ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

CKR DENGAN GANGGUAN NYERI DI RSU MITRA PARAMEDIKA

Pembimbing Akademik : Umi Istiamah,. M.Kep,.Sp.MB
Pembimbing Lapangan : Yusi Indrawati Amd.Kep

DISUSUN OLEH:
1. NOKA ROJI MAMOLA (P07120216037)
2. ANGGITA NURLITASARI (P07120216038)
3. TUNING SETIOWATI (P07120216039)
4. MAHSUN MAHNANNI BURNAGI (P07120216040)
5. HANIFA FARADITA (P07120216081)

D-IV KEPERAWATAN A SEMESTER 3

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Senin, 25 Desember 2017
Jam : 16.00 WIB
Oleh : Kelompok
Sumber data : Pasien, keluarga pasien, buku rekam medis

1. Identitas
A. Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Jahit
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ngrangkak, Pelemsari, Umbulharjo
Tanggal Masuk RS : 24 Desember 2017
Jam : 15.30 WIB
Diagnosa Medis : Bronkitis kronis, hipertensi

B. Penanggung Jawab
Nama : Tn.T
Umur : 48 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ngrangkak, Pelemsari, Umbulharjo
Selaku : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
- Kesehatan Pasien
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama :
Sudah 5 hari batuk berdahak, demam, nyeri saat menelan

- Upaya pengobatan/perawatan yang sudah dilakukan

Klien langsung dibawa ke RS Mitra Paramedika setelah 4 hari merasa

2) Riwayat Kesehatan yang Lalu

- Penyakit yang pernah diderita
Sebelum sakit, pasien pernah mengalami hipertensi

- Tindakan/pengobatan/perawatan yang pernah dijalani

Pernah periksa ke puskesmas memeriksakan tekanan darah yang tinggi

- Penyakit-penyakit yang pernah diderita

Hipertensi

- Penyakit menular, menurun, penyakit semasa kanak-kanak

Tidak ada

- Cacat bawaan yang diderita

Tidak ada

- Tindakan operai yang pernah dijalani

Tidak ada

- BB dan TB terakhir
BB : 50 kg
TB : 153 cm

- Riwayat Alergi
 Tidak ada

- KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat panyakit yang serupa dengan
pasien. Keluarga pasien juga tidak memiliki penyakit menurun, menular
serta penyakit bawaan.

3. POLA KEBIASAAN PASIEN

A. Aspek Fisik-Biologis
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari, tidak ada perubahan berat badan, makan
dalam jumlah yang sedikit, hanya minur air putih dalam jumlah
yang sedikit.
b. Selama Sakit
Pasien selama sakit tidak nafsu makan, makanan yang diberikan di
rumah sakit tidak dihabiskan. Selain itu pasien mengalami nyeri
telan.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
Pola eliminasi pasien sebelum sakit pasien buang air besar 1x
sehari dengan tekstur padat pada pagi hari dan tidak sering buang
air kecil.

b. Selama Sakit
Selama sakit pasien buang air besar 1x sehari dengan tekstur
lembek tidak sering buang air kecil.

3. Pola Istirahat-Tidur
a. Sebelum sakit
1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit pasien melakukan kegiatan menjahit baju setiap
hari, menyiapkan makan, mencuci baju, dan aktifitas rumah
tangga lainnya.

2) Keadaan Pernapasan
Keadaan pernapasan pasien sebelum sakit tidak mengalami
masalah.

3) Keadaan Kardiovaskuler
Pasien tidak memiliki masalah kardiovaskuler sebelum sakit,
pasien tidak mudah lelah dan masih dapat melakukan pekerjaan
rumah tangga dengan baik.

4) Kebutuhan Tidur
Sebelum sakit, pasien sering tidak tidur siang dan tidur malam
sekitar 5-6 jam sehari.

5) Kebutuhan Istirahat
Kegiatan istirahat yang dilakukan oleh pasien bila merasa
bosan adalah menonton tv.
 b. Selama Sakit
1) Keadaan Aktivitas
Kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas kebutuhan diri
sehari-hari masih dilakukan sendiri, namun aktifitas rumah
tangga dibantu oleh suami dan anaknya.

2) Pernafasan
Pasien kadang mengalami sesak napas setelah mengalami sakit.

3) Keadaan Kardiovaskuler
Setelah sakit, pasien sering mengalami deg-degan.

4) Kebutuhan Tidur
Selama sakit pasien lebih banyak tidur karena merasa tidak
enak badan dan tidak dapat melakukan aktifitas sehari hari
seperti biasanya

5) Kebutuhan Istirahat
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak terganggu dalam
beristirahat, malah lebih sering beristirahat.

4. Pola Kebersihan Diri

a. Kebersihan Kulit
Pasien biasa mandi 1x sehari pada siang hari saja karena tajut
kedinginanan bila mandi pada pagi/sore hari.

b. Rambut
Pasien mencuci rambutnya bila sudah merasa lepek saja (biasanya 3
hari) sekaligus mandi dengan menggunakan shampo dan tidak
dilakukan secara rutin setiap harinya, pasien juga menyisisr rambutnya
denga mandiri.

c. Telinga
 Pasien memiliki gangguan pendengaran sekitar 7 tahun yang lalu akibat
usia yang sudah lanjut dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Pasien membersihkan telinganya saat mandi serta tidak terdapat
cairan/lendir yang keluar dari telinga.

d. Mata
Pasien mengalami sedikit gangguan pada penglihatan akibat usianya
yang sudah lanjut namun tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

e. Mulut
Pasien jarang menggosok gigi akibat giginya yang sudah banyak yang
tanggal dan biasanya hanya kumur-kumur saja ketika mandi.

f. Payudara
Pasien membersihakan payudaranya sekaligus ketika mandi.

g. Genetalia
Tidak terkaji

h. Kuku/kaki
Pasien biasanya memotong kuku ketika sudah panjang saja dan belum
pernah mengalami gangguan pada kuku sebelumnya.

5. Pola Reproduksi-Seksual
Tidak terkaji

4. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Apatis
2) Status gizi TB, BB, Antopometri
BB : 50 kg
TB : 153 cm
IMT : 21,3
Status Gizi : Berat badan ideal
 3) Tanda-tanda vital, suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah
TD : 130/90
Nadi : 72
Pernapasan : 22
Suhu :36,5

B. Pemeriksaan secara sistematik (cepalo-caudal)

1) Kepala :
a. Bentuk kepala normal, simetris tidak ada ketombe, kulit kepala
normal.
b. Pertumbuhan rambut
Pertumbuhan rambut klien lebat tidak mudah rontok.
c. Kesan wajah
Pucat
d. Mata
Mata bersih, konjungtiva kemerahan
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, bagian
luar telinga bersih..
f. Hidung
Fungsi pembauan masih normal tidak ada sekret hidung.
g. Mulut dan tenggorokan
Kemampuan bicara normal, tidak terdapat stomatitis, terdapat
sekret di tenggorokan, mengalami nyeri telan.
2) Leher
Tidak ada perbesaran tyroid.
3) Tengkuk
Tidak terjadi kekakuan pada daerah tengkuk
4) Dada
a. Inspeksi
Dada terlihat simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada
lesi/luka.
b. Palpasi
 Tidak ada perbesaran kelenjar mamae, tidak ada massa/ tumor,
tidak teraba adanya oedem.
c. Auskultasi
Terdengara suara napas weezing
d. Perkusi
Bunyi resonan pada area lapang paru
5) Punggung
Bentuk normal tidak ada kelainan bentuk tulang pada klien
6) Abdomen
1) Inspeksi
Perut simetris, tidak ada linea alba/hiperpigmentasi, tidak ada luka,
tidak ada bekas luka
2) Auskultasi
Suara peristaltik normal
3) Perkusi
Tidak ada cairan/udara, tidak ada tumor
4) Palpasi
Tidak teraba masa, tidak ada perbesaran hati dan lien
7) Panggul
Tidak terkaji
8) Anus dan rectum
Tidak terkaji
9) Genetalia
Tidak terkaji
10) Ekstremitas
1. Atas
Anggota gerak bagia atas lengkap, tidak ada kelainan jari, semua
anggota gerak atas dapat digerakan.
2. Bawah
Anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan jari, semua
anggota gerak bawah dapat digerakan.
 PEMERIKSAAN PEUNJANG

Pemeriksaan Hasil Batas normal

SGOT 35,9 Laki-laki <40
Perempuan <31
SGPT 21,1 Laki-laki <40
Perempuan <32
Urea 20,4 17-43 mg/dl
Creatinin 0,6 Laki-laki 0,7-1,3
Perempuan 0,6-1,1
GDS 105 80-140 mg/dl

B. ASPEK MENTAL-INTELEKTUAL-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Konsep Diri
Sebelum sakit dan sesudah sakit pasien tidak mengalami gangguan konsep diri.
2. Intelektual
Pasien kurang mengetahui tentang penyakit yang diderita dan pasien
kurang tahu cara perawatannya.

3. Hubungan interpersonal
Sebelum dan sesudah sakit hubungan dengan keluarga baik, tetangga sekitar
mendukung dalam penyembuhan.

4. Mekanisme coping
Apabila pasien merasa ada dahak di tenggorokan pasien mengeluarkan dengan
membatukkannya, bila merasa demam pasien beristirahat dan tidur.

5. Suport sistem
Anggota keluarga, tetangga, dan pihak RS