3. Biaya Taxi
4. Biaya Lumpsum selama ... (...) hari
Rp ,-
Terbilaing:
Pangkalpinang,
Rp ,- Rp r
NAMA NAMA
NIP. NIP.
Nama
Pangkat / Golongan
NIP.
LAMPIRAN XII
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR : %t> TAHUN 2017
TANGGAL : /JP£.(V_ 2017
KOP OPD
NOTA DINAS
Kepada
Dari
Tanggal Tanggal Bulan Tahun
Nomor
Sifat
Hal Laporan Hasil Perjalanan Dinas Dalam Rangka
I. Dasar Pelaksanaan
Nama Nama
Pangkat/ Golongan Pangkat/ Golongan
NIP NIP