FORMULIR

ASSESMEN NYERI

Tanggal / Jam Assesmen :

P : ..................................................................................................................................................................................
Q : .................................................................................................................................................................................
R : .................................................................................................................................................................................
S : ..................................................................................................................................................................................
T : ..................................................................................................................................................................................

Scala Nyeri

Keterangan:
 P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri → apa yang menjadi penyebab nyeri?
Rudapaksa, benturan?
Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
 Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya?
Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll?
 R=Regio/Radiasi →Daerah nyeri →dimana rasa sakit itu berada?
Menyebar kemana?
 S=Severity/Skala : seberapa berat → pakai skala 0 sd 10 ?
 T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri →Kapan nyeri datang?
Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?