PHBS

(Pengetahuan Hidup Bersih dan sehat)

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

KUISIONER

1. Berapa lama bapak/ibu tinggal dilingkungan ini?

2. Apakah bapak/ibu penduduk asli dilingkungan ini?
3. Bagaimana tanggapan bapak/ibu dengan kondisi di lingkungan daerah sekitar ini?
4. Apakah bapak/ibu merasa nyaman tinggal dilingkungan ini?
5. Apakah bapak/ibu setuju dengan kegiatan 3M?
6. Aapakah kegiatan ini sudah bapak/ibu lakukan?
7. Apakah bapak/ibu setuju dengan kebiasaan mencuci tangan sebelum makan?
8. Apakah kebiasaan itu sudah dilakukan?
9. Apakah masyarakat dilingkungan ini peduli terhadap kebersihan disekitarnya?
10. Jika iya, Apa saja kegiatan yang dilakukan oleh masyarakat sekitar untuk menjaga kebersihan
lingkungan?
11. Apakah bapak/ibu turut serta dalam mengikuti kegiatan kerja bakti?
12. Perubahan apa yang terjadi setelah dilaksanakannya kerja bakti tersebut?

TTD
 KESEHATAN

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

KUISIONER

1. Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang kebersihan lingkungan disekitar sini? Apakah

bapak/ibu merasa nyaman?
2. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah dirumah bapak/ibu
3. Berapa kali anda menguras bak mandi sebulan?
4. Bagaimana pola makan bapak/ibu sehari-hari? Makanan apa saja yang sering bapak/ibu
konsumsi?
5. Menurut bapak/ibu makanan apa saja yang menyehatkan?
6. Apakah bapak/ibu mencuci tangan sebelum makan?
7. Apakah sebelumnya dirumah ini ada yang pernah sakit? Jika iya, Sakit apa?
8. Apakah keluarga bapak/ibu yang sakit dibawa ke dokter?
9. Apakah penyakitnya menular atau tidak?
10. Apakah bapak/ibu pernah menggunakan obat-obatan tradisional? Jika iya, bagaimana cara
pengobatannya?
11. Apakah dilingkungan tempat bapak/ibu sudah pernah ada penyuluhan tentang kesehatan/
12. Bagaimana cara bapak/ibu untuk menjaga kesehatan?

TTD