Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Jl. Raya Gunungtanjung no. 17 Tlp (0265)2390045
Kecamatan Gunungtanjung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 027 / 594 / PKM

Pada hari ini, Rabu tanggal 28 Desember 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Irwan Firmansyah, S.Sos
NIP : 19640614 198703 1 010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gunungtanjung
Alamat : UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungtanjung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : H. Oki Zulkifli Duski, dr., M. Epid
NIP : 19581016 198911 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Maka dari itu PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima penyerahan barang dari PIHAK PERTAMA berupa 1 (satu) unit kendaraan roda 2
(dua) Sepeda Motor milik Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya, dengan data sebagai berikut :
MERK : HONDA ASTREA STAR C
PLAT NOMOR : Z 3285 N
NO. MESIN : GGHE1014857
NO. RANGKA : MHIGGHOOTTKO14768
Serah terima ini dibuat pada tanggal dan bulan tersebut di atas dan ditandatangani oleh
kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. Oki Zulkifli Duski , dr., M.Epid Irwan Firmansyah, S.Sos


NIP.196306191985031017 NIP. 196406141987031010
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Jl. Raya Gunungtanjung no. 17 Tlp (0265)2390045
Kecamatan Gunungtanjung

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : 027 / 595 / PKM

Pada hari ini, Rabu pada tanggal 20 juli 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Irwan Firmansyah, S.Sos
NIP : 19640614 198703 1 010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gunungtanjung
Alamat : UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungtanjung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : H. Oki Zulkifli Duski, dr., M. Epid
NIP : 19581016 198911 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Maka dari itu PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima penyerahan barang dari PIHAK PERTAMA berupa 1 (satu) unit kendaraan roda 4
(empat) Minibus Ambulance milik Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya, dengan data sebagai berikut :
MERK : Suzuki APV STD MT
PLAT NOMOR : Z 9972 N
NO. MESIN : G15A1D171109
NO. RANGKA : MHYGDN41V8J301057
Serah terima ini dibuat pada tanggal dan bulan tersebut di atas dan ditandatangani oleh
kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. Oki Zulkifli Duski , dr., M.Epid Irwan Firmansyah, S.So


NIP.196306191985031017 NIP. 196406141987031010