Revista de Uso de Anticonceptivos

ACOG Practice Bulletin
Directrices de Gestión Clínica de Obstetricia - Ginecólogos
norte OCRE OSCURO 206
Comité de Boletines De la Práctica - Ginecología. Este Boletín de la práctica fue desarrollada por el Comité de Prácticas Boletines -
Ginecología en colaboración con Rebecca H. Allen, MD, MPH; Andrew Kaunitz, MD; y Deborah Bartz, MD, MPH.
El uso de anticoncepción hormonal en mujeres

Descargado de http://journals.lww.com/greenjournal por BhDMf5ePHKbH4TTImqenVHXBtH07 / PgUIJCyDbnlCpBN1BrD / hk2rAVt0MkTuDJSnV3ppD + LM6g = on 02/04/2019
con afecciones médicas coexistentes
Aunque numerosos estudios han abordado la seguridad y eficacia del uso de anticonceptivos hormonales en mujeres sanas, los datos relativos a las
mujeres con condiciones médicas subyacentes u otras circunstancias especiales son limitados. los
Criterios de EE.UU. médicos de elegibilidad (USMEC) para el uso de anticonceptivos, 2016 (1), que ha sido aprobado por el Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología, es una guía publicada en base a la mejor evidencia disponible y la opinión de expertos para ayudar a los proveedores de atención médica una
mejor atención a las mujeres con problemas médicos crónicos que necesitan anticoncepción. El objetivo de este Boletín de la práctica es explicar cómo utilizar
el sistema de clasificación USMEC en la práctica clínica y para discutir específicamente la razón de ser de las notas de varias condiciones médicas. La
anticoncepción para las mujeres con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (2); el uso de la anticoncepción de emergencia en mujeres con condiciones
médicas coexistentes médicos, incluyendo la obesidad, (3); y el efecto del acetato de medroxiprogesterona (DMPA) sobre la salud ósea (4) se abordan en otros
documentos del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología.
Fondo preferencias; sus objetivos de procreación; y la efectividad, la aceptabilidad y la

disponibilidad de métodos alternativos. la combinación de estrógeno - anticonceptivos
Las decisiones relativas a la anticoncepción para las mujeres con condiciones hormonales progestina incluyen píldora, anillo vaginal, y formulaciones de
médicas coexistentes son críticos. Hipertensión, enfermedad cardiaca parche. métodos sólo de progestina disponibles incluyen inyecciones de DMPA,
isquémica, enfermedad valvular cardiaca, diabetes, accidentes etonogestrel
cerebrovasculares y algunas condiciones asociadas con un mayor riesgo de implante, píldoras sólo de progestina, y
resultados adversos en el contexto de un embarazo no deseado (1). liberador de levonorgestrel dispositivos intrauterinos (LNGIUDs). Los
Medicamentos que se toman para ciertas condiciones crónicas pueden ser profesionales deben reconocer que las formas no hormonales eficaces de
teratogénicos o alterar la eficacia de la anticoncepción hormonal. Por lo tanto, la anticoncepción, tales como el DIU de cobre o esterilización, siguen siendo
planificación del embarazo es vital para la salud de estos pacientes para opciones seguras para muchas mujeres con condiciones médicas (1).
optimizar sus condiciones médicas antes del embarazo (5) con el fin de mejorar
los resultados maternos y neonatales (6).
El uso de los Criterios médicos de elegibilidad de Estados
Asesorar a las mujeres con condiciones médicas coexistentes Unidos para el uso de anticonceptivos
respecto a la anticoncepción debe equilibrar los riesgos potenciales del El USMEC se actualiza de manera rutinaria y utiliza cuatro categorías para
uso de métodos anticonceptivos frente a los riesgos potenciales de un clasificar condiciones médicas que afectan a la elegibilidad para el uso de cada
embarazo no deseado. Esto implicará necesariamente evaluar la método anticonceptivo (Cuadro 1). El sistema de clasificación de cuatro niveles
naturaleza y gravedad del paciente ' Es condición médica; el paciente ' Es designa el nivel de riesgo asociado con un anticonceptivo en particular entre las
personal mujeres
E128 VOL. 133, NO. 2, febrero 2019 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Derechos de autor ª por

t lo Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología.
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con ciertas características (por ejemplo, la edad o antecedentes de embarazo) o guiar la toma de decisiones cuando se desarrolla una condición o empeora
conocido preexistentes problemas médicos (por ejemplo, diabetes o hipertensión) durante el uso de un método anticonceptivo.
en comparación con el riesgo asociado con el embarazo no deseado (1). El Las recomendaciones USMEC asumen que no hay otros factores de
embarazo no deseado y sus riesgos asociados, en contraposición a ningún riesgo, riesgo o condiciones están presentes. Cuando los pacientes se presentan con
es la condición comparativa debido a que aproximadamente el 85% de las múltiples condiciones médicas, la condición con el número de categoría más
mujeres sexualmente activas quedan embarazadas dentro de 1 año si no están alta generalmente se debe utilizar para determinar la seguridad de la elección
usando anticonceptivos (7). Cuando el uso de anticonceptivos hormonales para anticonceptiva. Por ejemplo, los anticonceptivos hormonales combinados para
tratar problemas ginecológicos en conjunción con la prevención del embarazo, el una mujer de 25 años diagnosticada de migrañas con aura (categoría USMEC
riesgo - balance beneficio puede cambiar. 4) y la artritis reumatoide (USMEC categoría 2) serían contraindicados debido a
las migrañas con aura. El USMEC tiene una categoría que proporciona
recomendaciones para el paciente con múltiples condiciones: múltiples factores
La categoría USMEC 1 indica que no hay restricciones al uso del de riesgo para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (por ejemplo,
anticonceptivo. Categoría 2 indica que los beneficios de los anticonceptivos mayor edad, el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, la lipoproteína de alta
son mayores que los riesgos y el paciente todavía puede usar el método, densidad [HDL], de alta lipoproteína de baja densidad [ LDL], o niveles altos de
aunque en ciertas situaciones puede haber una necesidad de un seguimiento triglicéridos).
adicional. Categoría 3 significa que los riesgos de los anticonceptivos en
general, mayores que los beneficios. Sin embargo, el método todavía se
puede utilizar si está disponible o aceptable para el paciente nada más y ha
sido convenientemente asesorado sobre los riesgos potenciales. El paciente Consideraciones clínicas y
puede requerir un seguimiento minucioso para garantizar que el uso
continuado sea seguro. Categoría 4 transmite que el método está
Recomendaciones
contraindicado y no debe utilizarse (Cuadro 1). En raras ocasiones, un
< Es la anticoncepción hormonal segura para mujeres con
método de categoría 4 podría ser considerado y utilizado en consulta con el
antecedentes de tromboembolismo venoso o en riesgo de un evento
paciente ' s otros proveedores de atención de salud si no hay métodos
tromboembólico?
alternativos están disponibles. Además, ciertas recomendaciones USMEC se
subdividen en dos categorías: 1) iniciación (I) de un nuevo método El componente estrogénico de los anticonceptivos hormonales combinados
anticonceptivo y 2) la continuación (C) de un método anticonceptivo utilizado aumenta la producción hepática de seroglobulina implicadas en la coagulación
actualmente. La categoría USMEC para la continuación debe (incluyendo el factor VII, factor X, y el fibrinógeno) y aumenta el riesgo de
tromboembolismo venoso (TEV) en los usuarios. Aunque todos los
anticonceptivos hormonales combinados causan un mayor riesgo de TEV, este
riesgo sigue siendo un medio tan alto como el riesgo elevado observado en el
embarazo (8 - 10). Las mujeres con ciertas condiciones asociadas con TEV
(recuadro 2) deben ser aconsejados para no hormonal o anticonceptivos con
sólo progestina (1). Para las mujeres con un TEV anterior, el riesgo de una TEV
recurrente depende de si la trombosis inicial se asoció con un factor de riesgo
Cuadro 1. Las categorías de elegibilidad médica que es permanente (por ejemplo, factor V Leiden) o reversible (por ejemplo,
Criterios para el uso de anticonceptivos cirugía) (11). Por lo tanto, un candidato anticonceptivo hormonal combinado con
una historia de un solo episodio de TEV que ocurrió años antes y se asocia con
un factor de riesgo no recurrente (por ejemplo, después de la inmovilización a
1 5 Una condición para la cual no hay ninguna restricción para el uso del
causa de un accidente de vehículo de motor) no puede actualmente estar en
método anticonceptivo. 2 5 Una condición para que las ventajas de usar
mayor riesgo de una recurrencia VTE, y un anticonceptivo hormonal combinada
el método generalmente superan los riesgos teóricos o probados. 3 5 Una
pueden considerarse si no hay otro método está disponible o deseado (categoría
condición para que los riesgos teóricos o probados generalmente
USMEC 3). Las mujeres en riesgo de TEV que utilizaron anticoagulación están
superan las ventajas de usar el método. 4 5 Una condición que
representa un riesgo inaceptable para la salud si se utiliza el método en riesgo de complicaciones ginecológicas de esta terapia, tales como quistes
anticonceptivo. ováricos hemorrágicos o sangrado menstrual abundante. métodos hormonales

combinados pueden ser de beneficio para estos pacientes más allá de la
prevención del embarazo, lo que afecta el riesgo - beneficiarse relación para cada
paciente y debe ser considerado en una base de caso por caso.
Tomado de Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, Berry- Bibee E, Horton LG,
Zapata LB, et al. US criterios médicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos, 2016. MMWR recom Rep 2016; 65 (RR-3): 1 - 104.
VOL. 133, NO. 2, febrero 2019 Boletín de la práctica El uso de anticoncepción hormonal E129

Pocos estudios han examinado la seguridad del parche anticonceptivo
hormonal combinado y el anillo en mujeres con condiciones médicas subyacentes.
Recuadro 2. Factores de riesgo de tromboembolismo
El parche transdérmico ofrece concentraciones totales en suero de etinil estradiol
venoso en usuarias de Combinado
que son más altos que la observada en mujeres que usan anticonceptivos orales
Los anticonceptivos hormonales *
(OC) pastillas formulados con 30 - 35 microgramos de etinil estradiol, aunque las
concentraciones pico de etinil estradiol son menores que en las mujeres que
utilizan anticonceptivos orales tales (18, 19). Aunque los datos son contradictorios,
do El tabaquismo y la edad de 35 años o más
el riesgo de TEV asociado con el parche anticonceptivo hormonal combinada y el
do Menos de 21 días después de dar a luz o 21 - 42 días
después de dar a luz con otros factores de riesgo (por ejemplo, edad anillo aparece similar a la que con los anticonceptivos orales combinados (20 - 22).
35 años o más, previa bolism thromboem- venosa, trombofilia, la En general, deben considerarse contraindicaciones para el uso de anticonceptivos
inmovilidad, la transfusión en el parto, cardiomiopatía periparto, orales combinados para el riesgo de TEV también para aplicar al parche
índice de masa corporal de 30 o mayor, hemorragia posparto, la transdérmico y el anillo vaginal.
entrega poscesárea, preeclampsia, o de fumar)
do cirugía mayor con inmovilización prolongada

Estudios de la dosis de estrógenos de píldoras anticonceptivas
do Antecedentes de trombosis venosa profunda o pulmonar
hormonales combinados han demostrado que las reducciones en la dosis de
embolia
etinil estradiol de 50 microgramos a menos de 50 microgramos se asociaron
do Hereditario trombofilia (Incluyendo anti-
con un menor riesgo de TEV (23). Sin embargo, no hay evidencia fuerte de
síndrome de fosfolípido)
que una reducción adicional de 20 microgramos o 10 microgramos de
do La enfermedad inflamatoria intestinal con activo o
extensión de la enfermedad, la cirugía, la inmovilización, el uso costeroid
etinilestradiol reduce aún más el riesgo de TEV porque los ensayos publicados
corticoterapia, deficiencias de vitaminas, o el agotamiento de fluidos no son suficientemente grandes para detectar definitivamente diferencias entre
la asociación de estas dosis de estrógeno (24, 25) o de la tipo de estrógeno
do lupus eritematoso sistémico con positivo (o (etinil estradiol frente valerato de estradiol) (26) con eventos raros adversos
desconocidos) anticuerpos antifosfolípidos tales como VTE, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (27, 28).
do trombosis venosa superficial (aguda o historia)
* el uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con estas

condiciones se clasifica como de Estados Unidos Médico Criterios de Elegibilidad
Los anticonceptivos hormonales combinados que contienen formulaciones
para la categoría 3 (riesgos teóricos o comprobados por lo general superan a las anteriores de progestágenos (levonorgestrel y noretindrona) y progestinas más
ventajas de usar el método) o Categoría 4 (condición que representa un riesgo
nuevas (desogestrel y drospirenona en la anticoncepción oral y etonogestrel en el
inaceptable para la salud si el método anticonceptivo es usado).
anillo vaginal) se asocian con un riesgo comparable de TEV y pueden ser
recomendados como opciones equivalentes a las mujeres con una historia de o en
Los datos de Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, Berry-Bibee E, Horton LG,
riesgo de TEV (9, 29 - 31). En la evaluación de este riesgo, varios estudios
Zapata LB, et al. US criterios médicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos, 2016. MMWR recom Rep 2016; 65 (RR-3): 1 - 104.
prospectivos de cohortes abordaron importantes factores de confusión de línea de
base, incluyendo la edad, antecedentes familiares, y el índice de masa corporal
(IMC); categorizado las usuarias de anticonceptivos por la duración del uso;
mantenido contacto regular con los usuarios; y validado de forma individual cada
diagnóstico de TEV (21, 32). Estos estudios proporcionan una fuerte evidencia de
El tromboembolismo venoso con embolia pulmonar es una causa
que el riesgo de TEV asociado con los anticonceptivos hormonales combinados
importante de muertes asociadas con los procedimientos quirúrgicos
formulados con desogestrel, drospirenona, y etonogestrel es similar al riesgo
(incluyendo ginecológicos) (12). La normalización de los factores de asociado con el uso de métodos formulados con progestinas mayores (4, 33).
coagulación asociados con la detención de los anticonceptivos
combinados no se observa a menos que la interrupción ocurre 4 - 6
semanas antes de la cirugía mayor (13). Los proveedores de salud deben
tener en cuenta la cirugía programada y otros factores de riesgo del píldoras sólo de progestina, el implante anticonceptivo, o un DIU-LNG
paciente puede tener de TEV equilibrada contra los riesgos de un son opciones adecuadas para iniciar en mujeres con antecedentes de o en
embarazo no deseado (14 - 17). El uso de anticonceptivos hormonales riesgo de tromboembolismo venoso, infarto de miocardio o accidente
combinados está contraindicado en pacientes sometidos a cirugía mayor cerebrovascular (USMEC categoría 2) (34). Sin embargo, los datos de DMPA
con inmovilización prolongada esperada (categoría USMEC 4). De lo son menos claros (34 - 36). Un metaanálisis basado en dos estudios
contrario, si se espera que los pacientes después de la cirugía encontraron un riesgo dos veces mayor de TEV con los inyectables sólo de
ambulatoria ser, no hay ninguna razón para detener la anticoncepción progestina (37). Sin embargo, la confusión residual de este análisis debilita el
hormonal combinada (USMEC categoría 2). resultado (34, 38, 39). El USMEC permite el uso de DMPA en mujeres con
riesgo de TEV (USMEC categoría 2).
E130 Boletín de la práctica El uso de anticoncepción hormonal OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

El efecto hipoestrogénico y aumento de los niveles de colesterol total se observan en No se recomienda polimorfismos metilentetrahidrofolato reductasa o
las usuarias de DMPA (40, 41) como resultado de la preocupación de que el riesgo medición de los niveles de ayuno de homocisteína. A pesar de que la
podría superar beneficio del uso de DMPA en mujeres con antecedentes personales hiperhomocisteinemia se creía anteriormente a ser un factor de riesgo
de enfermedad isquémica del corazón o un derrame cerebral (categoría USMEC 3). de TEV modesta (50,
Aunque poca preocupación que existe sobre estos efectos con respecto a las píldoras 51), los datos más recientes indican que niveles elevados de homocisteína son
sólo de progestina, el implante subdérmico, y LNGIUDs, estos métodos también se un factor de riesgo débil de TEV (52). Y, las mutaciones de la
convierten en USMEC categoría 3 para la continuación método si una nueva metilentetrahidrofolato reductasa por sí mismos no parecen transmitir un mayor
trombosis venosa profunda, evento cardiaco isquémico o accidente cerebrovascular riesgo de tromboembolia venosa (53).
se producen en mujeres que ya usan píldoras sólo de progestina,
< Son los anticonceptivos hormonales seguras para las mujeres con
¿lupus eritematoso sistémico?
anticonceptivo
implante o un DIU-LNG. El uso de anticonceptivos en mujeres que usan Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) tienen un mayor
anticoagulantes debido a su riesgo de TEV o para el tratamiento de la riesgo de trombosis arterial y venosa en comparación con la población
TVP se discute en cuestión clínica, general, con trombosis siendo una causa importante de muerte entre los
¿Qué opciones de anticonceptivos hormonales son apropiados para las mujeres pacientes con LES (54). Riesgo de tromboembolismo se incrementa aún
que tomaban antiepiléptico concomitante, antirretroviral, antimicrobiano, o la terapia más por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos persistentemente
de anticoagulación? más adelante en este documento. positivas (55, 56). Además, las mujeres jóvenes con SLE tienen un 50
veces estimado aumento del riesgo de infarto de miocardio en
comparación con los controles sexo similares emparejados por edad y
< Es la anticoncepción hormonal segura para mujeres con
(57). En consecuencia, USMEC recomendaciones anticonceptivos se
mutaciones trombogénicas conocidas? Es familiar para el cribado de
estratifican de acuerdo con la presencia o ausencia de ciertas
rutina trombofilia recomendada
comorbilidades: anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico,
antes de proporcionar la anticoncepción hormonal?
anticuerpos anticardiolipina, y anti- segundo 2- anticuerpo glicoproteína),
El uso de anticonceptivos hormonales combinados está contraindicada en trombocitopenia grave, y los medicamentos inmunosupresores
mujeres con trombofilia familiar conocidos (categoría USMEC 4) (1). métodos concomitantes (1). Las mujeres con SLE deben ser probados para
sólo de progestina y DIU-LNG son alternativas aceptables para individuos con anticuerpos antifosfolípidos antes de iniciar la anticoncepción hormonal
mutaciones trombogénicas conocidos (USMEC categoría 2). Las mujeres con (58 - 60). anticoncepción hormonal combinada está contraindicada en
síndromes trombofílicos, incluyendo el factor V Leiden mutación, la mujeres con LES y anticuerpos antifosfolípidos positivos (categoría
protrombina mutación G20210A, proteína C, proteína S, o deficiencia de USMEC 4). En otros pacientes con LES, el uso de los métodos
antitrombina tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso durante el anticonceptivos hormonales combinados tiene USMEC categoría 2 en
uso de anticonceptivos hormonales combinados. También pueden desarrollar ausencia de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (por
TEV más rápidamente después de la iniciación del uso de anticonceptivos ejemplo, la edad avanzada, el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y la
hormonales combinados que las mujeres sin trombofilia familiar (42 - 44). En un hipercolesterolemia). El uso de anticonceptivos hormonales combinados
estudio, se encontró que las mujeres con el factor V de Leiden heterocigoto no parece empeorar actividad de la enfermedad LES en mujeres con
para tener un riesgo basal de TEV siete veces mayor que las mujeres sin esta enfermedad activa inactivo o estable (61). Aunque los métodos sólo de
mutación (45). El riesgo fue más de 15 - 30 veces mayor en las mujeres progestina, incluidos los DIU-LNG, no se considera que aumenta el riesgo
heterocigotas para el factor V Leiden mutación que utilizan anticonceptivos de TEV, todos ellos son valorados USMEC categoría 3 para los pacientes
orales que en las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales y no eran con LES con anticuerpos antifosfolípidos. Esto es debido a la propensión
portadores de la mutación (45, 46). de TEV es bastante alta, en general, en estos pacientes (62). En
pacientes con LES sin anticuerpos antifosfolípidos,
proveedores de atención ginecológicos no deben realizar exámenes de

rutina para trastornos trombóticos familiares antes de iniciar los anticonceptivos
hormonales combinados (1, 47). Screening identificaría aproximadamente 5% de
los candidatos OC estadounidenses como teniendo factor V Leiden mutación; Sin Para las mujeres con LES complicados por la trombocitopenia
embargo, la mayoría de estas mujeres nunca experimentarán TEV incluso si se grave (menos de 50.000 plaquetas / microlitro), existe la precaución
utilizan anticonceptivos orales combinados (48). Dada la rareza de TEV mortal, un solamente para la iniciación de DMPA (categoría USMEC 3). Esto es
grupo de investigadores llegó a la conclusión de que el cribado más de 1 millón de debido a la preocupación por menstrual sangrado con trombocitopenia
candidatos AO combinados para los marcadores de trombofilia sería, en el mejor grave que pueden ser agravados por el sangrado irregular con la
de evitar que dos muertes OC-asociado (49). Además, la evaluación de iniciación de DMPA (1). Muchas mujeres con LES toman medicamentos
inmunosupresores, y los DIU-LNG se demuestran

ser segura y no mayor riesgo de infección, falla del método anticonceptivo, u Las mujeres posparto lactancia materna
otros eventos adversos en las mujeres con inmunosupresión (USMEC
La lactancia materna influye en las opciones anticonceptivas. Las mujeres que
categoría 2) (62 - 66).
amamantan pueden usar anticonceptivos sólo de progestina en cualquier momento
durante el periodo postparto y pueden utilizar métodos hormonales combinados en 4 - 6

< ¿Qué anticonceptivos hormonales son apropiados para
posparto y la lactancia las mujeres? semanas después de dar a luz en función de los factores de riesgo de TEV (76).
mujeres después del parto se les debe ofrecer la anticoncepción si no se desea el

Los beneficios de los métodos sólo de progestina generalmente superan
embarazo repetición rápida. La mayoría de las mujeres que no amamantan no
los riesgos en los primeros 30 días después del parto para mujeres lactantes
ovulan hasta 6 semanas después del parto, sin embargo,
(USMEC categoría 2) (1, 74, 75). Para mujeres lactantes que están
algunas mujeres pueden experimentar
considerando métodos sólo de progestina, existe un acuerdo general de que el
la ovulación a los 3 semanas después del parto (67). riesgo durante el embarazo se
uso de progestina después del inicio de la lactogénesis, generalmente en las
reduce durante 6 meses como máximo en la lactancia materna exclusivamente a las
primeras 48 - 72 horas después del parto, no afecta al rendimiento de lactancia
mujeres que no usan los suplementos de fórmula, y que, por lo tanto, cumplen los
(77). Hay una preocupación teórica, sin embargo, que la iniciación de los
criterios para el método de amenorrea de la lactancia de la anticoncepción.
métodos de progestina inmediatamente después de dar a luz podría
adelantarse lactogénesis dado que la retirada de progesterona después de la
entrega de la placenta se piensa que es el gatillo para la secreción de
Posparto tromboembolismo prolactina (78, 79). Sin embargo, aunque los datos a largo plazo son limitados,
venoso Riesgo los estudios de observación de los anticonceptivos con sólo progestina
Independientemente de la lactancia materna estado, los anticonceptivos sugieren que no tienen ningún efecto sobre la iniciación exitosa y la
hormonales combinados están contraindicados durante los primeros 21 días continuación de la lactancia materna o en el crecimiento y desarrollo infantil,
después del parto, debido al riesgo de TEV (categoría USMEC 4); Por lo tanto, incluso cuando comenzó inmediatamente después de dar a luz (80).
los proveedores de atención de salud debe desaconsejar la iniciación de los

anticonceptivos hormonales combinados durante este tiempo. riesgo de
tromboembolismo venoso disminuye días posparto 21 - 42, aunque este riesgo
sigue mayores que los beneficios anticonceptivos (categoría USMEC 3) en Los datos sobre el efecto de los anticonceptivos hormonales combinados
mujeres con factores de riesgo adicionales de TEV (recuadro 2) (1, 8, 68 - 73). en los resultados y la duración de lactancia materna para niños son limitados e
inconsistentes, con dos revisiones sistemáticas recientes incapaces de sacar
conclusiones firmes (78,
Para las mujeres sin otros factores de riesgo de TEV, la elegibilidad para el uso 81). A nivel individual, algunas mujeres podrían estar en riesgo de problemas de
de anticonceptivos hormonales combinados desde el primer día después del parto 21 - 30 la lactancia, y la orientación de los pacientes con respecto a estas
es dependiente de estado de lactancia materna (Tabla 1). Más allá de 30 días, las preocupaciones se justifica. Independientemente del riesgo de TEV, el uso de
mujeres sin factores de riesgo de TEV puede utilizar anticonceptivos hormonales anticonceptivos hormonales combinados en mujeres lactantes en los primeros 30
combinados independientemente del estado de la lactancia materna. El riesgo de TEV días después del parto debe ser evitada (categoría USMEC 4 días después del
no vuelve a la línea base hasta 12 semanas después del parto, aunque el riesgo parto a través de 21 y la categoría 3 hasta el día después del parto
después de 6 semanas es baja (22,1 casos por 100.000 entregas dentro de las 6
semanas frente a 3,0 casos por 100.000 entregas semana 7 hasta la semana 12) (71). 30). Después de 30 días, el uso de anticonceptivos hormonales combinados es USMEC
categoría 2 para mujeres lactantes debido a que los beneficios de la anticoncepción
pueden ser mayores que los efectos teóricos sobre la producción de leche.
Las mujeres que no amamantan posparto

< ¿Qué anticonceptivos hormonales son apro-
Después de 42 días en el período post-parto, no hay restricciones para los
comió para las mujeres de mayor edad reproductiva (40 años de edad
anticonceptivos hormonales combinados en mujeres que no amamantan
y mayores)? ¿A qué edad pueden las mujeres detener el uso de la
después del parto. métodos sólo de progestina pueden ser utilizados sin la
anticoncepción hormonal?
preocupación inmediatamente después del parto en mujeres que no están
amamantando (categoría USMEC 1). Los dispositivos intrauterinos son también Las mujeres sanas, no fumadoras sin factores de riesgo específicos para la
una opción ya sea inmediatamente después de la entrega de la placenta o como enfermedad cardiovascular pueden continuar la anticoncepción hormonal
una inserción de intervalo en la visita después del parto (USMEC categoría 1). combinada hasta los 50 años - 55 años (USMEC categoría 2) (1, 24). No existen
Un curso de periparto complicada por la corioamnionitis, endometritis posparto, contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales sobre la base
o sepsis hace la inserción del DIU contraindicado hasta evaluación por un de la edad por sí sola, aunque la edad es un factor de riesgo importante para
médico en la visita después del parto (categoría USMEC 4) (1, 74, 75). muchas condiciones médicas crónicas, incluyendo enfermedades
cardiovasculares (1).

Tabla 1. Criterios médicos de elegibilidad para los Estados Unidos después del parto Iniciación de anticoncepción hormonal *
Momento de inicio
Tipo de anticonceptivos Amamantamiento no está amamantando
anticonceptivos hormonales Durante los primeros 21 días después del parto Durante los primeros 21 días después del parto
combinados (USMEC 4) (USMEC 4)
21 - 29 días después de dar a luz, sin tener en cuenta el 21 - 42 días después del parto:
riesgo de TEV (USMEC 3)
Con otros factores de riesgo de TEV (USMEC
30 - 42 días después del parto: 3)
Sin otros factores de riesgo de TEV (USMEC

Con otros factores de riesgo de TEV (USMEC
2)
3)
Sin otros factores de riesgo de TEV (USMEC Más de 42 días después de dar a luz (1) USMEC
2)
Más de 42 días después de dar a luz (2) USMEC
Sólo de progestina (implantes, el Menos de 30 días después de dar a luz, sin tener en Cualquier momento, incluso inmediatamente
DMPA inyectable, pastillas) cuenta el riesgo de TEV (USMEC 2) después de dar a luz (USMEC 1)
30 - 42 días después del parto, independientemente del

riesgo de TEV (USMEC 1) Más de 42 días después de
dar a luz (USMEC 1)
DIU de levonorgestrel Inmediatamente después de la entrega de la placenta †, a Inmediatamente después de la entrega de la placenta †, a
menos que existan contraindicaciones z ( USMEC 2) menos que existan contraindicaciones z ( USMEC 1)
Hasta 4 semanas después de dar a luz, a menos que Hasta 4 semanas después de dar a luz, a menos que
existan contraindicaciones z existan contraindicaciones z
(USMEC 2) (USMEC 2)
A los 4 o más semanas después de dar a luz (USMEC A los 4 o más semanas después de dar a luz (USMEC
1) 1)
Abreviaturas: DMPA, depósito de acetato de medroxiprogesterona; DIU, dispositivo intrauterino; USMEC, Criterios de EE.UU. médicos de elegibilidad; TEV, tromboembolismo venoso.
* Antes de la iniciación de la anticoncepción, el obstetra - ginecólogo u otro proveedor de atención ginecológica deben estar razonablemente seguros de que el paciente no está embarazada
de un nuevo embarazo.
† Dentro de los 10 minutos después de la expulsión de la placenta en los partos vaginales y por cesárea.
z la inserción del DIU posparto inmediata está contraindicado para mujeres en las que se diagnostica la infección uterina (es decir, periparto corioamnionitis, endometritis, o sepsis puerperal) o
la hemorragia postparto en curso (categoría USMEC 4). Los datos de Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, Berry-Bibee E, Horton LG, Zapata LB, et al. US criterios médicos de elegibilidad
para el uso de anticonceptivos, 2016. MMWR recom Rep 2016; 65 (RR-3): 1 - 104.
Cuando se decide a detener el uso de un método anticonceptivo, los ya necesidad de anticoncepción puede ser engañosa y no se
anticonceptivos y beneficios no y los riesgos del método deben ser recomienda.
evaluadas en el contexto del riesgo de disminución del embarazo como la Las mujeres perimenopáusicas pueden beneficiarse del efecto
edad de la mujer. Se estima que la tasa de esterilidad es de 17% a los 40 positivo sobre la densidad mineral ósea (83), sangrado uterino anormal
años, 55% en 45 años de edad, y 92% a los 50 años (82). La evaluación (AUB) (84), y una reducción en los síntomas vasomotores (85) ofrecidos por
rutinaria de los niveles de la hormona estimulante del folículo para los anticonceptivos hormonales combinados. Además, el uso de
determinar cuándo usuarias de anticonceptivos hormonales se han anticonceptivos hormonales se asocia con un riesgo reducido de cáncer de
convertido en la menopausia y, por lo tanto, no hay endometrio y cáncer de ovario (86), que es de particular importancia

a las mujeres mayores de edad reproductiva y los que están en mayor riesgo 95% CI), ajustando por edad, paridad, y educación (97). Sin embargo, esta
de estos tipos de cáncer. Sin embargo, debido a la edad es un factor de riesgo diferencia desapareció cuando la evaluación de dosis de pastillas de acuerdo con
independiente para la enfermedad cardiovascular y tromboembolismo, se debe un régimen de 24/4 en comparación con un régimen de 21/7. La evidencia de que
tener precaución si las mujeres tienen factores de riesgo adicionales, como el evaluó la efectividad del anillo de parche y vaginal entre las mujeres con la
tabaquismo, la obesidad, la diabetes, la hipertensión o migrañas con aura obesidad es limitada, pero tanto proporcionar anticoncepción más eficaz que los
(categoría 3 USMEC - 4) (24, 87). Sólo progestina anticonceptivos orales, métodos de barrera sola en mujeres con la obesidad (90, 98, 99).
implante subdérmico, y DIU-LNG son opciones para las mujeres mayores con
estos factores de riesgo cardiovascular (USMEC categoría 1 - 2). El uso de un anticonceptivos hormonales combinados son calificados USMEC categoría 2
52-mg DIU-LNG puede ser particularmente eficaz para la gestión de la para las mujeres con obesidad. Aunque la obesidad y el uso de anticonceptivos
perimenopausia sangrado (88, 89). En las mujeres mayores que han estado hormonales combinados representan factores de riesgo independientes de TEV (87,
usando el DMPA a largo plazo, 100, 101), el riesgo absoluto de TEV con los anticonceptivos hormonales
combinados en mujeres con obesidad sigue siendo menor que el riesgo de

eso Se desconoce si tromboembolismo venoso durante el embarazo y el puerperio en las mujeres con la
niveles de densidad mineral ósea regresan a la línea de base antes de entrar en la obesidad (102, 103). Aunque hay pruebas contradictorias de un mayor riesgo de
menopausia. Por esta razón, el uso de DMPA es USMEC categoría 2 en las mujeres infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular en mujeres con obesidad
que son mayores de 45 años sin otros factores de riesgo de enfermedad que utilizan métodos anticonceptivos hormonales combinados (104), el riesgo
cardiovascular.
absoluto global de estos eventos en mujeres en edad reproductiva es bajo (24).
< ¿Qué anticonceptivos hormonales son apro-

comió para las mujeres con obesidad?
Se debe considerar que los métodos sólo de progestina y LNG-DIU
Las mujeres de todos los pesos pueden quedar embarazada y no hay métodos de cuando se aconseja a las mujeres con la obesidad en relación con las opciones
anticoncepción están contraindicados en mujeres con obesidad (1, 90). Basado de anticonceptivos, especialmente entre los pacientes que son mayores de 35
en una revisión Cochrane de 2016, las mujeres con obesidad se pueden ofrecer años. mayores tasas de embarazo no se han observado entre las mujeres que
todas las opciones de métodos anticonceptivos hormonales con la seguridad de tienen sobrepeso o son obesos con el uso de la intramuscular de 150 mg o
que la eficacia de los anticonceptivos hormonales no se ve afectada formulaciones subcutáneas de 104 mg de DMPA (105, 106) o el implante de
significativamente por el peso (91). Esta conclusión se apoya en un estudio de etonogestrel (107). No se ha encontrado asociación entre el peso al inicio del
cohorte prospectivo de 1.523 mujeres que se encontró que el riesgo total de los estudio y el aumento de peso entre los usuarios de DMPA adultos en
embarazos no deseados en mujeres que usaron la píldora hormonal combinada, comparación con los no usuarios (108, 109), aunque los datos se mezclan de
parche o anillo no fue significativamente diferente entre las distintas categorías de nuevo el aumento de peso en las usuarias de DMPA adolescentes que son
IMC, con un rango global de 8.4 - 11,0% a los 3 años de uso (92). Este estudio no obesos en el momento de la iniciación del DMPA (109 - 112). Debido a que todos
pudo evaluar la eficacia por separado entre los usuarios de la píldora, parche, y los DIU-LNG funcionan localmente en el útero y no se basan en los niveles de
anular. La capacidad de detectar pequeñas diferencias en la eficacia fármacos sistémicos, su eficacia no se ve afectada por el IMC (93). Dado que las
anticonceptiva entre mujeres en peso normal y mujeres con la obesidad puede ser
mujeres con obesidad experimentan un riesgo elevado de AUB y la hiperplasia
oscurecida por cuestiones de adherencia con métodos a corto plazo (93).
endometrial, el uso de la LNGIUD u otro anticonceptivo que contiene progestina
puede proporcionar beneficio adicional de estabilización y protección (113, 114)
de endometrio.
Sin embargo, se necesita más investigación para comprender mejor cómo la

eficacia anticonceptiva puede estar afectada por el peso, especialmente en las
mujeres con un IMC en la categoría (40 o más) de clase III. Los estudios
Las mujeres que se someten a cirugía bariátrica que pueda
farmacocinéticos muestran que, en comparación con mujeres de peso normal, las
comprometer la absorción de medicamentos orales (Rouxen-Y bypass
mujeres con obesidad requieren el doble de tiempo para alcanzar el estado niveles
gástrico o derivación biliopancreática) no deben usar anticonceptivos
terapéuticos constantes de esteroides anticonceptivos cuando se inicia la píldora o
orales (hormonales combinados o sólo de progestina), ya que la eficacia
después del intervalo libre de hormonas a causa de cambios en el aclaramiento
puede verse afectada (categoría USMEC 3). métodos no orales de
(94, 95). Es posible que OC continua utiliza o usando un 30 - píldora 35
anticoncepción se pueden utilizar sin restricción (categoría USMEC
microgramos en comparación con una pastilla 20 microgramos puede ser más
eficaz en mujeres con la obesidad (96). Un gran estudio de cohorte prospectivo de
más de 52.000 mujeres reportaron un ligero aumento en las tasas de fracaso de 1) (115). No hay preocupaciones similares para el uso de anticonceptivos
los anticonceptivos orales combinados en pacientes con un IMC superior a 35 orales en mujeres que han tenido tipos restrictivas de la cirugía bariátrica
(razón de riesgo de 1.5, 1.3 - 1.8, (gastroplastia vertical con banda, banda gástrica ajustable laparoscópica o la
gastrectomía tubular laparoscópica) (USMEC categoría 1).

< ¿Cuáles son los efectos de la contracepción hormonal (120, 121). Por esta razón, el uso concomitante de San Juan ' s mosto tiene
ción en mujeres con estado de ánimo deprimido? USMEC categoría 2 para la anticoncepción hormonal combinada, píldoras sólo
de progestina, y el implante de etonogestrel.
Las mujeres con trastornos depresivos pueden utilizar todos los métodos de
anticoncepción hormonal (USMEC categoría 1) (1) porque los síntomas
depresivos no parecen empeorar con el uso de cualquier método de < Es la anticoncepción hormonal seguro para las mujeres
anticoncepción hormonal, incluyendo DMPA (116). Combinado uso con las migrañas?
anticonceptivos hormonales no modifica la eficacia de la fluoxetina (117).
Migraña sin aura (Cuadro 3) es el subtipo más común de la migraña, que
inhibidores de la recaptación de serotonina y inhibidor de la recaptación de
representan el 75% de los casos. migraña menstrual es un subtipo de migraña
serotonina y noradrenalina no parecen interactuar con el metabolismo de los
sin aura que pueden ser tratados con el uso prolongado de la anticoncepción
anticonceptivos hormonales (117 - 119). Por el contrario, un ensayo clínico
hormonal como un medio de reducir al mínimo las fluctuaciones hormonales
encontró que el uso del remedio de hierbas de San Juan ' s mosto, un inductor
endógenas (122). Aura es el complejo de síntomas neurológicos, generalmente
de enzimas hepáticos que se utiliza comúnmente como un tratamiento de venta visuales, que se produce por lo general antes de que el dolor de cabeza. Aura
libre para la depresión, aumento de la progestina y metabolismo de los tiene una duración de 5 - 60 minutos y puede presentar como líneas en zigzag
estrógenos, así como sangrado por disrupción y la probabilidad de la ovulación de propagación a través del campo visual, o síntomas sensoriales, tales como
en mujeres que usan anticonceptivos orales combinados alfileres y agujas, trastornos del habla, o debilidad motor (123).
Cuadro 3. Criterios para el diagnóstico de migraña con y sin aura
Migraña sin aura La migraña con aura
A. Al menos cinco ataques de toda la vida que cumplían los criterios B - re A. Al menos dos ataques que cumplan con los criterios B y C
B. ataques de dolor de cabeza que duran 4 - 72 horas (sin tratar o B. Uno o más de los siguientes síntomas de aura completamente reversibles:
tratada sin éxito)
C. Dolor de cabeza tiene al menos dos de las siguientes cuatro 1. visual

características:
2. sensorial
1. Localización unilateral 3. habla y / o lenguaje
2. Calidad pulsante 4. motor
3. intensidad del dolor moderado o severo 5. tronco cerebral
4. agravación por o causar la evitación de la actividad física de rutina (por 6. retina
ejemplo, caminar o subir escaleras)
C. Al menos tres de los siguientes seis características:
D. Durante dolor de cabeza al menos una de las siguientes:
1. Al menos uno de los síntomas del aura se extiende
1. náuseas o vómitos, o ambos gradualmente más de $ 5 minutos
2. fotofobia y fonofobia 2. Dos o más síntomas de aura ocurren en sucesión
E. No se explica mejor por otro diagnóstico ICHD-3.
3. cada síntoma aura individuo dura 5 - 60 minutos
4. al menos un síntoma del aura es unilateral
5. al menos un síntoma aura es positivo (es decir,

centelleos o alfileres y agujas)
6. El aura es acompañada o seguida dentro de los 60 minutos, por

dolor de cabeza
D. No se explica mejor por otro diagnóstico ICHD-3
Abreviatura: ICHD-3, Clasificación Internacional de Cefaleas, 3ª edición. Los datos de La Clasificación Internacional de Cefaleas, 3ª edición. Comité dolor de cabeza
Clasificación de la International Headache Society (IHS) Cephalalgia 2018; 38: 1 - 211.

En el momento de la iniciación de anticonceptivos, el diagnóstico de enfermedad no debe usar anticonceptivos hormonales combinados
migraña con o sin aura debe ser considerado cuidadosamente en todas las (categoría USMEC 4) (1).
mujeres que se presentan con una historia de dolor de cabeza (Cuadro 3). No El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana
existen contraindicaciones para el uso de cualquier método sólo de del Corazón liberados una guía 2017 que proporciona nuevas normas y
progestina en mujeres con migraña con o sin aura (categoría USMEC 1) (1, definiciones BP: BP normal se define como sistólica de menos de 120
mm Hg y diastólica de menos de 80 mm Hg; PA elevada es sistólica
34, 124). anticonceptivos hormonales combinados pueden usarse en mujeres que 120 - 129 mm Hg y diastólica de menos de 80 mm Hg; etapa
tienen migraña sin aura y sin otros factores de riesgo para el accidente hipertensión 1 es sistólica 130 - 139 mm Hg o diastólica 80 - 89 mm Hg; y
cerebrovascular (USMEC categoría 2). anticonceptivos Estrogencontaining no se la hipertensión etapa 2 es sistólica 140 mm Hg o mayor diastólica o 90
recomiendan para las mujeres que tienen migraña con aura debido al aumento del mm Hg o mayor (135). Aunque el USMEC fue creada bajo las
riesgo de accidente cerebrovascular (categoría USMEC 4) (124 - 127). Aunque el riesgo definiciones anteriores de la hipertensión, existen pocos datos para
absoluto de accidente cerebrovascular isquémico es baja en las mujeres en edad ayudar riesgo delineate de la contracepción hormonal en la nueva
reproductiva (128), la migraña, especialmente la migraña con aura (129, 130), definición de la etapa hipertensión 1 (sistólica 130 - 139 mm Hg o
aumento de la edad (131), y el uso de anticonceptivos hormonales combinados diastólica 80 - 89 mm Hg) en comparación con las mujeres con BP
representan factores de riesgo independientes para el accidente cerebrovascular (132, sistólica 140 mm Hg o mayor diastólica o 90 mm Hg o mayor. Por lo
133). El riesgo de accidente cerebrovascular entre las mujeres que utilizan tanto, obstetra -
anticonceptivos hormonales combinados aumenta con el aumento de edad de 3,4
eventos por cada 100.000 mujeres-año en los adolescentes a 64,4 eventos por
ginecólogos y otros proveedores de atención ginecológica deben continuar
100.000 años-mujer entre las mujeres de 45 años - 49 años (24). En un caso reciente - control
de estudio, los investigadores encontraron que el uso de anticonceptivos hormonales siguiendo las recomendaciones actuales USMEC para las mujeres con
combinados por las mujeres que sufren de migrañas con aura incrementa niveles elevados de BP.
sinérgicamente el riesgo de accidente cerebrovascular (134). En contraste, el uso de Aunque el riesgo absoluto es baja, se estima que entre las mujeres que
anticonceptivos hormonales combinados por las mujeres con migraña sin aura no utilizan anticonceptivos hormonales combinados, el riesgo relativo de infarto
aumentó el riesgo sobre la línea base. Después de ajustar por la hipertensión, la agudo de miocardio en mujeres con hipertensión se incrementa por un factor de
diabetes, la obesidad, el tabaquismo, la cardiopatía isquémica y enfermedad cardíaca 12 en comparación con aquellos que no están usando anticonceptivos
valvular, en comparación con las mujeres con ninguno migraña ni el uso de hormonales combinados (136). Con respecto al riesgo de anticonceptivos, las
anticonceptivos hormonales combinados, la razón de posibilidades (OR) de ictus clasificaciones de la hipertensión USMEC se basan en suposiciones de que no
isquémico fue mayor entre las mujeres con migraña con aura utilizando existen otros factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Cuando
existen múltiples factores de riesgo, la anticoncepción hormonal combinada
puede aumentar un paciente ' s riesgo de enfermedad cardiovascular a un nivel
inaceptable (USMEC categorías 3 y 4) (1).
anticonceptivos combinados hormonales (OR ajustada, 6,1; IC del 95%,

3.1 - 12,1) y aquellos con migraña con aura no
Las mujeres en la medicación antihipertensiva representan una
categoría separada. Aunque el riesgo de enfermedad cardiovascular en
el uso de anticonceptivos hormonales combinados (OR ajustada,
mujeres con hipertensión adecuadamente controlada con
2,7; 95% CI, 1,9 - 3.7). Por el contrario, el riesgo de accidente cerebrovascular
medicamentos debe reducirse, no existen datos sobre el uso de
isquémico fue menor para las mujeres con migraña sin aura usando anticonceptivos
anticonceptivos hormonales combinados en esta población. Por lo
hormonales combinados (OR ajustada,
tanto, el uso de anticonceptivos hormonales combinados en estas
1,8; 95% CI, 1,1 - 2,9) y para las mujeres con migraña sin aura no el uso
mujeres es categoría USMEC 3 y requiere el juicio clínico respecto al
de anticonceptivos hormonales combinados (OR ajustada, 2,2; IC del
riesgo de embarazo y la aceptabilidad del paciente de sólo de
95%, 1,9 - 2.7) (134).
progestina o no hormonales métodos anticonceptivos. Las mujeres con
< Es el uso de la anticoncepción hormonal seguro para hipertensión wellcontrolled y supervisado que son 35 años o menos
las mujeres con hipertensión crónica? pueden ser candidatos apropiados para un ensayo de anticonceptivos
hormonales combinados, siempre que sean por lo demás sanos, no
Las mujeres con la presión arterial (BP) por debajo de 140/90 mm Hg muestran ninguna evidencia de enfermedad vascular de los órganos
pueden usar cualquier método anticonceptivo hormonal. En las mujeres con diana, y no fuman cigarrillos.
hipertensión sistólica de 140 - 159 mm Hg o diastólica 90 - 99 mm Hg, los
anticonceptivos hormonales combinados no debe utilizarse a menos que
ningún otro método es apropiado para o aceptable para el paciente
(categoría USMEC 3). Las mujeres con hipertensión sistólica de 160 mm Hg
o mayor diastólica o 100 mg Hg o mayor o con vascular De dosis baja Contemporary (35 microgramos o menos) la combinación de estrógeno - Anticonceptivos
orales de progestina parecen aumentar BP

en una ligera forma, probablemente nonclinically significativa (137): de cáncer de mama (USMEC categoría 1) o las mujeres con mutaciones
aproximadamente 8 mm Hg sistólica y 6 mm Hg diastólica compararon con tal identificadas en los genes de susceptibilidad al cáncer de mama (por ejemplo, BRCA1
aumento en las mujeres que comienzan uso de un DIU de cobre (138). y BRCA2) que personalmente no han sido diagnosticados con cáncer de mama
Aunque pocas mujeres desarrollan hipertensión abierta después de comenzar (1, 145, 146). Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama (a
los anticonceptivos hormonales combinados, BP debe comprobarse en las menudo definido como tener dos o más familiares con esta enfermedad) tienen
visitas de seguimiento y la interrupción del método hormonal se debe un doble a triple riesgo elevado de cáncer de mama en comparación con las
considerar si aumenta BP significativamente en la ausencia de otras causas mujeres sin tales antecedentes familiares (147). Una revisión sistemática
obvias (137, 139). identificó 10 estudios individuales y un análisis combinado de 54 estudios
publicados entre 1966 y 2008 que evaluaron el riesgo de cáncer de mama con
El uso de píldoras sólo de progestina no parecen tener un efecto respecto al uso de anticonceptivos hormonales combinados y la historia familiar.
significativo sobre la presión arterial (140) o el riesgo de enfermedad En general, este estudio concluyó que el uso de anticonceptivos orales no afecta
cardiovascular (141). medición de la presión arterial antes o durante el uso significativamente el riesgo de cáncer de mama en mujeres con antecedentes
de píldoras sólo de progestina, DMPA, implante subdérmico, o métodos familiares de esta enfermedad (148). Del mismo modo, en una revisión
DIU-LNG no es necesario (139). A diferencia de otras progestinas, el uso de sistemática y metaanálisis de 2013 BRCA1 y BRCA2 portadores de la mutación,
DMPA en mujeres con hipertensión de sistólica 160 mm Hg o mayor o el uso OC mostraron una asociación aumentado, pero no significativa con cáncer
diastólica 100 mm Hg o mayor en general no se recomienda debido al de mama (OR, 1,21; IC del 95%, 0,93 - 1,58) y una asociación inversa significativa
riesgo teórico de cambios de lipoproteínas desfavorables que podrían con cáncer de ovario (OR,
contribuir al riesgo cardiovascular (USMEC categoría 3) (1). Sin embargo,
los riesgos y los beneficios del método deben sopesarse frente a los riesgos
de resultados adversos del embarazo
0,58; 95% CI, 0,46 - 0,73) (149). Los estudios también sugieren una mayor
en mujeres con protección contra el cáncer de ovario con una mayor duración de uso de
hipertensión. anticonceptivos hormonales combinados. Los resultados fueron similares cuando BRCA1
y BRCA2 mutaciones se examinaron por separado (149, 150).
< Es el uso de la anticoncepción hormonal seguro para
las mujeres con diabetes?
< ¿Qué opciones de anticonceptivos hormonales son
Los datos disponibles ofrecen la seguridad de que la anticoncepción
apropiado para las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o
hormonal no afecta el metabolismo de los carbohidratos en mujeres sin
ginecológico, incluyendo la enfermedad trofoblástica gestacional?
diabetes y, por lo tanto, es poco probable para precipitar la enfermedad de la
diabetes (142). Para las mujeres con la insulina o diabetes sin
complicaciones no dependiente de insulina, no hay métodos de
anticoncepción hormonal están contraindicados basan en los datos
Cáncer de mama
disponibles (USMEC categoría 2) (143). Sin embargo, para las mujeres con
Muchos casos de cáncer de mama son sensibles a las hormonas. En
diabetes de más de 20 años de duración o evidencia de enfermedad
consecuencia, existen preocupaciones teóricas que el uso de combinación
microvascular (retinopatía, nefropatía o neuropatía), anticonceptivos
de estrógeno - progestina o con sólo progestina, incluyendo el DIU-LNG,
hormonales combinados están contraindicados (categoría USMEC 3 o 4
pueden empeorar el pronóstico de las mujeres que han sido tratadas por
dependiendo de la severidad de la condición) (1). Debido a que el DMPA
cáncer de mama (categoría USMEC 4 para el cáncer de mama actual o
aumenta los perfiles de lipoproteínas favorables a la aterosclerosis (40, 144),
reciente y la categoría 3 sin evidencia de enfermedad durante 5 años o más)
el DMPA también se da una calificación USMEC categoría 3 para las
(1, 151). proveedores de atención ginecológicos pueden recomendar el uso
mujeres con diabetes de más de 20 años ' duración o evidencia de
del DIU de cobre como una opción anticonceptiva adecuada para las mujeres
enfermedad microvascular por temor de agravar la enfermedad
que han sido tratadas por cáncer de mama (USMEC categoría 1).
cardiovascular ya existente. La píldora de sólo progestina, DIU-LNG, y
implante subdérmico son alternativas adecuadas para esta población.
utiliza comúnmente para reducir el riesgo de recurrencia en los sobrevivientes

de cáncer de mama premenopáusicas, el tamoxifeno aumenta el riesgo de pólipos
endometriales y AUB (152). uso fuera de etiqueta de la 52-mg LNG-DIU reduce
< Es apropiado uso de la anticoncepción hormonal significativamente el riesgo de pólipos endometriales en este ajuste (153). El efecto
para las mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama y de ovario? del uso de DIU-LNG en el riesgo de recurrencia en pacientes con cáncer de mama
es incierto. Un estudio de 79 pacientes con cáncer de mama premenopáusicas que
utilizan un máximo de 52 mg de LNG-DIU y 120 pacientes que no usaron este
proveedores de atención ginecológicos no tienen que restringen el uso de cualquier anticonceptivo encontró que,
anticonceptivo hormonal en las mujeres con antecedentes familiares
VOL. 133, NO. 2, febrero 2019 Boletín de la práctica El uso de anticoncepción hormonal e137

en general, con un seguimiento medio de 2,8 años, la tasa de recurrencia fue < ¿Qué opciones de anticonceptivos hormonales son
similar entre los sobrevivientes que recibieron y no utilizan el DIU-LNG (154). apropiado para las mujeres que toman antiepilépticos
Sin embargo, entre las mujeres que usaban el DIU-LNG en el momento del concomitantes, antirretroviral, antimicrobiano, o la terapia de
diagnóstico de cáncer de mama y el uso continuado de este DIU, el riesgo de
anticoagulación?
recurrencia se elevó de 16,6% a 21,5%, con este mayor riesgo alcanzando
significación estadística marginal. Una limitación de este estudio Las mujeres que toman rifampicina y el hígado-enzima inducir medicamentos
observacional es la posibilidad de que las mujeres que no usar el DIU-LNG antiepilépticos y antirretrovirales que interfieren con la eficacia de esteroides
puede tener los anticonceptivos orales utilizados u otros métodos hormonales anticonceptivos pueden usar DMPA y DIU-LNG sin la preocupación por una mayor
de control de la natalidad. Las decisiones acerca del uso del DIU-LNG en fallo anticonceptivo (USMEC categoría 1). la anticoncepción hormonal combinada
sobrevivientes de cáncer de mama deben equilibrar el riesgo desconocido de o píldoras de sólo progestina en general, no se recomiendan debido al aumento del
recurrencia en contra de su beneficio potencial en una base de caso por caso. riesgo de falla del método anticonceptivo (categoría USMEC 3). La eficacia del
La consulta con el paciente ' s oncólogo médico puede ser útil en estos casos. implante de etonogestrel también puede ser susceptible a los medicamentos que
interfieren con esteroides anticonceptivos (USMEC categoría 2).
Los fármacos antiepilépticos

cáncer ginecológico
La epilepsia es una enfermedad crónica que garantiza un método
La detección de cáncer de cuello uterino en pacientes sin signos o síntomas
anticonceptivo eficaz, como parte del plan de atención médica debido a la
no debería ser necesario antes de la provisión de anticonceptivos (155). Las
actividad convulsiva empeora durante el embarazo (159), lo que afecta
mujeres en quienes se diagnostica cáncer cervical, endometrial, o de ovario a
negativamente a los resultados maternos y fetales (160). Además, la
menudo tienen cirugía ginecológica posterior que evita la necesidad de
exposición al fármaco antiepiléptico fetal se asocia con un doble a tres veces
anticoncepción debido a que resulta esterilidad quirúrgica. Sin embargo,
mayor riesgo de malformaciones congénitas mayores en comparación con la
mientras que un paciente está en espera de tratamiento quirúrgico o si la
población general, con tasas aún mayores reportados con valproato o uso
esterilidad no es resultado de tratamiento del cáncer ginecológico, el uso de
politerapia (161).
hormonal combinada o con sólo progestina, incluyendo la continuación de un
previamente colocado LNG-DIU, que es apropiado (categoría USMEC 1 o 2 )
Varios fármacos antiepilépticos inducen las enzimas hepáticas (casilla 4),
(1). Para aquellos pacientes con hiperplasia endometrial o malignidad que no
que puede resultar en concentraciones en suero disminuidos de uno o ambos de
son candidatos quirúrgicos o que rechazan la cirugía, un método basado en
los componentes de estrógeno o progestina de los anticonceptivos hormonales,
progestina, particularmente DMPA y el 52-mg LNG-DIU, se puede utilizar
poner a las mujeres en riesgo de fallo de los anticonceptivos y embarazo no
(156, 157).
deseado (162); en consecuencia, el uso de anticonceptivos hormonales
combinados en el ajuste de los fármacos antiepilépticos hepáticas inductores de
enzimas se clasifica como categoría USMEC 3. Aunque estudios demuestran
redujeron los niveles séricos de esteroides OC durante el uso de fármacos
Enfermedad trofoblástica gestacional antiepilépticos hepáticas inductores de enzimas y asocia la ovulación avance
monitoreo crónica de los niveles de gonadotropina coriónica humana (163, 164 ) o sangrado (163 - 167), los investigadores no evaluaron para el
(hCG) representa un componente clave de la atención después de que embarazo accidental durante el uso de anticonvulsivantes. Si se utilizan
las mujeres han sido tratados para la enfermedad trofoblástica anticonceptivos hormonales combinados en combinación con antiepilépticos que
gestacional. En consecuencia, la anticoncepción eficaz es importante reducen los niveles de esteroides, la eficacia anticonceptiva hormonal combinada
reducir al mínimo el riesgo de un nuevo embarazo que podrían puede ser mejorado con las formulaciones que contienen 30 - 35 microgramos en
confundir a la recuperación de la enfermedad trofoblástica gestacional. lugar de dosis más bajas de etinil estradiol (1), progestinas sabe que tienen una
Para las mujeres que han sido tratados para la enfermedad vida media más larga (drospirenona, desogestrel, levonorgestrel), y con intervalos
trofoblástica gestacional con legrado por aspiración, si los niveles de libres de hormonas de menos de 7 días para reducir al mínimo el riesgo de
hCG están cayendo o (categoría USMEC apropiado indetectable o si ovulación de escape (97, 168). Están disponibles que examinan el uso de anillos
los niveles de hCG son elevados pero la enfermedad intrauterino no es vaginales o parches transdérmicos con el uso concomitante de fármacos
evidente o se sospecha, se considera cualquier método hormonal de antiepilépticos datos mínimos. los niveles de noretindrona en suero durante el uso
anticoncepción 1 o 2 ) (1). Sin embargo, debido a las preocupaciones de píldoras sólo de progestina son más bajos que durante el uso de
con respecto a la hemorragia sea posible, infección o perforación, anticonceptivos orales combinados. De acuerdo con ello, el uso de píldoras sólo
de progestina con fármacos antiepilépticos que inducen

enzimas hepáticas tiene USMEC categoría 3, debido al riesgo de La eficacia anticonceptiva de un 52-mg LNG-DIU se ha observado que se
embarazo. mantenga alta con el uso concomitante de antiepiléptico y otros medicamentos
Depot acetato de medroxiprogesterona y los DIU representan dos inductores de enzimas hepáticas (169). Un estudio farmacocinético indica
anticonceptivos preferidos para las mujeres que toman hígado fármacos disminución de los niveles séricos de etonogestrel en mujeres que toman
antiepilépticos inductores de enzimas (USMEC categoría 1). los niveles de carbamazepina (170), y hay informes de casos de embarazo que se presenta en
progestina son altos con DMPA; 150 mg por vía intramuscular cada 3 meses mujeres que utilizan el implante mientras está tomando medicamentos
representa una dosis sustancialmente mayor que el necesario para suprimir la antiepilépticos inductores de enzimas (171, 172). Sin embargo, debido a que el
ovulación. Por lo tanto, de todos los anticonceptivos hormonales sistémicos, implante de etonogestrel es tan eficaz en la prevención del embarazo en general,
DMPA debe ser el método más probable para mantener la eficacia el riesgo de falla del método anticonceptivo probable sigue siendo bastante baja
anticonceptiva con el uso concomitante de los anticonvulsivantes inductores de en comparación con otros métodos anticonceptivos. Este método es, por lo
enzimas hepáticas, aunque están disponibles para demostrar esto (168) no hay tanto, USMEC categoría 2 clasificación para las mujeres en enzymeinducing
estudios farmacodinámicos. medicamentos antiepilépticos.
La lamotrigina es el único medicamento antiepiléptico conocido por tener

Cuadro 4. Clasificación de los antiepilépticos su metabolismo afectado por los anticonceptivos estrogencontaining, lo que
drogas reduce los niveles séricos de lamotrigina con el uso concomitante (173, 174).
Por lo tanto, pueden ser necesarios ajustes de la dosis de lamotrigina si los
Los inductores enzimáticos hepáticos
anticonceptivos hormonales se utilizan concomitantemente y los niveles de
do carbamazepina lamotrigina pueden aumentar durante los intervalos libres de hormonas.
do El felbamato
do oxcarbazepina
do fenobarbital
do fenitoína
do primidona Antimicrobial y la terapia
rufinamida
antirretroviral
do
La rifampicina y rifabutina, dos fármacos antimicobacterianos en la clase de
Noninducers de las enzimas hepáticas

rifamicina, parecen afectar el metabolismo de estrógeno y progestina y tienen
evidencia farmacocinético de los niveles de esteroides en suero más bajos, lo
do clobazam
do clonazepam que puede afectar a la eficacia anticonceptiva (175 - 178). Sin embargo, todos
do etosuximida los otros antibióticos de amplio espectro, antifúngicos, antiparasitarios y no
do ezogabine interfieren con la eficacia OC (1, 178, 179). En teoría, varios medicamentos
do La gabapentina
antirretrovirales pueden afectar el metabolismo de los estrógenos y progestina,
do lacosamida
do La lamotrigina * aunque todos excepto fosamprenavir se puede tomar con el uso concomitante
do levetiracetam de todos los métodos anticonceptivos hormonales (USMEC categoría 1 o 2) (1,
do La pregabalina 2). Los estudios farmacocinéticos no han demostrado disminución de los niveles
do tiagabina
de esteroides OC con el uso concomitante de tetraciclina, doxiciclina,
do El topiramato †
ampicilina, metronidazol, o antibióticos de quinolona (180). Un estudio
do El valproato
do vigabatrina farmacocinético en cuenta que el uso concomitante de fluconazol no disminuye
do La zonisamida los niveles de esteroides en las mujeres que utilizan anticonceptivos orales
(181) combinados. Los ensayos de las mujeres que utilizaron el anillo vaginal
anticonceptivo observaron que los niveles de esteroides anticonceptivos no se
* La lamotrigina no afecta los niveles de etinilestradiol. A pesar de que la
redujeron por la ampicilina, doxiciclina, o la administración única o múltiple de
lamotrigina reduce la Cmáx, el área bajo la curva, y los niveles valle de la
progestina levonorgestrel, los cambios son muy pequeñas y poco probable que supositorios vaginales de miconazol de venta sin receta o crema (182, 183). Los
afecte la eficacia. datos son limitados, pero, en teoría, porque los antibióticos de amplio espectro
† El topiramato dado a una dosis de 200 mg al día no afecta los niveles de
no afectan a la eficacia de las píldoras de anticonceptivos orales, es probable
noretindrona. El topiramato disminuye área bajo la curva y la Cmáx, pero no los
que tampoco afectan a la eficacia del parche anticonceptivo. Un estudio
niveles valle, de etinilestradiol cuando se administra a una dosis de 200 mg al día.
demostró un curso corto de tetraciclina no afectó a la farmacocinética de la
Adaptado de Davis AR, Paquete AM, Dennis A. La anticoncepción para las
mujeres con epilepsia. En: Allen RH, Cwiak CA, editores. Anticoncepción para el
norelgestromina o etinil
paciente médicamente desafiante. Nueva York (NY): Springer; 2014. p. 135 - 6.

estradiol en pacientes que utilizaron el parche anticonceptivo (184). < El uso de anticonceptivos hormonales combinados se con-
contraindicado en mujeres con trombofilia familiar conocidos
La eficacia de las píldoras sólo de progestina (categoría USMEC 3) (categoría USMEC 4). métodos sólo de progestina y DIU-LNG
y el implante de etonogestrel subdérmica (USMEC categoría 2) es son alternativas aceptables para individuos con mutaciones
probable que se disminuyó con el uso concomitante de rifampicina. No trombogénicas conocidos (USMEC categoría 2).
hay evidencia de que la eficacia de AMPD o el DIU-LNG disminuye con
rifampicina (185), y estos anticonceptivos debe alentar a las mujeres que < Las mujeres con SLE deben ser probados para anti-
utilizan la rifampicina o rifabutina a largo plazo (USMEC categoría 1). anticuerpos fosfolípidos antes de iniciar la anticoncepción
hormonal. anticoncepción hormonal combinada está
contraindicada en mujeres con LES y anticuerpos antifosfolípidos
positivos (categoría USMEC 4).
anticoagulantes < Independientemente del estado de la lactancia materna, hor- combinado
Todos los métodos sólo de progestina son aceptables para las mujeres que monal anticonceptivos están contraindicados durante los primeros 21
toman anticoagulantes (USMEC categoría 2). Las mujeres que usan warfarina u días después del parto, debido al riesgo de TEV (categoría USMEC 4);
otros medicamentos para la anticoagulación crónica pueden experimentar Por lo tanto, los proveedores de atención de salud debe desaconsejar la
sangrado menstrual abundante y, rara vez, hemoperitoneo tras la rotura de iniciación de los anticonceptivos hormonales combinados durante este
quistes ováricos. Además, la warfarina es un teratógeno y mujeres en esta tiempo. riesgo de tromboembolismo venoso disminuye días posparto 21 -
medicación deben tener acceso a los métodos anticonceptivos fiables. Métodos 42, aunque este riesgo sigue mayores que los beneficios
estudiados para tratar el sangrado menstrual abundante inducida por la terapia anticonceptivos (categoría USMEC 3) en mujeres con factores de riesgo
de anticoagulación incluir la 52-mg LNG-DIU y DMPA, con DMPA que tiene el adicionales de TEV.
beneficio añadido de evitar la formación de quiste ovárico y la rotura (186). La

evidencia, aunque limitada, no ha revelado problemas en el sitio de inyección < En el momento de la iniciación de anticonceptivos, el diagnóstico
intramuscular DMPA, tales como hematomas en las mujeres que toman de migraña con o sin aura deberá considerarse cuidadosamente en todas las
anticoagulantes (187). Debido a que el 52-mg LNG-DIU proporciona una mujeres que se presentan con una historia de dolor de cabeza.
anticoncepción eficaz y reduce significativamente la pérdida de sangre

menstrual, se trata de un método anticonceptivo excelente para los pacientes < anticonceptivos hormonales combinados pueden utilizarse en
que toman anticoagulantes (186, 188, 189). El uso de anticonceptivos las mujeres que tienen migraña sin aura y sin otros factores de riesgo para el
hormonales combinados también puede reducir la pérdida de sangre menstrual accidente cerebrovascular (USMEC categoría 2). Los anticonceptivos que
(88, 190), pero está asociado con un mayor riesgo de TEV. Debido a que el contienen estrógenos no se recomiendan para las mujeres que tienen
riesgo de trombosis recurrente es baja en mujeres en anticoagulación migraña con aura debido al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular
terapéutica, el uso de anticonceptivos combinados puede ser considerado para (categoría USMEC 4).
estas mujeres en una base de caso por caso, especialmente si los métodos
alternativos no son aceptables para la mujer o están contraindicados (categoría < Las mujeres con presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg
USMEC 3) (191). puede utilizar cualquier método anticonceptivo hormonal. En las
mujeres con hipertensión sistólica de 140 - 159 mm Hg o diastólica 90 - 99
mm Hg, los anticonceptivos hormonales combinados no debe utilizarse
a menos que ningún otro método es apropiado para o aceptable para el
paciente (categoría USMEC 3). Las mujeres con hipertensión sistólica
de 160 mm Hg o mayor diastólica o 100 mg Hg o mayor o con
enfermedad vascular no deben usar anticonceptivos hormonales
Resumen combinados (categoría USMEC 4).
Recomendaciones de
< Para las mujeres con insulina o no sin complicaciones
diabetes dependiente de la insulina, no hay métodos de
Las siguientes recomendaciones se basan en buena y consistente
anticoncepción hormonal están contraindicados en base a los datos
evidencia científica (Nivel A):
disponibles (USMEC categoría 2). Sin embargo, para las mujeres con
< Las mujeres con ciertas condiciones asociadas con TEV diabetes de más de 20 años de duración o evidencia de enfermedad
se debe aconsejar a los anticonceptivos no hormonales o microvascular (retinopatía, nefropatía o neuropatía), los
progestina. anticonceptivos hormonales combinados están contraindicados
< proveedores de atención ginecológicos no deben realizar (categoría USMEC 3 o 4 dependiendo de la severidad de la
cribado de rutina para los trastornos trombóticos familiares antes de iniciar condición).
los anticonceptivos hormonales combinados.
e140 Boletín de la práctica El uso de anticoncepción hormonal OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Las siguientes recomendaciones se basan en la evidencia científica los usuarios se han convertido en la menopausia y, por lo tanto, ya no
limitada o inconsistentes (Nivel B): necesitan la anticoncepción puede inducir a error y no se recomienda.
< anticonceptivos hormonales combinados que contienen

formulaciones anteriores de progestágenos (levonorgestrel y < Las mujeres que se someten a cirugía bariátrica que puede
comprometer la absorción de medicamentos orales (Roux-en-Y
noretindrona) y progestinas más nuevas (desogestrel y drospirenona
bypass gástrico o derivación biliopancreática) no deben usar
en la anticoncepción oral y etonogestrel en el anillo vaginal) se
anticoncepción oral (hormonal combinada o sólo de progestina),
asocian con un riesgo comparable de TEV y pueden ser
porque la eficacia puede verse afectada (categoría USMEC 3).
recomendados como opciones equivalentes a las mujeres con
métodos no orales de anticoncepción se pueden utilizar sin
antecedentes de o en riesgo de TEV.
restricción (USMEC categoría 1).
< Píldoras sólo de progestina, el implante anticonceptivo, o un

DIU-LNG son opciones adecuadas para iniciar en mujeres con antecedentes de o
< proveedores de atención ginecológicos pueden recomendar el uso
del DIU de cobre como una opción anticonceptiva adecuada para las
en riesgo de tromboembolismo venoso, infarto de miocardio o accidente
mujeres que han sido tratadas por cáncer de mama (USMEC
cerebrovascular (USMEC categoría 2).
categoría 1).
< Las mujeres que amamantan pueden usar progestina sola contradicción
ceptives en cualquier momento durante el periodo postparto y pueden utilizar
< Las decisiones acerca del uso del DIU-LNG en el pecho
sobrevivientes de cáncer deben equilibrar el riesgo desconocido de
métodos hormonales combinados en 4 - 6 semanas después de dar a luz en función
recurrencia en contra de su beneficio potencial en una base de caso por
de los factores de riesgo de TEV.
caso. La consulta con el paciente ' s oncólogo médico puede ser útil en
< Las mujeres con obesidad se pueden ofrecer todas hormonal
estos casos.
opciones de métodos anticonceptivos con la seguridad de que la eficacia de
los anticonceptivos hormonales no se ve afectada de manera significativa en
peso.
referencias
< Las mujeres con trastornos depresivos pueden utilizar todos
1. Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, Berry-Bibee E, Horton LG, Zapata LB, et
métodos de anticoncepción hormonal (USMEC categoría 1), ya que
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los síntomas depresivos no parecen empeorar con el uso de 2016. MMWR recom Rep 2016; 65 (RR-3): 1 - 104. (Nivel III)
cualquier método de anticoncepción hormonal, incluyendo DMPA.
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(Nivel III)
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personalmente no han sido diagnosticados con cáncer de mama. Americano de Obstetricia y Ginecología. Gynecol Obstet 2015; 126: e1 - 11.
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Obstet 2014; 123: 1398 - 402. (Nivel III)
con la eficacia de esteroides anticonceptivos pueden usar DMPA y
DIU-LNG sin la preocupación por una mayor fallo anticonceptivo
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factores para la enfermedad cardiovascular pueden continuar la
tradicional. Fertil Steril 2013; 99: 1324 - 31.e1. (Nivel II-3)
anticoncepción hormonal combinada hasta los 50 años - 55 años (USMEC
categoría 2).
8. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ III.
< La evaluación rutinaria de la hormona estimulante del folículo Las tendencias en la incidencia de tromboembolismo venoso durante el
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no estaba disponible, la opinión de expertos de obstetra - Se utilizaron los
ginecólogos.
Los estudios fueron revisados y evaluados por la calidad de acuerdo con el

método descrito por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados
Unidos: I
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico bien diseñado
controlado.
II-1 Evidencia obtenida de bien diseñado controlado

ensayos sin asignación al azar.
II-2 Evidencia obtenida de cohorte bien diseñado o

caso - control de los estudios analíticos, preferiblemente de más de un grupo
central o de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o

sin la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no
controlados también podrían ser considerados como este tipo de pruebas.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clínica

experiencia, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
Basado en el más alto nivel de evidencia encontrada en los datos, las

recomendaciones se proporcionan y se clasifican de acuerdo a las
siguientes categorías: Nivel A - Las recomendaciones se basan en la buena y
consistente evidencia científica. nivel B - Las recomendaciones se basan en
la evidencia científica limitada o inconsistente. nivel C - Las recomendaciones
se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos.

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6. El aura es acompañada o seguida dentro de los 60 minutos, por

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