BAB III

PEMBAHASAN KASUS

3.1

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/IGD/TRIAGE

Tgl/ Jam : 5 Maret 2018 / 10.00 No. RM :

Triage : Diagnosis Medis : ISPA
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama : Tn X Jenis Kelamin : Laki - Laki

Umur : 7 Tahun Alamat : Desa Songan
IDENTITAS

Agama : Hindu Status Perkawinan : Belum Nikah

Pendidikan : SD Sumber Informasi : Orang Tua
Pekerjaan : - Hubungan : Anak
Suku/ Bangsa : Bali
Triage :
RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Keluhan Utama : Klien mengeluh batuk ,

Mekanisme Cedera (Trauma) :
Sign/ Tanda Gejala : ditandai dengan adanya secret
Allergi : Tidak memiliki tanda alergi
Medication/ Pengobatan : Pasien belum memiliki riwayat pengobatan terdahulu

Past Medical History : -

Last Oral Intake/Makan terakhir : -
Event leading injury : -
 Penggunaan Cervikal Collar :..........

Jalan Nafas :  Tidak Paten

Obstruksi :  Tidak Ada

Suara Nafas :  Suara Nafas Ronchi

AIRWAY

Keluhan Lain: Px Mengeluh dada terasa sesak, adanya secret

Masalah Keperawatan:
Bersihan Jalan Nafas

Nafas :  Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Dangkal

Pola Nafas :  Tidak Teratur

Jenis :  Dispnoe

Suara Nafas :  Ronchi

BREATHING

Sesak Nafas :  Ada

Cuping hidung  Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada

RR : 22 x/mnt
Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan:
Pola Nafas Tidak Efektif
 Nadi :  Teraba  N: 70 x/mnt
Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Pucat :  Tidak

Sianosis :  Ada

CRT : < 2 detik

Akral :  Hangat  S: 37,8 C

CIRCULATION

Pendarahan :  Tidak ada

Lokasi :-

Jumlah :  Tidak ada

Turgor :  Elastis

Diaphoresis: Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Tidak ada
Keluhan Lain: Tidak Ada

Masalah Keperawatan: -

Kesadaran:  Composmentis
DISABILIT

GCS :  Eye : 4  Verbal : 5  Motorik : 6

Y

Pupil :  Isokor
 Refleks Cahaya:  Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-) 

Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :

Keluhan Lain : tidak ada

Masalah Keperawatan:

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

EXPOSURE

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Tidak

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Masalah Keperawatan: Resiko Infeksi

 Monitoring Jantung :  Sinus Takikardi
Saturasi O2 : … …%

Kateter Urine :  Tidak

FIVE INTERVENSI

Pemasangan NGT :  Tidak, , Warna Cairan Lambung :  Tidak

Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan:-

Nyeri :  Tidak
Problem : Tidak ada
Qualitas/ Quantitas : Tidak Ada
GIVE COMFORT

Regio : Tidak Ada

Skala : Tidak Ada
Timing : Tidak Ada
Lain-lain :-

Masalah Keperawatan: -
 Pemeriksaan SAMPLE/KOMPAK
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
a. Kepala:
b. Wajah :
c. Mata
HEAD TO TOE

d. Hidung:
e. Mulut :
f. Telinga :
g. Leher :
h. Dada :
i. Abdomen dan Pinggang
j. Pelvis dan Perineum :
k. Ekstremitas :

Masalah Keperawatan: -

Jejas :  Tidak
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Deformitas :  Tidak

Tenderness :  Tidak

Crepitasi :  Tidak

Laserasi :  Tidak
Lain-lain : ... ...

Masalah Keperawatan: -

Data Tambahan :
Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Ekonomi, Spritual & Secondary Survey
Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal :
Hasil pemeriksaan :

Terapi Medis :
2. ANALISA DATA

Nama : An X No. RM :
Umur : 7 Tahun Diagnosa medis : Ispa
Ruang rawat :- Alamat : Desa Songan

No Data Fokus Analisis MASALAH

Data Subyektif dan Problem dan etiologi KEPERAWATA
Obyektif (pathway) N
1 DS : Bersihan jalan nafas Ketidakefektifan
- Pasien mengeluh tidak efektif bersihan jalan
dengan adanya nafas b/d
secret, serta Invasi Saluran Nafas peningkatan
mengeluh dada Atas sekret
terasa sesak

DO : Proses peradangan
- Bunyi nafas
ronchi
- RR : 22x/menit Akumulasi Sekret di
Bronkus

Bersihan Jalan
Napas Tidak
Efektif
 DS : Gangguan
2 - Pasien mengeluh Gangguan Pertukaran pertukaran gas
sesak Gas b/d efek inflamasi

DO : Dilasasi Pembuluh
- Adanya otot Darah
bantu pernafasan,
- expansi didinding
dada,
- suara ronchi Eksudat Alveoli

RR : 22x/menit

Gangguan Difusi Gas

Gangguan
Pertukaran
Gas
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
(BERDASARKAN YANG MENGANCAM)

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi

muskus (secret)
2) Gangguan pertukaran gas b/d efek inflamasi
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : An X No. RM :
Umur : 7 Tahun Diagnosa medis : ISPA
Ruang rawat :- Alamat : Desa Songan

No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf

Kriteria Hasil
Dx (NIC)
(NOC)

Dx 1 Setelah dilakukan O : Observasi sistem - Agar

Mengetahui
tindakan pernafasan dan adanya
adanya
keperawatan subatan sumbatan atau
tidak
selama 1x24 jam ·Bersihkan jika
diharapkan ada sumbatan
- Agar px dapat
masalah bersihan N : Berikan posisi
lebih mudah
jalan nafas dapat semi fowler bernafas
teratasi dengan E : Ajarkan batuk
- Agar pasien
kreteria hasil: efektif dapat
mengerti cara
hidung bersih, C : · Kalaborasi
batuk efektif
tidak ada secret pemberian O2
klien dapat
bernafas dengan
- Supaya dalam
lancer, tidak ada pemberian O2
pernafasan dapat lebih
efektif
menggunakan kembali
cuping hidung.
Dx 2
Setelah dilakukan O : Kaji frekuensi - Manifestasi
tindak keperawatan kedalaman dan distress
kemudahan bernapas pernapasan
1x24 jam
tergantung
diharapkan pada induksi
N :Siapkan derajat
masalah gangguan
keterlibtan
pertukaran gas untuk/pemindahan ke paru dan
unit perawatan kritis. status
teratasi dengan
kreteria hasil: klien Bila di indikasikan - Intubasi dan
ventilasi
tidak sesak lagi,
mekanik
sudah tidak ada E : Ajarkan napas mungkin di
perlukan pada
sumbatan, inspirasi dalam dan batuk
kejadian
dan ekspirasi tidak efektif kegagalan
pernapasan
menggunakan otot
bantu pernafasan C : Kolaborasi
Pemberian terapi o₂ - Tindakan ini
meningkatkan
inspirasi
maksimal,
meningkaatka
n pengeluaran
sekret untuk
memperbaiki
ventilasi

- Tujuan terapi
o₂ adalah
mempertahan
kan o₂
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An X No. RM :
Umur : 7 Tahun Diagnosa medis : ISPA
Ruang rawat :- Alamat : Desa Songan

No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

Dx 1 Maret Mengobservasi sistem S : Px mengatakan masih

I 2019 mengeluh dengan adanya
pernafasan dan adanya
secret, serta mengeluh
(07.00) subatan dada terasa sesak
Membersihkan jika ada
sumbatan O : Bunyi nafas ronchi
RR : 23x/menit
Memberikan posisi semi
fowler
Mengajarkan batuk efektif
Mengkolaborasi pemberian
O2

Mengobservasi sistem S : Px mengatakan masih

(13.00)
pernafasan dan adanya mengeluh dengan adanya
secret, serta mengeluh
subatan dada terasa sesak
Membersihkan jika ada
sumbatan O : Bunyi nafas ronchi
Memberikan posisi semi RR : 23x/menit
fowler
Mengajarkan batuk efektif
Mengkolaborasi pemberian
O2
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

(19.00) Mengobservasi sistem

pernafasan dan adanya S : Pasien mengatakan
subatan sesak sudah mulai sedikit
berkurang dari
Membersihkan jika ada sebelumnya
sumbatan
O: Bunyi nafas ronchi
Memberikan posisi semi RR : 21x/menit
fowler
Mengajarkan batuk efektif
Mengkolaborasi pemberian
O2

2 Maret
Mengobservasi sistem
2019
pernafasan dan adanya S : Pasien mengatakan
(01.00) sesak sudah berkurang
subatan dari sebelumnya
Membersihkan jika ada O: Bunyi nafas ronchi
sumbatan RR : 20x/menit
Memberikan posisi semi
fowler
Mengajarkan batuk efektif
Mengkolaborasi pemberian
O2
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

Dx 2 Maret Mengobservasi sistem

I 2019 pernafasan dan adanya S : Pasien mengatakan
(07.00)
subatan sudah tidak sesak lagi

Membersihkan jika ada O: ronchi -/-

RR : 18x/menit
sumbatan
Memberikan posisi semi
fowler
Mengajarkan batuk efektif
Mengkolaborasi pemberian
O2
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

Dx Mengkaji frekuensi
II kedalaman dan kemudahan
3 Maret bernapas
2019
Mengsiapkan
untuk/pemindahan ke unit
perawatan kritis. Bila di
indikasikan
Mengajarkan napas dalam
dan batuk efektif
Mengkolaborasi Pemberian
terapi o₂
6. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa medis :
Ruang rawat : Alamat :

No Tgl / Diagnosa
Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
jam