ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA TN. K DENGAN GANGGUAN PERSEPSI & SENSORI

HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG SENA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2018
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruangan Rawat : Sena

Tanggal Masuk : 4 Januari 2019
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Inisial : Tn. E (L)
Umur : 25 tahun
Informan : Klien, RM dan perawat.
Tanggal pengkajian : 8 Januar 2019
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
 Umur : 51 tahun
Hubungan dengan klien : Ibu
Alamat : Magetan

B. ALASAN MASUK
1. Alasan masuk
Klien dikeluhkan oleh keluarganya karena gaduh gelisah, ngeluyur sejak
beberapa hari yang lalu.
2. Keluhan utama
Pada saat pengkajian klien mengatakan masih merasa jengkel karena tidak
dibelikan motor oleh keluarganya.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat dirumah sakit jiwa, dan ini
untuk yang ke-3 kalinya klien dirawat di rumah sakit jiwa.
2. Klien mengatakan pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena setelah
pulang tidak pernah kontrol kembali dan jarang minum obat.
3. Klien mengatakan pernah menendang ibunya karena klien meminta uang Rp.
10.000,- tetapi tidak diberikan oleh ibunya. Klien mengatakan tidak pernah
mengalami penolakan baik dalam keluarga maupun percintaan. Klien pernah
melakukan kekerasan dalam keluarga yaitu menendang ibunya karena tidak
diberi uang. Klien mengatakan tidak pernah melakukan tindakan kriminal.
4. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

D. FISIK
1. Tanda-tanda vital
a. TD : 100/80 mmHg
b. N : 75 x/menit
c. S : 36,5˚ C
d. RR : 20 x/menit
2. Ukur
a. BB : 53 Kg
b. TB : 164 cm
3. Keluhan fisik : Klien tidak mengalami keluhan fisik

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

31
 Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

: Laki-laki meninggal
X
: Klien
31
: Tinggal dalam satu rumah
: Menikah
: Garis keturunan
Klien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara, klien tinggal bersama
ibu dan saudaranya.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah rambutnya karena klien
suka menata rambutnya.
b. Identitas diri
Klien mengatakan dirinya seorang laki-laki berusia 25 tahun, klien
merupakan anak keempat dari 4 bersaudara dan klien belum menikah. Klien
mengatakan merasa puas menjadi laki-laki. Klien mengatakan sebelum
dirawat kegiatan yang dilakukan yaitu mencari rumput untuk makan sapi.
Klien juga mengatakan senang ketika mencari rumput dan itu tidak menjadi
beban.
c. Peran diri
Klien mengatakan didalam keluarga klien berperan sebagai anak dan peran
dalam kelompok masyarakat yaitu mengikuti karang taruna. Klien
mengatakan hanya mencari rumput, terkadang membuat batu bata.
d. Ideal diri
Klien mengatakan dapat bekerja dan mampu mendapatkan gaji untuk
ditabung sebagai bekal masa depan
e. Harga diri
Klien mengatakan sangat dengan kakak perempuan kandungnya yang
pertama, dimasyarakat klien juga mengikuti karang taruna. Klien
mengatakan pada saat hari raya lebaran selalu diberi oleh kakaknya.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah kakak perempuan
pertamanya.
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan saat dirumah mengikuti kegiatan karang taruna di
desanya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain. Jika ada klien baru klien mengajak berkenalan dan berbicara.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan jika tidak minum obat secara teratur bisa masuk ke
rumah sakit lagi.
Kepercayaan : klien mengatakan beragama islam, tetapi tidak pernah
melakukan sholat saat di RSJ di rumah hanya kadang-kadang.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sholatnya kadang-kadang saja dan sholat hanya
dilakukan di rumah.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien tampak rapi, memakai gelang identitas. Klien memakai baju
dari rumah sakit.
2. Pembicaraan
Saat berinteraksi dengan klien, klien kadang menjawab sesuai dengan
pertanyaan, ketika berbicara jelas dan stabil.
3. Aktifitas motorik
Aktivitas klien stabil, ketika dipanggil dapat menuju ke arah panggilan, ketika
berinteraksi dapat duduk dengan tenang. Tidak ditemui aktivitas-aktivitas yang
berlebihan.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan perasaannya senang dan juga klien mengatakan ingin pulang.
5. Afek (Tumpul)
Klien hanya berinteraksi ketika diajak berbincang-bincang terlebih dahulu,
kemudian baru klien membuka suara/bercerita.
6. Interaksi selama wawancara
Ketika berinteraksi klien tampak kooperatif, jawaban sesuai pertanyaan, tetapi
terkadang menjawab nylimur, memulai pembicaraan yang baru, dan biasanya
tertawa tiba-tiba.
7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara :
a. Isi : klien mendengar suara anak kecil.
b. Waktu : suara-suara muncul pada saat malam hari.
c. Frekuensi : suara-suara muncul 2-3 kali sehari.
 d. Situasi : suara-suara muncul pada saat klien sedang sendiri, melamun
dan lebih sering muncul pada malam hari.
e. Respon : klien merasa takut dan bingung.
8. Proses pikir
Klien berbincang-bincang dari topic satu ke topik yang lain (topik baru),
terkadang berbincang-bincang sesuai alur.
9. Isi pikir
Klien mengatakan senang ketika memancing dan mendapatkan ikan nila untuk
digoreng di rumah.
10. Tingkat kesadaran
Ketika berinteraksi klien tidak terlihat bingung. Pada orientasi waktu, tempat,
orang klien dapat menjawab dengan benar. Klien menjawab bahwa sekarang
tanggal 8 Januari 2019, berada di RSJ Surakarta di ruang Sena dan mengobrol
dengan mba Valen.
11. Memori
Klien dapat mengingat kembali strategi pelaksanaan yang telah dipelajari, dapat
mengenal perawat.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berkondentrasi ketika disuruh berhitung dari 1-20. Klien mampu
berhitung dengan baik.
13. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan ketika disuruh memilih tindakan apa yang
seharusnya dikerjakan terlebih dahulu.
14. Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dirinya sedang menjalani pengobatan di RSJ ini dan
menyadari bahwa dirinya sedang sakit.

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Pada saat klien makan klien dapat makan secara mandiri, nasi sayur lauk dan
buah selalu dihabiskan. Setelah selesai makan klien minum air putih. Klien
dapat mencuci piring dan menaruh pada box piring bersih yang sudah
digunakan.
2. BAB & BAK
Klien mengatakan BAB?BAK dikamar mndi. Klien dapat pergi ke kamar mandi
mengetahui cara penggunaannya. Klien dapat membersihkan diri dan dapat
berpakaian dengan rapi.
3. Mandi
Klien mengatakan mandi sehari 3 kali (pagi, siang sesudah makan, dan sore)
menggunakan sabun, keramas dengan sampo dan menggosok gigi 2 kali sehari.
 Klien berpenampilan rapi, rambut pendek, kuku pendek, dan mencukur kumis
dan jenggot.
4. Berpakaian/berhias
Klien berpakaian rapi dengan warna senada antara baju dan celana, klien dapat
menyisir rambut dan mengganti pakaian 1 kali sehari.
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidak tidur siang. Pada waktu malam hari klien mengatakan
tidur dari jam 18.00-05.00. klien bangun tidur lansung merapikan tempat tidur
dan melipat selimut kemudian mandi pagi.
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan rutin meminum obat sesuai jadwalnya sebanyak 2 kali sehari.
Sekali minum obar ada 2 butir obat dank lien mengatakan setelah minum obat
merasa mengantuk
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien tidak ada perawatan pendukung lainnya, perawatan lanjutan yang sedang
dijalani di ruang Sena sekarang ini.
8. Kegiatan didalam rumah
Klien mengatakan bahwa bisa memancing dan biasanya hasil tangkapan
digoreng dan dimakan oleh keluarga. Klien mengatakan pakaiannya dicucikan
oleh ibunya. Klien ingin kerja seperti dulu dan mendapat gaji untuk masa
depan.
9. Kegiatan diluar rumah
Klien mengatakan mencari rumput dan memancing. Terkadang ikut bekerja
membuat batu bata di rumah pakdnya

H. MEKANISME KOPING
Klien mengatakan jika suara-suara muncul maka klien bicara dengan orang lain.
Klien juga mampu menyelesaikan masalah sendiri dan mampu melakukan teknik
relaksasi serta melakukan aktifitas yang konstruktif. Klien juga mengatakan kadang
dirinya melakukan olah raga.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan selama dirawat klien tidak pernah dijenguk oleh keluarganya.
2. Masalah yang berhubungan dengan lingkungan
Klien mengatakn jika dirumah mengikutu karang taruna dan arisan di desanya.
3. Masalah yang berhubungan dengan pendidikan
Klien mengatakan pendidikan terakhirnya adalah SMK.
 4. Masalah yang berhubungan dengan pekerjaan
Klien mengatakan pernah bekerja di luar negeri sebagai kuli bangunan selama 8
bulan, kemudian membuat batu bata di rumah pakdenya, kemudian mencari
rumput dan memancing.
5. Masalah yang berhubungan dengan perumahan
Klien mengatakan tinggal di Magetan.
6. Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan sedih karena tidak bisa bekerja untuk membantu ibu dan
adiknya karena tidak memiliki penghasilan.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan jarang kontrol kerumah sakit dan jarang minum obat saat
dirumah.

J. PENGETAHUAN KURANG
Klien mengatakan bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa, tetapi kurang
mengetahui tentang penyakitnya.
ANALISA DATA

Masalah
No. Data Fokus TTD
Keperawatan
1. Ds : Resiko Perilaku
Klien mengatakan mangkel/jengkel ke ibunya karena
Kekerasan
tidak dibelikan motor.
Klien juga mengatakan pernah menendang ibunya karena
tidak diberi uang.
Do :
Klien tampak terlihat raut wajahnya tegang seperti ingin
jengkel, cara berjalan sedikit kaku, dan berbicara tegas

2. Ds : Halusinasi
“Klien mengatakan mendengarkan suara-suara” :
pendengaran
Isi : klien mendengarkan suara seperti anak kecil berbisik.
Waktu : suara-suara muncul pada waktu malam hari
Frekuensi : suara - suara muncul 2-3 x dalam sehari.
Situasi : suara - suara muncul pada saat klien sedang sendiri.
Respon : Klien merasa takut dan bingung.

Do :
- Ketika ditanya dibisiki apa, klien terlihat bingung dan
hanya tersenyum
K. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa Medik
F.20.0 (Skizofrenia)
2. Terapi Medik
a. Risperidone 2x2 mg
b. Trihexyphenidyl 2x2 mg
c. Chlorpromazine 1x100 mg

L. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran ditandai dengan klien mengatakan mendengar suara-
suara yang membisikannya akan ada gempa kamu harus pergi. Suara muncul
pada waktu siang hari dan malam hari. Suara - suara muncul 2-3 x dalam sehari.
Suara - suara muncul pada saat klien mau tidur dan pada saat klien sedang
sendiri. Klien merasa takut dan bingung. Klien tampak bicara sendiri, tampak
ketakutan, tampak sering melamun.
2. Resiko perilaku kekerasan ditandai dengan klien mengatakan merusak barang-
barang dirumah karena putus cinta. Klien tampak gelisah, nada bicara klien
agak tinggi saat saat di ajak bicara.
3. Defisit perawatan diri ditandai dengan klien mengatakan mandi 2x sehari tetapi
tidak menggunakan sabun mandi, klien jarang gosok gigi, klien jarang keramas,
klien tidak mau merapikan rambutnya. Klien tampak tidak rapi, rambut klien
tampak panjang dan tidak rapi, klien sedikit bau.
POHON MASALAH
Resiko perilaku kekerasan

Halusinasi

Isolasi sosial
Defisit perawatan diri
M. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Defisit Perawatan Diri
N. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Diagnosa
Hari / tanggal
Keperawatan Tujuan &
Intervensi
Kriteria Hasil
Selasa, Halusinasi Setelah 3x pertemuan SP 1 :
06 November 2018 diharapkan klien mampu: - Identifikasi halusinasi, frekuensi, waktu
Pendengaran
Jam 10.00 terjadi, situasi, pencetus, perasaan,
1. Menggali halusinasi yang respon.
dialaminya - Jelaskan cara mengontrol halusinasi :
2. Mengontrol halusinasi dengan menghardik, minum obat, bercakap-
menghardik cakap, dan melakukan kegiatan.
3. Mengontrol halusinasi dengan - Latih cara mengontrol halusinasi
minum obat dengan menghardik.
4. Mengontrol halusinasi dengan - Masukan pada jadwal untuk
bercakap-cakap menghardik.
5. Mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan SP2 :
- Evaluasi kegiatan menghardik. Beri
pujian.
- Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat).
- Masukan pada jadwal kegitan untuk
latihan menghardik dan minum obat.
SP3 :
- Evaluasi kegiatan latihan menghardik
dan minum obat.Beri pujian.
- Latih cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi.
- Masukan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap.

SP4 :
- Evaluasi kegiatan latihan menghardik,
latian minum obat dan bercakap-cakap.
Beri pujian.
- Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan harian( 2 kegiatan).
- Masukan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan harian.
 O. IMPLEMENTASI

Tanggal/ jam : Selasa, 06 November 2018 jam 13.00 WIB

Nama Klien : Tn. K

SP 1 : Cara mengontrol halusinasi : menghardik.

No. Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi TTD

1. Selasa, Data : S:
06 November 2018 - “Klien mengatakan senang
Jam 13.00 - “Klien mengatakan dan bersedia melakukan
mendengarkan suara-suara” : latihan meghardik”.
Isi : klien mendengarkan suara-
O:
suara yang membisikan akan - Klien tampak kooperatif
“terjadi gempa” - Kontak mata klien fokus
Waktu : suara-suara muncul pada - Klien mamp mengenal isi,
frekuensi, waktu, situasi,
saat siang hari dan malam hari. pencetus, perasaan, respond
Frekuensi : suara- suara muncul 2- saat halsinasi terjadi.
3 x dalam sehari. - Klien tampak mampu
Situasi : suara muncul pada saat mempraktikkan cara
menghardik dengan benar.
klien mau tidur dan pada saat
 klien sedang sendiri. A : Halusinasi pendengaran
Respon : Klien merasa takut dan (+) SP1
bingung.
P:

Dx : Halusinasi pendengaran - Latihan menghardik 2 x / hari

pada jam 13.00, jam 20.00
dan jika halusinasi muncul.

Tindakan :

- Mengidentifikasi halusinasi : isi,

frekuensi, waktu, situasi,
pencetus, perasaan, respon.
- Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi : menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan.
- Melatih cara menghardik untuk
mengontrol halusinasi.
- Memasukan jadwal kegiatan
untuk menghardik

RTL :

- Evaluasi kegiatan menghardik

- Latih cara mengontrol halusinasi
dengan minum obat yang benar.
- Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk ltihan menghardik dan
minum obat yang benar.
Tanggal/ jam : Rabu, 07 November 2018 jam 12.00 WIB

Nama Klien : Tn. K

SP 2 : Cara mengontrol halusinasi : 6 cara minum obat yang benar

2. Rabu Data : S:
07 November - “Klien mengatakan
- “Klien mengatakan mendengarkan suara- senang dan sudah
2018
suara” : belajar cara
Jam 12.00
Isi : klien mendengarkan suara-suara yang menghardik”.
- “Klien mengatakan
membisikan akan “terjadi gempa” bersedia di latih cara
Waktu : suara-suara muncul pada saat siang minum obat yang
hari dan malam hari. benar”.
Frekuensi : suara- suara muncul 1-2 x dalam O:
- Klien tampak
sehari. kooperatif saat di
Situasi : suara muncul pada saat klien mau latih.
tidur. - Kontak mata klien
Respon : Klien merasa takut dan bingung. fokus.
- Klien mampu
Dx : Halusinasi pendengaran. menyebutkan 6
benar minum obat.

Tindakan : A : Halusinasi pendengaran

- Mengevaluasi kegiatan menghardik (+) SP 2
- Melatih 6 benar minum obat (jenis, guna,
dosis, frejuensi, cara dan kontiunitas)
- Menyusun jadwal minum obat.
 P:
- Lanjutkan latihan
menghardik 2x
perhari jam 13.00,
RTL : jam 20.00 WIB dan
pada saat muncul
- Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan halusinasi.
minum obat yang benar. - Latihan cara minum
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat 2x perhari pada
bercakap-cakap. jam 07.00 dan jam
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk 18.00 WIB.
menghardik, minum obat dan bercakap-
cakap.

Tanggal/ jam : Kamis, 08 November 2018 jam 10.00 WIB

Nama Klien : Tn. K

SP 3 : Cara mengontrol halusinasi : bercakap-cakap

3. Kamis, Data : S:
08 November - “ Klien mengatakan
- “Klien mengatakan mendengarkan suara-suara” : sudah bisa cara
2018 Isi : klien mendengarkan suara-suara yang menghardik dan cara
Jam 10.00
membisikan akan “terjadi gempa” minum obat yang
Waktu : suara-suara muncul pada malam hari. benar”.
Frekuensi : suara- suara muncul mulai berkurang 1 - “ Klien mengatakan
bersedia di ajarkan
x dalam sehari.
cara mengontrol
Situasi : suara muncul pada saat klien mau tidur
halusinasi dengan
Respon : Klien merasa takut.
bercakap-cakap”.
Dx : Halusinasi pendengaran
O:
- Klien tampak kooperatif
Tindakan :
- Evaluasi kegiatan menghardik dan minum saat diajarkan bercakap-
cakap.
obat yang benar. Beri pujian. - Klien tampak lebih
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan
tenang.
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi. - Kontak mata klien fokus.
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan - Klien mampu
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap. mempraktikkan cara
mengontrol hausinasi
RTL : dengan bercakap-cakap.
- Evaluasi kegiatan latihan menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap.
- Latih cara melakukan kegiatan harian. A : Halusinasi pendengaran
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk (+) SP 3
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan harian.
P:
- Lanjutkan latihan
menghardik 2x
 perhari jam 13.00 ,
jam 20.00 dan pada
saat muncul
halusinasi.
- Latihan minum obat
2x perhari jam 07.00
dan jam 18.00 WIB.
- Latihan bercakap-
cakap 2x perhari jam
10.00 dan jam 16.00
WIB