LAMPIRAN VI :

NOMOR :
TANGGAL :

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ranti Yunanta, Amd. Kep

NIP : 19841012 200903 2 010
Jabatan : Pemegang Program Kesehatan Lansia

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 09 Nopember 2017 Nomor :
445.1 /2642/BOK/PKM-MW II/XI /2017 Dan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti
pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN JUMLAH ( Rp )

Biaya Transport Petugas Kunjungan Rumah Lansia ke Desa Wanasari

1 Rp 75,000
(PP)

2. Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau , 10 Nopember 2017

Mengetahui / Menyetujui, Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Kometmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pada UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung Ranti Yunanta, Amd.Kep

Nip. 19660413 200112 2 001 NIP. 19841012 200903 2 010
 LAMPIRAN VI :
NOMOR :
TANGGAL :

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rescky Fitri Astuti, Amd. Kep

NIP : 19920605 201503 2 004
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 06 Februari 2016 Nomor :
445.1 /120/BOK/PKM-MW II/ II /2016 Dan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti
pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN JUMLAH ( Rp )

Biaya Transport Petugas Kunjungan Rumah Lansia ke Desa Wahau

1 Rp 50,000
Baru (PP)

2. Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau , 08 Februari 2016

Mengetahui / Menyetujui, Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Kometmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pada UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung Rescky Fitri Astuti, Amd. Kep

Nip. 19660413 200112 2 001 NIP. 19920605 201503 2 004
 LAMPIRAN VI :
NOMOR :
TANGGAL :

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rescky Fitri Astuti, Amd. Kep

NIP : 19920605 201503 2 004
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 08 Februari 2016 Nomor :
445.1 /224/BOK/PKM-MW II/ II /2016 Dan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti
pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN JUMLAH ( Rp )

Biaya Transport Petugas Kunjungan Rumah Lansia ke Desa Karya Bakti Rp

1 100,000
(PP)

2. Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau , 09 Februari 2016

Mengetahui / Menyetujui, Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Kometmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pada UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung Rescky Fitri Astuti, Amd. Kep

Nip. 19660413 200112 2 001 NIP. 19920605 201503 2 004
 LAMPIRAN VI :
NOMOR :
TANGGAL :

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ranti Yunanta, Amd. Kep

NIP : 19841012 200903 2 010
Jabatan : Pemegang Program Kesehatan Lansia

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 04 Nopember 2017 Nomor :
445.1 /2603/BOK/PKM-MW II/ XI /2017 Dan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti
pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN JUMLAH ( Rp )
Biaya Transport Petugas Kunjungan Rumah Lansia ke Desa Wahau
1 Rp 50,000
Baru (PP)

2. Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau , 06 Nopember 2017

Mengetahui / Menyetujui, Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Kometmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pada UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung Ranti Yunanta, Amd.Kep

Nip. 19660413 200112 2 001 NIP. 19841012 200903 2 010
 LAMPIRAN VI
NOMOR
TANGGAL

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Martina, Amd. Keb

NRTK2D : 6408 19930328 2017 6477
Jabatan : Pemegang Program Kesehatan Lansia

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 14 Mei 2018 Nomor :
445.1 /1097/BOK/PKM-MW II/ V /2018 Dan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti
pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN
Biaya Transport 2 orang petugas Posyandu Lansia dari UPT Puskesmas Muara Wahau II -
1 Posyandu Karya Bhakti

2. Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau , 14 Mei 2018

Mengetahui / Menyetujui, Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pada UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung Martina, Amd.Keb

Nip. 19660413 200112 2 001 NRTK2D. 6408 19930328 2017 6477
 :
:
:

PORTASI RIIL

hnya bahwa :

RINCIAN JUMLAH ( Rp )

2 X 100.000 200,000

na mestinya.

wai Negri Sipil

 LAMPIRAN VI :
NOMOR :
TANGGAL :

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rescky Fitri Astuti, Amd. Kep

NIP : 19920605 201503 2 004
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 06 Februari 2016 Nomor :
445.1 /120/BOK/PKM-MW II/ II /2016 Dan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti
pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN JUMLAH ( Rp )
Biaya Transport Petugas Kunjungan Rumah Lansia ke Desa Wanasari
1 Rp 50,000
(PP)

2. Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau , 08 Februari 2016

Mengetahui / Menyetujui, Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Kometmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pada UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung Rescky Fitri Astuti, Amd. Kep

Nip. 19660413 200112 2 001 NIP. 19920605 201503 2 004