No RM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk Puskesmas : Pukul : Ruang :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)
SKORING
SKORING 1 SKORING 2
NO PENGKAJIAN SKALA 3
SAAT MASUK TANGGAL TANGGAL

Riwayat Jatuh : Apakah pasien

1.
pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?

Diagnosa sekunder : Apakah pasien

2.
memiliki lebih dari satu penyakit ?

Alat bantu jalan :

- Bed rest / dibantu perawat
3. - Kruk / tongkat / walker
- Berpegangan pada benda-
benda di sekitar
Terapi Intravena : apakah saat ini /
4.
tidak pasien terpasang infus ?
Gaya berjalan / cara berpindah :
- Normal / bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)

5. - Lemah (tidak bertenaga)

- Gangguan / tidak normal

(pincang / diseret)

Status Mental
- Pasien menyadari kondisi
dirinya
6.
- Pasien mengalami
keterbatasan daya ingat

Total Nilai

Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Beresiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko Tinggi >51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
 No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk Puskesmas : Pukul : Ruang :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan di tempat
Faktor 3
tidur bayi / perabot rumah
Lingkungan
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
Sedasi/ Anestesi
>48 jam atau tidak menjalani
1
pembedahan/sedasi/anestasi
Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis,
barbiturate, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, 3
narkose
Penggunaan
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Medikamentosa
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1

Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23)

Skor Resiko
7-11 Rendah
>12 Tinggi