DINAS KESEHATAHN

PSKESMAS LEMBANG
KECAMATAN BANGGAE TIMUR
JL. Surullah No. Kec. Banggae Timur, Kab. Majene Telp.

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK
Nomor : 445 /PKM-LMB/ / IV/ 2017

Pada Hari ini selasa Tanggal empat Bulan empat Tahun Dua Ribu tujuh belas
Kami Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Jihan indriyani

Nip : 19761016 200604 2 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Lembang
2. Nama : Hj. Nur Ekawati, S.Si, Apt
Nip : 19790311 200502 2 006
Jabatan : Kepala Gudang Farmasi

Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitian obat kadaluarsa / rusak telah melakukan serah terima
obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 ( tiga ) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majene, 4 April 2018

Yang menerima, Yang Menyerakan

Kepala Gudang Farmasi Kab. Majene Kepala Puskesmas Lembang

Hj. Nur Ekawati, S.Si, Apt dr. Jihan indriyani

19790311 200502 2 006 19761016 200604 2 006