktor risiko : keperawatan selama...x 24jam dan sesudah tindakan meminimalisir sumber kuman
o Prosedur Infasif pasien tidak mengalami infeksi keperawatan
o Kerusakan jaringan dengan kriteria hasil: 2. Pertahankan teknik aspetif 2. membatasi sumber infeksi,
dan peningkatan 1. Klien bebas dari tanda dan dimana dapat menimbulkan
paparan gejala infeksi sepsis dan pasien tenang
lingkungan 2. Menunjukkan kemampuan 3. Ajarkan pasien dan keluarga 3. agar klien dan keluarga dapat
o Malnutrisi untuk mencegah timbulnya tanda dan gejala infeksi secara mandiri meenghindari
o Peningkatan infeksi infeksi tanpa bantuan perawat.
paparan 3. Jumlah leukosit dalam batas 4. Monitor tanda dan gejala 4. mengidentifikasi dini infeksi
lingkungan normal infeksi sistemik dan lokal dan mencegah infeksi berlanjut.
patogen 4. Menunjukkan perilaku Monitor nilai leukosit nilai leukosit merupakan indikator
 o Imonusupresi hidup sehat adanya infeksi
o Tidak adekuat 5. Status imun,
pertahanan gastrointestinal,
sekunder genitourinaria dalam batas
(penurunan Hb, normal
Leukopenia,
penekanan respon
inflamasi)
o Penyakit kronik
o Imunosupresi
o Malnutrisi
Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
I. Identitas diri klien
Nama : Bpk S

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Gunungsaren Lor, Trimurti, Srandakan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : PNS

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 20 November

Tanggal Pengkajian : 20 November 2017 pukul 12.30
Diagnosa medis : Fraktur femur sinistra

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny TP

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Gunungsaren Lor, Trimurti, Srandakan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Karyawan swasta

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Hubungan dengan pasien : Anak

Riwayat Penyakit
Keluhan utama saat masuk RS :

Nyeri pada paha kanan bagian atas dengan nilai nyeri 3, kaki kiri terasa sakit saat digerakkan,
tidak pinsan, tidak mual, tidak muntah.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien terjatuh dari sepeda motor. Kemudian pasien dibawa ke UGD RSUD Panembahan
Senopati. Setelah masuk rumah sakit pasien mendapatkan tindakan x-ray di bagian kaki kanannya,
pembidaian dan pembalutan luka di kaki kanannya serta dilakukan rekam jantung, EKG. Untuk hasil
EKG didapat hasil normal. Ketika di UGD pasien mendapatkan terapi Ranitidin 50 mg/8jam,
ketorolax 30 mg/12 jam, dan cairan infus Ringer Laktat 500 cc dengan 20 tetesan permenit. Pasien
didiagnosa medis fraktur femur sinistra, tanggal 21 November 2017 akan dilakukan operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien mengatakan pernah mengalami fraktur tibia sinistra satu tahun lalu
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi dengan makanan apapun
- Pasien menderita penyakit hipokalemia

Riwayat kesehatan keluarga

- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit di keluarganya seperti hipertensi

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian dilakukan pada hari selasa, 14 November 2017 post operasi hari ke-1.

1. Pola nutrisi / metabolik

 Program diit di RS : pasien mengatakan tidak enak makan di rumah sakit, namun pasien tetap
mau makan walaupun dalam porsi sedikit. Dari makanan yang diberikan di rumah sakit,
pasien hanya mau menghabiskan setengahnya saja. Selain itu, pasien juga mengatakan bahwa
dia tidak suka mengemil.

Program diit di rumah : pasien mengatakan pola makan di rumah seperti biasa, makan 3 kali
sehari dengan nasi dan sayur, pasien lebih suka makan sayur dengan lauk tahu dan tempe
dibanding dengan daging atau ikan.

2. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Pasien mengatakan selama di rumah sakit belum buang air besar.

b. Buang air kecil

Pasien mengatakan buang air kecil normal seperti biasa, sehari bisa 4-5 kali dengan
volume kurang lebih 1000ml per hari. Urine berwarna kuning jernih.

3. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
Ket: 0: mandiri

1: alat Bantu

2: dibantu orang lain

3: dibantu orang lain dan alat

4: tergantung total
 4. Oksigenasi : Tidak menggunakan alat bantu oksigen dengan frekuensi nafas 20x/menit

5. Pola tidur dan istirahat:

Pasien mengatakan tidur tidak terganggu. Saat di RS, pukul 9 malam pasien baru bisa tidur
dan bangun pada pukul 5 pagi. Rentang tidur pasien kira-kira 7-8 jam. Tidak terlihat tanda-
tanda kurang tidur pada pasien.

6. Pola perseptual
- Penglihatan : pasien bisa melihat dengan baik, namun pasien mengatakan kadang terlihat
kabur.
- Pendengaran : pasien mengatakan tidak bisa mendengar suara yang telalu pelan.
- Pengecap : pasien masih bisa membedakan rasa asin, asam, manis, dan pahit
- Sensasi : sensasi pasien masih terlihat normal, pasien dapat membedakan rangsang panas
dan dingin serta cubitan.

7. Pola persepsi diri

Pasien tidak mengerti mengapa Tuhan memberikan cobaan bertubi-tubi padanya. Padahal ia
baru saja bahagia karena kakinya baru saja sembuh.

8. Pola peran-hubungan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien berkomunikasi baik dengan keluarga dan orang
lain

9. Sistem nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan jarang beribadah. Kadang pasien menjalankan ibadah sholat, namun
kadang pasien juga tidak menjalankan. Saat berada di rumah sakit pasien sama sekali tidak
menjalankan ibadah.

Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan : Nyeri pada kaki kanan

TD: 130/90 mmHg P: 72 x/menit R: 22 x/menit S: 36,5˚C

BB/TB :

1. Kepala
a. Kepala : terdapat benjolan di luka benturan kecelakaan
b. Kulit kepala : kulit kepala sedikit kotor, tidak ada lesi
c. Rambut : Warna hitam, tidak rontok, kusam, distribusi rambut merata
d. Muka : bulat
e. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih, tidak ada lesi
f. Hidung : Simetris, tidak terdapat cuping hidung
g. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi sedikit menguning,
bau napas tidak sedap
h. Telinga : Tidak ada luka, kondisi telinga kotor

2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3. Dada dan paru

a. Inspeksi : Dada simetris, jumlah pernapasan 22 x/menit
b. Palpasi : Fremitus taktil seimbang
c. Perkusi : terdengar suara sonor
d. Auskultasi : Suara napas vesikuler

4. Dada dan jantung

a. Inspeksi : Ictus Cordis (IC) tidak nampak
b. Palpasi : IC terletak pada Spatium intercostal (SIC) V, HR normal, yaitu 84x/menit
c. Perkusi : terdengar suara redup
d. Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan

5. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada luka, memar, tidak ada edema
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran hepar dan lien
c. Perkusi : Terdengar suara timpani
d. Auskultasi: Bising usus 18x/menit
 6. Ekstremitas
1) Ekstremitas bagian atas
Inspeksi : Kuku kedua tangan pasien terlihat kotor, terpasang cairan infus Ringer
Laktat 20 tpm pada tangan kiri. Infus terpasang dengan baik dan terlihat bersih, tidak ada
lesi, tidak ada memar. Pasien dapat menggerakkan tangan dengan baik dengan kekuatan
otot skala 5 pada lengan kanan dan kiri. Setelah operasi terpasang syinge pump di tangan
kirinya

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema

2) Ekstremitas bawah
Inspeksi : Pada tanggal 20 November 2017 tidak ada memar, ada luka yang dibidai lalu
dibalut perban di kaki sebelah kanan, kekuatan otot pada kaki sebelah kiri skala 5
sedangkan pada kaki sebelah kanan kekuatan otot skala 1. Setelah dilakukan operasi,
dilakukan pemasangan drainage di bagian femur sinistra dengan frekuensi pada post op
hari pertama sebanyak 50 cc, pasien tidak terpasang traksi.

Palpasi : pasien tidak mengeluh nyeri saat dilakukan palpasi pada kaki sebelah kiri, tidak
terdapat edema

Pemeriksaan diagnostik

Tanggal Pemeriksaan Hasil Rujukan

20-11-2017 1. Kalium 3,47 mmol/l 3,50-5,10 mmol/l

2. Klorida 104,9 mmol/l 98-107 mmol/l

21-11-2017 1. Hemoglobin 15,3 g/dl 14-18 g/dl

Pukul 07.38 2. Lekosit 10,48 10ˆ3/uL 4-11 10ˆ3/uL

3. Eritrosit 5,12 10ˆ6/uL 4,5-5,5 10ˆ6/uL

4. Trombosit 183 10ˆ3/uL 150-450 10ˆ3/uL

5. Hematokrit 42,4 % 42-52 %

 6. Batang 40 % 2-5 %

7. Segmen 52 % 51-67 %

8. Limfosit 6% 20-35 %

9. Monosit 2% 4-8 %

10. Golongan darah B -

11. PPT 12,8 detik 12-16 detik

12. APTT 27,3 detik 28-38 detik

13. Albumin 3,82 g/dl 3,5-5,5 g/dl

14. Ureum 12 mg/dl 17-43 mg/dl

15. Keatinin 0,91 mg/dl 0,9-1,3 mg/dl

16. Glukosa Darah Sewaktu 184 mg/dl 80-200 mg/dl

17. Natrium 139,8 mmol/l 137-145 mmol/l

3,44 mmol/l
18. Kalium 3,5-5,1 mmol/l
105 mmol/l 98-107 mmol/l
19. Klorida
21-11-2017 Kalium 3,53 3,5-5,1 mmol/l

Pukul 10.21
21-11-2017 Hemoglobin 14 14-18 g/dl

Pukul 18.03

Terapi obat

1. Ketorolax 2x30 mg (IV): antibiotik

2. Ranitidin 2x50 mg (IV) : antihistamin
3. Oxterzid 2x750 gram (IV) : antibiotik
4. Infus ringer laktat 500 cc 20 tpm
5. Paracetamol 3x500 mg (IV) : analgetik
ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DO: Kulit kepala kotor, rambut kusam, gigi sedikit Defisit perawatan diri Gangguan musculoskeletal
menguning, bau napas tidak sedap, kondisi telinga
kotor, pasien tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian /ke toilet secara mandiri

DS: Pasien mengatakan tubuhnya lemah untuk

melakukan aktivitas secara mandiri, pasien
mengatakan tubuhnya terasa gatal dan lengket
karena berkeringat
DO: Pasien meringis, gelisah, sedikit acuh ketika Nyeri akut Kondisi pembedahan
ditanya, peningkatan frekuensi napas dengan
jumlah 22 x/menit, terpasang syringe pump

DS: Pasien mengatakan nyeri dengan kriteria

P= nyeri pada paha kanan
Q= terasa berdenyut seperti tertimpa batu
R= di luka post operasi
S= 4
T= tidak pasti, hanya saat selesai operasi dan
 saat digerakkan

DO: Terpasang kateter, drainage di bagian femur Risiko infeksi Prosedur infasif
sinistra dengan frekuensi 50 cc, terpasang infus
Ringer Laktat 500 cc dengan 20 tpm di lengan kiri,
dan syringe pump

DS: Pasien tidak mengeluh kesakitan dan gatal di

sekitar area pemasangan alat-alat medis

B. DIAGNOSA
1. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal dan nyeri ditandai dengan kulit kepala kotor, rambut kusam, gigi
sedikit menguning, bau napas tidak sedap, kondisi telinga kotor, dan tubuh yang lengket dan gatal
2. Nyeri akut berhubungan dengan kondisi pembedahan ditandai dengan Pasien meringis, gelisah, sedikit acuh ketika ditanya, peningkatan
frekuensi napas dengan jumlah 22 x/menit, dan pasien mengeluh nyeri dengan skala 4
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif
 C. INTERVENSI
NO Tgl/jam No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

1. 20/11/97 1 Setelah dilakukan asuhan 1) Memfasilitasi diri 1) Meningkatkan kebersihan tubuh

keperawatan 3x24 jam, masalah membantu mandi pasien pasien sehingga meminimalisir
06.10
gangguan perawatan diri dapat 2) Memberitahu pasien perkembangan kuman

teratasi dengan kriteria hasil : pentingnya menjaga 2) Kebersihan diri dapat

- Perawatan diri: aktivitas kebersihan diri mencegah infeksi yang

kehidupan sehari-hari 3) Mendorong keluarga diakibatkan tirah baring lama

3) Edukasi keluarga agar bisa
(ADL) : mampu untuk untuk membantu
membantu pasien dalam
melakukan aktivitas memandikan pasien
memenuhi kebutuhan dasar
perawatan fisik dan 4) Memantau integritas kulit
pasien
pribadi secara mandiri pasien
4) Meminimalisir terjadinya
atau dengan alat bantu dekubitus
- Perawatan diri mandi :
mampu untuk
membersihkan tubuh
sendiri secara mandiri
dengan atau tanpa alat Paraf dan nama perawat
bantu
- Perawatan diri hygine :
mampu untuk
 mempertahankan
kebersihan dan
penampilan yang rapi
secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
- Perawatan diri hygine
oral : mampu untuk
merawat mulut dan gigi
secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu.
- Mampu
mempertahankan
mobilitas yang
diperlukan untuk ke
kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan mandi.
- Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygine oral.
2 20/11/97 2 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 5x24 jam,
14.10
masalah nyeri berkurang/hilang
dengan kriteria hasil:
- Mampu menggunakan teknik
nonfarmakologis dengan
relaksasi dan napas dalam
untuk mengurangi nyeri
- Adanya penurunan intensitas
nyeri
- Tidak menunjukkan tanda-
tanda fisik dan perilaku
dalam nyeri akut seperti
pasien tidak meringis
kesakitan dan tidak gelisah
- Tanda-tanda vital normal
TD: 120/80 mmHg
N : 60-100 x/mnt
S : 36-37ºC
RR: 15-20 x/mnt
3. 20/11/97 3 Setelah dilakukan tindakan
1) Melatih relaksasi dan nafas
dalam
2) Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
analgesik IV berupa
paracetamol dengan dosis
3x500 mg
3) Kaji ulang tingkat intensitas
dan frekuensi nyeri
4) Monitor tanda-tanda vital
Paraf dan nama perawat
1. Cuci tangan setiap sebelum
4. Lepaskan tegangan emosional dan
otot; tingkatkan perasaan kontrol
yang mungkin dapat
meningkatkan kemampuan
koping
5. Analgesik IV akan dengan segera
mencapai pusat rasa sakit,
menimbulkan penghilangan yang
lebih efektif dengan obat dosis
kecil
6. Respon pasien terhadap tindakan
yang dilakukan bereaksi atau
tidak
7. Dapat mengindikasikan
rasasakit akut dan
ketidaknyamanan
1. Cuci tangan dapat meminimalisir
14.10 keperawatan selama 5x24 jam
infeksi tidak terjadi/terkontrol
dengan kriteria hasil:
- Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi (rubor, dolor,
tumor, kalor, fungsiolessa)
- Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
- Leukosit dalam jumlah
normal yaitu 4000-11.000
sel/mm3
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal atau dapat
ditoleransi
TD: 120/80 mmHg
N : 60-100 x/mnt
S : 36-37ºC
RR: 15-20 x/mnt
dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Pertahankan teknik aspetif
3. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
4. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
5. Monitor nilai leukosit
6. Monitor tanda-tanda vital
Paraf dan nama perawat
sumber kuman
2. membatasi sumber infeksi,
dimana dapat menimbulkan
sepsis dan pasien tenang
3. agar klien dan keluarga dapat
secara mandiri meenghindari
infeksi tanpa bantuan perawat.
4. mengidentifikasi dini infeksi dan
mencegah infeksi berlanjut.
5. nilai leukosit merupakan
indikator adanya infeksi.
6. Dapat mengindikasikan
terjadinya infeksi
 D. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Senin, 20 November 2017

NO No. Dx Waktu Implementasi Evaluasi

1. 1 06.50 Memandikan pasien S:
- Pasien mengatakan tidak pusing, tidak mual
- Pasien mengatakan alergi pada jenis sabun tertenru
- Pasien mengatakan merasa segar dan nyaman, gatal-gatal
sedikit berkurang.
- Pasien mengatakan pada bagian ketiak sudah tidak terlalu
bau
- Pasien mengatakan badan sudah tidak terasa lengket
O:
- Pasien terlihat bersih
- Bau ketiak pasien berkurang
- Tidak terdapat lesi pada tubuh pasien
A : tujuan pemenuhan kebutuhan personal hygine tercapai
sebagian ditandai dengan pasien terlihat bersih dan wangi
P : lanjutkan intervensi dengan mengajarkan keluarga pasien
untuk memandikan pasien pada tanggal 21 November 2017
 Paraf dan nama perawat
2. 2 12.30 Mengkaji intensitas nyeri pada S: Bpk S mengatakan nyeri dengan krietria
pasien P= Nyeri di kaki kanan
Q= Rasanya senut-senut
R= di bagian paha kanan
S= skala 4
T= tidak menentu tetapi akan sangat sakit jika kaki kanan
digerakan
O: Pasien terlihat meringis kesakitan dengan
A: Rentang, frekuensi, intensitas, skala, dan lokasi nyeri
diketahui
P: Lanjutkan intervensi dengan melatih napas dalam bersama
keluarga pasien, serta kelola terapi obat ketorolax 30 mg per 12
jam, ranitidin 50 mg per 8 jam melalui intravena dan terapi obat
Paracetamol 500 mg per 8 jam melalui intravena

Paraf dan nama perawat

3. 3 13.30 Mencuci tangan sebelum dan S: Tangan bersih dan nyaman
sesudah melakukan tindakan ke O: Cuci tangan dilakukan dengan langkah 6 benar
pasien A: Masalah teraasi sepenuhnya dengan mencuci tangan sesuai
 prosedur
P: Intervensi dihentikan

13.35 Monitoring luka tusukan infus S : Pasien mengatakan nyaman, tidak ada rasa nyeri di sekitar
area tusukan infus
O : darah tidak keluar di sekitar area tusukan infus
A : tidak ada tanda infeksi
P : Lanjutkan intervensi dengan kelola terapi oxtercid 750 mg
tiap 12 jam pada pukul 22.00 melalui intravena serta monitoring
area tusukan infus dan melakukan dressing infus pada 21
November 2017

Paraf dan nama perawat

Selasa, 21 November 2017

NO No. Dx Waktu Implementasi Evaluasi

1 1 05.50 Mengajarkan keluarga pasien S : keluarga pasien mengatakan mengerti dan memahami prosedur
untuk memandikan pasien memandikan pasien dengan benar, pasien mengatakan tidak pusing.
O : keluarga pasien terlihat menyimak saat penjelasan prosedur
A : tujuan pemenuhan kebutuhan personal hygine tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi dengan monitoring keluarga pasien dalam
memandikan pasien

Paraf dan nama perawat

2. 2 06.00 Pemberian obat Ketorolax 30 mg
per 12 jam, Ranitidine 50 mg per
8 jam, dan Paracetamol 500 mg
intravena
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
O: Pasien tidak meringis kesakitan
A: Masalah nyeri teratasi sebagian dengan pemberian obat
Paracetamol 500 mg intravena
P: Lanjutkan intervensi dengan memantau tanda-tanda vital pasien

S: Pasien tidak mengeluh pusing, nyeri berkurang

06.30 Monitor tanda-tanda vital
O:
TD: 120/80 mmHg N: 84 x/menit
S: 36,4 ºC RR: 22 x/menit

22.30 Mengkaji ulang intensitas nyeri
setelah post operasi
22.40 Mengajarkan teknik relaksasi
dengan napas dalam
A: Masalah nyeri teratasi sebagian ditandai dengan kondisi tekanan
darah, suhu tubuh, nadi dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi dengan kelola pemberian terapi obat
Paracetamol 500 mg tiap 8 jam
S: Bpk S mengatakan nyeri dengan kriteria
P= Pasien tidak dapat todur, nyeri di paha sebelah kanan
Q= Rasanya seperti tertindah benda berat
R= di bagian post operasi
S= skala 3
T= tidak menentu tetapi akan lebih sakit jika kaki kanan
digerakan
O: Pasien terpasang syringe pump, pasien gelisah
A: Rentang, frekuensi, intensitas, skala, dan lokasi nyeri diketahui
P: Lanjutkan intervensi dengan mengelola terapi obat Paracetamol
500 mg per 8 jam intravena dan mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam dan pendekatan spiritual
S: Pasien tidak dapat tidur, mengeluh nyeri skala 3
O: Pasien terpasang syringe pump, pasien gelisah, pasien
memahami cara bernapas dalam, pasien mampu mempraktikan
 ulang cara bernapas dalam dengan benar
A: Tujuan tercapai sebagian dengan pasien dapat memahami dan
mempraktikan cara bernapas dalam dengan benar
P: Intervensi dilanjutkan dengan memantau intensitas nyeri pasien

Paraf dan nama perawat

3. 3 20.30 Monitoring kateter, drainage, dan S : Pasien mengatakan nyaman, tidak ada rasa nyeri di sekitar alat
infus yang terpasang
O:
- tidak ada lesi dan kemerahan pada area pemasangan kateter
- tidak ada luka dan kemerahan pada area tusukan infus kateter dan
infus terpasang dengan benar
- suhu tubuh 36,5˚C
A : Tidak ada tanda infeksi
P : Lanjutkan intervensi dengan monitoring kateter, drainage, dan
infus

Paraf dan nama perawat

Rabu, 22 November 2017

NO No. Dx Waktu Implementasi Evaluasi

1 1 05.20 Mendampingi keluarga pasien S:

dalam memandikan pasien dan - pasien mengatakan sudah terlihat bersih dan segar dari hari
mengganti alat tenun tempat tidur pertama
pasien - pasien mengatakan tidak mau dibersihkan mulut dan
telinganya
- pasien mengatakan geli bila dibersihkan pada bagian mulut
dan telinga
- keluarga pasien mengatakan sudah bisa memandikan pasien
sendiri
O:
- telinga pasien masih terlihat kotor
- mulut pasien masih terlihat kotor dan tercium bau nafas tidak
sedap
A : tujuan pemenuhan kebutuhan personal hygine tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi dengan memberikan pendidikan kesehatan
cara membersihkan mulut dan bagian daun telinga dengan prosedur
yang benar

Paraf dan nama perawat

2 2 05.30 Kaji intensitas nyeri pasien S: Bpk S mengatakan nyeri dengan krietria
P= Nyeri di kaki kanan
Q= Rasanya senut-senut
R= di bagian paha kanan
S= skala 2
T= tidak menentu, tiba-tiba dapat terasa nyeri
O: Pasien terlihat meringis kesakitan dengan
A: Rentang, frekuensi, intensitas, skala, dan lokasi nyeri diketahui
 P: Lanjutkan intervensi dengan melatih napas dalam bersama
keluarga pasien, serta kelola paracetamol 500 mg per 8 jam

05.40 Memberikan terapi obat S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

paracetamol 500 mg intravena O: Pasien tidak meringis kesakitan
A: Masalah nyeri teratasi sebagian dengan pemberian paracetamol
500 mg
P: Lanjutkan intervensi dengan memantau tanda-tanda vital pasien

06.20 Mengecek tanda-tanda vital S: Pasien tidak mengeluh pusing, nyeri berkurang
pasien O:
TD: 130/70 mmHg N: 88 x/menit
S: 36,4 ºC RR: 20 x/menit
A: Masalah nyeri teratasi sebagian ditandai dengan kondisi tekanan
darah, suhu tubuh, nadi, dan frekuensi prnapasan dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi dengan kelola pemberian terapi obat
Paracetamol 500 mg tiap 8 jam

15.00 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

O: Pasien tenang, tidak menahan sakit
Memberikan terapi obat A: Masalah nyeri teratasi sebagian dengan pemberian Paracetamol
Paracetamol 500 mg melalui 500 mg
intravena P: Lanjutkan intervensi

Paraf dan nama perawat

3 3 09.00 Melakukan perawatan dressing S: Pasien tidak mengeluh kesakitan di area tusukan infus
balutan infus O: Tidak ada darah yang keluar di area tusukan infus
A: Masalah teratasi sebagian dengan mengganti perban infus
P: Intervensi dilanjutkan dengan kelola obat oxterzid 750 mg per 12
 jam melalui intravena

Paraf dan nama perawat

Kamis, 23 November 2017

No No Dx Waktu Implementasi Evaluasi

1 1 08.10 Memberikan penkes cara S: Pasien semangat mendengarkan penjelasan
membersihkan daun telinga O: Pasien dapat menjelaskan kembali cara membersihkan telinga
dengan prosedur yang benar A: Pasien paham dengan penjelasan yang diberikan
P: Intervensi dilanjutkan penjelasan oral hyegene besok pagi

Paraf dan nama perawat

2 2 14.30 Kaji intensitas nyeri S: Bpk S mengatakan nyeri dengan krietria
P= Nyeri di kaki kanan
Q= Rasanya sedikit senut-senut
R= di bagian paha kanan
S= skala 1
T= hilang timbul frekuensinya sudah jarang
O: Pasien terlihat meringis kesakitan dengan
A: Rentang, frekuensi, intensitas, skala, dan lokasi nyeri diketahui
P: Lanjutkan intervensi dengan latihan napas dalam

Paraf dan nama perawat

3 3 14.55 Monitor tanda-tanda vital S: Pasien tidak mengeluh nyeri
O:
TD: 139/90 mmHg N: 87 x/menit
S: 37, 4 ºC RR: 20 x/menit
A: Masalah nyeri teratasi sebagian ditandai dengan kondisi tekanan
darah, suhu tubuh, nadi, dan frekuensi prnapasan dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi dengan kelola pemberian terapi obat
Paracetamol 500 mg tiap 8 jam

15.35 Memberikan terapi obat S: Pasien mengatakan tidak pusing

Paracetamol 500 mg melalui O: Suhu pasien 37,4ºC
intravena A: Masalah suhu tubuh tinggi teratasi sebagian dengan pemberian
Paracetamol 500 mg
P: Lanjutkan intervensi dengan monitor tanda-tanda vital

Paraf dan nama perawat

Jumat, 24 November 2017

No. No Dx Waktu Implementasi Evaluasi

1 1 08.40 Memberikan penkes oral hygine S: Pasien menyatakan memiliki bayangan dalam membersihkan mulut
O: Pasien dapat mempraktikan penjelasan yang diberikan dengan
menggunakan pasta gigi dan sikat gigi
A: Pasien paham dengan penjelasan yang diberikan
P: Intervensi dihentikan

Paraf dan nama perawat

2 2 09.00 Kaji ulang intensitas nyeri S: Bpk S mengatakan kadang nyeri dengan krietria
P= Nyeri di kaki kanan
Q= Rasanya sedikit senut-senut
R= di bagian paha kanan
S= skala 1
T= hilang timbul frekuensinya sudah jarang
O: Pasien tidak gelisah
A: Rentang, frekuensi, intensitas, skala, dan lokasi nyeri diketahui
P: Lanjutkan intervensi dengan latihan napas dalam

Paraf dan nama perawat

3 3 09.30 Melepas infus dengan teknik S: Pasien tidak mengeluh kesakitan
aseptif O: Tidak ada darah yang merembes di perban
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Paraf dan nama perawat

 DAFTAR PUSTAKA

Depkes. 2000. Standar Pedoman Perawatan jiwa

NANDA International.2015.Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-

2017.Jakarta: EGC

Nurjanah, Intansari S.Kep. 2001. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Yogyakarta :
Momedia

Perry, Potter. 2005 . Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

SDKI DPP PPNI.2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik.Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tarwoto dan Wartonah. 2000. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika