Grupo Nacional Provincial, S.A.B.

Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco

c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Cuestionario de hábito de consumo de bebidas alcohólicas Fecha

(Para ser llenado por el solicitante) día mes año
Llene con letra de molde
Datos del solicitante
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Sexo Edad día mes año

Fecha de nacimiento
F M
¿Consume o ha consumido alguna vez algún tipo de bebida alcohólica?
Sí No Sí No
Brandy, vodka, whisky, ron, tequila Cerveza
Vino tinto, vino blanco Otros

En caso de tener alguna respuesta afirmativa, indicar el nombre de la bebida, cantidad en copas (30 ml.), latas de cerveza (300 ml.), frecuencia (diario, semanal, quincenal, mensual,
etc.), fecha en que se inició el consumo y fecha en que se dejó de consumir (si es el caso)

¿Tiene antecedente de accidentes automovilísticos relacionados al consumo de alcohol?

Sí No
¿Ha solicitado alguna vez tratamiento médico debido al consumo o intoxicación por alcohol?
Sí No
En caso afirmativo, proporcionar información detallada incluyendo la fecha o fechas de consultas, internamientos y nombre del médico o médicos tratantes

¿Ha pertenecido o pertenece a algún grupo de alcohólicos? ¿Está o ha estado en una clínica de rehabilitación?
Sí No Sí No
En caso afirmativo, indique cuál, fecha de ingreso y/o fecha de egreso del grupo

¿Con qué frecuencia aproximada llega al estado de embriaguez?

* Anual * Semestral *
Trimestral *
1 a 4 veces al mes * Más de 4 veces al mes
¿Tiene o ha tenido alguna complicación médica a causa del consumo de alcohol?
Sí No
En caso afirmativo, proporcionar información detallada mencionando el tipo de complicación, fecha, duración y estado actual

¿Ha dejado de consumir bebidas alcohólicas?

Sí No
En caso afirmativo, indicar fecha de haber dejado de consumirlas

Se previene al solicitante que conforme a la Ley del Contrato del Seguro, debe declarar
todos los hechos a que se refiere este cuestionario tal como los conozca o deba conocer
en el momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa
declaración de un hecho importante para la apreciación del riesgo que se le pregunte,
facultará a la Compañía para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque
no hayan influido en la realización del siniestro.
También autorizo a los médicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los
hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico o tratamiento de cualquier
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enfermedad, así como a las compañías aseguradoras que me hayan realizado algún examen
o estudios de laboratorio, para que proporcione a la Compañía todos los informes que se
refieren a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores, en virtud de que
he solicitado un seguro ha dicha Compañía. Para tal efecto relevo a las personas arriba
mencionadas del secreto profesional en este caso y hago constar que una copia fotostática
de esta autorización tiene el mismo valor que la original. Esta información puede ser requerida
al momento de presentar mi solicitud del seguro, en el caso de fallecimiento o en cualquier
momento en que la Compañía lo considere oportuno.

Firma del solicitante Lugar de residencia

FPC020183 www.gnp.com.mx