Pendahuluan

Stroke adalah penyebab utama kecacatan dan kematian di seluruh dunia dan oleh karena
itu, tetap menjadi perhatian kesehatan masyarakat yang penting. Karena peningkatan tingkat
kematian terkait stroke terjadi segera setelah timbulnya gejala, deteksi dini dan tepat yang
diikuti dengan pengobatan yang tepat dapat menurunkan tingkat mortalitas. Sangat penting
untuk menentukan apakah gejala neurologis stroke disebabkan oleh trombosis, emboli atau
perdarahan. Saat ini Computerized tomography (CT) sebagai suatu teknik noninvasif untuk
pencitraan otak banyak digunakan untuk menentukan tipe dan lokasi lesi otak.
Sejak diperkenalkannya pencitraan CT, beberapa penelitian telah mencoba untuk
mengevaluasi kegunaannya dalam diagnosis stroke.
Dalam penelitian ini, kami meninjau temuan, manfaat dan kesulitan (tersembunyi) dari
non-contrast enhanced CT scan, perfusion CT scan dan CT angiography.

Non contrast enhanced CT scan

Pada unit CT scan, non-contrast enhanced CT scan adalah yang pertama dilakukan.
Dalam CT scan ini, stroke hemoragik harus dicari, kemudian diagnosis banding lain untuk
stroke seperti tumor dan AVM harus disingkirkan (Gambar-1). Kemudian tanda-tanda infark
harus dicari; seperti pengaburan diferensiasi corticomedulary junction, tanda insular ribbon,
penggaburan nukleus lentiform dan dense vessel sign. Gambar pertama harus ditinjau dengan
lebar window standar dan pengaturan level kira-kira pada 80-35 HU, kemudian untuk
meningkatkan sensitivitas interpretasi gambar, CT scan harus ditinjau dengan lebar window
dan pengaturan level 20-35 HU. Pada pengaturan yang terakhir hipo atenuasi dan penggaburan
yang halus dari diferensiasi gray white matter dan penggaburan dari nukleus lentiform dan
hilangnya insular ribbon dan visualisasi dot sign atau hiper atenuasi vessel sign dapat terlihat
lebih baik pada windowing kedua (Gambar -2). Tanda-tanda yang disebutkan sebelumnya
memiliki prognosis yang buruk untuk pengobatan trombolitik namun tidak ada kontraindikasi
untuk pengobatan.
Diagnosis dan interpretasi tanda-tanda (sign) yang disebutkan di atas sulit bagi ahli
radiologi dan mereka memiliki sensitivitas yang rendah. Hiper atenuasi dan dense vessel sign
hanya terlihat pada sekitar 30% pasien dan sulit untuk menginterpretasikan dan beberapa
kondisi seperti peningkatan hematokrit dan kalsifikasi dinding pembuluh darah (vessel) dan
dolicoectasia adalah beberapa perangkap (perancu). Selain itu, tanda-tanda (sign) yang
disebutkan di atas tidak membantu untuk diferensiasi (membedkan) antara penumbra iskemik
dan inti sentral infark.
Beberapa metode telah diusulkan untuk penilaian CT scan non-kontras pada pasien
Stroke. Yang paling terkenal adalah ASPECTS (Alberta stroke program early Ct score), skor
CT ini memakan waktu namun memiliki reliabilitas antar observer yang baik.

Perfusion CT
Perfusion CT dilakukan dengan memonitor bolus agen kontras yang pertama masuk ke
jaringan otak. Dalam metode ini pencitraan kontinu selama sekitar 45 detik di atas
lempengan/irisan yang sama dari jaringan otak selama pemberian kontras dinamis dilakukan,
ROI arteri ditempatkan pada wilayah ACA dan ROI vena ditempatkan pada sinus sagital
superior atau di atas Torcular Herophili. Kemudian peta perfusi dikodekan warna dilakukan
dengan waktu transit rata-rata (MTT) volume darah serebral dan aliran darah serebral.
Hubungan antara parameter ini adalah: aliran darah serebral = volume darah serebral/MTT.
Kemudian keluar penilaian visual dari peta perfusi oleh ahli radiologi dan penumbra iskemik
dapat dibedakan dari inti sentral infark.
Satu batasan dari perfusion CT scan adalah bidang pandang yang terbatas, karena hanya
sekitar 4cm lempengan/irisan pada tingkat basal ganglia untuk penggambaran wilayah ACA,
MCA dan PCA dilakukan dalam perfusion CT scan rutin, sehingga visualisasi daerah infra
tentorial tidak mungkin. Berdasarkan fakta bahwa, pada kejadian serebrovaskular inti sentral
infark adalah jaringan otak yang mati namun sel-sel yang terganggu di sekitar inti sentral infark
adalah penumbra iskemik dan dapat diselamatkan dengan revaskularisasi awal/dini dengan
melakukan trombolisis intravaskular dalam waktu tiga sampai empat setengah jam sejak
serangan.
Peta CBV dapat menunjukkan jaringan otak yang infark yang kompatibel dengan area
difusi terbatas pada gambar DWI sedangkan peta CBF menunjukkan daerah iskemia reversibel
yang kompatibel dengan perfusion MRI. Jaringan iskemik menunjukkan peningkatan MTT
dengan penurunan CBF dan CBV normal atau sedikit meningkat sedangkan area yang infark
menunjukkan penurunan CBF yang signifikan dan MTT yang meningkat dengan penurunan
CBV yang signifikan. Jaringan otak yang berisiko setara dengan CVF-CBV.
Pemilihan pasien untuk melakukan trombolisis IV adalah: defisit neurologis yang
melumpuhkan + interval kurang dari tiga jam antara onset gejala dan mulai pengobatan +
mengeluarkan kriteria lain seperti perdarahan pada non-contrast enhanced CT scan. Temuan
perfusion CT scan masih belum termasuk dalam seleksi pasien. Karena itu, bila tidak ada
penumbra yang terdeteksi dalam perfusion CT scan, trombolisis masih bisa dilakukan untuk
pasien. Selain itu, daerah kelainan di daerah CBV dan difusi terbatas tidak selalu adalah
kerusakan jaringan otak ireversibel.

CT Angiography
Setelah melakukan CT perfusion maka CT angiography dapat dilakukan untuk pasien.
Tujuan dari CT angiography adalah untuk melihat sistem arteri kranial. Situs oklusi arteri dapat
ditunjukkan. Situs stenosis arteri juga bisa dilihat. Kita bisa mencari adanya diseksi arteri.
Aliran darah kolateral terlihat. Keadaan aterosklerosis bisa dilihat. Ct angiography dapat
menjadi panduan yang berguna untuk trombolisis intra-arteri.
Trombolisis intra-arteri adalah modalitas yang baik untuk oklusi ICA, batang MCA dan
oklusi arteri basilar. Selain itu, trombolisis intra-arteri adalah modalitas yang baik untuk
perencanaan pengobatan. CT angiography juga merupakan modalitas yang baik untuk evaluasi
sistem vertebrobasilar karena fossa posterior hampir tidak dapat terlihat pada non-contrast
enhanced CT scan dan biasanya tidak termasuk dalam CT perfusion.
Pada CT angiography, dari lengkung/arkus aorta sampai vertex harus dilihat dengan
potongan bagian tipis, terutama bagus untuk evaluasi arteri karotis dan arteri vertebralis dan
lingkaran Willis (Gambar-3 dan Gambar-4).
Evaluasi arteri intrakranial dapat dilakukan dengan baik dengan melakukan
pemformatan ulang atau dengan MIP (proyeksi intensitas maksimum dengan ketebalan sekitar
20mm). Terkadang gambar sumber lebih baik daripada MIP atau gambar yang direkonstruksi
(Gambar-5). Lumen stent dan patensinya tidak dapat dilihat dengan baik oleh CTA (Gambar
6), yang terbaik adalah melakukan pemformatan ulang dengan penjadwalan MIP dalam, dua
aksial, satu sagital dan dua gambar koronal.
Lebih dari itu, kolateral arterial leptomeningeal dapat dilihat pada CT angiography
karena pasien dengan sirkulasi kolateral yang baik dari pembuluh darah leptomeningeal
memiliki prognosis yang lebih baik. Selain itu, CT angiography dari pembuluh darah servikal
dapat menunjukkan ketidakteraturan plak atau ulserasi dan juga kuantifikasi kalsifikasi dan
stenosis pembuluh darah dapat terlihat dengan baik. Dengan penilaian gambar pasca kontras
(post contrast), daerah hipo atenuasi hipo vaskular juga dapat terlihat dengan lebih baik
daripada noncontrast enhanced CT scan. Untuk evaluasi zona infark, lebar window optimum
dan tingkat untuk evaluasi gambar pasca kontras dapat berada pada 25-35HU.

Kesimpulan
Peristiwa serebrovaskular merupakan salah satu penyebab utama untuk perawatan di
rumah sakit. Salah satu pengobatan yang dapat diterima adalah trombolisis dengan melakukan
CT scan awal, perdarahan dapat dilihat, jika perdarahan dikesampingkan (disingkirkan/tidak
terjadi) maka perfusion CT scan untuk evaluasi penumbra dan pada jaringan otak berisiko dapat
dilakukan, kemudian CT angiography dapat dilakukan untuk visualisasi lokasi oklusi dan
untuk memvisualisasikan sirkulasi kolateral dan untuk penilaian penyakit aterosklerosis
karotid. Pemindaian multimodal CT ini (non-enhanced CT scan, perfusion CT scan dan CT
angiography) dapat dilakukan dengan cepat dan dapat diinterpretasikan dengan mudah oleh
ahli radiologi.