LONG CASE

STROKE INFARK
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Pesyaratan Kepanitraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan kepada Yth:

dr. H. Zamroni, Sp.S

Shiko Indrawan M

20174010072

BAGIAN ILMUPENYAKIT SARAF

RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

YOGYAKARTA

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

1. IDENTITAS
Nama : Tn B
Usia : 52 tahun
Alamat : Kersan, Tirtonimolo, Kasihan, Bantul
Pekerjaan : Swasta
Tanggal lahir : 05-09-1966
Tanggal Masuk RS : 19-03-2019

2. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemas pada tubuh bagian kanan
b. RPS
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gamping dengan keluhan
lemas pada tubuh bagian kanan, sebelumnya pasien mengeluhkan kesulitan untuk
memakai sandal dan mencoba periksa ke Puskesmas Kasihan dan pasien dirujuk ke
RS PKU Gamping pada jam 12 siang. nyeri kepala / pusing (-), mual (-), muntah (-),
penurunan kesadaran (-), pandangan kabur (-), gangguan pendengaran (-), gangguan
penghidu (-), nyeri dada (-), gangguan memori (-),
c. RPD
Hipertensi (+), DM (-), Riwayat mondok sebelumnya (-)
d. RPK
Riwayat hipertensi (+)
e. Riwayat Pribadi
Pasien mengetahui memiliki riwayat hipertensi saat diperiksa di puskesmas,
pasien merokok
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Presens
TD = 200/95 mmHg
T = 36 ◦C
HR = 88 kpm
RR = 22 kpm
Keadaan Umum : Baik, berbicara lancar, tidak pelo, merasakan lemas di tubuh
bagian kanan
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Status gizi : Cukup
Sikap Tubuh : tremor (-), rigiditas (-), flaccid (-), bradikinesia (-)
b. Status Neurologis
1) Kepala : normocephal, simetris (+), NT (-), scar (-), massa (-), kaku kuduk (-),
Brudzinski 1 (-)
Px nervi cranialis
a) N. I (Olfactorius) : daya pembau kanan = kiri dalam batas normal
b) N. II (Opticus)
 Visus : mampu melihat, tidak dinilai
 Pengenalan warna : tidak dilakukan
 Medan penglihatan : normal
 Px fundus okuli : tidak dilakukan
c) N. III (Occulomotorius), N. IV (Trochlearis), & N. VI (Abducen)
 Ptosis (-/-), nistagmus (-/-), exoftalmus (-/-)
 Gerak bola mata ke atas :+
 Gerak bola mata ke bawah : +
 Gerak bola mata ke medial : +
 Pupil : isokor
 Strabismus : (-/-)
 Diplopia : (-/-)
 Reflek cahaya : (+/+)

d) N. V (Trigeminus)

 Motorik : menggigit (+), membuka mulut (+)

 Sensorik : sensibilitas atas (+/+), tengah (+/+), bawah (+) tidak
ada perbedaan

e) N. VII (Facialis)

 Mengerutkan dahi :+
 Kedipan mata :+
 Sudut mulut : + normal tidak ada perbedaan
 Mengerutkan alis : dapat dilakukan
 Menutup mata : dapat dilakukan
 Lakrimasi : dapat dilakukan
 Memperlihatkan gigi : (+/+) sudut mulut sebelah kanan turun

f) N. VIII (Vestibulocochlearis)

 Mendengar suara gesekan tangan : (+/+)

g) N. IX (Glossopharyngeus)

 Daya kecap lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan

 Reflek muntah : tidak dilakukan
 Sengau : (-)

h) N. X (Vagus)
  Nadi : teraba/teraba
 Bersuara :+
 Menelan :, pasien dapat makan seperti biasa
i) N. XI (Accessorius)
 Memalingkan kepala : (+)
 Mengangkat bahu : dapat mengangkat bahu
 Atrofi otot bahu : (-/-)
j) N. XII (Hipoglossus)
 Sikap lidah : normal tidak ada kelainan
 Artikulasi : baik
 Tremor lidah : (-)
 Atrofi otot lidah : (-)
2) Badan
 Pulmo : vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
 Cor : S1 S2 reguler
 Abdomen : BU (+), NT (-), timpani (+)
3) Ekstremitas
Kekuatan :
4 5
4 5
Tonus :

Trofi :

Sensibilitas :

Refleks Fisiologis :

Refleks Patologis : Babinski (-) = tdk terjadi dorsofleksi

ibu jari dan pengembangan jari lain

Klonus :

c. Tes Fungsi Koordinasi

Tidak dilakukan
d. Fungsi Vegetatif
Miksi : menggunakan kateter
Defekasi : inkontinensia alvi (-), retensi alvi (-)
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Head CT-Scan
- Tampak lesi hipodens di daerah
crus posterior capsula interna
sinistra HU : 23,4. Girus sulcus
prominen, struktur mediana di
tengan
Kesan : Infark cerebri di crus
posterior capsula interna sinistra
Laboratorium
Hb : 12,3 g/dL
AL : 8300 /uL
Hmt : 37 %
AT : 268.000/uL
GDS : 344 mg/dL
Ro Thorax
Kesan : cor dan pulmo dbn

4. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : hemiparese,
gangguan kesadaran afasia global, UMN
Diagnosis Topis : crus posterior kapsula interna sinistra
Diagnosis Etiologi : stroke non hemoragik
Diagnosis Banding : Stroke hemoragik

5. TERAPI
Infus Nacl 20 tpm
Amlodipin 10 mg / 24 jam
Candesartan 16 mg / 24 jam
Aspilet 80 mg / 24 jam
Metformin 500 mg / 12 jam
Atorvastatin 8 mg/ 24 jam
Neurosanbe 1 ampul / 24 jam
 BAB II

DASAR TEORI

A. DEFINISI STROKE
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari
24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun
infeksi (WHO MONICA, 1986).
Menurut WHO (1998), stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi
cerebral, baik fokal maupun global yang berlangsung dengan cepat dan >24 jam atau
berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain gangguan vaskular.
Gangguan global berupa gangguan kesadaran. Sedangkan gangguan fokal
yang muncul mendadak, dapat berupa :
a. Kelumpuhan sesisi/kedua sisi, kelumpuhan satu extremitas, kelumpuhan otot-otot
penggerak bola mata, kelumpuhan otot-otot untuk proses menelan, wicara dan
sebagainya
b. Gangguan fungsi keseimbangan
c. Gangguan fungsi penghidu
d. Gangguan fungsi penglihatan
e. Gangguan fungsi pendengaran
f. Gangguan fungsi Somatik Sensoris
g. Gangguan Neurobehavioral yang meliputi :
• Gangguan atensi
• Gangguan memory
• Gangguan bicara verbal
• Gangguan mengerti pembicaraan
• Gangguan pengenalan ruang
• Gangguan fungsi kognitif lain
B. KLASIFIKASI
1. Berdasarkan kelainan patologik pada otak
a. Stroke hemoragik
1) Perdarahan intraserebral
2) Perdarahan subarachnoid (ekstraserebral)
b. Stroke non hemoragik (iskemik, infark, penyumbatan, oklusi)
1) Trombosis serebri
2) Emboli serebri
3) Hipoperfusi sistemik
2. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND)
c. Stroke in Evolution (SIE) atau stroke progresif
d. Completed Stroke atau stroke komplit
3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
a. Sistem karotis
1) Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
 2) Sensorik : hemiparese alternans, parestesia
3) Gangguan visual: hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks
4) Gangguan fungsi luhur: afasia, agnosia
b. Trombosis serebri
1) Motorik : hemiparese alternans
2) Sensorik : hemiparese alternans, parestesia
3) Gangguan visual: hemianopsia homonim kontralateral, cortical blindness
dan black out
4) Gangguan fungsi luhur: gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
C. FAKTOR RESIKO

Faktor yang tidak bisa Faktor yang bisa Faktor risiko lainnya
dikendalikan dikendalikan
Umur Hipertensi Migren
Jenis kelamin Diabetes Alkohol
Bayi BBLR Merokok Hiperhomosistein
Hiperkoagulabiliti
Ras/etnik Hiperlipedimia Mediator imflamasi
Genetik Gangguan jantung Peningkatan lipoprotein
Obesitas
Stenosis karotis
(penyempitan pembuluh
karotis)

D. ETIOPATOGENESIS STROKE hemoragik

E. MANIFESTASI KLINIS
Tabel 1. Perbedaan Gejala Klinis Stroke Infark dan Stroke Perdarahan1

Gejala/Pemeriksaan Stroke Non Hemoragik Stroke Perdarahan

Gejala yang Mendahului TIA (+) pada 50% kasus TIA (-)
Aktivitas Saat Serangan Istirahat, tidur, atau segera Sering pada waktu aktivitas
setelah bangun fisik
Nyeri Kepala dan Muntah Jarang Sangat sering dan hebat
Penurunan Kesadaran Waktu Jarang Sering
Onset
Hipertensi Sedang/normotensi Berat, kadang sedang
Rangsang Meningen Tidak ada Ada
Defisit Neurologis Fokal Sering kelumpuhan dan Defisit neurologis cepat terjadi
gangguan fungsi mental
Gejala ↑ TIK/Papil Edem Jarang terjadi papil edem Papil edem dan perdarahan
subhialoid
Darah dalam LCS Tidak ada Ada
Foto Kepala Dapat disertai pergeseran
glandula pinealis
CT Scan Kepala Terdapat area hipodensitas Massa intrakranial dengan area
hiperdensitas
Angiografi Dapat dijumpai gambaran Dapat dijumpai aneurisma,
 penyumbatan, penyempitan dan massa intrahemisfer atau
vaskulitis vasospasme

F. DIAGNOSIS
Berdasarkan algoritma Gajah Mada1
Ketiganya atau 2 dari ke 3 nya ada pada penderita stroke akut ada:
1. Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)  SH
2. Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), refleks patologis (-)  SH
3. Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologis (+)  SNH
4. Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologis (-)  SNH

Berdasarkan Siriraj Stroke Score (SSS)

SSS = 2,5x2 (derajat kesadaran)+ 2x0(Vomit) +2x0(sakit kepala)+ 0,1x100 (diastole)

– 3x0(atheroma) -12 = +3

Keterangan:

Derajat Kesadaran

 Alert (sadar penuh) :0

 Somnolen & stupor :1
 Semikoma & koma :2

Vomitus (muntah)

 Tidak : 0
 Ya :1

Nyeri kepala dalam 2 jam

 Tidak : 0
 Ya :1

Atheroma (DM, Angina, Atrial Fibrilasi, Claudicatio)

 Tidak :0
 Satu atau lebih : 1

Tekanan darah diastolik

SSS Diagnosis
>1 Stroke perdarahan
< -1 Stroke infark
-1 s.d 1 Diagnosis belum pasti, gunakan kurva probabilitas dan/atau
CT scan
 CT Scan  merupakan pemeriksaan penunjang gold standard untuk membedakan
stroke infark dengan perdarahan. Pada stroke iskemik CT Scan kepala menunjukkan
warna putih pada daerah otak yang mengalami prdarahab

Magnetic Resonance Imaging (MRI)  lebih sensitif daripada CT scan

G. TATALAKSANA STROKE INFARK

1. Tatalaksana Umum
Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada satu bidang, ubah
posisi tidur tiap 2 jam, mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah
stabil.
Bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 lpm sampai didapatkan hasil
analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres
dan antipiretik kemudian dicari penyebabnya. Jika kandung kemih penuh,
dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten).
Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-
2000 mL dan elektrolit sesuai kebutuhan. Hindari cairan yang mengandung
glukosa/salin isotonik. Pemberian nutrisi peroral hanya jika fungsi menelan masih
baik. Jika terdapat gaangguan fungsi menelan dan/atau penurunan kesadaran,
maka dilakukan pemasangan NGT.
Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas GDS 150 mg%
dengan insulin drip intravena kontinyu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia
(kadar gula darah <60 mg% atau <80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan
dekstrosa 40% IV sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya).
Nyeri kepala/mual dan muntah diberikan obat-obatan simtomatik.
Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali jika tekanan sistolik ≥220
mmHg, diastolik ≥120 mmHg, Mean Arterial Pressure (MAP) ≥130 mmHg (pada
2x pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark miokard
akut, gagal jantung kongestif, serta gagal ginjal. Penurunan tekanan darah
maksimal adalah 20% dan obat yang direkomendasikan adalah natrium
nitroprusid, ARB, ACEI, atau CCB.
Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik ≤90 mmHg, diastolik ≤70
mmHg, berikan NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4
jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat teratasi. Jika belum
terkoreksi, yaitu tekanan sistolik masih ≤90 mmHg dapat diberi dopamin 2-20
mikrogram/kgBB/menit sampai tekanan darah sistolik ≥110 mmHg.
 Jika kejang, beri diazepam 5-20 mg IV pelan-pelan selama 3 menit
maksimal 100 mg/hari dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral (fenitoin,
karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan antikonvulsan
peroral jangka panjang.
Jika terdapat peningkatan TIK, diberi bolus manitol IV sebanyak 0,25-1
g/kgBB/30 menit. Jika terdapat adanya rebound phenomenon atau perburukan
keadaan umum, dilanjutkan 0,25g/kgBB/30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari.
Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif dapat
diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid.
2. Tatalaksana Khusus
a. Penatalaksanaan Hipertensi
Sebagian besar (70-94%) pasien stroke mengalami peningkatan darah
sistolik >140 mmHg. Penelitian di Indonesia didapatkan kejadian hipertensi
serta pasien stroke akut sekitar 73,9% dan sebesar 22,5-27,6% di antaranya
mengalami peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg (BASC: Blood
Pressure in Acute Stroke Colaboration 2001; IST: International Stroke Trial
2002).

Penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut sebagai

tindakan rutin tidak dianjurkan karena kemungkinan dapat memperburuk
defisit neurologis. Pada sebagian besar pasien, tekanan darah akan turun
dengan sendirinya dalam 24 jam pertama setelah awitan serangan stroke.
Berbagai guidelines (AHA/ASA 2007 dan ESO 2009) merekomendasikan
penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke akut agar dilakukan secara
hati-hati dengan memerhatikan kondisi berikut:

Pada pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan sekitar

15% (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan.
Apabila TDS >220 mmHg atau TDD >120 mmHg. Jika akan diberi terapi
trombolitik (rtPA), TD diturunkan hingga TDS <185 mmHg dan TDD <110
mmHg. Selanjutnya, TD harus dipantau hingga TDS <180 mmHg dan TDD
<105 mmHg selama 24 jam setelah pemberian rtPA. Antihipertensi yang
digunakan adalah OAH parenteral (intravena) golongan Beta Blocker
(labetolol dan esmolol), atau CCB (nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem).

b. Tatalaksana Hipoglikemia dan Hiperglikemia

 Pada kasus stroke, pengaturan glukosa darah menjadi penting karena
hiperglikemia berhubungan dengan luasnya volume infark dan gangguan
kortikal serta memperburuk output pasien.
1) Kadar glukosa darah >180 mg/dL diturunkan dengan infus NaCl 0,9%
2) Hindari penggunaan larutan glukosa dalam 24 jam pertama setelah stroke
3) Hipoglikemia (GDS <50 mg/dL) mungkin akan memperlihatkan gejala
mirip stroke infark dan dapat diatasi dengan pemberian bolus dekstrosa
atau infus glukosa 10-20% sampai kadar gula darah 80-110 mg/dL.
4) Insulin digunakan pada pasien stroke akut dengan DM tipe I maupun II
tetapi tidak digunakan untuk stroke lakunar.
c. Trombolisis pada Stroke Akut
Recombinant Tissue Plasminogen Activating Factor (rTPA) dengan
dosis 0,9 mg/kgBB (maksimal 90 mg) direkomendasikan pada pasien
dengan presentasi stroke antara 3-4,5 jam.
Kontraindikasi rTPA:
 Usia >80 tahun
 Konsumsi antikoagulan oral
 Pasien dengan bukti jejas iskemik >1/3 area serebri media
 Memiliki riwayat stroke dan DM
d. Antitrombosit/Antiplatelet
Berikan aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam setelah
awitan stroke. Pada pasien yang alergi aspirin atau telah mengonsumsi
aspirin secara teratur, berikan clopidogrel 75 mg/hari.
e. Obat neuroprotektor sampai saat ini belum menunjukkan hasil yang efektif.
Namun citicolin sampai saat ini masih memberikan manfaat pada stroke akut.
Dosis awal 2x1000 mg IV selama 3 hari dilanjutkan 2x1000 mg PO selama 3
minggu.

3. Rehabilitasi Medik Stroke

Adalah semua tindakan untuk mengurangi dampak disabilitas dan handicaps

(WHO)

Tujuan rehabilitasi

1. Mandiri total dapat bekerja seperti semula

2. Mandiri AKS bekerja di sesuaikam
3. Mandiri AKS tidak bekerja
4. Mandiri AKS dengan pengawasan
5. Mandiri perawatan diri, AKS di bantu
6. Tergantung sebagian
7. Tergantung total
 Rehabilitasi

a. Posisioning
b. Mobilisasi scapula
c. Latihan keseimbangan duduk
d. Latihan keseimbangan berdiri
e. Latihan jalanlatihan naik turun tangga
f. Latihan pada gangguan menelan
g. Latihan komunikasi
h. Latihan melakukan aktivitas
 BAB III

KESIMPULAN

Diagnosis stroke infark didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

neurologik serta pemeriksaan penunjang (CT scan). Berdasarkan algoritma Gajah Mada, pada
pasien ini penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologis (-)  dapat
dikategorikan sebagai STROKE INFARK. Sehingga dilakukan penatalaksanaan awal primary
survey Airway Breathing Circulation Dissability dan Exposure, setelah itu dilakukan terapi
sesuai dengan guideline stroke infark dengan mengendalikan faktor resiko seperti hipertensi
dan diabetes mellitus, pemberian antitrombus, dan neuroprotektan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Guideline Stroke 2011 ( Edisi Revisi ), Kelompok Studi Serebrovaskuler

PERDOSSI 2011.

2. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, et al. Guidelines for
the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke. 2013 ; 44(3):870-947

3. The European Stroke Organization (ESO) : Guideline for Management of

Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008

4. AHA/ASA Guideline for the Perevention of Stroke in Patien with Stroke or

Transient Ischemic Attack. Stroke 2014;42;227-276

5. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, et al. 2015 American
Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke
Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
2015; 46 (10):3020-35